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Full text of "Traité de chirurgie clinique v.2"

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*• {l.'i-'Hi. - (loilxfll. Iiii|iriiiiciit> l'.J*. lîiiKif. 



TRAITÉ 



r>K 



CHIRURGIE CLINIQUE 



PAR 



P. TILLAUX 



pnoKFasRun i>r cliniqur chiruh(}icalr a la faculté nR médecikb de paris 

MKMBRR ns L'ACADIIÎMIR ng MÉnECINR 
CIIIRUROIRN HR l'hOPITAL DE LA CHARITE 



OUATHIÈME RDITlOiN 



TOMK PREMIER 

Avec 95 fleures dans le texte 



PARIS 

ASSELIN ET HOUZEAU 

LIBRAIRES DK , LA (faculté DR MBDBCINB 

et de la Société centrale de médecine ▼étérlnalre 

PLACE HR l'6C()LR-I)R-MÉDRCI?IR 



1897 



* * 



• • • 



• • • • • 

• •• • • • 

• • • • • 



• • • ' 



v.l 

i?f7 



PRÉFACE 



Chacun apporte au mouvement scientifique de son époque 
une part qui varie selon ses goûts, ses aptitudes, la période 
de la vie où il se trouve et le but qu'il poursuit. 

L'un se plait à élucider quelque point obscur ou inex- 
ploré, à étudier et à poursuivre un sujet jusqu'à ses dernières 
limites : il fait des monographies. 

L'autre rassemble les divers matériaux épars, les groupe, 
les condense dans un cadre plus ou moins étendu, et en fait 
un tableau qui représente l'état actuel de la science : c'est le 
livre classique proprement dit. 

Un troisième, attiré vers les recherches bibliographiques, 
s'attache de préférence au côté historique des questions. 
C'est en général l'œuvre des jeunes n'ayant encore qu'une 
pratique restreinte. 

D'autres, enfin, publient, sous forme de leçons, les sujets 
qui les ont particulièrement occupés et intéressés ; c'est 
surtout un travail de l'âge mûr, le fruit d'une longue expé- 
rience. 

Notre littérature médicale se compose donc de monogra- 
phies, isolées ou réunies en faisceau sous forme de diction- 
naires, et le plus souvent accompagnées d'une bibliographie 
étendue ; de quelques ouvrages classiques qui deviennent de 
plus en plus difficiles à édifier à mesure que s'étend le 
champ de nos connaissances, et de leçons de clinique dont 
le type est représenté par celles de mon éminent maître, le 
professeur Gosselin. 

Un autre livre était à faire; depuis longtemps j'en avais 
conçu le projet et préparé l'exécution. 



GTitô^^ 



VI PRÉFACE. 

Quelle est, en effet, la conduite du praticien, du chirur- 
gien d^hôpital, par exemple, lorsqu'il se trouve en présence 
d'un malade ? 

Mettant à profit les notions qu'il a acquises dans les diverses 
branches delà médecine, il établit le diagnostic, formule les 
indications thérapeutiques et procède ensuite au traitement : 
il fait, en un mot, de la clinique. 

Or, il n'existe pas d'ouvrage conçu dans cet esprit, et c'est 
cette lacune que je me propose de combler en publiant un 
Traité de chirurgie clinique. 

En outre, il m'a semblé utile qu'un homme arrivé déjà à 
une période assez avancée de la vie, ayant passé de nom- 
breuses années dans les grands hôpitaux, donnât son opinion 
sur le meilleur mode d examen des malades, et sur le traite- 
ment le mieux approprié à chaque circonstance. 11 m'a semblé 
que c'était presque un devoir. 

C'est dire que cette œuvre est exclusivement personnelle. 

En exposant au lecteur la manière dont je l'ai composée, 
il en comprendra mieux le but. 

Pour écrire chacun des chapitres, je me suis toujours sup- 
posé en présence d'un malade et me suis demandé : Étant 
donné ce cas, par quelle voie le praticien arrivera-t-il le plus 
sûrement au diagnostic? Quel traitement convient-il d'ins- 
tituer? 

Il était donc nécessaire de rester constamment sur le ter- 
rain de la pratique, et s'il m'est arrivé parfois de faire inter- 
venir les causes, la pathogénie ou l'anatomie pathologique, 
c'est que les renseignements qu'elles fournissent étaient 
immédiatement utiles pour atteindre le but : le diagnostic 
et le traitement. 

Je n'ai pas cru devoir indiquer les nombreuses variétés de 
traitement souvent proposées pour une même affection ; c'eût 
été faire double emploi; on en trouvera la description dans 



PRÉFACE. Vil 

les traités spéciaux de médecine opératoire. Je me suis con- 
tenté de décrire la méthode de choix, celle que j'emploie 
dans ma pratique. 

Certaines affections sont très rares, d'autres se rencontrent 
fréquemment; sij'ai signalé les premières, afin d'être complet, 
ce sont les secondes qui m'ont principalement occupé, tout 
en m'imposant l'obligation d'apporter le plus de concision 
possible dans mes descriptions. 

J'ai pensé qu'il serait bon, avant d'entrer en matière, de 
passer sommairement en revue quelques points de chirurgie 
clinique générale, tels que : l'examen des malades, le traite- 
ment des plaies, des hémorragies, etc., ce que j'ai résumé 
sous forme d'introduction. 

Les figures forment le complément indispensable d'un 
ouvrage scientifique, surtout les figures schématiques. J'ai 
mis à profit ce genre de démonstration, lorsqu'il ajoutait à la 
clarté du texte. Il était superflu de reproduire celles qui 
se trouvent dans d'autres ouvrages : tous mes dessins sont 
donc originaux et ont été exécutés d'après mes indications. 

M. C. Perier, chirurgien de Thôpital Lariboisière, a pris la 
peine de revoir les épreuves de ce livre, et j'ai plusieurs fois 
profité des réflexions de cet esprit si judicieux. Qu'il reçoive 
mes remerciements pour ce nouveau témoignage de notre 
vieille amitié. 

Je ne me suis pas dissimulé la difficulté de mener à bien 
cette entreprise, et n'ai pas la prétention de livrer au public 
une œuvre irréprochable. J'espère cependant que mon temps 
et ma peine ne seront pas entièrement perdus; j'espère 
avoir, dans la mesure de mes forces, rendu service à la science, 
à mes confrères et à mon pays; c'est ma seule ambition. 

TILLAUX. 

Paris, juillet 1886. 



yill PRÉFACE. 

La deuxième édition de la Chirurgie clinique contient quel- 
ques modifications nécessitées par la marche incessante de 
la science, sans changements notables dans Tensemble de 
l'ouvrage. 

Je dois faire remarquer toutefois qu'un certain nombre de 
figures qui m'avaient paru insuffisantes ont été remplacées 
par des figures nouvelles. 

TILLAUX. 

Paris, le 28 octobre 1890. 



AVERTISSEMENT 

POUR LA TROISIÈME ÉDITION 

La troisième édition de cet ouvrage renferme les nom- 
breux changements introduits depuis quatre années dans la 
chirurgie; j'entends ceux dont la pratique m'a démoniré 
Futilité. 

TILLAUX. 

Paris, le 11 juin 1891. 



AVERTISSEMENT 

POUR LA QUATRIÈME ÉDITION 

La quatrième édition n'a pas subi de grandes modifica^ 
lions dans son ensemble; elle ne diffère des précédentes que 
par de très nombreux changements de détail. 

TILLAUX. 

Paris, le 29 juin 1897. 



TRAITÉ 



DE 



CHIRURGIE CLINIQUE 



INTRODUCTION 

Lorsque le praticien se trouve en présence d'un malade, sïl ne 
veut pas s'exposer à négliger un certain nombre de renseigne- 
ments, signes ou symptômes, qui doivent le conduire au dia- 
gnostic et au traitement des affections chirurgicales, il lui est 
indispensable de suivre une certaine méthode d'examen, d'adopter 
pour leur recherche un ordre déterminé à l'avance. Voici celui 
que je considère comme le meilleur, d'une manière générale, 
bien qu'on puisse, dans quelques cas, y apporter des modifications. 

Le plus ordinairement, avant d'explorer la partie malade, il 
sera nécessaire de procéder à un interrogatoire. 

Il faudra s'enquérir d'abord de Vdge du malade. 

Il existe des affections, l'épithéliome, par exemple, qui ne se 
rencontrent pas dans la jeunesse; d'autres, telles que le polype 
fibreux naso-pharyngien, ne se voient jamais dans la vieillesse; 
de telle sorte que la considération de l'âge peut être, à elle seule, 
un motif d'exclusion pour telle ou telle maladie. 

La profession peut aussi fournir des renseignements précieux; 
un malade atteint d'une tumeur gazeuse de la parotide était souf- 
fleur de verre ; on rencontre bon nombre d'affections profession- 
nelles : chez les peintres, les mégissiers, etc., etc. 

Passez en revue Vétat de santé antérieur du malade, et, pour 
c^la, examinez-le complètement : telle cicatrice cutanée sera un 
indice précieux pour apprécier la nature de la lésion actuelle. 
La peau présente-t-elle des traces de scrofule, de syphilis, etc.? 

Recherchez ensuite les antécédents héréditaires, 

TiLLAUx. — Chirurgie clinique, I. — 1 



2 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

Vous trouverez, très souvent, des renseiguements qui vous 
éclaireront sur la nature probable de la lésion, surtout en ce qui 
concerne le carcinome. Malgré les assertions contraires produites 
dans ces derniers temps, je reste convaincu que le cancer, qu'il 
soit ou non de nature microbienne, qu'il provienne ou non d'un 
agent animé venu de Textérieur, est une affection à peu près 
constamment transmise par Thérédité. Repoussez la diathèse, si 
vous le voulez, mais vous ne pouvez refuser d'admettre une 
prédisposition, une aptitude spéciale à recevoir le microbe, im 
terrain favorable à sa culture : ce n'est donc, en réalité, qu'une 
question de mots. La pratique prouve journellement, avec la 
dernière évidence, la transmission par hérédité du principe 
cancéreux, et ce n'est pas toujours une raison pour la repousser 
que de constater la mort des parents à un âge très avancé sans 
apparition du néoplasme. J'ai opéré d'un épithéliome de la 
lèvre un vieillard de quatre-vingt-trois ans ; or, cet homme avait 
vu tous ses enfants succomber successivement à des affections 
cancéreuses, alors que lui-même jouissait de la plus parfaite 
santé. 

Attachez-vous aussi à bien déterminer la marche de la maladie. 

Plus on avance dans la pratique, et plus on voit combien 
l'examen attentif de la marche des affections chirurgicales joue 
un rôle important dans l'établissement du diagnostic. Je dirais 
volontiers qu'il en est des tissus pathologiques comme des plantes : 
ils poussent plus ou moins vite suivant l'espèce, et ce caractère 
suffit souvent, à lui seul, pour faire rejeter d'emblée l'idée de telle 
ou telle affection. Par exemple : un homme est atteint d'une 
ulcération de la langue, et vous hésitez entre un épithéliome et 
un chancre, car il existe, en effet, quelques signes communs; 
mais l'affection ne remonte qu'à trois semaines : affirmez dès lors 
que ce n'est pas un épithéliome, car jamais cette maladie ne 
marche aussi vite. — Un malade porto une tumeur inégale, irré- 
gulière, bosselée, ferme au toucher, du volume d'un œuf de 
poule, et vous hésitez entre un sarcome et un chondrome. Or,, 
vous apprenez que le début remonte seulement à une année : 
repoussez tout de suite l'idée du chondrome, car pour atteindre 
un pareil volume il aurait fallu cinq ou six ans. Une tumeur du 
testicule du volume du poing est lisse, régulière, rénitente, et 
vous songez à l'existence d'un sarcome ou d'une hématocèle de 
la tunique vaginale; mais le début remonte seulement à six 



liNTRODUCTION. 3 

mois : rejetez Tidée d'une héniatocèle, qui exigerait plusieurs 
années pour acquérir un tel volume. — Un malade est atteint 
d'une tumeur fluctuante, et l'apparition de cette tumeur a été 
précédée de douleurs plus ou moins violentes, considérées ordi- 
nairement comme de nature névralgique ou rhumatismale : dia- 
gnostiquez un abcès froid ossiQuent, car lui seul présente cette 
évolution. Ces exemples, que je pourrais multiplier, me paraissent 
suffire pour faire apprécier toute l'importance de l'étude de la 
marche des maladies. 

Votre interrogatoire achevé, procédez à Texamen direct du 
malade et remarquez d'abord ce qui frappe vos yeux. :. 

Tenez compte du siège précis de la lésion. Une plaie est-elle en 
regard d'une articulation? Siègc-t-elle au niveau d'un vaisseau ou 
d'un viscère important? etc. Une fistule occupe-t-elle le trajet 
connu d'un canal excréteur? etc., etc. 

La conformation extérieure de la région malade sera ensuite 
soigneusement étudiée en la comparant avec celle du côté sain. 
La déformation est, par exemple, l'un des signes les plus impor- 
tants des luxations et des fractures. 

Certaines tumeurs donnent à la région un aspect typique : tel 
l'ostéo-sarcome de la tête de Thumérus, qu'un œil exercé recon- 
naît tout de suite. La conformation de la région lombaire fera 
diagnostiquer une luxation congénitale des fémurs, etc., etc. 

S'il s'agit d'une tumeur, vous en noterez le volume et la forme 
que vous comparerez à des objets familiers. Les tumeurs n'at- 
teignent pas toutes un égal volume : le carcinome n'arrive jamais 
aux dimensions de certains sarcomes. 

La tumeur est-elle uniforme, régulière, ou bien sa surface est- 
elle inégale et mamelonnée? A chaque instant, nous aurons, plus 
tard, à invoquer ces caractères pour établir le diagnostic difl*éreii- 
tiel des tumeurs. 

Vous noterez ensuite la couleur de la peau, la présence des 
veines, parfois très volumineuses, qui en sillonnent la surface, par 
exemple dans certains sarcomes. La peau est-elle intacte ou 
ulcérée? est-elle unie ou déprimée par places? etc. 

Quand vous aurez ainsi noté tous les signes fournis par la vue, 
passez à l'étude des signes fournis par le toucher. Pour ne rien 
omettre dans cette recherche, je conseille de procéder de dehors 
en dedans. On notera successivement : la consistance de la peau, 



4 TRAITÉ DE CDIRURGIE CLINIQUE. 

sa température, son épaisseur, la mobilité ou radhérence de sa 
face profonde. Insistons sur ce dernier caractère. 

L'adhérence de la peau se produit dans deux circonstances 
très différentes : tantôt, une fusion s'établit peu à peu entre la 
peau et les couches qu'elle recouvre, par suite d'un travail 
inflammatoire ; la peau s'amincit de plus en plus et s'ulcère, 
c'est ce qui arrive dans l'ouverture spontanée des abcès. On 
l'observe également dans le sarcome, mais ce n'est pas la véri- 
table adhérence ; celle-ci consiste en des tractus fibreux qui 
rattachent solidement la peau aux parties sous-jacentes, l'em- 
pôchent de glisser à leur surface, et finissent par la déprimer 
et l'attirer en dedans, phénomène que j'ai désigné sous le nom 
de capitonnage de la peau. C'est l'un des signes les plus impor- 
tants du carcinome; on le rencontre encore dans les fistules 
osseuses, dans certaines fistules tuberculeuses de Tépididynie, etc. 

Le capitonnage de la peau est évident, lorsqu'il s'agit, par 
exemple, d'un cancer déjà avancé du sein ; mais pour constater un 
commencement d'adhérence il y faut regarder d'assez près et 
faire un pli à la peau : au lieu de se porter en dehors, la partie 
plissée se porte en dedans et, par le grand nombre de petites 
dépressions qu'elle présente, revôt souvent un aspect qui rappelle 
tout à fait celui d'une peau d'orange. Cette comparaison très 
juste fut faite, pour la première fois, par le D' Mauduit, dans le 
service de Nélaton, qui l'accepta aussitôt avec empressement et 
la vulgarisa. 

Il ne faudrait cependant pas répéter et croire que le signe peau 
d orange est pathognomonique d'un carcinome du sein, car on peut 
l'observer dans une afi'ection dont le diagnostic présente parfois 
les plus grandes difficultés : lamammite chronique. 

Après la peau, vient la couche sous-cutanée. Recherchez si 
cette couche contient du sang, de la sérosité ou de l'air. Si c'est 
de la sérosité, vous constaterez de l'œdème ou bien un tremblo- 
tement spécial dii à la présence du liquide dans une poche demi- 
pleine. La présence du sang et de l'air pourront donner naissance 
à une variété de crépitation, sur laquelle je reviendrai plus loin. 
L'infiltration sanguine produira une ecchymose avec des tons 
divers, variant du noir foncé au jaune paille, suivant la date de 
l'accident. L'ecchymose présente parfois une valeur diagnostique 
considérable, ainsi que nous le verrons plus tard : au globe de 
l'œil, à la face interne du bras, etc. 



INTRODUCTION. 5 

Examinez ensuite Taponévrose. Qu'il s'agisse de Texanien 
d'une tumeur, par exemple, il faut établir si elle siège en dehors, 
en dedans, ou danjs l'épaisseur de l'aponévrose. Dans le premier 
cas, la tumeur reste mobile quelle que soit l'attitude de la région, 
tandis que dans les deux autres elle se trouve bridée si l'on fait 
tendre l'aponévrose. Toutefois, pour qu'une aponévrose puisse 
être tendue, il faut qu'elle s'attache ou adhère à un muscle; dans 
le cas contraire, comme à la base de l'aisselle, il est beaucoup 
plus difficile de savoir si une tumeur est sus ou sous-aponévro- 
tique; on l'observe en particulier pour les tumeurs ganglion- 
naires, qui, chez les sujets maigres, paraissent si superficielles 
qu'on est tenté de les croire sous la peau, illusion fréquente et que 
les notions anatomiques permettent seules d'éviter. 

Procédez ensuite à l'examen des parties situées au-dessous de 
l'aponévrose. 

S'il s'agit d'une tumeur, vous en apprécierez d'abord la consis- 
tance. C'est l'un des points difficiles de l'examen des malades ; 
il faut beaucoup de temps et d'exercice pour arriver à apprécier 
exactement la consistance des parties profondes : or, cette notion 
constitue l'un des principaux éléments du diagnostic chirurgical. 

La consistance peut être dure, ferme, molle, liquide, 

La consistance est dure lorsque les parties ne cèdent aucune- 
ment à la pression du doigt. Il existe des degrés dans cette 
dureté : elle peut être osseuse, comme dans les exostoses : on dit 
parfois que la consistance est celle de l'ivoire, qu'elle est éburnée. 
Elle peut être cartilagineuse, dans le chondrome, par exemple, 
et un toucher délicat permet d'apprécier nettement ces diverses 
nuances. 

La consistance est ferme lorsque, tout en résistant à la pression 
du doigt, les parties se laissent déprimer pour revenir ensuite à 
leur place. Une tumeur présentant ce caractère est dite rénitente 
ou élastique : c'est un signe propre aux fibromes, aux myomes, 
aux adénomes, aux sarcomes. 

La consistance est molle lorsque les parties ne résistent pas 
au doigt qui les presse, lorsqu'elles se laissent facilement refouler 
et ne rebondissent pas, en quelque sorte, sous la pression : c'est 
un caractère propre au lipome, au myxome, etc. 

Je dois signaler ici une mollesse toute spéciale que l'on ren- 
contre principalement dans certaines tumeurs du plancher de la 



6 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

bouche. Si le doigt refoule de la graisse, celle-ci se laisse dépri- 
mer facilement, mais revient en place aussitôt : or, il se peut que 
la substance déprimée ne reprenne pas sa place tout de suite et 
se comporte comme le ferait de la pâte, ou du mastic de vitrier. 
Ces tumeurs contiennent, en général, de la matière sébacée : c'est 
un caractère propre aux kystes dermoïdes de la région sus- 
hyoïdienne. 

La consistance liquide est révélée par un signe qui porte le 
nom de fluctuation. Cette expression sert à désigner des sensa- 
tions diverses, qui doivent elles-mêmes être recherchées de diffé- 
rentes manières. Lorsque la cavité péritonéale, par exemple, est 
remplie de liquide, et que, donnant une chiquenaude sur un côté 
du ventre, on sent un flot venir frapper la main placée sur le point 
opposé au choc, on éprouve la véritable sensation de fluctua- 
tion. Mais qu'il s'agisse d'explorer l'amygdale ou la prostate, on 
conçoit que la sensation sera toute diff'érente, il ne saurait plus 
alors être question de flot. Ce dernier ne sera donc perçu que 
dans les vastes collections, et c'est, en somme, le cas le plus 
rare en chirurgie. 

La fluctuation consiste, le plus souvent, dans la sensation d'un 
corps qui se déplace sous la pression des doigts et revient aussi- 
tôt sur lui-même. C'est à peu près la définition que j*ai donnée 
de la rénitence, et, en eff'et, il est parfois absolument impossible 
de reconnaître si une tumeur est seulement rénitente ou si elle 
est fluctuante, tant les deux sensations se confondent, et c'est 
pour les cas de ce genre que la ponction exploratrice a été inventée. 

Voici la manière de percevoir la fluctuation. 

Les grandes collections de liquide qui donnent naissance à la 
production du flot sont reconnues à Taide de la percussion. 

Je suppose maintenant une collection siégeant à la face anté- 
rieure de la cuisse, par exemple, et de moyen volume; vous en 
constaterez l'existence de la manière suivante : appliquez la main 
gauche sur un point de la tumeur ; servez-vous, non de l'extrémité, 
ainsi qu on le fait trop souvent, mais de la pulpe des doigts, et 
laissez la main immobile; avec l'autre main, posée de la même 
façon, pressez sur le point opposé de la tumeur : vous sentirez 
alors et vous verrez que votre main gauche est manifestement 
soulevée par un corps qui se déplace; répétez successivement 
plusieurs fois la même manœuvre de droite à gauche ou de gauche 
à droite. 



INTRODUCTION. 7 

Lorsque la tumeur contient, au lieu de liquide, une substance 
molle, telle que de la graisse, de la matière sarcomateuse ra- 
mollie, des fongosités ou des masses gélatinif ormes, on éprouve 
exactement la même impression, et on dit alors que c'est de la 
fausse fluctuation^ expression mauvaise, car, si la fluctuation 
existe, elle ne saurait être fausse ; ce qui est faux, c'est la con- 
séquence que Ton tire du phénomène perçu. Pour établir alors 
un diagnostic exact, la sensation matérielle est insuffisante : il 
convient d'invoquer les autres signes, ou, en dernier ressort, de 
faire une ponction exploratrice. 

La recherche de la fluctuation devra être faite suivant les di- 
vers axes du foyer, car la présence des muscles peut être une 
cause d'erreur. Explorez la partie antérieure de la cuisse et 
exécutez la manœuvre précédente dans le sens vertical, vous 
n'éprouverez aucune sensation. Procédez, au contraire, dans le 
sens transversal, et vous obtiendrez un soulèvement identique à 
celui que donne la présence d'un liquide. 

C'est lorsqu'il s agit de constater l'existence d'un foyer profond 
qu'il faut surtout se garder d'être induit en erreur par la présence 
d'un muscle. La fluctuation profonde est un phénomène souvent 
difficile à percevoir, et une grande habitude est nécessaire pour 
affirmer, par exemple, qu'un abcès existe dans la profondeur de 
la cuisse entre le périoste et l'os, et, cependant, ce diagnostic est 
de première importance, puisqu'il est indiqué de donner issue au 
pus le plus rapidement possible. C'est une des circonstances dans 
lesquelles le chirurgien trouve l'occasion de révéler sa supério- 
rité, ainsi qu'il arriva à Nélaton dans un cas resté célèbre. 

Pour entreprendre l'ouverture d'un de ces foyers profonds que 
ne signale aucune manifestation extérieure, le praticien doit avoir 
une foi absolue dans la sensation que lui ont fournie ses doigts, 
car il se produit, au cours de l'opération, un phénomène très im- 
portant, sur lequel je désire appeler toute l'attention. Il s'agit, je 
suppose, d'ouvrir un abcès sous-périostique occupant la face 
externe de la cuisse : il y faut arriver en divisant successivement 
la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et le 
muscle vaste externe. Si, parvenu en plein nmscle, éprouvant 
une certaine hésitation à poursuivre la section de parties absolu- 
ment saines, on cherche de nouveau la fluctuation pour se diriger, 
on ne la perçoit plus. La sensation de refoulement du liquide 
n'est, en effet, perceptible que si la peau intacte offre au toucher 



8 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

une surface résistante : aussi, je le répète, dans ces circonstances 
délicates, le chirurgien doit-il avoir, avant de commencer, une 
certitude absolue, et poursuivre résolument son opération en 
ligne directe jusqu'à ce qu'il arrive dans le foyer. 

Est-il possible, à Taide des doigts, de reconnaître exactement la 
profondeur à laquelle siège une collection de liquide ; de préci- 
ser, par exemple, si elle est recouverte par une épaisseur de 4, 
de 5 ou 6 centimètres de parties molles ? Oui, sans doute, mais on 
éprouve à cet égard des illusions que dissipe seulement un long 
exercice. 

Si le foyer siège au fond d'une cavité, dans le pharynx, dans 
le rectum, dans le vagin, on ne peut alors chercher la fluctua- 
tion qu'à l'aide d'un seul doigt. La sensation est celle d'un corps 
élastique qui fuit sous la pression et revient aussitôt en place ; 
l'habitude seule permet de la distinguer de la simple rénitence 
produite, par exemple, au fond du vagin par un myome utérin. 
L'habitude ne suffit même pas toujours, ainsi que le prouve la 
divergence d'opinions exprimées, dans certains cas obscurs, par 
des praticiens sérieux et expérimentés. Il est bien certain qu'à 
expérience égale il faut tenir compte de la plus grande délicatesse 
de toucher de certains chirurgiens; il en est qui ont, en quelque 
sorte, des yeux au bout de leurs doigts. 

La recherche de la consistance des parties situées au-dessous 
des téguments donne souvent naissance à un signe qui, comme 
la fluctuation, joue en clinique un rôle capital : je veux parler 
de la crépitation. 

La crépitation consiste en une sensation spéciale, ([uelquefois 
en un bruit que produisent des causes très diverses, phénomène 
perçu par l'explorateur, souvent par les assistants, et aussi par 
le malade. 

La plus commune est la crépitation osseuse. Elle résulte du frot- 
tement l'un contre l'autre de deux fragments osseux et constitue, 
en général, un signe pathognomonique de fracture, à la condition 
toutefois de n'être pas confondue avec une autre espèce de cré- 
pitation. Souvent très bruyante, quelquefois à peine perceptible, 
elle est toujours sèche et nette. 

La crépitation cartilagineuse provient du frottement l'une sur 
1 autre de deux surfaces encroûtées d'un cartilage dépoli et 
rugueux, ou du frottement d'une surface cartilagineuse sur un os, 



INTRODUCTION. ^ 

comme dans certaines luxations, par exemple : cette crépitation 
est souvent bruyante, mais beaucoup moins sèche que la pré- 
cédente. 

Lorsque, à la suite d'une contusion, il s'est fait une infiltration 
de sang, la pression du doigt produit quelquefois un bruit spécial 
dû à Técrasement d'un caillot : c'est la ci^épitation sanguine. S'il 
s'agii d'explorer un os superficiel, le péroné, la rotule, l'olé- 
crftne, etc., elle peut être une cause d'erreur, faire croire aune frac- 
ture qui n'existe pas. Il est très difficile de définir une sensation, 
et, cependant, les crépitations osseuse et sanguine sont, avec l'ha- 
bitude, assez facilement distinguées au toucher. Caractère dif- 
férentiel important : la crépitation sanguine ne se produit pas 
plusieurs fois de suite dans le môme point. 

A la suite d'une fracture de côte, le poumon peut être blessé, 
et l'air qu'il renferme s'infiltrer dans l'épaisseur de la paroi tho- 
racique : la main perçoit alors une sensation particulière qui 
constitue la crépitation gazeuse de l'emphysème. Ce même phé- 
nomène est parfois observé dans l'épaisseur des membres à la 
suite de grands traumatismes, ou lorsqu'il survient de la gan- 
grène. La fracture des os du nez, du larynx, des sinus de la 
face, la rupture du sac lacrymal, peuvent également lui donner 
naissance. 

L'inflammation de la coulisse des tondons, assez commune 
au poignet, donne naissance à une variété de crépitation qui 
porte le nom de crépitation tendineuse. 

Une membrane séreuse est dépolie et les deux surfaces frot- 
tent l'une contre l'autre : il en résulte un bruit, que l'on a com- 
paré, avec raison, à celui que produit la pression de la neige ou 
de l'amidon entre les doigts, c'est la crépitation amidonnée. La 
cavité de la séreuse peut contenir des corps étrangers ressem- 
blant à des grains de semoule, d'orge, ou d'avoine ; en se dépla- 
çant sous la pression de la main, ces grains frottent les uns 
contre les autres ou contre la paroi, et donnent naissance à 
une sensation très particulière, que Dupuytren appela bruit de 
chaînon, mais qu'aucune comparaison ne me parait rendre exac- 
tement. 

Un produit de nature quelconque s'est développé dans un os, 
ou sous un os, et l'a distendu peu à peu ; il arrive un moment où 
le produit n'est plus recouvert que par une lamelle osseuse très 
mince. Si on vient alors à presser celle-ci avec le doigt, elle se 



iO TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

laisse déprimer el, revenant aussitôt sur elle-même, fait entendre 
un petit bruit sec comme ferait une feuille de parchemin : crépi- 
tation parcheminée. 

S'il s'agit d'un traumatisme, vous aurez à rechercher l'exis- 
tence d'un signe physique d'une haute importance : la mobilité 
anormale. Lorsque sur le trajet d'un os existe une mobilité nette- 
ment constatée, vous pouvez affirmer qu'il y a solution de conti- 
nuité. La mobilité anormale est, beaucoup plus que la crépitation, 
un signe pathognomonique de fracture ; c'est généralement le seul 
signe que l'on rencontre dans les fractures spontanées ; c'est souvent 
aussi le seul signe de fracture chez les enfants, dont le périoste, 
beaucoup plus résistant que celui de l'adulte, est ordinairement 
conservé, ce qui donne souvent lieu à des erreurs de diagnostic. 

Nous rechercherons ensuite si le doigt est soulevé par des 
battements ; si ces battements occupent un point limité, le trajet 
connu d'une artère, par exemple, ou bien s'ils s'étendent à toute 
la partie malade. Dans ce dernier cas, il est de la plus haute im- 
portance de reconnaître si une tumeur est soulevée en masse par 
un vaisseau situé au-dessous d'elle, ou bien si elle éprouve à 
chaque systole du cœur un mouvement d'expansion indiquant 
que le sang pénètre dans son intérieur, et non seulement la soulève, 
mais la distend dans toutes ses parties. 

On recherchera également à l'aide du toucher le bruit comparé 
assez exactement à la prononciation du mot anglais thrill et qui 
est propre à l'anévrysme artérioso-veineux. 

Existe-t-il un bruit de souffle? c'est ce que révélera l'auscul- 
tation. Le souffle est-il intermittent, isochrone à chaque systole 
cardiaque, comme dans l'anévrysme artériel? Est-il continu, avec 
redoublement, à chaque systole du cœur, comme dans l'anévrysme 
artérioso-veineux? 

Lorsque des battements artériels et le bruit de souffle se pro- 
duisent bien réellement dans l'intc^rieur d'une tumeur et ne dé- 
pondent pas de la compression d'une artère, ainsi qu'on peut 
Tob^erver au cou, par exemple, ils prouvent l'existence d'une 
tumeur vasculaire, mais non forcément celle d'un anévrysme 
proprement dit. Certains sarcomes myéloïdes des os donnent, en 
efl'et, naissance à des phénomènes identiques, mais qui sont, en 
général, moins intenses. De plus, l'anévrysme est réductible et le 
sarcome ne l'est pas. 



INTRODUCTION. 11 

Dans les angiomes caverneux, ou tumeurs érectiles, on trouve 
aussi des battements, de l'expansion, du bruit de souffle inter- 
mittent, et, de plus, la tumeur est en partie réductible ; néanmoins 
l'aspect de la peau, la diffusion de la tumeur, sa consistance 
spongieuse, son défaut de résistance, sa marche, son mode de 
développement, etc., ne permettront pas la confusion. 

L'exploration ayant démontré qu'il s'agit d'une tumeur liquide, 
il convient de rechercher si cette tumeur présente de la transpa- 
rence. Vous rechercherez aussi si elle est le siège d'un phéno- 
mène spécial appelé frémissement hydatique. Certains auteurs 
ont mis en doute l'existence de ce signe, mais bien à tort, car on 
le constate quelquefois avec la dernière évidence. J'ai comparé 
très exactement, je crois, la sensation que donne au doigt le 
frémissement hydatique à celle qu'il ressent lorsqu'on percute 
un sommier ou un fauteuil élastiques. Le frémissement tient, 
selon moi, à la collision entre elles d'un grand nombre d'hyda- 
tides filles, pressées les unes contre les autres dans une poche com- 
mune, comme des œufs dans un nid. Certains kystes parovariens, 
dont la poche n'est pas très tendue, donnent quelquefois à la 
percussion une sensation qui se rapproche de celle du frémisse- 
ment hydatique, ce qui a paru constituer un élément de diagnos- 
tic différentiel avec les kystes développés dans l'ovaire. Pour per- 
cevoir le frémissement hydatique, il est bon d'imprimer un choc 
très sec au doigt appliqué sur la tumeur, et il faut que le doigt 
repose lui-môme très légèrement à la surface de la peau. 

Après avoir reconnu les caractères pliysiques, s'il s'agit d'une 
tumeur, vous passerez à l'étude de ses connexions avec les 
parties sous-jacentes. 

Est-elle mobile ou adhère-t-elle aux couches profondes? 

L'adhérence au squelette est généralement facile à reconnaître, 
car la tumeur est absolument immobile, quelle que soit l'attitude 
que l'on donne à la partie, et, cependant, môme alors, il existe une 
cause d'erreur, lorsque la tumeur siège sous le périoste et se 
trouve fortement bridée par cette membrane. De même, cer- 
taines tumeurs enclavées dans les cavités, par exemple les 
exostoses des sinus de la face, paraissent adhérentes au sque- 
lette et n'y adhèrent pas en réalité. Mais ce sont surtout les 
rapports avec les muscles qu'il s'agit de préciser 



12 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

La tumeur est-elle intramusculaire, sous-musculaire, ou 
adhère-t-elle seulement à la surface du muscle? 

Si elle est sous- musculaire, elle disparait en partie ou même 
complètement lorsque le muscle est en état de contraction. Si 
elle est intramusculaire, elle se meut avec le muscle, se tend 
fortement pendant sa contraction et devient alors absolument 
immobile. Pour reconnaître si une tumeur adhère seulement 
à la surface d'un muscle, employez la manœuvre suivante : je 
suppose le cas le plus fréquent; il s agit d'obtenir les connexions 
d'une tumeur du sein avec le muscle grand pectoral. Lorsque le 
muscle est au repos, le sein est mobile dans tous les sens comme 
le muscle lui-môme ; ordonnez à la malade d'exécuter un mou- 
vement qui nécessite la contraction du muscle, de rapprocher 
le bras du tronc dans le cas particulier, et faites obstacle à ce 
mouvement: le muscle se trouve alors tendu et, si la tumeur 
contracte avec lui des adhérences, elle perd sa mobilité, et la 
perd plus ou moins en raison de l'étendue des adhérences. 

Etudiez ensuite les connexions avec les gros vaisseaux et nerfs 
de la région, ce que vous ne sauriez, le plus souvent, établir qu'à 
l'aide de notions anatomiques précises. 

Il ne faudra pas négliger de rechercher le retentissement des 
affections chirurgicales et des tumeurs en particulier sur le 
système lymphatique. Certaines affections entraînent toujours, et 
assez rapidement, l'altération des ganglions: tel le carcinome; 
d'autres, comme le sarcome, ne retentissent jamais, ou presque 
jamais, sur le système ganglionnaire. Un chancre induré entraîne 
presque tout de suite une adénopathie, tandis que les ganglions 
ne se prennent dans l'épi théliome que beaucoup plus longtemps 
après l'apparition de l'ulcération; c'est même là un caractère 
différentiel fort important entre ces deux affections, qui présentent 
parfois de grandes analogies. L'engorgement ganglionnaire 
précède ordinairement l'apparition de l'érysipèle. 

La recherche des ganglions dans les affections organiques cons- 
titue l'un des éléments les plus nécessaires au diagnostic com- 
plet, puisque l'intervention ou l'abstention sont souvent la 
conséquence de cet examen. Je rappelle que tous les ganglions 
lymphatiques, si superficiels qu'ils paraissent, €omme au pli de 
l'aine, par exemple, ou bien au-devant de l'oreille, ne sont 
jamais situés directement sous la peau, mais recouverts par un 



INTRODUCTION. i3 

plan aponévrotique. Très faciles à sentir lorsque la peau est 
intacte, leur recherche devient beaucoup plus difficile lorsque la 
peau a été divisée. 

Enfin, pour compléter le diagnostic, il sera fréquemment 
nécessaire de recourir à l'emploi d'instruments spéciaux, tels 
que stylets, sondes, spéculums, etc., ainsi que nous Tindiquerons 
en étudiant les affections propres à chaque région. 

Après la constatation des signes physiques, un nouvel interro- 
gatoire du malade sera nécessaire pour constater les signes phy- 
siologiques, ou symptômes proprement dits. Ceux-ci sont basés 
sur la sensibilité et l'état des fonctions de la partie blessée. 

Vol douleur peut être spontanécet revêtir des caractères et une 
intensité très variables, par exemple dans le névrome, où elle 
est, en quelque sorte, pathognomonique. Il convient de recher- 
cher si la douleur est inhérente à la partie malade elle-même, 
intrinsèque, ou bien si elle dépend de la compression d'un filet 
nerveux du voisinage, comme dans certains fibromes qui, pour 
cette raison, sont confondus avec les véritables névromes. 
Quelques tumeurs ne sont jamais douloureuses par elles-mêmes : 
le chondrome, l'adénome, etc. ; d'autres, telles que le carci- 
nome, le sont presque toujours. L'indolence est donc un élément 
de diagnostic fort important, au même titre que la marche et le 
. mode de développement. 

Le début de la douleur présente aussi parfois une grande 
valeur diagnostique : une douleur subite et atroce dans l'œil est, 
en général, un symptôme de glaucome aigu; dans l'oreille, un 
symptôme d'otite moyenne aiguë ; dans une articulation, elle 
indique, presque toujours, la présence d'un corps étranger, etc. 

Le point de départ de la douleur est également à noter : un 
sujet atteint de névralgie faciale accuse un foyer douloureux au 
voisinage du nerf mentonnier; il déclare que de là partent tou- 
jours les douleurs pour irradier dans la face, vers le crâne ; vous 
êtes en droit de conclure que la névralgie est d'origine périphé- 
rique et qu'une résection nerveuse guérira votre malade ; dans 
le cas contraire, la névralgie est, sans doute, d'origine centrale, 
et dès lors toute intervention est d'avance frappée d'insuccès. 

La douleur peut être provoquée par les mouvements du 
malade ou par ceux qu'imprime le chirurgien. Ce symptôme 
devient le principal, le seul élément même de diagnostic dans 




12 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

La tumeur est-elle intramusculaire, sous-musculaire, ou 
adhère-t-elle seulement à la surface du muscle? 

Si elle est sous-musculaire, elle disparait en partie ou môme 
complètement lorsque le muscle est en état de contraction . Si 
elle est intramusculaire, elle se meut avec le muscle, se tend 
fortement pendant sa contraction et devient alors absolument 
immobile. Pour reconnaître si une tumeur adhère seulement 
à la surface d'un muscle, employez la manœuvre suivante : je 
suppose le cas le plus fréquent; il s'agit d'obtenir les connexions 
d'une tumeur du sein avec le muscle grand pectoral. Lorsque le 
muscle est au repos, le sein est mobile dans tous les sens comme 
le muscle lui-môme ; ordonnez à la malade d'exécuter un mou- 
vement qui nécessite la contraction du muscle, de rapprocher 
le bras du tronc dans le cas particulier, et faites obstacle à ce 
mouvement : le muscle se trouve alors tendu et, si la tumeur 
contracte avec lui des adhérences, elle perd sa mobilité, et la 
perd plus ou moins en raison de l'étendue des adhérences. 

Etudiez ensuite les connexions avec les gros vaisseaux et nerfs 
de la région, ce que vous ne sauriez, le plus souvent, établir qu'à 
l'aide de notions anatomiques précises. 

Il ne faudra pas négliger de rechercher le retentissement des 
affections chirurgicales et des tumeurs en particulier sur le 
système lymphatique. Certaines affections entraînent toujours, et 
assez rapidement, l'altération des ganglions: tel le carcinome; 
d'autres, comme le sarcome, ne retentissent jamais, ou presque 
jamais, sur le système ganglionnaire. Un chancre induré entraîne 
presque tout de suite une adénopathie, tandis que les ganglions 
ne se prennent dans Tépithéliome que beaucoup plus longtemps 
après l'apparition de l'ulcération ; c'est môme là un caractère 
différentiel fort important entre ces deux affections, qui présentent 
parfois de grandes analogies. L'engorgement ganglionnaire 
précède ordinairement l'apparition de l'érysipèlc. 

La recherche des ganglions dans les affections organiques cons- 
titue l'un des éléments les plus nécessaires au diagnostic com- 
plet, puisque l'intervention ou l'abstention sont souvent la 
conséquence de cet examen. Je rappelle que tous les ganglions 
lymphatiques, si superficiels qu'ils paraissent, comme au pli de 
l'aine, par exemple, ou bien au-devant de l'oreille, ne sont 
jamais situés directement sous la peau, mais recouverts par un 



INTRODUCTION. i3 

plan aponévrotique. Très faciles à sentir lorsque la peau est 
intacte, leur reclierche devient beaucoup plus difficile lorsque la 
peau a été divisée. 

Enfin, pour comploter le diagnostic, il sera fréquemment 
nécessaire de recourir à l'emploi d'instruments spéciaux, tels 
que stylets, sondes, spéculums, etc., ainsi que nous l'indiquerons 
en étudiant les affections propres à chaque région. 

Après la constatation des signes physiques, un nouvel interro- 
gatoire du malade sera nécessaire pour constater les signes phy- 
siologiques, ou symptômes proprement dits. Ceux-ci sont basés 
sur la sensibilité et l'état des fonctions de la partie blessée. 

LdL douleur peut être spontanée et revêtir des caractères et une 
intensité très variables, par exemple dans le névrome, où elle 
est, en quelque sorte, pathognomonique. Il convient de recher- 
cher si la douleur est inhérente à la partie malade elle-même, 
intrinsèque, ou bien si elle dépend de la compression d'un filet 
nerveux du voisinage, comme dans certains fibromes qui, pour 
cette raison, sont confondus avec les véritables névromes. 
Quelques tumeurs ne sont jamais douloureuses par elles-mêmes : 
le chondrome, l'adénome, etc. ; d'autres, telles que le carci- 
nome, le sont presque toujours. L'indolence est donc un élément 
de diagnostic fort important, au même titre que la marche et le 
mode de développement. 

Le début de la douleur présente aussi parfois une grande 
valeur diagnostique : une douleur subite et atroce dans l'œil est, 
en général, un symptôme de glaucome aigu; dans l'oreille, un 
symptôme d'otite moyenne aiguë ; dans une articulation, elle 
indique, presque toujours, la présence d'un corps étranger, etc. 

Le point de départ de la douleur est également à noter : un 
sujet atteint de névralgie faciale accuse un foyer douloureux au 
voisinage du nerf mentonnier; il déclare que de là partent tou- 
jours les douleurs pour irradier dans la face, vers le crâne ; vous 
êtes en droit de conclure que la névralgie est d'origine périphé- 
rique et qu'une résection nerveuse guérira votre malade ; dans 
le cas contraire, la névralgie est, sans doute, d'origine centrale, 
et dès lors toute intervention est d'avance frappée d'insuccès. 

La douleur peut être provoquée par les mouvements du 
malade ou par ceux qu'imprime le chirurgien. Ce symptôme 
devient le principal, le seul élément même de diagnostic dans 



À 



14 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

certains cas, dans les fractures sans déplacement, par exemple, 
telles que la fracture de Textrémité inférieure du péroné, de 
l'extrémité externe de la clavicule ; mais il faut, pour que ce 
symptôme acquière une réelle valeur, que la douleur siège dans 
un point fixe, absolument limité et toujours le même. Lorsqu'à 
la suite (Time violence extérieure, un malade éprouve une douleur 
vive à la pression sur un point ti'ès limité du squelette, alors 
qu aucun traumatisme n'a porté en ce points il est très probable 
quil existe une fracture. 

L'existence d'une douleur provoquée en un point déterminé est 
souvent le seul symptôme qui nous permette de reconnaître le 
siège précis d'un corps étranger : d'une aiguille, d'un morceau 
de verre, etc. Enfin, la douleur peut constituer, à elle seule, toute 
la maladie, comme dans cette singulière affection désignée sous 
le nom de douleur du talon, dont la cause nous échappe encore. 

Les symptômes fonctionnels seront ensuite passés en revue. Ils 
varient nécessairement avec la région et l'organe malades. L'im- 
puissance des membres constitue, en général, un signe de frac- 
ture : c'est l'un des meilleurs de la fracture intracapsulaire 
du col du fémur. L'abolition de certains mouvements physiolo- 
giques est pathognomonique : telle l'impossibilité de fermer la 
bouche dans la luxation de la mâchoire. Signalons de même la 
perte subite de la vision dans le glaucome aigu ; la suppression 
complète des gaz dans la hernie étranglée ; l'impossibilité absolue 
de tout mouvement du genou dans le cas de corps étranger ; la 
déviation des larmes dans l'obstruction des voies lacrymales 
l'absence des spermatozoïdes dans l'obstruction des deux opidi- 
dymes, etc., etc. 

On terminera l'examen du malade par Vétude de la santé 
f/éncrale. 

11 me paraît nécessaire de présenter ici quelques considé- 
rations à propos de l'influence des états constitutionnels et des 
maladies chroniques sur les traumatismes et les opérations 
chirurgicales. 

Les blessés ne résistent pas tous de la même manière à un 
même traumatisme ; les suites opératoires ne sont pas identiques 
chez tous les opérés, et il n'est pas douteux que la constitution 
de chacun joue un certain rôle dans la marche qui suit le pro- 



INTRODUCTION. 17 

trompe rarement un praticien exercé. Il ne faut jamais amputer 
dans ces conditions, car de nouveaux désordres du même genre 
succéderont à Tinter vent ion. Il est, d'ailleurs, fréquent de voir la 
guérison survenir spontanément lorsqu'un traitement rationnel 
a été institué contre le diabète. 

Les tissus étant imprégnés de glycose, il est vraisemblable que 
les accidents phlegmoneux et gangreneux sont dus à une 
influence microbienne sur cette matière fermentescible : aussi, 
quand on opère d'urgence un sujet diabétique, faut-il remplir 
soigneusement les deux indications suivailtes : soumettre le 
malade à un régime qui diminue la production du sucre; em- 
ployer la plus rigoureuse antisepsie pour éviter ou neutraliser 
le contact des microbes avec la plaie. 

Avant de pratiquer une opération, si petite qu'elle soit, il est 
donc utile de s'enquérir de l'état des urines et de n'agir que 
lorsque le diabète aura sensiblement diminué, sinon disparu. 
A cette condition, on est autorisé à opérer les diabétiques, en 
particulier ceux qui sont atteints de c^iaractû^j 

De même, si une plaie accidentelle marche mal, si elle ne tend 
pas à la giiérison, il faudra se préoccuper de l'état des urines et, 
s'il y a du sucre, soumettre aussitôt le malade au régime appro- 
prié, ce qui ne tardera pas à amener une modification favo- 
rable. 

\j' albuminurie^ surtout lorsqu'elle s'accompagne d'une lésion 
rénale, est la cause d'accidents opératoires analogues à ceux 
que produisent l'alcoolisme chronique et le diabète, c'est-à-dire 
qu'on observe des hémorragies primitives et secondaires, des 
érysipèles gangreneux, de la septicémie aiguë. 11 n'est souvent 
pas facile de modifier l'état d'un sujet albuminurique, et je suis 
d'avis de ne jamais pratiquer d'opération dans ces conditions, si 
ce n'est, bien entendu, les opérations d'urgence : trachéotomie, 
kélotomie, etc. 

Il y a, cependant, une exception à cette règle. Lorsqu'une suppu- 
ration prolongée, provenant d'une tumeur blanche, par exemple, 
détermine l'apparition de l'albumine dans les urines, loin de 
s'abstenir, c'est, au contraire, une indication à pratiquer soit la 
résection, soit l'amputation. 

Quelle est l'influence des traumatismes sur la menstruation, et 
réciproquement? Tous les chirurgiens ont dû pratiquer de temps 
en temps de graves opérations sur des femmes ayant leurs 

TuAJiM^. -^ Chirurgie clinique. I. — 2 



/ 



18 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

règles, et je n'ai pas remarqué, pour mon compte, de suites 
fâcheuses. Cependant, il est de toute évidence quïl faut, quand 
on le peut, évnter d'opérer pendant la période menstruelle. Quant 
à l'induence des opérations sur la menstruation, elle est bien 
manifeste, car presque toujours les règles avancent dans ces 
conditions. 

Une quc^stion beaucoup plus importante que la précédente, 
c'est le rapport des traumatismes avec la grossesse. Rien n'est 
plus variable que ce, rapport suivant les sujets. Le plus léger 
traumatisme peut provoquer une fausse couche, tandis que, par- 
fois, les accidents les plus graves n'exercent aucune influence 
sur la marche de la grossesse. Je ne citerai pour le prouver que 
les deux cas suivants : Une femme, enceinte de quatre mois, est 
prise dans une machine, entraînée plusieurs fois autour du 
volant, et a le bras droit arraché. Je pratique une amputation ; 
la malade guérit très bien et accouche à terme. — Une femme, 
enceinte de six mois, se jette du troisième étage : commotion 
cérébrale, plaies multiples, fracture compliquée de la cuisse ; 
guérison et accouchement à terme. 

Faut-il opérer une femme enceinte? Voici, sur ce point, ma 
règle de conduite : à part les cas d'urgence, ne jamais pratiquer 
d'opération, si petite qu'elle soit, pendant la grossesse. Cepen- 
dant, lorsque la maladie est elle-même de nature à compromettre 
ou à empocher l'évolution naturelle du fœtus, il faut intervenir. 
Par exemple, une femme présente à la vulve des végétations 
dont elle souffre peu : n'y touchez pas ; ces végétations, au con- 
traire, sont très douloureuses, gênent la marche, empêchent 
tout sommeil et compromettent gravement le développement de 
l'œuf : faites-en l'ablation. — De même, un kyste de l'ovaire 
coïncide avec une grossesse et n'entrave pas l'ampliation de 
l'utérus : attendez la délivrance avant d'agir ; mais la présence 
du kyste est un obstacle à la grossesse : faites une ponction, si 
la poche est uniloculaire, et, au besoin, l'ovariotomie. Ne serait- 
il pas absurde, en effet, sous prétexte de ne pas nuire à la 
grossesse, de laisser subsister un état qui doit fatalement em- 
pêcher celle-ci d'arriver à terme? C'est au tact et à la science 
du praticien qu'il faut s'en rapporter pour résoudre ce problème, 
assurément fort délicat. 

Quand la femme est accouchée, il ne faut pratiquer d'opéra- 



INTRODUCTION. 19 

tion que lorsque la période puerpérale est complètement passée, 
c'est-à-dire après deux ou trois mois. 

Faut-il opérer les vieillards? question qui se pose souvent dans 
la pratique. Sans doute, d'une façon générale, les vieillards 
offrent moins de résistance que les adultes, et encore que de 
différences individuelles sous ce rapport! Pour mon compte, j'ai 
opéré souvent des sujets âgés, même de plus de quatre-vingts ans, 
et n'ai rien remarqué de spécial. Quand une opération est bien 
indiquée, qu'elle présente des chances sérieuses de succès, et que 
le malade la réclame, je ne me crois pas en droit de la lui refuser 
sous prétexte qu'il est très âgé. M. L. Labbé n'a-t-il pas opéré, 
avec succès, d'une hernie étranglée, une femme de la Salpêtrière 
qui avait dépassé la centaine? 



Avant d'entrer en matière, et pour éviter les redites au cours 
de cet ouvrage, il me semble utile d'indiquer sommairement la 
manière dont il convient de traiter les plaies, d'arrêter les 
hémorragies et de pratiquer l'anesthésie chirurgicale. 

Le traitement des plaies accidentelles ou opératoires est, sans 
contredit, l'un des sujets les plus importants de la pratique chi- 
rurgicale. A toutes les époques il a été l'objet de discussions, de 
divergences; mais, aujourd'hui, grâce à la bienfaisante découverte 
de la méthode antiseptique, cette question a fait un -si grand pas 
que nous la pouvons considérer comme résolue. 

Je ne ferai point ici l'historique de la méthode antiseptique, à 
laquelle se rattachent les noms de Pasteur, Lister, Maisonneuve, 
A. Guérin; il a été fait par M. J. Lucas-Ghampionniëre, qui a eu 
le grand mérite d'être l'initiateur de cette méthode dans notre 
pays. Me plaçant dans cet ouvrage au point de vue exclusivement 
pratique, je dirai comment il faut traiter les plaies en général. 

Pénétrons-nous d'abord de cette idée capitale : les accidents 
d«s plaies résultent du contact de germes animés déposés à leur 
surface, et ces germes proviennent du dehors. Admettons aussi 
qu'une plaie ne doit pas suppurer, et que la présence du pus 
constitue un accident qu'il est, le plus souvent, possible d'éviter. 
Reconnaissons encore que les autres complications des plaies, 
angioleucite, érysipèle, infection purulente, apparaissent seule- 



20 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

ment lorsqu'une faute a été commise dans Tapplication de la 
méthode antiseptique. Sans doute, les malades sont loin d'offrir 
la même résistance à Taction funeste des microbes, et, si certains 
d'entre eux sont inattaquables, d'autres présentent un terrain de 
culture, un état diathésique des plus favorables au développement 
des microorganismes : mais, les propositions précédentes n'en 
doivent pas moins ôtre considérées comme vraies et comme 
fondamentales pour l'application de la méthode antiseptique au 
traitement des plaies, et nous pouvons dire : il dépend du chirur- 
gien d'avoir ou de ne pas avoir des accidents dans le traitement 
des plaies. 

Or, l'agent septique provient de sources multiples : du milieu 
ambiant, de l'eau servant au cours de l'opération, des instruments, 
des pièces de pansement, de l'opérateur ou de ses aides, du 
malade lui-môme. 

Ne croyez donc pas, et c'est là une illusion encore fréquente, 
que vous suivez la méthode antiseptique parce que vous recou- 
vrez la plaie avec de la gaze phéniquée, parce que vous appliquez 
à sa surface les pièces de pansement imaginées par Lister, et ne 
soyez pas surpris si vous n'obtenez pas les bénéfices de la 
méthode, car, en négligeant les autres précautions, vous négligez 
le point le plus important, c'est-à-dire l'asepsie. 

Il existe donc des règles générales pour Tapplication de la 
méthode antiseptique, règles qu'il faut suivre avec la plus scru- 
puleuse exactitude, et d'où dépendent les résultats. 

Ces règles pourraient se résumer en un mot, la propreté. Si 
nous étions bien assurés que tout ce qui entoure le malade, que 
tout ce qui va ôtre en contact avec lui est absolument propre, 
c'est-à-dire aaeptiqup^ le problème serait résolu, et nous n'aurions 
môme pas besoin d'avoir recours aux diverses substances anti- 
septiques^ puisqu'il n'y aurait aucun germe à détruire. 

L'asepsie est donc la base de la méthode dite antiseptique, notion 
capitale que nous a révélée l'expérience de ces dernières années. 

Voyons les précautions nécessaires pour réaliser une asepsie 
parfaite. Cet ouvrage s'adressantplutôt à l'ensemble des praticiens 
qu'à ceux qui opèrent dans de grands centres hospitaliers, 
luxueusement outillés, j'indiquerai les moyens les plus simples 
pouvant être partout mis en usage. 

Milieu ambiant. Dans la chambre destinée à l'opération, faites 
enlever tapis, rideaux, tentures. Ne laissez que les meubles 



INTRODUCTION. 21 

utiles pour placer instruments, cuvettes, et pièces depansemenL 
Le spray, c'est-à-dire la saturation de Tair à Taide des vapeurs 
plioniquées, imaginé par Lister, ne parait pas présenter de 
grands avantages et.nous l'avons presque tous abandonné. 

Eau servant au cours de l'opération, La stérilisation de Teau est 
Tune des conditions essentielles de Tasepsio, et peut être obtenue 
partout. Il n'est pas indispensable en effet pour cela d'avoir des 
appareils spéciaux. La filtration de Teau est une bonne précaution 
préalable, mais insuffisante. Après qu'elle a été filtrée, il faut la 
soumettre à Tébullition prolongée pendant une demi-heure 
environ. Il y a avantage à ajouter 10 p. iOOO environ de carbo- 
nate de soude ou de potasse; le point d'ébullition est ainsi porté 
à 104 ou iOo degrés. 

Instrtiments. Apportez le plus grand soin à la propreté des 
instruments, ce dont nous n'avions pas, jadis, le moindre souci. 
Servez-vous autant que possible d'instruments faits d'une seule 
pièce. Pour stériliser les instruments, dans nos hôpitaux, nous 
les mettons à Tétuve, mais ce n'est pas indispensable. 

Soumettez-les à une ébuUition prolongée, pendant une demi- 
heure au moins, dans l'eau filtrée carbonatée. Ne les mettez 
dans l'eau que lorsqu'elle sera en pleine ébullition, afin d'em- 
pêcher la rouille. 

Le flambage à une lampe à l'alcool ou à un feu ([uelconque de 
paille ou de bois donne aussi de bons résultats, surtout pour les 
instruments à surface lisse, tels que stylets, fils métalliques, bis- 
touris, etc., mais les pinces à forcipressure, les scies, les aiguilles 
à suture, en un mot tous les instruments à surface irrégulière 
seront bouillis. 

Un bon moyen de flambage est le punch aux instruments, qui 
a de plus l'avantage d'aseptiser le récipient. Il consiste à verser 
de l'alcool dans une cuvette où sont déposés les instruments et 
à y mettre le feu. Les accoucheurs se servent volontiers de ce 
procédé pour aseptiser le forceps. 

Pièces de pansement. C'est encore à TébuUition ((u'il faudra 
recourir pour obtenir l'asepsie des linges qui devront servir au 
pansement : compresses de tarlatane, mouchoirs, serviettes, etc. 
Comme il y a avantage à remplacer les éponges par des tampons 
d'ouate, soumettez ces tampons à l'ébullition. Vous ferez de 
même pour les fils à suture : soie, crins de Florence, catgut ; de 
même pour les drains. 



22 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

Opérateur et ses aides. Le retour vers un passé qui n'est pas 
loin laisse de bien tristes souvenirs et de cruels regrets aux 
hommes de ma génération. Il n'est pas douteux que le chirurgien^ 
que l'accoucheur, étaient les propagateurs, directs et les plus 
effectifs de tous les microbes qui engendraient de si terribles 
accidents. Nous nous lavions sans doute les mains, mais après 
l'opération et jamais avant. En arrivant à Thôpital, nous quittions 
un vêtement propre pour revêtir un vêtement sale, imprégné de 
pus et de sang depuis des mois, avec lequel nous pratiquions 
aussi les autopsies. Nous transportions inconsciemment d'un 
malade à l'autre, d'un milieu dans un autre, Térysipèle, l'in- 
fection purulente; l'accoucheur transportait la fièvre puerpérale 
dans le bout de ses doigts ou dans les plis de ses manches. 
L'asepsie résulte, sans doute, de l'ensemble des précautions 
diverses que je viens d'indiquer, mais elle consiste essentielle- 
ment, et par-dessus tout, dans la propreté du chirurgien et de ses 
aides. J'indiquerai plus loin la manière de procéder pour obtenir 
cette propreté. 

Le malade lui-même. La partie sur laquelle portera l'opéra- 
tion devra être rasée, s'il y a lieu. Elle sera brossée longuement 
avec de l'eau de savon et lavée à grande eau avec l'eau filtrée 
bouillie, ou mieux avec du sublimé. On y fera couler un peu 
d'éther ou d'alcool. Le champ opératoire sera protégé par des 
compresses aseptiques. 

Telles sont les règles principales qui permettent d'obtenir une 
asepsie suffisante, et le chirurgien, en s'y conformant, est assuré 
d'obtenir de bons résultats opératoires. Toutefois, dans la pra- 
tique, pour plus de sécurité, on peut y joindre l'antisepsie. Trois 
antiseptiques sont surtout employés : la solution de sublimé au 
millième, la solution phéniquée, les gazes iodoformée ou salolée. 
En décrivant plus loin comment doit être traitée une plaie opé- 
ratoire, j'indiquerai la manière d'utiliser ces substances antisep- 
tiques. 

Si la plaie consiste en une piqûre^ lavez-la, le plus tôt possible, 
avec la solution phéniquée forte (50 gr. p. 1000) et pratiquez-en 
l'occlusion avec de la baudruche collodionnée, du collodion 
iodoformé, etc. Même dans le cas de piqûre profonde, intéres- 
sant les cavités thoracique ou abdominale, c'est le seul traitement 



INTRODUCTIOiN. 23 

à faire, à moins d'indications spéciales résultant de la blessure 
des viscères. 

Pour les piqûres anatomiques, je conseille d'appliquer tout 
de suite une ligature fortement serrée au-dessus de la piqûre, de 
façon à faire écouler par la plaie une certaine quantité de sang, 
de la laver soigneusement avec la solution phéniquée, et de 
pratiquer ensuite Tocclusion avec de la baudruche coUodionnée. 
Si Ton se sert de collodion en nature, il est préférable de n en 
pas appliquer directement sur la plaie, mais seulement au 
pourtour, de manière à y fixer la baudruche. 

Une plaie par iyistrument tranchant sera, après hémostase faite, 
lavée avec de Teau simple, mais toujours préalablement filtrée et 
bouillie, ou avec de Teau phéniquée, suivant que le milieu sera 
ou ne sera pas aseptique, puis débarrassée des corps étrangers 
qu'elle pourrait contenir. Les bords en seront soigneusement 
rasés, s'il y a lieu, et on procédera ensuite à la réunion immédiate. 
Pour l'obtenir, le meilleur procédé est la suture; sans doute, si 
la plaie est très peu étendue, on en pourra maintenir les bords 
rapprocher par quelques bandelettes de taffetas d'Angleterre ou 
de diachylon, mais la suture est la règle. J'indiquerai, plus loin, 
la manière de procéder à propos des plaies opératoires, ainsi que 
le mode d'application du drain. Les parties seront ensuite recou- 
vertes d'un pansement antiseptique, dont je m'occuperai égale- 
ment plus loin. 

Si la plaie est cotituse^ les précautions préliminaires seront 
prises comme dans le cas précédent : mais faut-il alors pratiquer 
la réunion immédiate? Il y a quelques années, on répondait sans 
hésitation par la négative ; mais nous pouvons aujourd'hui réunir 
immédiatement le plus grand nombre des plaies contuses, à la 
condition de les drainer convenablement pour assurer l'écoule- 
ment du pus, s'il s'en produit, et de surveiller d'un peu plus 
près les bords, afin de les désunir dans le cas où ils viendraient 
à se trop distendre. Cette méthode ne présente que des avantages. 
On obtient parfois la réunion immédiate, comme dans les plaies 
simples, et on abrège, dans tous les cas, la durée de la cure. C'est 
surtout lorsqu'il s'agit de plaies contuses de la face qu'il convient 
d'agir de la sorte. 

Certaines plaies sont tellement contuses et mâchées, que toute 



24 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

réunion est impossible, surtout lorsqu'il s'agit des extrémités; 
de même dans les plaies par arme à feu, où la peau est détruite 
jusqu'à une certaine distance. Le pansement antiseptique de 
Lister convient, sans doute, à ces cas, mais on peut aussi recourir 
au pansement ouaté de A. Guériu : c'est, en effet, aux plaies 
contuses des extrémités que ce pansement me semble particuliè- 
rement applicable, car il possède le précieux avantage d'immobi- 
liser absolument les parties et de pouvoir être maintenu long- 
temps en place. On sait que le tétanos traumatique, cette 
redoutable complication des plaies, s'observe le plus ordinaire- 
ment à la suite des plaies contuses des extrémités : or, il me 
parait très probable que le tétanos deviendra infiniment plus rare, 
grâce au pansement ouaté. Cette affection étant de nature micro- 
bienne, il y a indication de soustraire la plaie à l'action de l'air 
extérieur par un pansement à la fois antiseptique et rare, condi- 
tions que réalise le pansement de A. (îuérin. S'il m'était permis 
de prédire l'avenir, je dirais que c'est au traitement des graves 
plaies contuses des extrémités que sera, plus tard, exclusivement 
appliqué ce pansement, rôle déjà suffisamment important en chi- 
rurgie (1). Je repousse absolument le traitement par l'irrigation 
continue, qui a joui jadis d'une grande faveur, car, si vous voulez 
éviter les accidents des plaies contuses (en particulier de celles 
des extrémités et surtout le tétanos traumatique), mettez-les le 
plus rapidement et le plus longtemps possible à l'abri de l'air. 
Lorsqu'une plaie coïncide avec une fracture, elle peut être 
produite par un agent extérieur et n'avoir aucun rapport avec 
le foyer, ou bien provenir de l'action même des fragments ayant 
agi de dedans en dehors. Le diagnostic n'est pas toujours facile 
à établir, et Gosselin a insisté, avec raison, sur Timportance qu'ac- 
quiert sous ce rapport la sortie de gouttes huileuses provenant 
du canal médullaire. Il est certaines régions, la partie inférieure 
de la jambe entre autres, où cet accident est fréquent et résulte, 
à peu près constamment, de l'action des fragments osseux qui, en 
ce point, sont sous-cutanés. Je n'ai pas l'intention de m'occuper 
en ce moment du traitement des fractures compliquées, ce que 
je ferai beaucoup plus utilement, je crois, à propos de chacune 
des régions où on les observe; il ne s'agit ici que de la conduite 

(1) Ce que je dis du pansement d'A. Guérin n'a pas cessé dVtre vrai, et, cependant, 
ce pansement n'est plus employé dans la pratique, au moins dans sa forme primi- 
tive. (Note de la 4* édition.) 




INTRODUCTION. 25 

à tenir devant la plaie des téguments. Il faut désinfecter la plaie 
avec un lavage à la solution phéniquée ou au sublimé, et, si elle 
est petite, Tobturer sur-le-champ avec plusieurs lamelles de 
baudruche superposées, fixées entre elles et sur la plaie à Taide 
du collodion ; si la plaie est très large, recouvrez-la de compresses 
de tarlatane trempées dans une solution phéniquée à 2o p. 1000. 
Enveloppez de coton hydrophilo et d'une bande. 

Comment doit-on traiter les plaies opératoires? — Je n'ai rien 
à dire de particulier pour les plaies produites par l'écraseur 
linéaire de Chassaignac, par les caustiques, par le thermocautère 
de Paquelin, ou par le galvanocautère. 11 me semble, d'ailleurs, 
que l'emploi de ces instruments comme moyens de diérèse est et 
doit être de plus en plus restreint, à mesure que nous sommes 
en possession de pansements antiseptiques plus efficaces, car ils 
s'opposent à la réunion immédiate, but que nous devons pour- 
suivre dans la grande majorité des cas. Le thermocautère a 
joui d'une si grande faveur, qu'on a pu croive un instant que cet 
instrument, extrêmement ingénieux d'ailleurs, allait détrôner le 
bistouri, mais cet engouement a déjà disparu. Le thermocautère 
est indiqué chaque fois qu'il s'agit de faire une cautérisation, et 
c'est alors un instrument très précieux, qui rend à la pratique de 
réels services, mais, à part de rares exceptions, ne lui demandez 
pas autre chose et pratiquez les incisions avec le bistouri. Le 
thermocautère, à la condition toutefois d'être bien manié, 
diminue, sans doute, les chances d'hémorragie primitive, mais 
il expose davantage aux hémorragies secondaires au moment 
de la chute des escarres, ce qui n'est pas moins désagréable. 

Décrivons maintenant la manière dont nous procédons aujour- 
d'hui à la pratique des opérations, qu'elles soient petites ou 
grandes. 

Je répète, pour les praticiens qui n'auraient pas à leur dispo- 
sition de substances antiseptiques, qu'ils peuvent se contenter de 
l'asepsie, c'est-à-dire que leurs instruments auront été flambés, 
ou mieux bouillis dans de l'eau filtrée (de préférence carbonatée 
à 10 p. 1000), que cette eau filtrée bouillie devra également être 
employée, à l'exclusion de toute autre, pour le lavage des mains 
de l'opérateur, de ses aides, pour la désinfection de la région opé- 



26 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

rée et de toutes les pièces du pansement. Rien, en un mot, ne doit 
toucher le malade qui n'ait été préablement désinfecté au moyen 
de Teau filtrée et bouillie pendant une demi-heure au moins. 

Vous avez commandé à l'avance: une solution de sublimé au 
millième, une solution phéniquée forte c'est-à-dire à 50 grammes 
pour 1000, de l'alcool, de l'éther, du coton hydrophile, de la 
gaze iodoformée. 

Les instruments aseptisés à l'avance, soit à l'étuve, soit par l'eau 
bouillante, trempent dans un bain d'eau phéniquée. Je rappelle 
que si vous n'étiez pas très sûrs de la propreté du vase ou du 
plateau qui doit recevoir les instruments, vous pouvez le flamber 
à l'alcool. 

Les tampons éponges, formés d'ouate hydrophile, sont impré- 
gnés de sublimé. De même les compresses destinées à isoler le 
champ opératoire. Les catgut, fils de soie, crins de Florence, 
drains, trempent également dans la solution phéniquée. L'ouate 
hydrophile, la gaze iodoformée sont renfermées dans des bocaux, 
ou des boites hermétiquement closes ; on a préparé des bandes 
de tarlatane, qui sont imprégnées de sublimé. 

L'opérateur quitte son vêtement et doit avoir les avant-bras 
découverts. Il procède au lavage des mains qui doit être fait avec 
un soin extrême, surtout au niveau des ongles. Après avoir passé 
le cure-ongles, il brossera longuement les doigts, la main, l'avant- 
bras, avec de l'eau de savon. Ces mêmes parties seront ensuite 
passées au sublimé. Souvent, dans mon service, avant le lavage 
au sublimé, nous trempons les mains et les avant-bras dans une 
solution de permanganate de potasse (10 gr. p. 1000) et, ensuite, 
dans une solution de bisulfite de soude (10 gr. p. 1000) afin d'en- 
lever le permanganate, mais c'est un luxe de précautions qui 
n'est pas indispensable pour obtenir une bonne désinfection. 

Les mains ne seront pas essuyées, et, à partir de ce moment, 
elles ne doivent rien toucher qui n'ait été préalablement 
désinfecté. 

L'opéré, ayant été purg(i la veille, pourra prendre un grand 
bain ce même jour, mais le plus important est de désinfecter le 
champ opératoire. Rasez les parties, brossez ensuite fortement 
avec de l'eau de savon, lavez avec de l'éther et, ensuite, avec du 
sublimé. Cette préparation opératoire pourra être faite dès la 



liNTRODUCTION. 27 

veille, et la peau sera dès lors recouverte de compresses trempées 
dans le sublimé, maintenues avec du taffetas gommé et une bande, 
pansement qui ne sera enlevé qu'au moment môme de Topé- 
ration. 

Des compresses trempées dans le sublimé seront disposées tout 
autour de la partie à opérer, de telle sorte que les mains et les 
avant-bras du chirurgien et ceux des aides ne touchent que des 
parties désinfectées. 

Le trempage des bistouris dans le chloroforme est un très bon 
mode de désinfection et, en môme temps, de conservation du 
tranchant. 

Lorsque Topérution est terminée et Thémostase complète, 
lavez lu plaie avec un liquide antiseptique : acides phénique, 
borique, liqueur de Van Swieten, chlorure de zinc, etc.; le 
licpiide sera porté dans toutes les anfractuosités de la plaie. 11 
existe, d'ailleurs, des variétés dans l'application de la méthode ; 
quelques chirurgiens recouvrent la plaie de poudre de bisnmth ; 
d'autres, de poudre d'iodoforme, etc. Quant à moi, j'emploie, 
presque toujours, le lavage avec la solution phéniquée forte. 

Procédez ensuite à la réunion immédiate toutes les fois qu'elle 
est possible ; si les bords de la plaie sont très écartés, ne crai- 
gnez môme pas d'exercer une forte traction, afin de les rappro- 
cher. Un certain degré de tension ne s'oppose pas à la réunion 
immédiate. 

L'instrument qui sert à faire les sutures est, actuellement, Tai- 
guille de Reverdin, que l'on pourrait aussi appeler aiguille de 
Nélaton, car ce chirurgien en avait imaginé une à peu près sem- 
blable et dans le môme but. La suture est souvent faite avec des 
fils métalliques, en général avec des lils d'argent. Je me sers, de 
préférence, de la soie et des crins de Florence qui présentent les 
mômes avantages et se retirent plus facilement. A part des cir- 
constances très spéciales, c'est la suture à points séparés qui est 
aujourd'hui universellement employée. Ayez soin de ne pas 
adosser la peau à elle-môme en serrant les fils. Un certain 
nombre de chirurgiens tiennent à honneur, semble-t-il, de ne 
plus drainer la plaie opératoire, prétendant avancer la guérison 
de vingt-quatre heures. Je ne suis pas bien convaincu de ce 
résultat, mais, fût-il exact, je persiste à considérer le drainage 
comme une chose utile, comme une soupape de sûreté qui donne 
de la sécurité à l'opérateur, surtout quand on prévoit un suinte- 



28 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

ment sanguin abondant dans la plaie. Les drains seront fixés aux 
lèvres de la plaie et coupés au ras de la peau. 

On applique alors les pièces de pansement. Je rappelle que le 
pansement de Lister consistait en applications successives du 
protective, de gaze phéniquée et d'une toile imperméable, le 
mackintosh. Aujourd'hui, le pansement est beaucoup simplifié: 
gaze iodoformée sur la suture, couche de coton hydrophile, 
couche de coton ordinaire, le tout fixé avec une bande de tarla- 
tane mouillée. On a utilisé d'autres moyens, également très bons 
et qui trouvent leurs indications dans les cas particuliers : char- 
pie de bois au sublimé, ouate de tourbe, pour recouvrir les 
plaies qui fournissent beaucoup de liquide; la gaze iodoformée 
est préférable pour les plaies cavitaires, pour les plaies des os. 

Laissez le pansement en place pendant cinq ou six jours, à 
moins que la douleur ou un accident quelconque n'obligent à l'en- 
lever plus tôt. Les sutures sont ôtées, en général, au premier 
pansement ; le drain est retiré définitivement, ou remis en place 
si on le juge utile. Il ne faut jamais faire d'injections dans la 
plaie à travers le drain ; celui-ci, d'ailleurs, doit être retiré lorsque 
la plaie ne fournit plus aucun liquide. 

Si on recherche la réunion immédiate, et si la plaie ne sup- 
pure pas, le pansement doit être sec et renouvelé rarement, mais, 
si la réunion n'est pas poursuivie ou si la plaie suppure, le pan- 
sement doit être humide et renouvelé fréquemment. Les parties 
sont alors recouvertes de compresses de tarlatane ordinaire trem- 
pées dans une solution antiseptique, de taffetas gommé, d'une 
couche d'ouate, le tout fixé avec une bailde de tarlatane mouillée, 
ce qui constitue aujourd'hui \q pansement simple des plaies, au lieu 
du linge troué cératé et des plumasseaux de charpie, abandonnés 
avec juste raison. 



L'hémostase chirurgicale a fait, dans ces dernières années, des 
progrès considérables. L'application de la bande et du tube 
d'Esmarch rend de grands services sous ce rapport, surtout lors- 
qu'il s agit d'opérations longues, comme une résection. Il n'est 
pas exagéré de dire que nous pouvons faire des opérations sé- 
rieuses sans qu on aperçoive trace de sang pendant l'opération. 

L emploi des pinces dites hémostatiques, leur abandon dans 



INTRODUCTION. 29 

les plaies, sur les vaisseaux qu'elles compriment, ont aussi pro- 
fondément modifié le traitement des hémorragies. 

Examinons successivement les divers cas qui se rencontrent 
dans la pratique. 

Une distinction est à faire, suivant que Thémorragie est pri- 
mitive on secondaire, suivant qu'elle est accidentelle ou opéra- 
toire. 

Lorsque Thémorragie primitive est de médiocre importance, 
le sang s'arrôte parfois spontanément, ou bien une compression 
directe suftit à cet effet. La compression sera exercée avec de 
Touate, un morceau de linge, de Tamadou, etc., et une bande. 

On se trouve fréquemment en présence du fait suivant : une 
plaie du cuir chevelu, de la paume de la main, fournit une grande 
quantité de sang, et le blessé est, le plus souvent, conduit chez un 
pharmacien, lequel inonde la plaie de perchlorure de fer pur et 
applique un bandage par-dessus. Des caillots noirâtres se for- 
ment, et le sang paraît arrêté ; mais il ne tarde pas à couler de 
nouveau sur les .bords du pansement. Au lieu d'appliquer une 
nouvelle couche de perchlorure de fer et une nouvelle compres- 
sion au-dessus de la première, ce qui se fait souvent, il faut aller 
droit à l'ennemi, c'est-à-dire enlever le pansement, débarrasser 
complètement la plaie des caillots qu'elle' contient et découvrir 
le point qui donne le sang. Le vaisseau mis à nu, on y applique 
une pince li('»mostatique, ou bien on le lie ou on le tord. 

Si la plaie est trop profonde, si la lumière du vaisseau est 
cachée, faites la compression, mais de la manière suivante ; pré- 
parez une boulette de coton hydrophile, imbibez-la d'une solution 
de perchlorure de fer (2 parties d'eau pour i partitî de perchlorure) 
et exprimez-la complètement. La plaie étant absolument déter- 
gée, appliquez la boulette sur le point d'où vient le sang, et main- 
tenez-la un instant en place avec le doigt : recouvrez de plu- 
sieurs autres tampons secs, et comprimez avec quelques tours de 
bande. En général, servez-vous le moins possible du perchlorure 
de fer, et, en tout cas, ne l'employez jamais pur, car à cet état il 
est caustique, détermine souvent une vive inflammation de la 
plaie, et, de plus, n'est pas hémostatique. 

La blessure intéresse un vaisseau volumineux : le premier soin 
doit ôtre de comprimer directement pour s'opposer à l'issue du 
sang, et, si cela est possible, comme aux membres, par exemple,. 



30 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE; 

d'appliquer provisoirement un lien circulaire fortement serré à 
la racine de ce membre, afin d'interrompre la circulation. Que 
faire ensuite? Dans le cours de cet ouvrage, à propos des plaies de 
chaque région : loge parotidienne, aisselle, paume de la main, etc., 
j'indiquerai la meilleure conduite à tenir dans le cas d'hémor- 
ragie primitive ; je donne seulement ici des règles générales. 
Celle qui domine tout le traitement des plaies artérielles est la 
suivante : // faut aller dans la plaie au-devant de F artère blessée, 
la découvrir^ rechercher les deux bouts et les obturer à l'aide d'une 
pince, d'un /il, ou par torsion. Toute autre méthode est infidèle. 
La compression directe, maintenue en place pendant plusieurs 
jours, devient souvent intolérable si elle est efficace, entrave la 
circulation générale du membre, et ne réussit presque jamais, 
l'hémorragie se reproduisant lorsqu'on lève l'appareil. La liga- 
ture de l'artère au-dessus de la plaie par la méthode d'Anel arrête 
momentanément l'hémorragie, mais celle-ci se reproduit pres- 
que fatalement après quelques jours, quelquefois par les deux 
bouts, ordinairement par le bout périphérique. . 

L'hémostase dans la plaie est donc la règle ; l'hémostase à dis- 
tance n'est justifiable que lorsque la première est impossible, ce 
qui, en somme, est fort rare. 

Lorsque l'hémorragie est secondaire, c'est-à-dire se produit 
plus ou moins longtemps après Taccident primitif, la conduite à 
tenir est la même : la compression sur la plaie, la compression 
à distance, la ligature à distance, sont des demi-mesures qui, sans 
doute, ont parfois donné des succès, mais très exceptionnels. 
Vous ne serez à l'abri de l'hémorragie, vous n aurez fait œuvre 
réellement rationnelle qu'après avoir pratiqué l'hémostase directe 
sur les deux bouts du vaisseau blessé. 

Je ne me propose pas de tracer ici la conduite à tenir dans 
les anévrysmes, me réservant de le faire à propos de chaque ané- 
vrysme en particulier; je désire, cependant, présenter quelques 
réflexions à propos de la variété décrite sous le nom à!anévrysme 
diffus primitif y que l'on observe dans toutes les régions. Cet ané- 
vrysme mérite à peine ce nom, puisqu'il n'y a pas de poche spé- 
ciale et que les organes refoulés constituent seuls les parois du 
foyer sanguin. Cette afl'ection n'est autre, en effet, qu'une collec- 
tion sanguine circonscrite, succédant ordinairement à la blés- 



INTRODUCTION. 31 

sure d'une artère profonde. Le sang s'(5])anche peu à peu dans 
les tissus, qui opposent à sa sortie une certaine résistance; une 
tumeur diffuse, mal délimitée, apparaît peu h peu: elle devient 
douloureuse, s enflamme ; la peau rougit, il survient de l'œdème; 
bref, le chirurgien croît le plus souvent à Texistence d'un phleg- 
mon profond. La tumeur se rapproche des téguments, devient 
fluctuante, et Ton diagnostique un abcès. Si Ion ouvre alors le 
foyer, au lieu de pus on ne trouve que du sang sous forme de 
caillots noirâtres et mous. Les caillots enlevés, un jet de sang 
rouge, rutilant, quelquefois très volumineux, avertit le chirur- 
gien de son erreur. La méprise est d'autant plus fatale qu'aucun 
signe ne trahit la présence d'un anévrysme : on n'observe, en effet, 
ni battement, ni bruit de souffle, ce qui tient sans doute à ce que 
le sang filtre peu à peu entre la plaie artérielle et le caillot qui 
la recou\Te et la comprime; le caillot étant enlevé et l'artère 
décomprimée, le sang s'échappe avec violence. J'ai rapporté, à la 
Société de chirurgie, un fait curieux de ce genre. Un jeune 
homme, tombé d'un lieu élevé, fut apporté dans mon service 
avec une fracture du fémur gtiucho. Après quelques jours, une 
tuméfaction douloureuse apparut dans la fesse du même côté. 
Les phénomènes évoluèrent comme je viens de le dire, et, 
croyant à un foyer purulent développé sous le grand fessier, 
j'ouvris largement. Or, c'était un anévrysme diffus primitif. 
Enlevant rapidement une masse énorme de caillots, je trouvai 
au fond du foyer l'artère ischiatique blessée par une esquille 
provenant de Tépine sciatique fracturée. Je pratiquai l'hémostase 
directe avec une pince à arrêt, que je laissai vingt-quatre heures 
en place, et le malade guérit sans encombre. 

Comment doit-on se comporter en présence des hémorragies 
qui surviennent au cours des opérations? 

L'hémostase préventive, obtenue jadis par la compression 
digitale exercée sur un point de l'artère principale du membre, 
a été remplacée avantageusement par la bande et le tube 
d'Esmarch. La bande peut être elle-même remplacée par l'élé- 
vation préalable du membre, ce qui permet au sang de refluer 
vers le cœur ; le tube en caoutchouc exerce une constriction 
circulaire, de telle sorte que l'on opère à blanc. Chez les enfants, 
la compression circulaire peut être établie et l'hémostase être 
parfaite à l'aide d'un simple tube à drainage plusieurs fois enroulé 



32 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

autour du membre et dont les deux extrémités sont fixées avec 
une pince à arrêt. Il est bon d'avoir plusieurs tubes à sa dispo- 
sition, afin de parer à un accident tel que celui qui m'arriva un 
jour, en rase campagne, au milieu d'une amputation de cuisse : 
la rupture du tube. 

Sur les régions où ne se trouvent pas de vaisseaux importants 
et qui permettent une facile compression, comme à la face anté- 
rieure et interne de la jambe, par exemple, j'aiThabitude de faire le 
pansement avant d'enlever le tube, de telle sorte qu'on n'aperçoit 
pas de sang au cours de l'opération ; mais, règle générale, il est 
préférable de supprimer la compression avant le pansement 
afin de bien assurer l'hémostase. 

Dans un très grand nombre de cas, l'hémostase préventive est 
inapplicable : sur le tronc, le cou, la face, etc. Certains chirur- 
giens, opérant très lentement, pratiquent l'hémostase chemin fai- 
sant, et appliquent une pince hémostatique sur chaque vaisseau 
qu'ils divisent. Ce n'est pas, en général, ma manière de faire : à 
moins qu'il ne s'agisse d'un gros vaisseau, je passe outre et con- 
tinue l'opération le plus rapidement possible. Sans doute, il ne 
faut pas sacrifier la sécurité à la rapidité, mais cette dernière 
constitue un élément de succès important dans bon nombre 
d'opérations ; je ne saurais trop engager les jeunes chirurgiens 
français à ne pas perdre les brillantes traditions de leurs devan- 
ciers, et à opérer vite, tout en opérant bien. De ce que le malade 
est eûdormi, ce n est pas une raison pour prolonger outre mesure 
l'acte opératoire. Il est souvent d'autant moins nécessaire de faire 
l'hémostase au cours de l'opération que, dans beaucoup de cas, 
l'hémorragie s'arrête d'elle-même lorsque l'opération est ter- 
minée. N'est-ce pas ce qui* arrive dans Tablation des maxillaires 
supérieur et inférieur ? Le meilleur moyen de limiter, autant 
que possible, la perte de sang est donc d'opérer rapidement. 

L'opération terminée, il faut, avant de procéder au pansement, 
faire l'hémostase définitive. Trois moyens principaux peuvent 
être employés : la pince hémostatique laissée à demeure, la liga- 
ture du vaisseau ou sa torsion. 

Le pincement de Tartère avec une pince dite hémostatique et 
l'abandon de cette pince dans la plaie constituent une ressource 
précieuse dans des cas déterminés: lorsque la plaie est profonde, 
difficilement accessible, comme à la base de la langue, au fond 



INTRODUCTION. 33 

du vagin; lorsqu'il est difficile de voir et d'isoler le vaisseau. On 
est souvent trop heureux d'avoir réussi à saisir l'artère avec les 
parties ambiantes, dans une plaie anfractueuse du cou, dans le 
creux ischio-rectal,dans le bassin. D'ailleurs, c'est toujours avec 
les pinces hémostatiques qu'il convient de faire Thémostase pro- 
'visoire à la surface d'une plaie, aussi bien sur les veines que sur 
les artères, et, quand tout écoulement de sang a cessé, on pro- 
cède à l'hémostase définitive. 

J'ai défendu autrefois, avec une certaine ardeur, la torsion des 
artères et, pendant bien des années, j'ai substitué la torsion à 
la ligature dans les grandes opérations et, en particulier, dans les 
amputations; je déclare n'avoir pas à le regretter, car je n'ai 
jamais observé d'accidents à la suite. Mais les choses ont bien 
changé de face depuis 1871, époque à laquelle je pratiquai ma 
première torsion sur une grosse artère, et, je dois le dire, au grand 
étonnement de mes collègues des hôpitaux. Nous employions 
alors pour les ligatures des fils de lin qui n'étaient niaseptiques, 
ni résorbables ; nous ne coupions qu'un des chefs, et le paquet, 
quelquefois assez volumineux, de ces fils était fixé à l'extérieur du 
moignon. Chaque fil se détachait seulement lorsque l'artère était 
coupée, ce qui tardait parfois plusieurs semaines, pour la fémo- 
rale par exemple. La présence de ces nombreux fils disséminés 
à la surface de la plaie était évidemment une cause de suppu- 
ration, un obstacle à la réunion immédiate, et nous subissions 
tous à regret cette fatalité. La torsion des artères, en supprimant 
tout corps étranger dans la plaie, constituait donc, à mon sens, un 
progrès considérable, et, à valeur égale, devait l'emporter sur la 
ligature. Mais, aujourd'hui que nous nous servons de fils aseptiques 
et résorbables, coupés au ras du vaisseau quel qu'en soit le 
volume, qui ne causent pas de suppuration et n'entravent en rien 
la réunion immédiate, la question a perdu toute son importance. 
De plus, l'hémostase à l'aide de pinces hémostatiques laissées à 
demeure au fond d'une plaie, sur un vaisseau inaccessible à la 
ligature, n'était pas encore, à cette époque, entrée dans la pratique, 
et la torsion était applicable à ces cas, parfois très embarrassants. 

J'ajoute que la torsion me paraissait surtout avoir sur la liga- 
ture l'avantage d'obvier à l'hémorragie secondaire, mais cet 
accident, si redoutable autrefois, n'est plus à craindre avec des 
plaies réunies par première intention. 

Aussi, bien que je n'aie rien à retrancher à ce que j'ai écrit 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 3 



i 



34 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE, 

jadis sur la torsion de grosses artères, qui reste toujours une 
excellente méthode d'hémostase, j'estime que ce sujet ne pré- 
sente plus qiiun intérôt médiocre. 

11 me paraît, néanmoins, ulile d'indi- 
quer au lecteur en quoi consiste la tor- 
sion pratiquée par mon procédé. 

Deux instruments sont seuls nécessai- 
res : une pince à disséquer ordinaire pour 
saisir l'artère et la dégager des tissus, et 
une pince à torsion. La pince à panse- 
ment et m^me une pince hémostatique 
peuvent suffire, à la rigueur, mais il est 
préférahle <i'employer un instrument ana- 
logue à celui que j'ai fait construire dans 
ce but, pince ù mors longs et pourvue à 
son extrémité d'une ailette qui permet 
detordrt' plus facilement (fig. 1). 

Un pointcapital dans le procédé opéra- 
toire est de comprendre dans les mors de 
la pince tonte la largeur de l'arti^re, sinon 
le sang s'écoulera par la portion qui n'a 
pas éir- saisie. C'est pour avoir plus de 
certitude h cet égard que je prends obli- 
quement le vaisseau, préalablement bien 
dégagé des parties ambiantes. De la sorte, 
une seule pince peut suffire à tordre les 
plus petites comme les plus grosses artè- 
res. La pince étant bien fixée, je la sou- 
tiens de la main gauche et, saisissant l'ai- 
lette de la main droite (lig. 2), j'imprime 
à la pince des mouvements de torsion sur 
place jusqu'à ce que le bout tordu se <lé- 
tarhe et soit entraîné par la pince. C'est 
ÏU/itiiifii torsion des Anglais, procédé 
beaucoup plus simple et plus sûr que celui 
Fiy 1. qui consiste il n'imprimer ù la pince qu'un 

certain nombre de tours. 

Voici ce qui se produit : 

D'abord, contrairement û ce que l'on pourrait craindre, la torsion 
de l'artère ne remonte pas au delà de la partie saisie par la pince. 



INTRODUCTION. 



Après quelques tours de torsion, en nombre variable suivant le 
volume de Tartère, les tuniques interne et moyenne cèdent, ce 




dont on se rend très bien compte par le défaut de n'-sistance 
que Ton éprouve tout à coup ; elles se rétractent tout de suite et 
se recroquevillent vers le centre du vaisseau. La tunique externe 



3« TRAITE DE CHIRURGIE CLIMIQUE. 

résiste encore ; elle s'allonge, s'effile, et cède & son tour. Envisagé 
à rextérieur, le bout tordu de l'artère prend alors la Forme d'un 
cône (lig. 4] dont la pointe ressemble à un lire-bouchon. 

Si l'on fend ce cône suivant la longueur, l'intérieur se présente 
sous l'aspect représenté sur la figure 3 : les tuuiques moyenne 
et interne sont rompues à une certaine 
dislance du sommet du cône, et 
les lambeaux, attirés vers l'axe du 
vaisseau, en oblitèrent la lumière à 
peu près à la manière des valvules sig- 
moïdes de l'aorte. Les parois de la tu- 
nique celluleuse sont accolées entre- 
elles. Il est donc facile de comprendre 
le mécanisme suivant lequel s'opère 
l'hémostase primitive h ta suite de ta 
torsion des artères. 




L'anesthésie chirurgicale est peut- 
être le plus beau triomphe que l'homme 
iHg. 3. Fig. t. ait remporté sur la nature. Elle date 

seulement de 1816. et l'hooneur de sa 
découverte revient à l'Américain Jackson. Il est juste de citer 
aussi les noms des dentistes Wels et Morton. 

La première grande opération chirurgicale avec anesthésie fut 
pratiquée, à la requête de Morton, par Warren.àrhôpital de Bos- 
ton, le li octobre 1846, sur un jeune bommcattcînl d'une tumeur 
du cou. On se servit au début de l'éther. On employa ensuiti" 
presque universellement le chloroforme, el l'éther a, de nouveau, 
reconquis une grande faveur & l'époque actuelle. 

Y ii-l-il des contre-indications à l'anesthésie? Si je m'en nip- 
porle il ma seule pratique, je dirai que les contre-indications 
sont à peu près nulles. Les maladies du cu^ur, dont on se défiait 
beaucoup jadis, ne paraissent pas avoir d'influence sur le résultat 
de l'anesthésie. Les seules contre-indications, à mon avis, sont 
une asphyxie imminente, comme dans certains cas de goitre où 
je n'ai pas osé donner le chloroforme, et une faiblesse telle que 
la mort paraît prochaine, .l'estime que les accidents de mort ne 
tiennent pas tant h l'état organique du sujet qu'à la qualité et au 
mode d'administration du chloroforme. Ce corps doit donc être 



INTRODUCTION. 37 

parfaitement pur. Il est, d'ailleurs, le plus souvent impossible de 
dire pourquoi tel sujet a succombé. Il semble que le chloroforme 
agisse quelquefois sur certains organismes comme un poison, et, 
malheureusement, on ne le sait pas à Tavance. 

Je n'ai pas le désir d'entrer dans le détail des divers modes 
d'administration du chloroforme ; je ferai seulement connaître le 
meilleur, celui, du moins, qu'une expérience déjà longue m a 
démontré être excellent. 

Il est préférable que le malade qui va être endormi soit à jeun ; 
cependant j'ai donné souvent, sans grand inconvénient, du chlo- 
roforme à des sujets qui avaient mangé peu de temps auparavant. 
La position horizontale est absolument de rigueur, et le malade 
doit être débarrassé de tout lien constricteur susceptible de gêner 
le jeu de la respiration. 

Le meilleur procédé d'administration du chloroforme, selon 
moi, consiste à verser le liquide sur un linge assez épais et po- 
reux, comme de la flanelle, par exemple, et à le placer devant le 
nez et la bouche du patient. Je ne suis pas d'avis de donner le 
chloroforme à dose massive, à suspendre, dès le début de l'opé- 
ration, l'entrée de l'air dans les voies respiratoires en appliquant 
la compresse directement sur le nez et sur la bouche, à assommer, 
en quelque sorte, le malade. Je préfère verser d'abord une petite 
quantité de chloroforme et tenir la compresse à une certaine 
distance du visage du sujet, de façon que l'air pénètre en même 
temps que les vapeurs anesthésiques. 

L'instrument appelé cornet de la marine^ composé d'un cornet 
en carton au milieu duquel existent un diaphragme de flanelle 
pour recevoir le liquide et un trou dans ce diaphragme pour 
laisser passer l'air, remplit très bien les conditions requises. Il 
n'a que l'inconvénient d'être moins simple encore qu'une com- 
presse, car, en raison de l'expuition de beaucoup de malades 
pendant l'anesthésie, il serait presque indiqué de changer chaque 
fois de cornet. 

Paul Bert tenta de doser la quantité d'air qui doit être mélangée 
au chloroforme pour rendre l'anesthésie inofl'ensive, idée ingé- 
nieuse, sans doute, mais d'une application journalière assez 
difficile. J'en dirai autant, à plus forte raison, de son procédé 
d anesthésie avec le protoxyde d'azote sous une cloche à l'air 
comprimé. 

La compresse étant appliquée au-devant de la bouche du sujet. 



38 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

on lui conseille de respirer librement comme s'il voulait dormir, 
et, lorsque le linge est sec, on verse de nouveau du chloro- 
forme, en augmentant un peu la dose et en prenant garde de 
n'en pas faire tomber sur le visage et, surtout, sur la conjonctive. 
L'anesthésie se produisant parfois avec une extrême lenteur, en 
particulier chez les sujets nerveux, on peut alors laisser tomber 
davantage la compresse sur la bouche et augmenter la quantité 
de chloroforme. 11 faut, d'ailleurs, faire en sorte d'en administrer 
au patient la plus faible dose possible. Il semblerait que le chlo- 
forme produit sur la pituitaire, au début de l'anesthésie, un réflexe 
susceptible d'agir sur le système cardio-pulmonaire, d'où l'utilité 
de faire respirer le sujet par la bouche. 

J'ai l'habitude, pour me rendre compte de la marche de l'anes- 
thésie, de faire parler le malade, ce qui permet d'en suivre les 
progrès, en quelque sorte pas à pas. La parole d abord, les idées 
ensuite s embrouillent peu à peu, et l'anesthésie est, en général, 
complète lorsque le malade n'entend et ne répond plus. 

Je tiens grand compte du ronflement que le malade fait 
quelquefois entendre à un moment donné ; il prouve une iner- 
tie des muscles du palais et, par conséquent, une résolution 
complète. 

Dans le cours de l'anesthésie, on doit observer la pupille, le 
cœur et la respiration. Lorsque le malade est en résolution, la 
pupille est resserrée et la cornée a perdu sa sensibilité au toucher ; 
c'est-à-dire que le réflexe cornéen est aboli. Ces deux phénomènes, 
faciles à apprécier, fournissent de précieuses indications sur la 
période de l'anesthésie. Il convient d'attendre qu'ils se mani- 
festent avant de commencer l'opération. Les battements du cœur 
diminuent de plus en plus et deviennent très faibles : mais ce 
qu'il faut surveiller par-dessus tout, c'est la respiration, car, s'il 
est vrai que la mort puisse survenir par syncope, c'est presque 
toujours l'asphyxie qui la produit: aussi, faut-il avoir souvent l'œil 
fixé sur la poitrine du malade. 

Si le sujet est pris d'envies de vomir ou de vomissements, il 
ne faut pas suspendre la chloroformisation pour ce motif, car les 
vomissements s'arrêtent à mesure que l'anesthésie progresse. 

En cas d accident, il faut mettre le malade la tète en bas et 
prati<|uer la respiration artificielle avec persistance par des 
pressions latérales sur le thorax alternant avec l'élévation 
brusque des deux épaules. Il est inutile d'insuffler bouche à 




INTHODUGTlOiN. 39 

bouche, sous peine de distendre Testomac par les gaz insufflés et 
de gôner le jeu du diaphragme. On aura également recours à la 
faradisation du nerf phrénique. La trachéotomie et l'insufflation 
directe dans le poumon ne valent pas la respiration par pression 
et distension du thorax. Cependant, si Tasphyxie résulte de la 
chute du sang dans les bronches, l'aspiration des caillots à l'aide 
d'une sonde introduite dans la trachée après trachéotomie, est 
indiquée et peut ramener le sujet à la vie. 

Dans ces derniers temps, M. Laborde a beaucoup préconisé les 
tractions rythmées de la langue. 

J'ai dit que beaucoup de chirurgiens avaient de nouveau 
recours à l'anesthésie par l'éther, et je me suis décidé à l'em- 
ployer dans mon service de la Charité. Il semblerait, d'après les 
statistiques, que l'élher est un peu moins dangereux que le chlo- 
roforme. Autre avantage, Tanesthésie par l'éther est plus rapide 
et, une fois produite, est plus facilement entretenue sans provoquer 
d'alertes. L'éther convient surtout aux sujets jeunes, dont les 
poumons sont absolument sains. Il faut éviter de donner l'éther 
à la lumière. 

La technique de l'anestbésie par l'éther diffère totalement 
de celle que je viens de décrire pour l'administration du chloro- 
forme. L'élher doit être donné à dose massive. On en verse d'un 
coup, sans compter, une cinquantaine degrammes dansun masque, 
appliqué aussitôt sur le visage qu'il recouvre complètement (c'est 
dire que l'élhérisation ne convient pas pour les opérations pra- 
tiquées à la tète). Si l'opération est de longue durée, on verse de 
nouveau l'éther par grandes quantités à la fois. 

L'éther n'est donc pas applicable d'une manière aussi générale 
que le chloroforme, mais il n'en constitue pas moins un excellent 
agent anestlu'sique, surtout en ce qu'il semble donner un peu 
plus de sécurité. 

Il est possible d'anesthésier une partie du corps sans endormir 
le malade ; c'est ïanesi/iésie locale. Ce mode d'anestln'sie rend de 
grands services quand il s'agit de pratiquer une incision super- 
ficielle, ou d'enlever ime tumeur des téguments. Autrefois, on se 
servait d'un mélange de sel marin et de glace pilée, mais je ne 
comprends pas que quelques chirurgiens aient encore recours à 
ce moyen qui est infidèle, quelquefois dangereux, et toujours 
relativement compliqué. 



40 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE. 

L'anestlK'sie locale se produit en pulvérisant de Téther ou du 
bromure d'éthyle sur la peau à Taide de Tappareil de Richardson. 
Le bromure d'éthylc a lavantage de n'être pas inflammable. Si Ton 
opère sur un doigt ou un orteil (pour un ongle incarné, par 
exemple), il est bon de serrer d'abord fortement avec un ruban la 
racine du doigt, l'anesthr^sie étant ainsi rendue plus facile et plus 
complète. 

On reconnaît que la peau est anesthésiée à son changement de 
coloration : elle devient blanche. Le résultat est obtenu plus rapi- 
dement si on applique une très mince couche d'ouate sur le point 
où l'on projette le liquide. 

La th<'»rapeutique chirurgicale s'est enrichie, dans ces dernières 
années, d'un nouvel anestli<''sique local extrêmement puissant, 
c'est le chlorhydrate de cocaïne. On ne l'avait d'abord employé 
que pour l'anesthésie des muqueuses, en particulier de la con- 
jonctive, en appliquant à leur surface une solution de cet agent 
pendant quelques minutes avant l'opération, mais on en a étendu 
singulièrement l'usage. S'il est vrai que la cocaïne nagit pas sur 
la peau quand on ne fait que de badigeonner celle-ci avec la 
solution, il n'en est plus de môme lorsqu'on l'a introduite dans 
son épaisseur à l'aide d'une injection sous-cutanée. 

Qu'il s'agisse, par exemple, d'enlever un kyste sébacé, un lipome 
superficiel, une petite tumeur de la langue ou de la lèvre, d'opérer 
un ongle incarné, etc., en un mot, d'agir sur les téguments cutanés 
ou muqueuxetsur la couche sous-jacente, procédez de la manière 
suivante. Ayez une solution de cocaïne à 1 pour 100. Injectez, 
dans l'épaisseur du tégument autant que possible, une demi- 
seringue ou une seringue entière de Pravaz suivant l'étendue 
de la tumeur, en répartissant l'injection sur plusieurs points, et 
opérez immédiatement^ sans attendre môme quelques secondes. 
Le malade éprouvera la sensation du contact de l'instrument, 
mais ne soufl'rira pas: vous aurez ordinairement le temps de faire 
les sutures sans provoquer de douleur. 

M. Reclus a étendu considérablement l'usage de la cocaïne et 
l'a substituée au chloroforme pour un grand nombre d'opérations 
importantes, telles que ; anus iliaque, cure radicale de hernie, 
laparotomie, etc. 11 injecte successivement au cours de l'opéra- 
tion un certain nombre de seringues de la solution à 1 pour 100. 
Cette pratique présente évidemment des avantages sérieux ; je dois 



LNTRODUCTION. 41 

toutefois prévenir le praticien qu'on a observé des accidents 
à la suite de cette injection, et même des cas de mort. 

N'est-il pas, d'ailleurs, vraisemblable qu'un agent quelconque, 
assez puissant pour produire une insensibilité complète et immé- 
diate d'une partie du corps, devra déterminer fatalement de 
temps à temps des accidents généraux plus ou moins graves 
sur certains organismes prédisposés? 



CHIRURGIE CLINIQUE 



Il in a semblé rationnel de suivre, dans le cours de cet ouvrage, 
le même ordre que dans mon Traité d'anatomie topographique. 
J'étudierai donc successivement dans huit sections distinctes : 
les affections chirurgicales de la tête ; du rachis ; du cou ; du 
membre supérieur; de la poitrine ; de Tabdomen; du bassin; du 
membre inférieur. 



PREMIÈRE SECTION 



AFFECTIOxNS CHIRURGICALES DE LA TETE 



Cette section comprend les affections du crâne et celles do la 
face. 

PREMIÈRE PARTIE 

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU CRANE 



Une affection du crâne se rapporte à Tun des trois ordres sui- 
vants: un traumatisme, une inflammation, ou bien une lésion 
organique. 

CHAPITRE PREMIER 

LÉSIONS THAUMATIQUES DU CRÂNE 

Un blessé atteint de traumatisme du crâne se présente sous deux 
états différents: il est sans connaissance au moment de votre 
examen, ou bien son intelligence est restée plus ou moins intacte. 



44 LÉSIOiNS TRAUMATIQUES DU CRÂNE. 

et il peut fournir des renseignements sur le genre d'accident dont 
il a été victime. 

Etudions le premier cas. Lorsque le blessé est sans connais- 
sance, la situation du praticien peut être fort embarrassante : qu'il 
s'agisse, par exemple, d'un sujet trouvé sur la voie publique, 
présentant déjà un certain âge, et sur lequel vous ne possédez 
aucun renseignement, vous devez toujours vous poser cette ques- 
tion: La perte de connaissance est-elle le résultat delà chute, ou 
bien celle-ci ne serait-elle pas la conséquence d'une congestion 
ou d'une hémorragie cérébrales ? Le problème est parfois inso- 
luble, si Ton manque de détails précis sur la manière dont s'est 
produit Taccident, et même alors on peut encore rester dans le 
doute. On vous dit: Le blessé est tombé en descendant un esca- 
lier, sa tête a porté sur le sol, et, depuis lors, il na pas recouvré 
connaissance. Mais comment affirmer que la lésion cérébrale a été 
le résultat et non la cause de la chute ? 11 y a lieu de faire des 
réserves, surtout s'il s'agit d'un vieillard, et ce point ne me paraît 
pas sans intérêt pour le médecin légiste. 

Lorsque le sujet est jeune, il y a de fortes présomptions pour 
-que la lésion cérébrale soit consécutive au traumatisme. On en 
sera certain si le crâne porte des traces de violence produites 
d'une manière évidente par un instrument tranchant ou conton- 
dant, et surtout par une arme à feu. 

S'il n'y a pas de blessure extérieure, vous avez à rechercher de 
quelle lésion est atteint le blessé : a-t-ilune commotion cérébrale? 
a-t-il une fracture du crâne et spécialement une fracture de la 
base? Votre pronostic variera suivant que vous arriverez à l'une 
ou à l'autre de ces conclusions, la commotion pouvant dispa- 
raître peu à peu, tandis que la fracture de la base est presque 
fat^ilement mortelle. 

Le diagnostic entre ces deux états morbides est ordinairement 
facile. 

Le tableau de la commotion cérébrale est, en effet, saisissant: la 
tête ne porte pas, en général, de traces de blessure extérieure. Le 
sujet paraît plongé dans un profond sommeil ; il est en résolu- 
tion complète. Son visage est pâle, les pupilles sont immobiles, le 
pouls est faible et d'une lenteur remarquable. La respiration est 
également ralentie ; la vie parait, en quelque sorte, suspendue ; 
évidemment il s agit d'une commotion. 

La résolution est complète, comme dans le cas précédent, mais 



LÉSIOiNS ÏRAL'MATIQUES DU CRÂNE. 4& 

le blessé a perdu ou perd encore du sang parle nez, la bouche ou 
les oreilles ; il existe des ecchymoses dans divers points : sous la 
conjonctive, à Tapophyse mastoïde, dans le pharynx. Votre blessé 
est alors presque certainement atteint d'une fracture de la base 
du crâne, et la mort est imminente. 

Je dois prévenir le praticien d'une circonstance susceptible de 
lui faire concevoir de Tespérance pour le sort de son malade. En 
effet, à la suite d'une chute ou d'un coup sur la tête, il peut sur- 
venir une perte de connaissance et un écoulement de sang par 
Toreille sans qu'il y ait pour cela fracture de la base du crâne. 
Une lésion de l'oreille externe ou de la caisse en peut être la 
cause, et je suis convaincu que bon nombre de malades consi- 
dérés comme guéris d'une fracture de la base du crâne n'étaient 
atteints que d'une lésion de l'oreille. Le diagnostic présente de 
l'intérêt, surtout en raison du pronostic évidemment beaucoup 
moins grave lorsqu'il s'agit d'une lésion de l'oreille, mais il reste 
souvent douteux au moment de l'accident. Dans les jours sui- 
vants, lorsque la perte de connaissance a été de courte durée ; 
que l'écoulement de sang s'est vite arrêté et n'a pas été suivi 
d'écoulement de sérosité ; que la physionomie du malade ne porte 
pas l'empreinte d'un traumatisme grave ; qu'enfin il ne s'est 
écoulé de sang ni par le nez ni par la bouche, voilà autant de 
raisons pour rejeter la fracture du crâne. On en serait certain si 
un examen otoscopique convenable permettait de découvrir la 
source du sang. 

L'écoulement par le nez ou la bouche a, par lui-même, une valeur 
diagnostique moindre encore que l'écoulement par l'oreille, car 
le sang provient souvent de la lésion de ces cavités. 

Que deviennent ces blessés? 

Si la commotion cérébrale est très violente, la mort en peut être 
la conséquence rapide, mais, si l'état se prolonge, le pronostic 
devient de moins en moins grave, car les accidents vont en dimi- 
nuant; la guérison est alors la règle. Toutefois, des troubles céré- 
braux peuvent persister assez longtemps : certains malade n'ont 
conservé aucun souvenir des circonstances de l'accident; j'en ai 
observé un qui avait absolument oublié tout ce qui s'était passé 
p(4idant les vingt-quatre heures ayant précédé la rencontre de 
chemin de fer dont il fut victime. On constate une perte partielle 
de la mémoire, des distractions bizarres, etc. 



46 LÉSIONS TRAUM\TIQUES DU CRÂNE. 

Le traitement delà commotion cérébrale est à peu près nul. 

Je repousse Tapplication de sangsues, susceptible d'augmenter 
Tanémie cérébrale qui n'est peut-être pas étrangère à la produc- 
tion des accidents. Il faut surveiller l'état de la vessie, sonder les 
malades, d'autant plus qu'ils peuvent être atteints de polyurie. 
On a même noté la présence du sucre dans les urines. 

Si le sujet est atteint de fracture du crâne, vous aurez à recher- 
cher l'existence de certains phénomènes, sur lesquels je revien- 
drai en étudiant les fractures de la voûte. Nous verrons aussi les 
divers problèmes thérapeutiques soulevés par cette lésion. 

Le blessé possède plus ou moins son intelligence. Informez-vous 
tout d'abord s'il a perdu connaissance au moment de l'accident, 
auquel cas vous feriez des réserves sur le pronostic. L'interroga- 
toire du malade vous renseignera sur la manière dont le trauma- 
tisme a été produit : est-ce ime chute sur la tête? un coup de 
massue? le choc d'un corps volumineux et arrondi, ime pierre? 
est-ce un coup de couteau, un coup de feu ? etc. ; vous constaterez 
alors une contusion, une plaie, une fracture avec ou sans épanche- 
ment de sang intracranien, ou bien une blessure par arme h feu. 

Passons en revue ces diverses lésions. 

A. Contusion du cr&ne. — Une contusion du crâne peut 
porter sur les téguments, sur les os ou sur l'encéphale. 

La contusion des os ne saurait être directement reconnue. Il en 
est de môme de celle de l'encéphale. Lorsqu'il y a plaie et frac- 
ture, la contusion du cerveau peut quelquefois être appréciée r/r* 
visu^ jneiis il faut savoir que des lésions, même très étendues, de 
la substance cérébrale, ne se révèlent, en général, par aucun sym- 
ptôme appréciable pendant les premiers jours. Par contre, une 
méningo-encéphalito, rapidement mortelle, apparaît souvent du 
quatrième au sixième jour. Il est donc toujours prudent de faire 
des réserves sur le pronostic en présence d'une forte contusiim 
<lu crAne, môme si le sujet ne présente aucun trouble cérébral, 
surtout s'il a perdu connaissance au moment de l'accident. 

Les décollements de la dure-mère ne se révèlent non plus immé- 
diatement par aucun signe ou symptôme. 

En raison de l'épaisseur du cuir chevelu et de la présence des 
cheveux, la contusion des parties molles du crAne ne détermine 
pas généralement d'ecchymose bien appréciable, si ce n'est sur les 



PLAIES DU CRÂNE. 47 

limites des régions frontale et temporale, oii les téguments sont 
beaucoup plus minces, mais elle produit souvent une bosse san- 
f/uine. Molle et dépressible au centre, dure à la périphérie, cette 
bosse est circonscrite par un bourrelet dur, qui trompe fatalement 
le praticien non prévenu et lui fait porter le diagnostic de frac- 
ture du crâne avec enfoncement des os : mais ce bourrelet n'ap- 
paraît que plusieurs jours après Taccident, ce qui constitue, 
avec la délimitation très précise de Taffection et l'intégrité des 
fonctions cérébrales, des éléments suffisants de diagnostic. 

Au lieu d'être collecté sous forme de bosse, le sang peut s'infil- 
trer dans la couche celluleuse très lâche située entre l'aponévrose 
épicranienne et le péricràne, et constituer une vaste nappe san- 
guine. Il siège plus rarement entre le péricràne et les os, en rai- 
son du petit nombre de vaisseaux qu'on rencontre dans cet espace. 

La contusion du crâne ne demande pas de traitement spé- 
cial; tout au plus quelques compresses résolutives sur la bosse 
sanguine. 

B. Plaies du crâne. — Les plaies du crâne se présentent sou s 
des aspects divers. Elles sont étroites ou larges, à bords nets ou 
contus, superficielles ou profondes, avec ou sans écartement de 
leurs bords. Parfois, lorsque l'aponévrose épicranienne a ét<'î 
intéressée, l'écartement est considérable ; il peut môme exister 
un véritable lambeau plus ou moins flottant. 

Le signe propre à toutes ces plaies est une hémorragie, sou- 
vent très abondante, en raison de la quantité et surtout de la 
disposition des artères dans le cuir chevelu. Adhérentes aux cloi- 
sons qui relient la peau à l'aponévrose, les artères ne peuvent se 
rétracter : aussi n'est-il pas rare de trouver, après le pansement, 
une plaie presque insignifiante, alors que le malade était inondé 
de sang. 

En présence d'une plaie du cuir chevelu, il convient d'en établir 
d'abord le diagnostic ou plutôt les caractères : est-elle superfi- 
cielle ou profonde? a-t-elle été produite par un instrument 
piquant, tranchant ou contondant? ce qu'indiquera, en général 
l'état de ses bords. On devra explorer la plaie avec le doigt et 
s'assurer si elle ne renferme pas de corps étrangers. Dans les 
plaies très larges, il suffit d'écarter les bords pour en apercevoir 
le fond, reconnaître si le péricràne est ou non intéressé, si les os 
sont dénudés, et dans quelle étendue ; si même il existe une fis- 



48 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRÂNE. 

sure de la paroi osseuse. Lorsque la plaie est plus étroite, c'est à 
Taide du stylet que Ton procédera à ces constatations. 

Si la plaie a été produite par une balle, on le reconnaîtra à la 
forme de Torifice, on notera la couleur de la peau, qui est noirâtre 
et comme brûlée lorsque le coup a été tiré de très près. On 
devra également explorer cette plaie avec un stylet pour appré- 
cier la direction du trajet, sa profondeur, l'état des parties sous- 
jacentes, reconnaître la présence ou Tabsence du projectile. 
Cette exploration sera toujours faite avec ménagement, dans le 
cas, surtout, où l'on supposerait que la boîte crânienne a été inté- 
ressée. On procédera ensuite au pansement du blessé. 

A ce moment il existe une hémorragie, ou bien le sang est 
arrêté. S'il y a une hémorragie abondante, si un vaisseau de 
quelque importance est ouvert, l'application seule des pièces de 
pansement jointe à la compression ne sera sans doute pas suffi- 
sante : il est préférable de faire l'hémostase préalable. La liga- 
ture et la torsion sont peu applicables à ce cas particulier, en rai- 
son de l'adhérence des vaisseaux aux parties molles. Si l'on ne 
peut appliquer l'une ou l'autre de ces méthodes, on aura recours 
à l'emploi d'une pince hémostatique. Evitez de mettre du perchlo- 
rure de fer dans la plaie, ou ne l'appliquez qu'avec une boulette 
de coton hydrophile, imbibée et bien exprimée d'une solution au 
tiers (deux tiers d'eau, un tiers de perchlorure). 

Si le sang est arrêté, procéder de la façon suivante : d'abord, 
laver soigneusement la plaie avec une solution antiseptique ; la 
débarrasser des caillots et s'assurer qu'elle ne contient pas de 
corps étrangers ; raser la peau tout autour; rapprocher les bords. 

Faut-il pratiquer la suture ? C'est inutile lorsque les bords 
n'ont pas de tendance à l'écartement, que la peau n'est, en quelque 
sorlo, que lézardée : mais si les bords sont écartés, si la plaie 
est à lambeau, il convient de faire une suture méthodique. Un 
ou deux drains seront maintenus dans les points déclives pen- 
dant vingt-quatre ou quarante-huit heures, de façon à assurer 
l'écoulement des liquides, et la plaie recouverte d'un large 
pansement antiseptique. 

Les complications des plaies de tête, fréquentes jadis, sont 
devenues très rares, de nos jours, quand le pansement a été bien 
fait. Il est bon, toutefois, de surveiller attentivement la suture et 
d'enlever les fils tout de suite, si les bords de la plaie se tuméfient 
et deviennent douloureux. 




FRACTURES DU CRAiNE. 49 

C. Fractures du cr&ne. — U n'est pas toujours facile d'af- 
firmer qu'un blessé est atteint de fracture du crâne. 

Deux cas cliniques se présentent : 

Premier cas : il existe une plaie des téguments ; on peut alors 
apercevoir à la surface des os dénudés une fêlure (qu'il faut 
se garder de confondre avec une suture), ou bien une dépression 
plus ou moins profonde : pas de doute alors sur l'existence d'une 
fracture de la voûte. Du siège même qu'elle occupe, on peut, en 
général, déduire le trajet que suit la fissure pour gagner la base 
et, par suite, la partie de la base atteinte. Il est bon, toutefois, de 
savoir qu'en raison de sa fragilité la table interne peut être frac- 
turée alors que la table externe est restée intacte. 

Que convient-il de faire en présence d'une fracture du crâne 
avec plaie des téguments ? 

Jadis, une fissure du crâne était une indication formelle à l'ap- 
plication préventive du trépan : aussi les chirurgiens recher- 
chaient-ils avec grand soin la fissure en écartant les bords de la 
plaie, en grattant l'os préalablement recouvert d'encre. Aujour- 
d'hui, la trépanation préventive appliquée aux fractures fissuraires 
du crâne compte si peu de partisans que ces manœuvres sont 
devenues pour le moins inutiles. 

Donc, en présence d'une plaie du crâne avec fissure des os, sans 
accidents cérébraux, comportez-vous comme s'il y avait une 
plaie sans fracture. 

Si la fracture est étoilée, si même il existe une dépression de 
la table externe des os du crâne sans accidents cérébraux^ tenez la 
même conduite. Toutefois, lorsque des fragments sont mobiles, 
détachés, il faut les enlever. 

# - 

Le blessé est atteint d'une fracture d\i crâne évidente, et des 
phénomènes cérébraux pers\^ent : résolution plus ou moins 
complète, mouvements convulsifs, assoupissement, coma, etc. 
Faut-il trépaner? 

Il y a quelques années, à cette question j'ai répondu : non, 
opposant la gravité de l'opération à l'incertitude du résultat. La 
trépanation, en effet, n'a guère qu'un but, dans ce cas particulier : 
enlever un fragment d'os comprimant ou irritant la masse céré- 
brale, et le diagnostic est si incertain ! Mais, aujourd'hui que les 
opérations sont rendues presque inoffensives, les mêmes raisons 

T11.LAUX. — Chirurgie clinique, I. — 4 




• ^ 




50 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRANE. 

d'abstention n'existent plus, et je serais disposé à intervenir. Donc : 
fracture du crâne, persistance des accidents cérébraux pendant 
plusieurs jours, on peut trépaner. 

L'indication est bien plus précise si les accidents cérél)raux 
consistent en une paralysie siégeant du côté opposé à la fracture ; 
on doit alors trépaner, car il est possible de soustraire ainsi le 
cerveau à une compression mécanique due principalement à un 
éclat de la table interne. 

Second cas clinique : fracture du crâne sans plaie extérieure, 
La fracture occupe la voûte ou la base, mais, à peu près constam- 
ment, la fracture de la base est une irradiation de celle de la 
voûte. La violence du choc, la perte de connaissance plus ou 
moins prolongée, Técoulement immédiat de sang par le nez, la 
bouche ou les oreilles, l'écoulement par Toreille d'un liquide 
séreux succédant à l'écoulement sanguin, l'apparition tardive 
d'une ecchymose sous-conjonctivale ou pharyngienne, la paralysie 
de certains nerfs, du nerf facial en particulier, sont les signes qui 
permettent, en général, de diagnostiquer une fracture de la base 
du crâne et môme de préciser les points où passe le trait de la 
fracture : l'ecchymose sous-conjonctivale, l'écoulement du sang 
par le nez, indiqueront une fracture de l'étage antérieur : l'écou- 
lement par l'oreille et la paralysie faciale feront présumer une frac- 
ture de l'étage moyen et, plus spécialement, du rocher, etc. Mais là 
se borne, presque toujours, le rôle du clinicien, c'est-à-dire au dia- 
gnostic plus ou moins exact de la fracture, car la thérapeutique 
chirurgicale est dénuée de toute ressource contre ces accidents. 
(Juelques sangsues aux apophyses mastoïdes (peut-être n'ont-elles 
d'autre résultat que de masquer notre inaction), des compresses 
froides sur la tête, des dérivatifs sur lïntestin, telle est la théra- 
peutique employée. L'avenir du malade ne dépend pas, en effet, 
du traitement, mais du degré de lésion qu'a subi l'encéphale ; 
la mort est due à la contusion profonde, aux déchirures de la 
substance cérébrale et aussi à l'épanchement du sang. Cependant, 
quelques chirurgiens conseillent la trépanation, môme dans ces 
cas désespérés. Je la crois inutile, mais, en somme, l'opération ne 
saurait aggraver l'état du blessé. 

D. Épanchements de sang intracraniens. — Le sang 
peut s'épancher au sein de la substance cérébrale, dans les mé- 
ninges, ou bien à la face externe de la dure-mère ; il comprime 



» k • • • • 






ÉPANCHBMENTS DE SANG INTRACRANIENS. 51 

la substance cérébrale, et Tindication est do soustraire le cerveau 
à cette compression. 

Si le caillot occupe la substance cérébrale ou la cavité des mé- 
ninges, l'intervention chirurgicale ne peut môme être posée ; 
mais, lorsqu'il est situé entre la dure-m^re et les os du crâne, 
il devient accessible, d'autant plus que, en raison du peu d'adhé- 
rence de la dure-mère aux faces latérales du crâne, c'est au niveau 
de ces faces que se fait d'ordinaire l'épanchement. Une autre raison 
anatomiquc qui influe sur le siège de ce foyer intraméningé, c'est 
la présence sur les parties latérales du crâne de l'artère méningée 
moyenne, source presque constante de l'hémorragie. De là un 
nouveau problème fort important à résoudre pour le chirurgien. 

Je répète qu'au moment de l'accident et dans les premières 
vingt-quatre heures l'intervention active doit, à mon avis, être 
nulle dans les fractures du crâne sans plaie extérieure. Mais le 
malade a survécu; il entend les questions, sent les pincements, 
et retombe dans un assoupissement profond aussitôt qu'on 
l'abandonne. Faut-il alors intervenir? Evidemment non, car il 
est impossible d'établir la cause immédiate des accidents: ils 
sont peut-être le résultat d'une commotion cérébrale. Où et sur 
quoi porterait l'intervention? 

En examinant attentivement le malade, on s'aperçoit que l'un 
des côtés du corps est complètement paralysé. En pinçant le bras 
droit et la jambe droite, je suppose, le malade sent et fait un mou- 
vement instinctif pour se soustraire à la douleur. Rien de sem- 
blable ne se produit lorsqu'on explore le côté gauche. Il existe 
donc une lésion du lobe droit du cerveau. De plus, nous savons 
aujourd'hui que cette lésion doit siéger au voisinage de la scis- 
sure de Rolando, dans les circonvolutions frontale ou pariétale 
ascendantes, indication d'une haute importance, puisque nous 
connaissons exactement, d'autre part, la partie extérieure du 
crâne correspondant à la scissure et aux deux circonvolutions. 

Mais voici la difficulté : à quel genre de lésion avons-nous 
affaire? Est-ce une large déchirure de l'écorce du cerveau? est-ce 
un foyer sanguin qui la comprime? ce foyer sanguin occupe-t-il 
la face interne ou la face externe de la dure-mère? le sang est-il 
infiltré ou collecté ? la compression est-elle due à un éclat de la 
table interne avec intégrité de la table externe? questions qui 
me paraissent insolubles à l'heure actuelle. 



52 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRÂNE. 

On conçoit donc Thésitation du chirurgien en présence de ce 
cas déterminé. En 1868, dans plusieurs mémoires successifs, j'ai 
repoussé absolument l'opération du trépan, et les mêmes raisons 
d'abstention persistent encore aujourd'hui. Cependant, depuis 
cette époque, les progrès de la chirurgie ont été si remarquables 
que je suis bien tenté de modifier mon opinion. En effet, Topé- 
ration, devenue par elle-même presque inoffensive, ajoute peu de 
gravité à la lésion; d'autre part, nous savons à peu près exac- 
tement où faire porter la counmne de trépan (Voy. la figure 17 de 
mon Traite iVanatomie topographiqiœ^ p. 65, 9* édition). On petit 
donc agir dans ce cas. 

En résumé : lorsque à la suite d'un traumatisme du crâne, sans 
plaie extérieure, ni fracture apparente, il existe une paralysie des 
deux membres d'un côté ou de l'un de ces membres, le chirurgien 
est autorisé à pratiquer la trépanation. 

Je ne crois pas utile de décrire ici le manuel opératoire, d'ail- 
leurs très simple, de cette opération. Je ferai seulement une ob- 
servation : on pratique, en général, aux téguments du crâne une 
incision cruciale pour découvrir les os, et la couronne de Irépon 
est appliquée au contre de cette incision. Il serait préférable de 
tailler un véritable lambeau curviligne (quand il n'y a pas de 
plaie des téguments, bien ent<»ndu), de façon à pouvoir le réap- 
pliquer ensuite sur les trous faits par le trépan. On obtiendrait 
de la sorte une réunion primitive plus rapide et, ultérieurement, 
la cavité crânienne serait mieux protégée, puisque les perles de 
substance osseuse ne se réparent jamais complètement. 

On a fait mi eux encore dans ces dernièresannées. Au lieu d'enlever 
la paroi osseuse, on a eu Tidée ingénieuse, après Tavoir détachée, 
de la relever seulement en maintenant son union avec les parties 
molles, de manière à pouvoir la réappliquer ensuiti» et à éviter 
toute perle de substance. C'est une résection temporaire ostéo- 
plastique. On conçoit Timportance de cette méthode, surtout 
quand il est nécessaire de pratiquer au-cràne une large ouverture. 

Je ferai une remarque, applicable d'ailleurs à tous les cas où 
Ton trépane les os, soit à la tôle, soit aux membres : c'est que le 
meilleur outillacre est un ciseau et un marteau. Je me sers très 
peu, pour mon compte, du vilebrequin classique, bon pour trouer 
le bois, mais qui convient beaucoup moins à la perforation des 
os, dont il est impossible, comme au crâne, par exemple, de 



BLESSURES DU CRÂNE PAR ARME X FEU. 53 

soupçonner d*avance Tépaisseur. Je pense que le chirurgien armé 
d'un bon ciseau et d'un marteau est beaucoup plus sûr de ce 
qu'il fait qu'avec cet instrument, car il manœuvre son ciseau 
comme un bistouri (1). 

S'il s'agit de relever une pièce d'os enfoncée vers la cavité crâ- 
nienne, vous ferez avec le ciseau, peu à peu et à petits coups, 
une perte de substance sur les limites de l'esquille, jusqu'à ce que 
vous puissiez passer en dessous un élévatoire qui fasse levier. 

Les os du crâne, sans être atteints de fracture proprement 
dite, peuvent être en quelque sorte entaillés par des coups de 
sabre ou de hache; des copeaux plus ou moins étendus sont 
détachés. Ces plaies ne présentent rien de spécial et devront être 
traitées comme les plaies des téguments. 

E. Des blessures du cr&ne par arme à feu. — Un acci- 
dent fréquent est la blessure du crâne produite par des balles et 
le plus souvent, dans la pratique civile du moins, par des balles de 
revolver. La balle peut n'intéresser que les téguments, ainsi que je 
Tai déjà dit à propos des plaies superficielles; elle peut labourer 
les os du crâne, se ficher dans leur épaisseur, ou pénétrer dans 
la substance cérébrale et même traverser le crâne de part en part. 

Le diagnostic de ces diverses variétés de blessures est généra- 
lement facile à faire à Taide du stylet, surtout lorsque la plaie 
siège à la voûte ; mais si la balle a pénétré par l'oreille, par 
la bouche ou par le nez, à moins qu'il n'y ait des symptômes 
cérébraux caractéristiques, il est presque impossible de dire 
exactement où -est le projectile. Inutile d'ajouter que le stylet 
devra être manœuvré avec toutes les précautions nécessaires, 
afin de ne pas aggraver encore le traumatisme des méninges ou 
du cerveau, surtout si la phiie siège au voisinage d'un des grands 
sinus de la dure-mère. 

Le diagnostic de la pénétration de la balle dans la cavité crâ- 
nienne devient évident, s'il se présente à la plaie des parcelles de 
substance cérél)rale, facilement reconnaissables au milieu du 
sang ou de la sérosité sanguinolente qui les entraînent. 

(1) M. Doyen (de Reims) a imaginé, dans ces derniers temps, une technique spé- 
ciale pour mettre à découvert au besoin tout un hémisphère cérébral. Ces procédés 
Bont à coup sûr très ingénieux, mais Toutillage n'est pas à la portée de tout le 
monde. 



54 AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE. 

Quelle conduite tenir dans ces divers cas ? 

Si le projectile n'a fait que toucher le crâne ou s'implanter 
dans l'épaisseur des os, extrayez-le dès que le siège en aura été 
reconnu. Mais s'il est logé dans la cavité crânienne? Alors, 
tantôt le blessé ne présente aucun trouble cérébral, et rien 
n'autoriserait à croire que le cei-veau a été atteint, si on n'en 
recueillait des fragments dans la plaie; c'est ce que j'ai vu dans 
mon service de l'Hôtel-Dieu, sur un jeune ingénieur russe qui 
s'était tiré un coup de revolver dans la région temporale droite ; 
et les faits de ce genre ne sont pas rares. Il est évident que, dans 
ce cas, après avoir nettoyé soigneusement la plaie, il suffit de la 
recouvrir d'un pansement antiseptique complet. A la suite de ce 
traitement, le blessé sortit de mon service le huitième jour, guéri 
comme s'il eût été atteint d'une plaie des plus simples : il avait 
échappé à la méningo-encéphalite aiguë. En sera-t-ilde même de la 
méningo-encéphalite chronique? C'est un point noir à l'horizon. 

Tantôt le blessé présente, au contraire, des symptômes plus ou 
moins analogues à ceux des fractures de la base du crâne : perte 
de connaissance, résolution, mouvements convulsifs. etc. : faut- 
il intervenir, c'est-à-din? aller à la recherche du projectile dans 
la cavité crânienne? — Mais où est-il? Rien ne l'indique le plus 
souvent, pas môme une exploration attentive avec le stylet. Et, 
d'ailleurs, ne venons-nous pas de voir que les accidents ne sont 
pas dus à la présence du corps étranger lui-môme, mais h Tattri- 
tion profonde de la substance cérébrale? On aura donc bien 
rarement lieu d'intervenir dans ces cas. Si Ton sentait nettement 
la balle^ il serait évidemment indiqué d'en pratiquer Textraction 
le plus tôt possible. Il est probable qu'à l'avenir- la recherche du 
projectile à l'aide des rayons Rcrnlgen donnera des résultats et 
fournira de nouvelles indications thérapeutiques. 



CUAPITRE II 

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRANE. 

L'inflammation du cnme peut résulter d'un traumatisme et 
porter sur les téguments, les os ou l'encéphale; elle peut aussi 
reconnaître une cause générale, telle que la syphilis ou la scro- 
fule. LesalTections inflammatoires sontdonc d'origine traumatique 



PHLEGMON DU CUIR CBEVELU. 55 

OU d'origine spontanée, ce que le praticien devra commencer par 
déterminer. 

Tantôt, c'est un érysipèle, un phlegmon, qui empruntent un 
caractère spécial au voisinage de l'encéphale : on doit toujours, 
en effet, redouter dans ces cas une méningo-encéphalite : tantôt, 
c'est une ostéite, une nécrose. Les diverses affections inflamma- 
toires, de quelque nature qu'elles soient, aboutissent souvent à 
la production d'abcès dont le siège est très variable, et qui néces- 
sitent une intervention parfois fort délicate. Ce sont eux qui 
feront l'objet principal de ce chapitre, quand j'aurai dit quelques 
mots de l'érysipèle et du phlegmon. 

lu'érysipèle du cuir chevelu apparaît, en général, à la suite de 
plaies ou de contusions mal soignées. Il n'est souvent que l'exten- 
sion d'un érysipèle de la face. Très fréquente jadis, môme à la 
suite des opérations les plus légères, telles qu'extirpation de 
loupes, cette grave complication a presque complètement disparu 
de nos services hospitaliers. Les signes : rougeur, gonflement, 
ne diffèrent pas de ceux de l'érysipèle des autres régions, sauf 
qu'ils sont moins apparents en raison de la texture de la peau du 
crâne et de la présence des cheveux. Il s'accompagne d'une fièvre 
intense et souvent de congestion méningo-encéphalique. 

\uG phlegmon du cuir chevelu est circonscrit ou diffus. Le phleg- 
mon circonscrit se développe autour de plaies contuses négligées, 
ou dont les bords ont été suturés sans qu'on ait pris la précaution 
d'assurer l'écoulement des liquides par un drainage convenable : 
aussi faut-il se hâter d'enlever les sutures à la premiôro menace. 
Il ne présente, d'ailleurs, rien de particulier. 

Il n'en est pas de même du phlegmon diffus^ qui emprunte à la 
disposition anatomique de la région crânienne des caractères 
spéciaux. Ce phlegmon siège dans la couche celluleuse, lâche, 
lamelleuse, située entre l'aponévrose épicranienne et le périoste 
ou péricrâne. Cette couche est étendue à toute la surface du 
crâne : aussi l'inflammation s'y propage-t-elle rapidement; la 
tète tout entière est tuméfiée et le cuir chevelu uniformément 
soulevé. Il n'existe pas de rougeur comme dans le phlegmon des 
autres régions. Les nerfs, qui sont tous compris dans la couche 
sous-cutanée, subissent une violente compression, d'où l'exis- 
tence de douleurs atroces. Lorsque la suppuration s'établit, elle 
est diffuse, s'étend du front à l'occiput et d'une tempe à l'autre. 



56 AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE. 

Une fois le foyer ouvert, il s'écoule avec le pus de longs éche- 
veaux de tissu cellulaire sphacélé. 

Cette variété de phlegmon s'accompagne de phénomènes géné- 
raux très intenses, et souvent d'accidents cérébraux dus à la 
propagation de l'inflammation par les veines émissaires à travers 
le diploé. 

Lorsqu'un phlegmon diffus entraîne la fonte de la couche cel- 
luleuse sous-cutanée, la peau, recevant ses éléments de nutrition 
par l'intermédiaire de cette couche, sesphacèle, et se détache par 
larges lambeaux, quelquefois tout autour d'un membre. Il n'en est 
pas de môme, heureusement, dans le phlegmon diffus du crâne : les 
artères j)rincipales sont, en effet, toutes situées entre l'aponévrose 
épicranienne et la peau (Voy. fig. 2, p. 4 de mon Anatomie topo- 
cjraphiqup, Q"" édition), de telle sorte que (ce qui a également 
lieu pour les plaies à vastes lambeaux) celle-ci conserve tous ses 
éléments de nutrition et ne se gangrène pas, quelle que soit 
l'étendue do son décollement. 

Le traitement consistera dans de larges débridements hâtifs, 
destinés à limiter, s'il est possible, l'inflammation, à supprimer 
les douleurs et à diminuer les chances de propagation à l'encé- 
phale. On fera ensuite de larges drainages, des lavages antisep- 
tiques et un pansement humide enveloppé de taffetas gommé. 

Abcès du crâne. — Les abcès du crâne sont situés : 1° entre 
la peau et l'aponévrose (sous-cutanés) ; 2° entre l'aponévrose 
épicranienne et le péricrâne (sous-apoiiévrotiques); 3" entre le 
péricrane et Tos (sous-périostiques) ; 4° dans l'épaisseur des os 
du craue ; 5° entre les os et la dure-mère ; 6° dans les méninges ; 
7* dans l'encéphale. 

Ces abcès constituent deux groupes cliniques distincts : le 
groupe pxlracranien et le groupe intracranirn, 11 est inutile 
d'insister sur la différence profonde qui sépare chacun de ces 
grou[)es au point de vue du diagnostic, du pronostic et dos indi- 
cations opératoires. 

Le groupe extracranien comprend les abcès sous-cutané, sous- 
aponévrolique et sous-périostique. 11 est, en général, facile de 
les distinguer Tun et l'autre. 

L'abcès .soirç-c*//«n^estconsécutif à une contusion, à une bosse 
sanguine enflammée, àunorysipèle ou à une angioleucite du cuir 
chevelu. Le diagnostic ne présente rien de spécial, non plus que 



ABCÈS DU CRÂNE. 57 

le traitement. Cet abcès offre parfois l'un des caractères de la bosse- 
sanguine, c'est-à-dire qu'il est mou au centre et dur à la périphé- 
rie, ce qui pourrait en imposer pour un enfoncement du crâne. 

L'abcès sotis-aponévrotique ipeui également succéder aune con- 
tusion, à une plaie contuse. Il est la terminaison presque fatale 
du phlegmon diffus du crâne. 

L'abcès sons-périostique est parfois la conséquence d'un trau- 
matisme qui a décollé le péricrâne, avec ou sans fracture, mais il 
est plus fréquemment lié à l'ostéite, et surtout à la nécrose des 
os du crâne. Une variété très importante occupe la région mas- 
toïdienne, mais cet abcès se rattache aux affections de Toreille et 
sera étudié plus tard avec ces mêmes affections. 

La scrofule et surtout la syphilis tertiaire atteignent assez fré- 
quemment les os du crâne ou la face profonde du périoste. Des 
séquestres se produisent, entourés de vastes collections puru- 
lentes. Un os, le frontal, par exemple, est d'abord envahi, puis 
éliminé sous forme de larges plaques dentées; vient le tour du 
pariétal : des malades peuvent perdre de la sorte la presque tota- 
lité de la voûte osseuse du crâne. Celle-ci ne se réparant pas, on 
voit à nu la dure-mère, agitée par les battements du cerveau. 

Le diagnostic ne présente d'obscurité qu'à la première période, 
alors qu'il existe seulement de Tempâtement des parties molles 
et de la douleur; mais, une fois la suppuration établie, il n'y a 
plus de doute sur la nature de la maladie; une abondante quantité 
de pus fétide baigne le crâne au-dessous des téguments décollés 
et s'écoule constamment; on voit ou l'on sent avec le stylet les 
os dénudés et dépolis. 

Le traitement consiste dans Touverture des abcès à mesure qu'ils 
se forment, dans l'extraction des séquestres devenus mobiles et 
dans des pansements antiseptiques répétés aussi souvent qu'il est 
nécessaire. Il va sans dire que l'on devra recourir largement au 
traitement spécifique par le sirop de Gibert et Tiodure de potas- 
sium. A la place de la peau détruite par ulcération, il se fait un 
tissu de cicatrice mince, qu'il convient de protéger d'autant plus 
que les os du crâne ne se reproduisent pas. 

Le groupe des abcès intracraniens comprend quatre variétés : 
le pus peut siéger dans l'épaisseur des os, entre les os et la dure- 
mère, dans les méninges et dans l'encéphale. 

Il n'y a guère que deux régions dans lesquelles l'abcès occupe 
l'épaisseur des os: la région mastoïdienne et le sinus frontal. Je 



58 AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE. 

m'en occuperai en étudiant les maladies de roreille et celles des 
sinus de la face. 

Les abcès intracraniens succèdent, le plus souvent, à un trau- 
matisme avec ou sans fracture des os du crâne. C'est un foyer 
sanguin situé soit en dedans, soit en dehors de la dure-mère ; la 
suppuration d'un foyer de fracture ; une esquille détachée de la 
table interne ou un corps étranger quelconque, qui en sont la 
cause immédiate. Ils peuvent encore reconnaître pour origine une 
ostéite, une carie ou une nécrose des os, ce qui s'observe assez 
souvent, par exemple au niveau du rocher. On y doit rattacher 
les foyers ramollis des tubercules et des gommes. Occupons-nous 
spécialement des abcès d'origine traumatique. 

Une division clinique importante est celle-ci : l'abcès peut être 
précoce ou primitifs se développer dans les jours qui suivent 
l'accident ; il peut être tardif ou secondaire^ c'est-à-dire n'appa- 
raître que plus ou moins longtemps après, alors que toute trace 
de l'accident a disparu. 

Dans le cas d'abcès précoce, voici comment les phénomènes se 
produisent et se succèdent : chute violente, ou bien coup porté sur 
le crâne, plaie contuse des téguments, fracture, apparente ou non, 
de la voûte. Le malade ne présente pas d'abord de phénomènes 
cérébraux, mais, vers le troisième ou quatrième jour, apparaissent 
de la fièvre et de Tagitation. Les accidents augmentent les jours 
suivants : délire, mouvements convulsifs, coma, résolution, para- 
lysies partielles, etc.; la plaie des téguments suppure. 

Qu'est-il survenu? Peut-être une méningo-encéphalite diffuse, 
disons môme probablement, mais peut-être aussi un abcès localisé 
à laface externe de la dure-mère, au niveau du foyer de la fracture. 

Que faire alors? La conduite est, à mon avis, toute tracée: il 
faut trépaner; vous n'aggraverez pas notablement Tétat de votre 
malade et vous pourrez le sauver. Un cocher, qui avait reçu de 
«on voyageur un coup de marteau sur la tête, me fut apporté à 
Saint-Antoine, le2juin 1868. Les phénomènes évoluèrent comme 
je viens de le dire, et, le 9 juin, j'appliquai une couronne de 
trépan sans intéresser la dure-mère. Du pus s'écoula aussitôt. 
Le 10 juin, beaucoup moins de somnolence; les mouvements 
convulsifs avaient cessé, et Tint^Uigence était revenue suffi- 
samment pour que le blessé pût donner au juge d'instruction les 
renseignements nécessaires à la recherche de l'assassin. Il suc- 
comba néanmoins le 19 juin par extension de la méningite, mais 



ABGÉS DU CRÀiNE. 59 

peut-être ne fût-il pas mort avec les ressources que nous offre 
aujourd'hui la méthode antiseptique. 

On peut rapprocher de ces cas ceux dans lesquels l'abcès est 
produit par une lésion inflammatoire des os du crâne, ostéite ou 
carie. Dans le cours de Taffection surviennent des phénomènes 
cérébraux qu'il est souvent très difficile, sinon impossible, d'in- 
terpréter d'une façon précise. Le pus siège-t-il en dehors de la 
dure-mère, en dedans de cette membrane, à l'intérieur du cerveau 
et à quelle profondeur? L^indication s'impose, d'ailleurs, comme 
dans la circonstance précédente : il faut trépaner. Dans un cas de 
ce genre, qui m'est commun avec M. Proust, et qui a été publié dans 
son temps, j'ouvris successivement la boîte osseuse, la dure-mère 
et le cerveau à la profondeur d'environ 3 centimètres, et nous 
eûmes la satisfaction de voir s'échapper un flot de pus, ce qui 
n'empêcha pas, je regrette de le dire, le malade de succomber. 

Le second cas clinique est beaucoup plus embarrassant que le 
précédent. Le blessé est guéri depuis longtemps déjà; il n'y a 
d'ailleurs pas eu de désordre extérieur apparent, et voilà que long- 
temps après, quelquefois plusieurs années (dix ans, Dupuytren), 
des symptômes cérébraux apparaissent peu à peu et finissent par 
acquérir une grande intensité : troubles de la mémoire, de l'intel- 
ligence, paralysies partielles, convulsions épileptiformes, etc. 
Le problème est certes difficile à résoudre. 

Existe-t-il un abcès dans l'intérieur du crâne, et où siège-t-il? 

Rappelons-nous d'abord qu'une collection de pus, môme consi- 
dérable, peut occuper le centre d'un hémisphère sans causer de 
troubles caractéristiques. J'ai vu un charretier conduire ses che- 
vaux, porteur d'un volumineux abcès du cerveau. Le diagnostic ne 
saurait donc être que présomptif. Voici quels en sont, je pense, 
les éléments : commémoratif d'un choc violent sur le crâne, 
remontant à une époque même lointaine ; céphalalgie persistante, 
violente, continue, occupant toujours le même point du crâne: ou 
bien douleurs irradiantes, mais ayant un point de départ, un foyer 
toujours le même. Plus tard, phénomènes d'irritation ou de com- 
pression de Tencé phale : paralysies, convu Isions, etc . Il est probable 
qu'il existe un abcès intracranien, mais c'est loin d'être une certi- 
tude. Ne serait-ce point un foyer de ramollissement, par exemple? 

Une seule indication à remplir se présente, c'est la trépanation 
du crâne; mais on conçoit combien il est permis d'hésiter en 



eO AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE. 

pareil cas ; cependant, si la vie du malade est compromise, on 
doit la proposer. 

Sur quel endroit du crâne appliquer la couronne? Le point où 
a porté le choc paraît indiqué, mais la lésion primitive a pu se 
produire à distance et dans la partie diamétralement opposée, car 
il existe très certainement des contusions du cerveau par contre- 
coup. Il me paraît rationnel de choisir le lieu où siègent et d'où 
rayonnent les douleurs. Nos connaissances, si élémentaires 
qu'elles soient, sur les localisations cérébrales, pourront être un 
guide précieux. Si, par exemple, le malade est atteint de mono- 
plégie brachiale droite avec aphasie, il est vraisemblable que la 
lésion porte sur le pied de la circonvolution frontale ascendant© 
du côté gauche. 

Un foyer de suppuration intracranien peut s'être développé, 
sans violence extérieure préalable, sous l'influence de la tubercu- 
lose ou de la syphilis : c'est un tubercule ramolli ou bien une 
gomme suppurée. Les accidents sont à peu près les mêmes que 
dans le cas précédent et varient, d'ailleurs, nécessairement suivant 
le point du crâne où siège l'abcès. Le diagnostic et les indications 
opératoires sont encore bien plus obscurs que dans les cas précé- 
dents, car, pour la syphilis en particulier, on peut se demander 
s'il s'agit d'une périostose, d'une exostose, d'une gomme ou d'une 
ostéite syphilitiques. Un malade me fut adressé à l'IIôtel-Diou, en 
mai 1883, par le docteur Gaube (du Gers), pour une perforation du 
voile du palais d'origine syphilitique. 11 fut pris subitement, sous 
nos yeux, de monoplégie brachiale gauche et de parésie du 
membre inférieur du môme côté avec mouvements convulsifs 
généralisés; la sensibilité était conservée. Notre diagnostic avait 
été : gomme siégeant probablement dans l'écorce de la circonvo- 
lution frontale ascendante droite; la mort fut très rapide. A l'au- 
topsie, nous trouvâmes un foyer de ramollissement dans la parié- 
tale ascendante avec oblitération complète de l'artère de celte 
circonvolution. Qu'eût produit une intervention dans un cas sem- 
blable? rien absolument. 

Je suis d'avis, jusqu'à nouvel ordre au moins, qu'on se contente 
de la médication interne dans le traitement des abcès ou autres 
tumeurs développés spoîiUmnnent dans la cavité intracranien ne, 
à moins cependant d'avoir dos indications précises sur le siège 
probable de la lésion. 



AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRANE. 



61 



CHAPITRE m 

AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE 



Nous désignons sous le nom d'affections organiques du crâne 
les diverses tumeurs dont est atteinte cette région. Elles pro- 
cèdent des téguments, des os, ou de la cavité crânienne. 

Les tumeurs développées dans la cavité crânienne constituent 
un groupe spécial relevant du domaine de la pathologie interne, 
tant qu'elles ne font pas saillie à Textérieur ; nous en avons parlé 
suffisamment dans le chapitre précédent à propos des abcès. Je 
répète que la trépanation n'est indiquée dans ces cas que si nous 
avons des raisons sérieuses de soupçonner le siège exact de la 
tumeur, surtout si cette dernière paraît occuper Técorce du 
cerveau, et ce sont les larges trépanations qui conviennent dans 
ia circonstance. Nous étudierons donc exclusivement les tumeurs 
faisant relief à la voûte du crâne. En voici tout d'abord un tableau 
«ynoptique; je ferai remarquer que, pour dresser ce tableau, je 
me suis guidé sur l'ordre qu'il convient de suivre dans l'interro- 
gatoire du malade. 

Classification des tumeurs faisant relief k la voûte du cr&ne. 



CONGENITALES. 



/ Méningocèie. 
l Encéphalocèle. 
' Bosse sanguine. 
/ Céphalématome. 
Kyste dermoide. 



Réductibles. 



ACQUISES 



Irréductibles... 



Fongus de la dure-mère. 
Tumeur veineuse communicante. 
Angiome. 

1 Artériel. 
Anévrysmes... j Cirsoïde. 

( Artérioso-veineux. 
/ Kyste sébacé. 
Corne épidermique. 
Épithéliome. 
Carcinome. 
Sarcome. 
Lipome. 
Fibrome. 
Fibro-adénome. 
i Ëxostose. 
^ Hyperostose. 
( Kyste séreux. 
f Kyste sébacé ramollL 
Gazeuses Pneumatocèle . 



Solides.. 



Liquides 



62 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE. 

En présence d'une tumeur du crâne, on doit résoudre les pro- 
blèmes suivants : 

V La tumeur est-elle congénitale ou bien est-elle acquise? 

2° La tumeur est-elle réductible? 

3° Si la tumeur est réductible, la réduction s'opère-t-elle dans 
la cavité crânienne ou bien au dehors de cette cavité, autrement 
dit, communique-t-elle ou ne communique-t-elle pas avec la 
cavité du crâne? 

4" Si la tumeur n'est pas réductible, appartient-elle au groupe 
des tumeurs solides, liquides ou gazeuses? 

Développons sommairement ce programme. 

A. Tumeurs congénitales. — Les tumeurs du crâne con- 
génitales sont : la hernie du cerveau ou de ses enveloppes (mé- 
ningo-encéphalocèle) ; la bosse sanguine; le céphalématome ; les- 
kystes dermoïdes. 

a. MmmgO'encéphalocèle. — La méningo-encéphalocèle est 
un vice de conformation, un arrêt de développement résultant 
d'une sorte de spina-bifida crânien, comme disait Cruveilhier. 
Tantôt les méninges seules, beaucoup plus souvent le cerveau et 
les méninges, avec une quantité plus ou moins grande de liquide 
céphalo-rachidien, constituent la tumeur. Celle-ci présente un 
volume très variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui de 
la tôte môme de l'enfant, de telle sorte que la presque totalité de 
l'encéphale peut ôtre comprise dans la tumeur. Klle est peu ou 
pas réductible. Le caractère clinique le plus important de la mé- 
ningo-encéphalocèle est son siège : elle occupe toujours la ligue 
médiane ou le voisinage de cette ligne, au niveau des sutures. 
C'est aux régions occipitale et fronto-nasale qu'on l'observe 
presque constamment. 

Les méningo-encéphalocèles étant compatibles avec l'existence, 
surtout lorsqu'elles n'atteignent ([u'un petit volume, peuvent être 
observées chez l'adulte. Elles ne se révèlent alors par aucun 
caractère spécial, et présentent l'indolence des loupes : on de- 
vine aisément le désastre qui peut résulter de la confusion de ces 
deux affections. En conséquence, lorsqu'une tumeur de la voûte 
crânienne est congénitale et siège sur la ligne médiane^ ou à son 



TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 63 

voisinage^ il faut songer à une méningo-encéphalocèle^ et n'y tou- 
cher qu'en connaissance de cause (1). 

b. Cép/ialématome. — Le céphalématome consiste en une 
collection sanguine siégeant entre le péricrâne et les os. Il existe 
dès la naissance, et augmente dans les jours qui suivent; son 
siège est à peu près constamment le môme, Tangle supérieur et 
postérieur du pariétal droit. Cependant, on peut Tobserver à gauche 
dans le point correspondant, et il peut même être double; les 
deux céphalématomes sont séparés Tun de Tautre par la ligne 
médiane, car, à l'inverse de la méningo-encéphalocèle, ils ne 
sont jamais médians. Après quelque temps, la base s'indure et 
se trouve circonscrite par un bourrelet circulaire osseux. 

Ces caractères me paraissent suffisants pour distinguer à la 
naissance un céphalématome d'une méningo-encéphalocèle, et 
ce sont, en réalité, les deux seules affections que Ton pourrait 
confondre. La bosse sanguine des nouveau-nés ne présente, en 
effet, aucun des caractères précédents, et je ne la mentionne que 
pour mémoire. 

Quant aux kystes dermoïdes qui résultent d'un pincement de la 
peau dans une fente branchiale au moment de la fermeture de 
cette fente, ils sont aussi, par cela même, congénitaux. Mais à 
la naissance ils sont à peine appréciables et, comme ils occupent 
un siège à peu près constant, la queue du sourcil et la région 
mastoïdienne, j'y reviendrai à propos de ces parties. 

La région de Tinion (protubérance occipitale externe) est 
quelquefois le siège d'une variété très curieuse de kyste der- 
moïde. — La poche peut pénétrer dans le crâne, comprimer la 
dure-mère, le cervelet, et provoquer un ensemble de phénomènes 
cérébraux graves. Avec mon ami le docteur Walther, nous avons 
opéré un cas de ce genre, que j'ai communiqué au Congrès fran- 
çais de chirurgie de 1893. 

B. Tumeurs acquises. — Le groupe des tumeurs acquises, 
c'est-à-dire développées après la naissance, est beaucoup plus 
nombreux que le précédent. 

(1) Le diagnostic de ces tumeurs présente parfois une difficulté extrême. Un 
jeune garçon d'une douzaine d'années présentait une petite tumeur de l'angle 
interne de l'œil droit. Bien des avis divers avaient été exprimés. Après une obser- 
vation attentive, j'arrivai au diagnostic de kyste et proposai l'ablation. Lorsque 
le sujet fut endormi, la tumeur disparut sous la plus légère ppession du doigt et 
je sentis nettement l'orifice par lequel elle communiquait avec la cavité crânienne. 




4J4 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE. 

Après vous être assuré que la tumeur n'est pas cougénitale, 
•exercez à sa surface une certaine pression pour rechercher si 
elle est réductible et dans quelle proportion elle se réduit. In- 
formez-vous auprès du malade lui-même pour savoir si la tu- 
meur présente des oscillations dans son volume : c'est à un 
renseignement de ce genre que je dus un jour d'éviter une grave 
méprise. 

La tumeur est i^éductible. — Vous êtes, selon toute probabilité, 
^n présence d'une des tumeurs suivantes : un fongus de la dure- 
mère (terme générique d'un certain nombre de tumeurs de na- 
ture diverse), une tumeur veineuse en communication avec la 
■circulation intracranienne; un angiome; un anévrysme artériel 
ou bien cirsoïde ; un anévrysme artérioso-veineux. 

a. Fongus de la dure-mère, — Les fongus de la dure-mère 
ont été désignés sous ce nom alors que l'histologie pathologique 
n'existait pas encore. Basé sur les caractères extérieurs, ce nom 
signifiait que la tumeur avait la forme d'un champignon et qu'elle 
déiK'iidait de la dure-mère, ce qui est exact. Le plus souvent, en 
effet, les fongus naissent de la face externe de cette membrane, et 
histologiquement cesont, en général, des sa7*co??ies. Le carcinome 
et l'épithéliome de la dure-mère sont rares et presque toujours 
secondaires. 

Les fongus présentent dans leur évolution deux périodes : une 
première pendant laquelle ils sont situés dans la cavité du crâne, 
échappent à nos explorations et ne peuvent être que soupçonnés. 
Dans une seconde période, ils perforent les os du crâne et vien- 
nent faire saillie sous les téguments. Dès lors, la marche est ra- 
pide ; la peau distendue ne tarde pas à s'amincir et à se perforer. 
C'est bien alors un véritable champignon, grisâtre, fongueux, 
saignant, pouvant acquérir un volume énorme et qui, implanté 
dans le crâne, s'épanouit au dehors. 

On y observe souvent des battements, quelquefois du bruit 
de souffle, et, enfin, la tumeur est en partie réductible. 

A sa dernière période, le sarcome de la dure-mère est d'un 
diagnostic facile, mais il n'en est pas de mémo aux périodes 
précédentes. Lorsqu'il est encore enfermé dans le crâne, nous 
sommes livrés à de pures hypotbèses, mais lorsque, après avoir 
usé et perforé les os il fait relief sous la peau intacte, on le 
confondrait facilement avec les tumeurs du crâne ayant pour 



TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 65 

caractt^res cliniques d'être réductibles, de présenter de la réni- 
tence, des battements et du bruit de souffle. J'estime, par exemple, 
que lorsqu'une pareille tumeur se trouve située sur le trajet de 
Tartère méningée moyenne, le diagnostic est presque impossible, 
car Tanévrysme de Tartère méningée parcourt aussi les deux 
périodes intra et extracraniennes. 

On confondrait moins facilement le sarcome de la dure-mère 
avec une tumeur vasculaire primitivement extracranienne (an- 
giome, anévrysme). Dans ce dernier cas, en efl^et, il n'y a pas eu 
de première période avec son symptôme douleur, et la réducti- 
bilité n'entraîne aucun trouble cérébral, ce qui est le contraire 
lorsque l'on comprime le fongus. De plus, les angiomes et les 
anévrysmes présentent des caractères qui leur sont propres, et 
que je signalerai dans un instant. 

b. Tumeur veineuse communiquant avec la circulation intra- 
crânienne. — Décrite pour la première fois, en 1858, par le docteur 
Dupont, cette tumeur est un véritable kyste sanguin. Généra- 
lement de petit volume, elle est lisse, régulière, molle, fluctuante 
et réductible. La réductibilité présente ce caractère important 
d'être complète, c'est-à-dire que la tumeur disparaît entièrement, 
ce qui n'arrive pas dans le fongus de la dure-mère. Après la ré- 
duction, on sent nettement le petit pertuis osseux par lequel sort 
le sang veineux. Il n'existe, d'ailleurs, ni battement, ni bruit de 
souffle; l'inclinaison en bas de la tête détermine l'apparition de 
la tumeur, ou bien la fait augmenter de volume. Il en est de même 
des eff'orts d'expiration. Ces oscillations très appréciables consti- 
tuent l'un des principaux éléments du diagnostic. Elle est com- 
plètement indolente. On se fera alors une idée nette de la sym- 
ptomatologie de cette affection en se rappelant que la tumeur 
est une petite poche sanguine communiquant largement, soit 
avec les veines du diploé, soit avec l'un des sinus de la dure- 
mère. 

Il est possible que ce soit une varice d'une veine émissaire, 
ou bien le prolongement à l'extérieur, par usure des os du crâne, 
d'un des lacs dérivatifs de sûreté des sinus décrits par MM. Tro- 
lard et Ch. Labbé. 

c. Angiome, — Il est assez fréquent d'observer des angiomes 
sur le crâne. 

liLhKiix, — Chirurgie cliniqtie. I. — S 




66 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE. 

Ils S y présentent sous les deux formes classiques : angiome 
simple ou tache érectile, et angiome caverneux ou tumeur érec- 
tile. Us ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans les autres 
régions du corps : inutile donc d'insister. Je reviendrai sur le 
diagnostic de Tangiome caverneux avec l'anévrysme cirsoïde. 

d. Anf'vnjsjïies artériels, — On observe au crâne deux sortes 
d'anévrysmcs artériels : Tanévrysme vrai et Tanévrysme cirsoïde. 

L'anévrysme vrai peut atteindre toutes les branches collatérales 
et terminales de Tartère carotide externe, mais c'est principa- 
lement sur le trajet de Tartôre temporale qu'on le rencontre. Il 
reconnaît presque toujours pour cause un traumatisme, et la 
saignée de cette artère, jadis en honneur, en était assez fré- 
quemment le point de départ. Le diagnostic en est facile, grâce 
à sa situation superficielle : tumeur circonscrite, molle, dépres- 
sible, réductible, située sur le trajet de la temporale, saccom- 
pagnant de battements et de bruit de souffle? intermittent. 

Le diagnostic est beaucoup plus obscur si l'anévrysme siège 
sur l'artère méningée moyenne, affection d'ailleurs très rare et, 
le plus souvent, confondue au début avec un fongus de la dure- 
mère, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer. Ces deux maladies 
ont beaucoup de caractères communs : renfermées dans l'inté- 
rieur du crâne au commencement de leur évolution, elles ar- 
rivent, en usant les os par pression continue, à faire relief à 
l'extérieur. A ce moment encore, le diagnostic reste obscur : con- 
sistance à peu près identique, battements, bruit de souffle et 
réductibilité dans les deux cas. Ces derniers signes sont, il est 
vrai, plus accusés dans l'anévrysme que dans le fongus, mais, 
au total, ce ne sont que des nuances qui les distinguent, et l'on 
conçoit que des chirurgiens expérimentés aient confondu ces 
deux affections au point de lier la carotide primitive sur un 
malade atteint de fongus et non d'anévrysme. Plus tard, lorsque 
la peau est détruite, et que le néoplasme bourgeonne à l'exté- 
rieur, le doute n'est plus possible. 

e. Annrf/sme cirsoïde, — L'anévrysme cirsoïde, appelé encore 
varice artérielle, anévrysme par anastomose, angiome rameux, 
est caractérisé par la dilatation et les flexuosités infinies d'un 
département artériel. Il affecte ime certaine prédilection pour 
le crâne et siège, en général, à la tempe. Au début, les sinuosités 



TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 67 

normales et le volume de l'artère temporale paraissent seulement 
exagérés, mais, plus tard, les rameaux et ramuscules se prennent 
et s'enchevêtrent à leur tour, de façon à constituer une tumeur 
diffuse d'un aspect tout spécial, et qui donne au toucher la sen- 
sation d'un paquet de ficelles ou de vers de terre enroulés. De 
consistance mollasse, la tumeur est facilement réductible. Agitée 
de battements violents, elle donne naissance à un bruit de souffle 
intense, et souvent très pénible pour le malade. Ce souffle a pour 
caractère d'être continu avec redoublement; le doigt, appliqué à 
la surface de la tumeur, perçoit le frémissement spécial appelé 
thrill, lequel est également continu, avec redoublement à chaque 
systole du cœur. Les vaisseaux ainsi distendus marquent leur 
empreinte sur les os du crâne, et arrivent même parfois à les user 
de dehors en dedans. Des prolongements peuvent gagner l'orbite, 
déterminer de l'exorbitisme et la cécité. D'autre part, la peau 
est susceptible de s'ulcérer, d'où la production d'hémorragies 
d'ane gravité extrême. 

Le diagnostic de l'anévrysme circoïde ne présente, en général, 
aucune difficulté. Bien qu'appartenant de très près à la famille 
des angiomes caverneux artériels, ils en diff'èrent en ce que ces 
derniers sont plus circonscrits, mieux limités, et ne présentent 
pas ces énormes dilatations d'une artère. De plus, si on observe 
dans l'angiome du bruit de souffle et des battements, ce n'est 
jamais au même degré que dans l'anévrysme cirsoïde, et il n'y 
a pas de thrill. 11 est cependant une afl*ection qui se rapproche 
par certains côtés de l'anévrysme cirsoïde et dont je dois pré- 
senter maintenant une courte description. 

f. Anévrysme artérioso-veineux, — L'anévrysme artérioso-vei- 
neux du crâne a été observée surtout sur le trajet de l'artère tem- 
porale. Déjà peu commun autrefois, il est devenu infiniment 
rare depuis que l'on ne pratique plus la saignée de la temporale, 
cause habituelle de cette aff'ection. En général, la communication 
s'établit directement entre l'artère et la veine temporales, sans 
l'intermédiaire d'un sac; c'est donc plutôt une varice anévrys- 
male. Les veines se dilatent, s'artérialisent en quelque sorte 
(phlébartérie) et acquièrent parfois un volume énorme ; la veine 
frontale a pu atteindre les dimensions de la veine sous-clavière. 
Tous ces vaisseaux distendus donnent naissance à une tumeur 
ayant de l'analogie avec l'anévrysme cirsoïde, d'autant plus 




68 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE. 

qu'elle est agitée de battements, et qu'on y trouve le bruit de 
souffle et le thrill, avec ce môme caractère d'être continus avec 
redoublement. 

Le diagnostic entre ces deux affections peut cependant s'éta- 
blir assez facilement, et j'ajoute qu'il y a intérêt à le faire, car 
le traitement est loin d'être le même dans les deux cas. Bien que 
l'anévrysme cirsoïde puisse succéder à un traumatisme, c'est 
loin d'être constant, tandis que nous avons toujours une blessure 
comme point de départ de la phlébartérie ; le bruit de souffle et 
le thrill sentendent dans les deux cas à une grande distance, 
mais dans lanévrysme artérioso-veineux il existe un point maxi- 
mum, qui correspond à l'orifice de communication entre l'artère 
et la veine, ce qui n'a pas lieu dans l'anévrysme cirsoïde. Enfin, 
et c'est là l'élément principal du diagnostic différentiel, si on 
applique le doigt sur cet orifice de façon à l'oblitérer, l'ané- 
vrysme se tait à l'instant, ce qui ne peut arriver pour l'anévrysme 
cirsoïde. 

La tumeur est irréductible, — Est-elle solide, liquide ou ga- 
zeuse? c'est ce qu'il convient de rechercher tout d'abord. 

Si la tumeur est solide, vous devez songer à une tmneur 
srbacre (kyste sébacé, loupe), à une cor7ie épidermiquc^ un é/pi- 
théliome, un carcinome^ un sarcome^ un lipome^ un fibrome ou 
fibro-adénome , une exostfise^ une hi/perostose. 

Il est inutile de prendre en détail chacune de ces tumeurs, dont 
la plupart ne présentent rien de spécial à la région crânienne. 

Exceptons-en cependant les loupes ou kystes sébacés dont le 
siège de prédilection est le cuir chevelu. 

g. Kf/stes Sf'bacés, — Développées aux dépens des glandes séba- 
cées, dans l'épaisseur du derme, les loupes du crâne sont extrê- 
mement communes et présentent une marche sur laquelle je 
désire appeler l'attention. Très fermes à leur origine, elles se 
ramollissent à mesure qu'elles augmentent de volume et finissent 
par devenir fluctuantes. Tumeur arrondie, lisse, faisant eor|)s 
avec le tégument, mobile sur les os, absolument indolente, tels 
sont les caractères cliniques qui permettent d'établir le diagnos- 
tic d'une loupe du crâne. Il est, sans doute, arrivé que, croyant 
enlever une loupe, on a rencontré un fibrome ou un lipome, 
mais ces deux dernières affections sont si rares, par rapport aux 



TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 69 

premières, qu'elles sont presque négligeables, d'autant plus que 
l'erreur n'entraîne aucune conséquence fâcheuse pour le malade. 
C'est principalement sur les confins du crâne que ces diverses 
tumeurs se rencontrent et peuvent être confondues. 

A la longue, la loupe est susceptible de s'enflammer, de se ra- 
mollir et de s'ouvrir spontanément. La guérison en peut être la 
conséquence, mais il survient parfois une phase nouvelle dans 
son évolution. De la surface interne de la poche naissent des 
bourgeons charnus qui la remplissent, la débordent, et s'épa- 
nouissent ensuite à la surface du crâne comme un véritable 
fongus de la dure-mère, ou un épithéliome primitif du cuir che- 
velu. On conçoit toute l'importance du diagnostic en pareil cas. 
Indépendamment des signes propres aux fongus de la dure-mère, 
sur lesquels je n'ai pas à revenir, la marche de l'affection sera 
suffisante pour la faire reconnaître ; l'important est d'y songer 
quand on se trouve en présence d'une tumeur ulcérée et végétante 
du crâne. 

Une tumeur solide peut être développée aux dépens des tégu- 
ments du crâne, et ses caractères n'ont ordinairement rien de spé- 
cial à la région qui nous occupe ; c'est ainsi qu'un carcinome du 
cuir chevelu présentera des signes cliniques analogues à ceux du 
carcinome évoluant sur d'autres parties du corps. Mais, lorsque 
la tumeur est non seulement solide, mais dure et manifestement 
constituée par les os du crâne, le diagnostic peut offrir la plus 
grande obscurité. 

h. Tumeur de consistance osseuse, — Trois problèmes se posent 
alors devant le clinicien : La tumeur est-elle une simple exos- 
tose, développée à la face externe du crâne? — Est-elle constituée 
seulement par la table externe de l'os que distend un produit 
quelconque occupant le diploé? — La paroi crânienne tout en- 
tière est-elle soulevée par une tumeur intracranienne, un fon- 
gus de la dure-mère, par exemple, qui ne s'est pas encore fait 
jour à l'extérieur? 

Si la tumeur fait sur le crâne un relief très accusé, si elle est 
en quelque sorte pédiculée, on peut admettre qu'elle est déve- 
loppée à la surface du crâne ; mais, lorsque celui-ci est uniformé- 
ment distendu, lorsque la tumeur se continue insensiblement avec 
les parties voisines, les signes physiques seuls sont impuissants 



70 AFFECTIOiNS ORGANIQUES DU CRANE. 

à faire reconnaître si elle siège sur Tos, dans l'épaisseur de Tes, 
ou bien à sa face profonde. Il est même difficile de reconnaître si 
Tos lui-même est tuméfié, ou bien s'il ne s'agit pas d'un épaissis- 
sement du péricràne, tant les deux sensations se confondent : 
c'est à la marche et aux signes physiologiques qu'il faut avoir 
recours pour arriver au diagnostic. 

Une tumeur de date relativement récente, remontant à plu- 
sieurs mois seulement, ne peut être une exostose simple, car la 
marche en est beaucoup plus lente: mais il faut songer à une 
exostose ou une périostose syphilitiques, à une gomme sous- 
périostale, lorsqu'existent en môme temps de violentes douleurs, 
et surtout des douleurs nocturnes, ce qu'on n'observerait pas dans 
une exostose simple. 

Je suppose que l'emploi méthodique et prolongé du traitement 
spécifique, par lequel il convient de toujours commencer, n'a 
produit aucune modification dans l'état du malade : il faut 
renoncer h l'idée de syphilis. 

La tumeur provient-elle de l'intérieur du crâne, ou bien 
a-t-elle pris son point de départ dans le diploé? 

Si la tumeur s'est primitivement développée dans la cavité crâ- 
nienne, elle a donné naissance à des phénomènes graves avant 
d'apparaître à l'extérieur, en particulier à des douleurs violentes 
qu'on ne savait à quelle cause attribuer, ou même à des pliéno- 
mènes de compression cérébrale, si le point de départ était à la 
surface du cerveau. 

Donc, si la saillie extérieure de la tumeur est sensiblement con- 
temporaine de la période des douleurs, le point de départ n'est 
pas intracranien, car il faut un temps assez long pour que la 
paroi crânienne soit refoulée à l'extérieur. 

En procédant par élimination, nous arrivons ainsi à cette con- 
clusion: la tumeur de consistance osseuse que nous avons sous 
les yeux n'est ni une exostose simple, ni une périostose, ni une 
exostose syphilitique, ni une tumeur mtracranienne. Son siège 
est, par conséquent, dans le diploé ; la table externe est soulevée 
par un produit quelconque développé entre les deux tables de 
l'os. Mais quel produit? S'agit-il d'une inflammation du tissu 
osseux, ou bien d'un néoplasme tel qu'un sarcome, par exemple? 
Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable, mais il est 
impossible de l'affirmer avant que le produit se soit fait jour à 



TRAITEMENT DES TUMEURS DU CRANE. 71 

l'extérieur eu usant la paroi osseuse. Cette incertitude ne porte 
pas, d'ailleurs, grand préjudice au malade, car, si l'intensité des 
«louleurs obligeait à intervenir, le même traitement, c'est-à-dire 
la trépanation, serait applicable aux deux cas. 

Une tumeur liquide irrédticUble de la voûte crânienne est géné- 
ralement un kyste séreux, ou un kyste sébacé ramolli. Songez 
toujours à la possibilité d'une méningocèle irréductible, lorsque 
le kyste occupe la ligne médiane ou le voisinage d'une suture, et 
ne négligez pas de demander au malade, ou bien aux parents, si 
la tumeur est congénitale. 

i. Tumeur gazeuse ou pneumatocèle du crâne, — Denonvilliers, 
percutant un jour, dans son service de la Charité, une tumeur de 
la voûte du crâne, fut très surpris de la trouver sonore: elle 
contenait de l'air atmosphérique. Son interne Louis Thomas (de 
Tours) étudia ce fait curieux et en fit l'objet de sa thèse inau- 
gurale en 1865. J'ai établi ailleurs {Anat. lop,^ p. 14, 9' édition) 
le mode de production de cette tumeur, qui constitue une cu- 
riosité clinique, sur laquelle il est inutile d'insister plus longue- 
ment ici. 

C. Traitement des tumeurs du crâne. — Il faut se garder 
de toucher au céphalématome, et surtout à la méningo-encépha- 
locèie. 

Le traitement des fongus de la dure-mère est palliatif ou cu- 
ratif. Lorsqu'un champignon fongueux fournit une quantité con- 
sidérable de sanie purulente et saigne abondamment, je crois le 
chirurgien, autorisé aie sectionner auras du crâne. Faut-il aller 
plus loin, agrandir l'ouverture du crâne par l'application suc- 
cessive de plusieurs couronnes de trépan et enlever la totalité du 
sarcome avec la dure-mère, qui en est le point de départ ? Cette 
pratique est évidemment plus rationnelle, mais aussi infiniment 
plus dangereuse. L'expérience des chirurgiens en général, et la 
mienne en particulier, sont nulles à cet égard, car cette affection 
est, heureusement, très rare. Il doit être surtout difficile d'appré- 
cier à l'avance l'étendue qu'il faudra donner à la perte de sub- 
stance. Toutefois, cette opération est praticable, et je suis loin de 
la repousser d'emblée. 




■72 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRANE. 

Le traitement des tumeurs vasculaires du crâne mérite d'atti- 
rer l'attention. Respectez soigneusement les tumeurs veineuses 
communiquant avec la circulation intracranienne, et protégez-les 
à l'aide d'une douce compression. 

Les angiomes, au contraire, nécessitent un traitement chirur- 
gical. Lorsqu'on vous présentera un enfant atteint d'angiome sim- 
ple, d'une de ces petites taches rouges appelées nœvL n'hésitez pas 
à conseiller tout de suite un traitement, si petite que soit la 
tache. Ces taches peuvent, il est vrai, rester stationnaires, mais 
elles sont aussi fréquemment le point de départ d'angiomes ca- 
verneux, de véritables tumeurs érectiles, dont vous pourrez ainsi 
arrêter le développement. Si l'enfant n'est pas vacciné, on 
recommande de vacciner sur cette tache, mais ce procédé n'est 
pas certain. Celui que j'emploie d'habitude est si sûr, si simple 
et si inoffensif, que je le préfère à la vaccination. Il consiste à 
piquer la tache jusqu'à sa face profonde avec une pointe de 
thermocautère très fine, chauffée au rouge sombre ; on fait un 
nombre de piqûres en rapport avec la largeur de la tache, de 
façon à détruire tout le tissu. On se servirait au besoin d'une 
aiguille à tricoter chauffée à la lampe à alcool. 

La thérapeutique de l'angiome caverneux, ou tumeur ércctile, 
est parfois entourée de sérieuses difficultés. On a proposé un grand 
nombre de traitements: c'est encore la cautérisation ignée inter- 
stitielle que je conseille, et à laquellej'ai le plus souvent recours. 
Il faut cerner, en une ou plusieurs séances, la tumeur avec des 
pointes de feu introduites jusqu'au centre, tout autour de la base, 
à un centimètre environ d'intervalle l'une de l'autre. On en applique 
ensuite quelques-unes au centre, perpendiculairement à la sur- 
face. Ayez grand soin que le cautère ne soit porté qu'au rouge 
sombre, afin d'éviter tout écoulement de sang. On détruit ainsi 
une partie du tissu érectile, et la cicatrice qui résulte des brû- 
lures étouffe le reste. Ce traitement m'a réussi dans la grande ma- 
jorité des cas ; il peut échouer, cependant, si la tumeur offre un 
volume considérable, celui du poing, ou même d'une tète de 
fœtus. Voici ce que j'ai fait dans un cas semblable. Après avoir 
passé un certain nombre de broches de fer au-dessous de la 
tumeur, en long et en large, je glissai par-dessous une chaîne 
d'écraseur et pédiculisai la masse en serrant fortement la chaîne. 
Je coupai ensuite ce pédicule avec une anse de platine chauffée 
au galvanocautère. Le malade ne perdit pas une goutte de sang. 



TRAITEMENT DES TUMEURS DU CRÂNE. 73 

Ce procédé de diérèse est précieux lorsque les sujets sont 
épuisés par des hémorragies antérieures, mais, s'ils sont suffi- 
samment résistants pour perdre sans danger une certaine quan- 
tité de sang, on peut tout simplement enlever la tumeur au bis- 
touri. Même dans ce cas, lorsque Tangiome n'est pas pédicule, 
qu'il présente une large base renfermant de nombreux vaisseaux, 
je pense qu'il y a intérêt à pédiculiser la tumeur avant d'y por- 
ter le bistouri: les vaisseaux sont aplatis, donnent moins de 
sang; la section est plus rapide, la plaie moins large. 

Les anévrysmes vrais des artères du crâne sont généralement 
de petit volume, et le meilleur traitement consiste à disséquer la 
poche sans l'ouvrir, et à l'enlever après avoir lié l'artère au- 
dessus et au-dessous. 

Le traitement de l'anévrysme cirsoïde du crâne est l'un des 
plus diflicilesde la chirurgie. Il semble tout naturel, a priori^ de 
faire la ligature du tronc artériel principal, mais on échoue le 
plus souvent en raison du développement anormal des anasto- 
moses. Bien des fois, on a lié, sans résultat, la carotide primitive 
d'un et môme des deux côtés : mauvaise ligature d'ailleurs, dans 
le cas particulier, à moins qu'il n'y ait une large communication 
de la faciale avec l'artère ophtalmique. C'est la carotide externe 
qu'il faut lier, car ce vaisseau commande le département artériel 
envahi. On a quelquefois réussi, mais le plus souvent échoué, en 
injectant du perchlorure de fer dans plusieurs petits segments 
d'artère, préalablement isolc^s par la compression sur le crâne. 

Lorsque l'anévrysme s'est étendu à une grande partie du crâne, 
à l'orbite, considérez-le comme au-dessus de nos ressources, 
abstenez- vous ; mais, s'il est limité et s'il compromet l'existence 
du malade ou la rend insupportable, je pense que la meilleur pra- 
tique est celle-ci : commencez par lier l'artère carotide externe, 
disséquez ensuite l'anévrysme à la surface du crâne, et enlevez-le. 

L'anévrysme artérioso-veineux peut ne nécessiter aucun trai- 
tement, quand il n'y a pas de sac intermédiaire à la veine et à 
l'artère, ce qui est la règle à la tempe. Si, pour une raison quel- 
conque: hémorragies, douleurs, etc., une intervention active est 
jugée nécessaire, voici ce que je conseille : découvrir l'artère et la 
veine au niveau de leur communication, et lier les deux vaisseaux 
au-dessus et au-dessous. Si de grosses collatérales apparaissent 
dans le voisinage de l'orifice, en faire également la ligature. 



74 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE. 

Toutes les autres tumeurs solides du crâne peuvent être enle- 
vées au bistouri. Je ferai une exception pour les kystes sébacés 
d'un certain volume, auxquels la pâte de Vienne me paraît 
mieux convenir. Appliquez à la surface de la tumeur une couche 
linéaire de pâte de Vienne, pendant un quart d'heure, et recou- 
vrez Tescarre d'une plaque de diachylon. Cinq ou six jours après, 
lorsque Tescarre commence à se détacher, fendez-la avec des 
ciseaux, et enlevez la poche par simple traction avec une pince, 
ou en opérant le décollement avec une spatule. 

La contention est le seul traitement applicable à la pneuma- 
tocèle du crâne ; il n y aurait aucun inconvénient à faire une 
évacuation du gaz avec Taspirateur, mais il se reproduira fata- 
lement. 

Il existe un vice de conformation du crâne, Y hydrocéphalie y 
constitué par une hydropisie iutraventriculaire. L'hydrocépha- 
lie peut être très légère, distendre modérément la voûte crâ- 
nienne, le front surtout, et guérir spontanément. Mais elle peut 
atteindre des proportions énormes, et l'on voit alors une voûte du 
crâne, deux fois plus volumineuse quelquefois que celle d'un 
adulte, surplomber à la manière d'un immense chapiteau une 
petite face d'enfant. Dans ces cas, quelques chirurgiens, Malgaigne 
entre autres, ont essayé d'intervenir parla ponction et la compres- 
sion de la cavité crânienne, mais sans résultats favorables. Cepen- 
dant, en présence d'une affection qui ne peut guérir, qui con- 
damne le malade à une sorte dévie végétative, on est autorisé, ce 
me semble, à faire de nouveaux efforts pour arriver, sinon à le 
guérir complètement, du moins à améliorer son état. La ponction 
ne pourra être tentée que dans les premiers temps de lîivie, alors 
<iue le crâne est mou et encore susceptible de subir un mouvement 
<le retrait. Si la voûte crânienne est ossifiée, aucune interven- 
tion chirurgicale ne sera rationnelle, puisque la ponction produi- 
rait un vide que rien ne saurait combler, si ce n'est un nouvel 
épanchement. 

Un autre vice de conformation du crâne, en quelque sorte op- 
posé au précédent, en apparence du moins, c'est la microcéphalie. 
Le cerveau est-il alors frappé d'un arrêt de développement (Cru- 
veilhier, Broca), ou bien la masse cérébrale est-elle entravée dans 
son évolution par une synostose prématurée des os du crâne 
(Virchow)? Cette question, qui est restée jusqu'à nos jours dans 



TRAITEMENT DES TUMEURS DU CRANE. 75 

une voie purement théorique, paraît devoir entrer dans la pratique, 
grâce à MM. Guéniot et Lannelongue. 

En novembre 1889, M. Guéniot, présentant à l'Académie de 
médecine un enfant microcéphale, dont les fontanelles et les 
sutures paraissaient oblitérées, demandait à ses collègues s'il 
n'était pas possible de concevoir ime opération libératrice qui 
permettrait à l'encéphale de prendre, au moins en partie, son 
expansion naturelle. 

En juin 1890, M. Lannelongue présentait à l'Académie des 
sciences un enfant microcéphale auquel il avait pratiqué la cra- 
niectomie, avec un résultat des plus encourageants. 

L'opération consiste à enlever sur la paroi latérale du crâne, 
dans le sens antéro-postérieur, une bandelette de tissu osseux 
d'une longueur variable (10, 12, 15 centimètres) et large de 
5 à 6 millimètres. L'avenir seul nous permettra de porter un 
jugement sur cette intéressante opération, qui doit être, dans 
tous les cas, à peu près inoflfensive. 



DEUXIÈME PARTIE 



AFFBCTIO?fS CHIRURGICALES DE LA FACE 



J'étudierai successivement : les maladies de l'appareil auditif ; 
de Tappareil de la vision ; de Tappareil de Tolfaction ; les mala- 
dies de la bouche et de ses dépendances. 



CHAPITRE PREMIER 

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF 

Le sens de Touïe se compose des parties suivantes : 

1'' Un appareil de transmission, qui comprend : l'oreille 
externe; la membrane du tympan; la trompe d'Eustache, et 
l'oreille moyenne ; 

2"" Un appareil de réception, ou oreille interne; 

3° Un appareil de perception, ou centre moteur de louïe. 

Je ne serai pas contredit, si j'affirme que les maladies de 
l'oreille sont très peu connues, pour ne pas dire ignorées, de la 
très grande majorité des praticiens, et, cependant, que de services 
ceux-ci ne rendraient-ils pas, s'ils en possédaient des notions 
même élémentaires! Dans cette vaste étude des affections de 
l'appareil auditif, on rencontre des points difficiles, obscurs, 
encore à l'étude, négligeables, en quelque sorte, dans la pratique 
générale ; mais il en existe un grand nombre d'autres, faciles, 
bien connus, extrêmement fréquents, et dont la connaissance est 
aussi utile au médecin que celle de la fièvre typhoïde ou des 
fractures de jambe : c'est à ces derniers que je donnerai toute 



AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 



77 



mon attention. Je ni'eflForcerai d'en présenter une description 
clinique complète, et aussi concise que possible. 

Mais, avant d'entrer dans le détail des maladies de Toreille, je 
crois utile d'indiquer la méthode qu'il convient d'employer dans 
l'examen de ces affections et la marche qu'il faut suivre dans 




Fig. i>. — Figure représentant l'ensemble de Tappareil auditif (schéma), 

l'interrogatoire des malades pour arriver le plus rapidement et 
le plus sûrement possible au diagnostic. Ce chapitre général 
servira de préface à notre étude. 

De la méthode à suivre dans rezamen des malades 
atteints d'une affection de l'appareil auditif. — Les deux 
premières questions à poser au malade sont les suivantes : 

Exisle-t'il de la douleur? Existe-t-il de l'écoulement par r oreille? 



78 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

Suivant que la réponse sera négative ou affirmative, vous ferez 
immédiatement le départ entre les deux grandes classes de 
maladies des oreilles : maladies non inflammatoires, maladies 
inflammatoires, et le champ de votre examen sera déjà singu- 
lièrement restreint. 

Supposons que le malade a répondu : Je ne soufl're pas et n'ai 
jamais soufl'ert ; je n'ai pas et n'ai jamais eu d'écoulement par 
Toreille. 

Éliminez sur-le-champ toutes les otites, et considérez que votre 
malade est, très probablement, atteint de l'une des quatre affec- 
tions suivantes : une obstruction du conduit auditif externe, une 
obstruction de la trompe d'Eustache, un catarrhe sec, une 
sclérose de la caisse du tympan. 

La surdité est^elle survenue brusquement^ ou bien s'est-elle déve- 
loppée lentement^ progressivement? 

Si la surdité est apparue rapidement, éliminez la sclérose et le 
catarrhe sec de la caisse, dans lesquels la marche des accidents 
est extrêmement lente. Songez à ces affections dans le cas 
contraire. 

La surdité est apparue rapidement, quelquefois soudainement : 
c'est donc à la trompe ou au conduit auditif externe que vous 
avez affaire. Lequel des deux organes est malade? Adressez alors 
cette autre question: 

La surdité est-elle continue, ou présente-t-elle des intermittences 
très nettes ? 

Si la surdité est intermittente, vous êtes très probablement en 
présence d'une obstruction de la trompe d'Eustache. 

Ainsi donc, à l'aide de ces trois questions, vous avez déjà fait 
un grand pas dans la voie du diagnostic. Vous n'avez acquis 
que des présomptions, sans doute, mais elles suffisent pour 
diriger vos recherches vers un but déterminé, et vous êtes en 
mesure de procéder utilement à l'exploration directe de 
l'oreille. 

Le malade a répondu à votre première question: Je souffre, 
ou j'ai souffert de l'oreille; je suis atteint ou j'ai été atteint 
d'écoulement. Vous êtes donc en présence d'une affection inflam- 
matoire. 

Je suppose qu'au moment de votre examen il existe de la dou- 
leur sans écoulement. 



AFFECTIONS CîlIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 79 

Sachez si la douleur est de date réceiite ou de date ancienne. 
Si elle est ancienne, vous êtes en présence d'une inflammation 
chronique, probablement à répétition ; si elle est récente, il s agit 
sans doute d'une inflammation aiguë qui emprunte son caractère 
principal à l'intensité de la douleur. Déterminez alors son point 
de départ : Est-ce la caisse, la membrane du tympan ou le 
conduit auditif externe ? 

Le malade est atteint d'écoulement d'oreille. 

V écoulement est-il de date ancienne ou bien de date récente ? 

Si l'écoulement est ancien, vous avez afl'aire à une otite 
chronique, à une otorrhée. 

Cette otorrhée sera liée à une otite externe, à une myringite 
ou à une otite moyenne chroniques, et vous devrez recourir à 
l'examen direct pour vérifier ces trois hypothèses. 

Si fécoulement est récent, demandez s'il a été précédé de 
violentes douleurs d'oreille, ou bien s il s'est établi avec peu ou pas 
de douleurs. 

Si les douleurs ont atteint une violence extrême, vous serez 
probablement en présence d'une otite moyenne aiguë avec perfo- 
ration du tympan : cependant, une otite externe et une myringite 
aiguës pourraient être en cause, ce que l'examen direct vous 
démontrera. 

Si l'écoulement s'est établi avec peu ou pas de douleurs, vous 
avez, sans doute, affaire à une otite moyenne tuberculeuse avec 
perforation du tympan. 

Le malade n'a pas été atteint d'affection inflammatoire des 
oreilles, il n'en présente pas de traces. Vous avez, après un 
examen complet, constaté l'intégrité du conduit auditif externe, 
de la trompe et de la caisse ; vous vous êtes surtout bien asâuré 
que ni cette dernière ni ses dépendances ne sont affectées. Vous 
en devez conclure que l'appareil de transmission des ondes 
sonores n'est pas en cause, et qu'il s'agit d'une surdité d'origine 
nerveuse dont la cause est probablement dans le labyrinthe. C'est 
donc par exclusion que vous devrez légitimement conclure au 
diagnostic de surdité nerveuse. 



80 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

1" MALADIES DE LÂPPAREIL DE TRANSMISSION 

DES ONDES SONORES 

A. Maladies de l'oreille externe. — L'oreille externe 
comprend deux parties : le pavillon et le conduit auditif. 

Maladies du pavillon de t oreille. 

Le pavillon de Toreille est assez fréquemment atteint de plaies, 
et surtout de plaies contuscs, soit à la suite d'une chute, soit, 
plus sotivent, dans une rixe. Ce sont alors ordinairement des 
morsures, et j'ai vu plusieurs fois, dans ce cas, le pavillon com- 
plètement détaché. Ces plaies ne présentent rien de spécial. Il 
convient de les réunir quand on le peut, en se rappelant que la 
structure cartilagineuse de l'organe fait souvent manquer la 
réunion. 

Les brûlures du pavillon de l'oreille sont également fréquentes ; 
une seule précaution spéciale est alors indiquée : c'est de 
s'opposer à l'oblitération du conduit auditif, laquelle s'opérera 
souvent malgré tous vos efforts. 

A la suite d'un traumatisme, et môme sans traumatisme, on 
voit quelquefois apparaître sur le pavillon de l'oreille une tumeur 
qui contient de la sérosité sanguinolente, et que l'on appelle 
hématome de l'oreille. Elle est plus commune chez les aliénés. 
Les parois de la poche n'ont pas de tendance à se rapprocher, ce 
qui rend la guérison plus difficile. Il en est de mùme, d'ailleurs, 
des abcès de la région; aussi la ponction simple ne suffit-elle pas 
en général ; le meilleur traitement de l'hômatome consiste àfendre 
la tumeur dans toute sa hauteur et à obtenir le rapprochement 
des -parois, avec ou sans suppuration. 

Le pavillon de l'oreille peut être le siège de diverses tumeurs 
telles que fibrome, épitlndiome, angiome, mais elles ne présen- 
tent rien de spécial à la région. Quelques-unes qui se sont 
développées au-dessous de l'oreille remontent et dédoublent, en 
quelque sorte, la peau du lobule. J'ai opéré plusieurs fois des 
kystes situés sur la face postérieure du pavillon, kystes sébacés 
affectant avec le lipome une grande ressemblance. 

La peau du pavillon de l'oreille est fréquemment atteinte 



MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 81 

d'eczéma qui occupe de préférence le sinus auriculo-mastoïdien. 
Conseillez alors des lavages à l'eau de goudron, la pommade au 
précipité rouge, et l'usage de la liqueur de Fowler à l'intérieur. 

Je signalerai, à côté de l'eczéma, l'ulcération et même la déchi- 
rure du lobule de l'oreille effectuées sur les femmes lymphatiques 
par les boucles d'oreilles. On perce à côté, et le lobule se fend de 
nouveau, de telle sorte qu'il finit par ressembler à une fourchette 
à huîtres. 

Vous obtiendrez facilement la guérison par l'avivement et la 
réunion immédiate : mais conseillez l'abstention de la boucle, ou 
bien employez un artifice pour la suspendre. 

Le pavillon de l'oreille est peut-être la partie du corps dont la 
forme varie le plus sur les différents sujets, et aussi d'un côté à 
l'autre sur le même individu. Cette forme se transmet par 
hérédité d'une façon remarquable. J'ai fait, depuis longtemps, 
cette observation que, chez les sujets atteints de sclérose de la 
caisse, le pavillon était plat, mince, parcheminé et désourlé dans 
la grande majorité des cas. J'ai vu ces caractères n'exister que 
d'un côté, lorsqu'une seule oreille était affectée, et la même 
disposition se retrouver chez les enfants également atteints, ce 
qui- prouve que la sclérose de la caisse est une maladie héréditaire. 

Maladies du conduit auditif externe. 

Le conduit auditif externe est exposé aux plaies et aux 
fractures. Il contient fréquemment des corps étrangers, est 
obstrué par des sécrétions anormales, et subit des inflammations 
de nature diverse. 

a. Traumatismes du conduit auditif externe, — Le conduit 
auditif externe est très rarement affecté de traumatismes. Les 
plaies s'y observent à peine, si ce n'est celles qui sont faites par le 
malade lui-même en se nettoyant les oreilles, ou par le chirurgien 
pour rechercher ou extraire un corps étranger. Elles ne présen- 
tent, d'ailleurs, aucune importance par elles-mêmes. 

Les fractures des parois méritent plus d'attention, et, cependant, 
elles sont aussi fort rares. C'est une chute sur le menton qui 
les produit le plus souvent, par suite de la pression qu'exerce le 
condyle de la mâchoire sur la paroi antérieure du conduit auditif. 
Celle-ci peut être défoncée, à ce point que le condyle vienne se 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 6 



82 AFFECTIONS CBIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

placer dans le conduit, ainsi que l'a observé M. Baudrimont sur 
un sujet édenté, circonstance qui paraît favorable à la production 
de cet accident. 

Le côté clinique intéressant de ces fractures, c'est qu'elles s'ac- 
compagnent d'un écoulement de sang par l'oreille, et que, si le ma- 
lade a été atteint en même temps d'un certain degré de commo- 
tion cérébrale, on peut songer un instant à une fracture de la 
base du crâne, et spécialement du rocher; mais l'erreur, qui n'est 
d'ailleurs en rien préjudiciable au malade, ne saurait être de 
longue durée : dans la fracture limitée au conduit auditif, les 
symptômes généraux s'améliorent rapidement, tandis que les 
symptômes locaux s'accusent davantage ; le malade ressent une 
vive douleur à la pression au niveau du conduit auditif, et sur- 
tout pendant les mouvements de mastication. Il pourra même 
alors percevoir de la crépitation. 

Rien de spécial à noter pour le traitement. 

b. Corps étrangers du conduit auditif externe. — L'histoire 
des corps étrangers du conduit auditif externe est des plus inté- 
ressantes et aussi des plus instructives pour le praticien. Que 
d'erreurs graves commises journellement à ce sujet! Combien 
de malades ont perdu l'ouïe, il faut bien le reconnaître, par 
suite de manœuvres mal dirigées! La mort en a même été 
parfois la conséquence. Sachez bien, d'abord, que la présence 
d'un corps étranger dans l'oreille, à moins de circonstances spé- 
ciales, n'est pas dangereuse par elle-même ; qu'un corps étran- 
ger peut y séjourner pendant de longues années, toute la vie 
même, sans provoquer d'accidents ; que l'extraction n'est pas une 
opération d'urgence qu'il faille pratiquer sans retard, si votre 
diagnostic n'est pas très exact et si vous n'êtes pas suffisamment 
outillé. Résistez donc à l'impatience des parents qui sont toujours 
inquiets, rassurez-les sur l'avenir de leur enfant, car ce seront 
souvent des enfants qui vous seront présentés, et n'agissez que 
méthodiquement et, en quelque sorte, à coup sûr. Rappelez-vous 
que les manœuvres d'extraction ont produit plus d'accidents, 
peut-être, que les corps étrangers eux-mêmes. En conséquence, 
n'opérez pas à l'aveugle, au hasard, dans le conduit auditif, et, 
si vous ne voyez pas exactement ce que vous faites, abstenez- vous. 

Lorsqu'un sujet se présente à votre examen avec un corps 



MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 83 

étranger de Toreille, vous avez deux choses à faire : 1° recon- 
naître le corps; 2* Tenlever. 

1** Reconnaître le corps étranger, — Pour reconnaître la pré- 
sence d'un corps étranger de Toreille, utilisez trois modes d'exa- 
men : Téclairage du conduit à la lumière directe, l'éclairage à la 
lumière réfléchie, l'introduction d'un^slylet. 

Commencez par exposer l'oreille à la lumière directe, vous 
apercevrez parfois le corps s'il est volumineux, et surtout s'il 
occupe la portion cartilagineuse du conduit. C'est ordinairement, 
en effet, la situation qu'il affecte avant toute exploration, et les 
parents racontent, ce qui est pour vous un renseignement pré- 
cieux, qu'ils l'ont très nettement aperçu, mais qu'en cherchant à 
l'extraire ils l'ont enfoncé plus avant ; on ne le voit plus. Gar- 
dez-vous alors de prendre un stylet, une pince, un crochet quel- 
conque, pour aller à sa recherche, car il y a de grandes chances 
pour que vous l'enfonciez devantage, pour que vous déchiriez le 
conduit ou la membrane du tympan. 

Il faut alors procéder à l'examen avec la lumière réfléchie : 
un ciel couvert de nuages blancs ou un mur blanc fournissent 
une très bonne lumière ; sinon, servez-vous d'une lampe ; intro- 
duisez dans l'oreille un spéculum de volume convenable, et pro- 
jetez la lumière dans son intérieur avec le miroir de Trœltsch, 
comme on le fait, d'ailleurs, pour l'examen du tympan. Vous pour- 
rez alors voir le corps étranger, en constater la couleur, la forme, 
le volume, le siège précis. Si quelques doutes restent dans votre 
esprit sur sa consistance, par exemple, armez-vous du miroir 
frontal et, pendant que de la main gauche vous immobilisez le 
spéculum, introduisez un stylet de la main droite et explorez, 
mais sans perdre de vue l'extrémité de l'instrument, de façon à 
ne produire aucun désordre. Ne prenez pas le promontoire pour 
un corps étranger, ce qui est arrivé plus d'une fois. 

Malgré cette recherche minutieuse, vous pourrez ne pas voir 
le corps étranger, et cela pour plusieurs raisons : il est possible 
qu'il soit masqué par des caillots sanguins ou par un gonflement 
inflammatoire des parois du conduit ; s'il est très petit, comme 
un grain de plomb, je suppose, il peut être caché dans le sinus 
que forme la rencontre de la paroi inférieure du conduit auditif 
avec la membrane du tympan ; à la suite de manœuvres mau- 
vaises, le corps étranger peut avoir été repoussé dans la caisse, à 



84 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

travers une déchirure du tympan (i); enfin, dans certains cas, 
il n'y a pas de corps étranger. Les exemples ne sont pas très 
rares de malades s'imaginant avoir dans Toreille un insecte quel- 
conque qui s'y est engagé spontanément, ou qu'une main enne- 
mie a introduit pendant le sommeil : aucun raisonnement ne 
peut les convaincre. Il y a quelques années, à Beaujon, après 
m'ôtre bien fait décrire Tinsecte qui devait exister au fond du 
conduit, je m en procurai un semblable pour la séance suivante, 
et, après un simulacre d'extraction, je montrai le corps étranger 
à la malade qui s'en retourna triomphante. 

2° Enlever le corps étranger. — Le mode d'extraction varie 
nécessairement suivant la nature, la forme et le siège du corps 
étranger. La méthode rationnelle est celle qui consiste à l'extraire 
avec une pince, quand on le voit nettement, soit à la lumière 
directe, soit à la lumière réfléchie : ainsi un épi, une glume de 
graminée, un morceau de papier, etc., seront facilement saisis. 
Mais, lorsque le corps est situé profondément, lorsqu'il est ar- 
rondi, glissant, comme un caillou, un noyau de cerise, une tète 
de poupée, etc., etc., lorsqu'il est fragile, comme une perle de 
verre, et ces cas sont de beaucoup les plus communs, il est ordi- 
nairement impossible, il peut même être dangereux de le saisir 
avec une pince, car on s'expose à le briser. 11 faut alors recourir 
à l'injection forcée, avec une seringue à hydrocèle, que tous les 
médecins ont sous la main, moyen extrêmement précieux qui 

(I) M. X..., jeune ingénieur des mines très distingué, avait l'habitude, tout en 
travaillant, de se gratter Tintérieur de Toreille avec l'extrémité de son porte- 
plume terminé par une petite boule d'acier. Un jour, cette boule se détacha et 
resta dans le conduit. Il se rendit chez un praticien que lui avait fait connaître 
la quatrième page des journaux, et la consultation eut pour résultat une douleur 
violente, un écoulement de sang abondant, la déchirure du tympan et l'introduc- 
tion de la boule d'acier dans la caisse. Il vint me consulter quelques jours après 
en maudissant le maladroit, et je pus constater seulement les traces de la déchi- 
rure qui était cicatrisée. Il n'y avait rien à faire, d'autant plus que le malade était 
modérément gAné. Quelques semaines plus tard, des bourdonnements terribles 
survinrent et M. X... s'empressa de retourner chez le praticien dont il avait lieu 
d'«*tre si satisfait, et qui, cette fois, lui fit derrière l'oreille une sérieuse application 
de pointes de feu avec une tringle à rideau de son cabinet. Le malade vint ensuite 
me revoir. Je ne trouvai rieu d'anormal à l'examen otoscopique. Je conseillai des 
douches d'air pour essayer de déplacer le corps étranger, qui occupait évidemment 
la rigole que forme la paroi inférieure de la caisse. Il fut convenu que, si les 
bourdonnements continuaient au point de troubler le repos, d*empècher tout tra- 
vail, je tenterais l'extraction du corps étranger. Quelques jours après, les journaux 
annonçaient que M. X... s'était suicidé. 



MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 85 

réussit dans la très grande majorité des cas. Pour peu qu'il y ait 
d'espace entre le corps étranger et la paroi du conduit, le liquide 
s'y insinue, s'accumule par derrière et Tentraine avec lui. Ce 
moyen agit à la manière des instruments recourbés en crochets 
et qui, introduits par derrière le corps étranger, en suivant une 
des parois du conduit, de préférence la paroi supérieure, Tatti- 
rent d'arrière en avant ; mais il est plus efficace, plus facile et 
beaucoup moins douloureux. 

Pour que Tinjection réussisse, il faut donc qu'il y ait un cer- 
tain vide entre le corps étranger et la paroi, mais ce vide n'existe 
pas toujours ; un corps dur, par exemple, peut avoir, par hasard, 
exactement la forme du conduit : ou bien les parties molles sont 
tuméfiées et s'appliquent hermétiquement à sa surface, ce qui est 
commun quand on intervient de seconde main ; ou bien c'est un 
corps susceptible de se gonfler, comme un haricot. Dans ces 
diverses circonstances, l'injection échoue, et le cas n'est pas sans 
présenter parfois de sérieuses difficultés. Je donne alors du chlo- 
roforme, et, éclairant de mon mieux le conduit avec le miroir 
frontal, j'essaye de saisir le corps avec des pinces à grifl'es ou 
des crochets, de le dégager par un mouvement de levier, le 
tout très doucement, et, si je ne réussis pas, j'attends. Le corps 
peut sortir de lui-même plus tard, soit que la suppuration le 
mobilise, soit qu'il se désagrège. 

Bien que l'injection ne soit pas douloureuse, comme il s'agit 
très souvent d'enfants, on peut éprouver beaucoup de peine à les 
maintenir, et on administre du chloroforme. Je me défie alors 
des injections forcées, la projection du liquide sur le tympan 
étant capable, par elle-même, de provoquer une syncope ; je me 
contente d'un simple lavage. 

Je n'ai parlé jusqu'ici que des corps étrangers inertes, mais il 
peut s'introduire dans l'oreille des corps étrangers vivants : mou- 
ches, perce-oreilles, etc., etc., accident qui serait beaucoup plus 
commun sans l'amertume de la sécrétion cérumineuse, dont, 
à mon avis, une petite quantité est nécessaire dans le conduit 
auditif; c'est une des raisons multiples pour lesquelles je donne 
toujours le conseil de ne pas se curer les oreilles sous prétexte 
de propreté. Il suffit de nettoyer la partie accessible au doigt. 

Une injection d'huile, un petit bourdonnet enduit de colle, la 
fumée de tabac, seront employés d'abord pour l'extraction des 



sa AFFECTIONS CIIIHUHOICM.ES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

corps étrangf-rs vivants. On aurait recours, si biïsoiu était, aux 
moyens précédemment iaiiiqui5s pour les corps inertes. 

Une dernière variéli- de corps étr.ingers est constituée par une 
substance que le malade s'est introduite lui-mOme, et dont il 
ignore la présence : il s'agit, en général, d'une boulette de coton. 
Refoulée peu h peu vers le fond du conduit, cette boulette liiiit 
pai' s'appliquer directement sur le tympan et produit une surdité 
complète. Le diagnostic doit Ctre établi avec le miroir frontal, à 
l'aide de la lumière réfléchie, qui seule éclaire le fond du conduit. 
Il convient d'extraire le coton avec une pince h griffes, car l'injec- 
tion ne fait le plus souvent que l'appliquer davantage sur la mem- 
briine du tympan. On pourrait confondre cptte varii'ir- do corps 
étrangers avec les bouchons de cérumen, dont je m'occuperai 
plus loin, et auxquels, d'ailleurs, ils ressemblent beaucoup en 
raison de la couche de cérumen qui les recouvre d'ordinaire. 

Je suppose que, pour une raison quelconque, vous n'avez pu 
extraire le corps étranger de l'oreille ; que va-t-il advenir, et quelle 
conduite tiendrez-vous? J'ai déjà dit qu'il ne survenait, presque 
jamais, aucun accident sérieux et qu'il convenait d'attendre ; 
mais il n'en est pas toujours ainsi, et vous pourrez avoir la main 
forcée. Le corps étranger est susceptible de déterminer une in- 
fliimmalion violente du conduit auditif, de la caisse, et d'entraîner 
les accidents propres à ces affections : méningites, abcès du cer- 
veau, etc., il peut provoquer une ttiux opinifttre, rebelle h tout 
traitement, en raison de l'irritation du filet du pneumogastrique 
qui se rend à la peau du conduit auditif; on a vu survenii' des 
cimvulsions, de l'épilepsie ; il faut donc agir. La seule opéralion 
rationnelle, dans ce cas, consiste à détacher complètement le pa- 
villon de l'on'ille en haut et en arrière, ainsi que la portion car- 
tilagineuse du conduit auditif. On aura de la sorte des chances 
d'arriver sur le corps étranger et de l'extraire. Il faudrait, au be- 
soin, introduire une petite curette dans la caisse, afin d'explorer 
la rigole qui en constitue te plancher. 

c. Obstruction du conduit awHtif fJteme par le.< ôouchons cérti- 
mineux. — Cette alTection est très commune, et j'estime que bien 
des malheureux sont sourds parce que les médecins ignorent les 
notions si simples que je vais exposer. 

Ces bouchons sont produits par l'accumulation dans l'oreille 
d'une quantité anormale de matière cérumineuse. 



MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 87 

On serait tenté de croire que Taccumulation se faisant lente- 
ment, peu à peu, la surdité doit suivre la môme marche, c'est- 
à-dire se développer graduellement, mais il n'en est rien. La sur- 
dité apparaît brusquement, sans cause appréciable, et c'est une 
des raisons pour lesquelles cette affection est si souvent mécon- 
nue : on ne peut croire, en effet, qu'un bouchon de cérumen 
se soit produit instantanément de façon à obstruer le conduit 
auditif. 

Ce n'est pas non plus ainsi que les choses se passent ; le cé- 
rumen s'accumule peu à peu, se durcit, mais, pendant long- 
temps, il reste un pertuis suffisant pour laisser pénétrer les 
ondes sonores, et le malade présente une acuité auditive à peu 
près normale, jusqu'au jour où le bouchon, se déplaçant, tombe 
sur la membrane du tympan et détermine une surdité com- 
plète. 

Il ne faudrait pas croire que cette affection est due à un défaut 
de propreté, car elle est aussi fréquente dans la classe aisée que 
dans la classe ouvrière, où l'on prend généralement des soins 
moins minutieux du corps. La plupart même des sujets atteints 
de cette affection font remarquer qu'ils soignaient leurs oreilles 
beaucoup plus qu'on ne le fait d'habitude. 

Pourquoi le cérumen s'amasse-t-il chez certains sujets et ne 
sort-il pas au fur et à mesure de sa production? Je n'en sais rien. 
Il en faut probablement chercher la cause dans la qualité du 
produit, qui est plus visqueux et plus adhésif, car la plupart des 
malades ne présentent pas la moindre affection de l'oreille : je 
fais exception toutefois pour ceux qui sont atteints d'eczéma, ce 
dont je parlerai dans un instant. 

Comme je l'ai dit pour les corps étrangers, il faut d'abord re- 
connaître le bouchon cérumineux, et ensuite l'enlever. 

Rappelez-vous qu'un sujet atteint de surdité subite, sans avoir 
jamais présenté de douleurs, ni d'écoulement d'oreille, est très 
probablement affecté d'une obstruction du conduit auditif ex- 
terne, surtout si la surdité est continue, et sachez que la cause 
des obstructions est, dans la grande majorité des cas, un bouchon 
cérumineux. Après un premier interrogatoire, explorez avec le 
diapason et appliquez cet instrument sur le front. Si les ondes 
sonores ne sont perçues que du côté affecté, et si la perception est 
très nette, très forte, c'est encore une présomption en faveur de 




88 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL ADDITIF. 

robstruction du conduit auditif (1). L'obstruction de la trompe 
d'Eustache, Tépaississement du tympan, donnent lieu, il est 
vrai, à la production du même phénomène, mais il est alors 
moins accusé. Le diagnostic définitif ne s'établira, toutefois, que 
par Texamen de Toreille. Chez certains sujets, le conduit est 
tellement large, ou lef bouchon si gros, qu'on aperçoit ce dernier 
même à la lumière directe, pour peu que Ton ouvre l'oreille. Mais- 
il n'en est pas toujours ainsi : le bouchon est parfois petit, profond» 
et si, avec cela, le conduit auditif est sinueux et étroit, on ne 
voit, à l'éclairage direct, qu'une oreille normale, autre source 
d'erreur dans le diagnostic de cette affection. 

Introduisez donc un spéculum et projetez dans son intérieur^ 
avec un miroir, la lumière d'une lampe. Au lieu de la membrane 
du tympan, vous apercevrez un corps généralement brillant, de 
couleur sombre, rappelant souvent celle du bitume, quelquefois 
celle de la confiture de prune ou d'abricot. Si le conduit est très 
contourné, attendez-vous à une certaine difficulté pour voir le 
corps étranger, ce qui peut encore induire en erreur un praticien 
non suffisamment exercé. 

Quelques malades n'éprouvent du fait de la présence du bou- 
chon de cérumen que de la surdité, surdité complète, en ce sens 
qu'ils n'entendent pas la montre, si rapprochée qu'elle soit de 
l'oreille, mais ils doivent toujours l'entendre au contact. S'ils 
n'entendent pas la montre au contact, c'est qu'il existe, en même 
temps, une autre lésion du côté du tympan, de la caisse, ou môme 
des centres nerveux, et le pronostic s'en trouve notablement 
aggravé. Ne promettez pas d'avance le retour complet de l'ouïe» 
dans ces conditions. Il ne faut pas toutefois attacher, sous ce 
rapport, une grande importance à la date de la surdité. J'ai vu 
des malades complètement sourds depuis dix ans et plus, recou- 

(1) Le phénomène consistant à n'entendre le diapason que du côté de Toreille 
sourde, ce qui surprend toujours considérablement les malades, s'explique très 
aisément de la façon suivante : les ondes sonores provenant de la vibration du 
diapason cheminent à travers les os du crâne et se condensent dans la caisse du 
tympan. Une partie de ces ondes impressionne le nerf auditif, mais une autre partie 
s'écoule par le conduit auditif externe et par la trompe d'Eustache. Donc, tout ce 
qui fait obstacle à cet écoulement au dehors augmente la propagation au dedans, 
et le bruit est tellement fort qu'il masque celui perçu par l'oreille saine. Faites sur 
vous-même l'expérience suivante : appliquez le diapason sur votre front, les ondes, 
sonores se répartiront uniformément des deux côtés du crâne, si vos oreilles 
sont saines ; bouchez l'une d'elles avec le doigt, vous n'entendrez plus que de 
celle-là. 



MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 89 

vrer rintégrité de l'audition (1) : il y a cependant un intérêt 
évident à les débarrasser le plus tôt possible. 

D'autres malades ne sont pas atteints seulement de surdité : 
quelques-uns accusent non de la vraie douleur, mais une sensa- 
tion de plénitude très pénible dans Toreille, un retentissement 
très désagréable de leur propre voix. Suivant que le bouchon 
déprime plus ou moins le tympan, il survient des bourdonne- 
ments variables en intensité, quelquefois violents, insupportables. 
La compression indirecte sur le liquide du labyrinthe peut être 
telle, que les malades sont en proie à des étourdissements, à du 
vertige, comme dans la maladie de Ménière. C'est encore là une 
source d'erreur de diagnostic très préjudiciable. Un jeune homme, 
se trouvant dans ces conditions, au point qu'il lui était arrivé 
de tomber sur la voie publique, était traité pour un vertige sto- 
macal par un de nos confrères les plus distingués. 

La méthode, Tunique méthode de traitement de l'obstruction 
par bouchon cérumineux, est l'injection dans l'oreille. Les injec- 
tions sont si généralement conseillées par les médecins, et même 
si souvent pratiquées d'autorité par les malades, lorsqu'il s'agit 
d'une affection quelconque de l'oreille, qu'on peut se demander 
pourquoi tant de malades conservent leur infirmité : c'est que les 
injections sont mal faites. Il faut savoir, d'ailleurs, que l'injection, 
cotte panacée conseillée à tort et à travers, doit être employée 
avec discernement, car il existe des maladies de l'oreille où elle 
est fort nuisible; dans l'obstruction de la trompe d'Eustache, 
dans l'otite sèche, par exemple, l'injection augmente les acci- 
dents en allant justement à l'encontre du but à atteindre. Reve- 
nons aux bouchons de cérumen. Le médecin se contente ordi- 
nairement de dire aux malades : « Faites des injections dans 
l'oreille », et la prescription est exécutée tant bien que mal, 
avec la petite seringue de verre habituelle, ou tout au plus avec 
un irrigateur, et par des personnes incompétentes. Or, sachez que, 
pour débarrasser votre malade, Tinjection doit être faite avec 

(I) Un ouvrier, sourd depuis dix ans, vint me trouvera l^hôpital Lariboisière. 
Il avait un bouchon de cérumen dans chacune des oreilles. Débarrassé aussitôt, il 
recouvra Touïe, mais, au Heu d'Atre joyeuse, sa physionomie exprima d*abord un 
profond chagrin, a En voyant, dit-il, combien il était facile de me guérir, je regrette 
amèrement d'avoir, depuis dix ans, dépensé tout le fruit de mon travail en visites 
de médecin et en drogues de toute espèce. » Je rapporte ce fait, non comme un 
exemple rare, mais seulement pour engager mes confrères à s'occuper des mala* 
dies de l'oreille, en leur montrant les services qulls peuvent rendre. 




flO AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

une très grande puissance, et qu'un adulte doit y déployer toute 
sa force. On se sert môme parfois d'appareils spéciaux jouissant 
d'une pression considérable. Voici comment il faut la pratiquer, 
et la pratiquer vous-même. 

L'oreille du malade étant exposée à la lumière, faites porter 
par un aide le tragus en avant, le pavillon en haut et en arrière. 
Servez-vous d'une seringue à hydrocèle, à moins que vous n'en 
ayez une plus forte, dont le jet soit fin ; remplissez-la d'eau tiède. 
Approchez-en l'extrémité à quelques centimètres de l'oreille et, 
prenant un point d'appui sur votre poitrine, poussez de toutes 
vos forces dans l'axe du conduit, sans vous préoccuper de suivre 
une paroi plutôt que l'autre. 

Quelquefois le malade éprouve un peu d'étourdissement, une 
tendance à la syncope, mais c'est tout. Il est bien rare qu'une 
seule injection réussisse à débarrasser le conduit, et il convient 
d'en faire quatre ou cinq de suite. Si, au bout de ce temps, vous 
n'obtenez aucun résultat, remettez l'extraction à quelques jours, 
et, pendant ce temps, ordonnez au malade de prendre matin et 
soir un bain d'oreilles, pendant dix minutes, avec de l'eau de 
savon tiède, de façon à ramollir le cérumen, et il est très pro- 
bable que vous obtiendrez un résultat complet aux premières 
injections. 

Inspectez alors le tympan que vous verrez nettement, et, en 
général, fortement injecté. Faites porter ensuite dans le conduit, 
pendant vingt-quatre heures, une boulette de coton, pour éviter 
le contact direct de l'air extérieur sur une membrane depuis 
longtemps recouverte, et aussi pour diminuer l'intensité du 
bruit, car il y a quelquefois de l'hyperacousie momentanée. Une 
malade, sourde, depuis plus de quinze ans, à ne pas entendre 
un seul bruit dans Paris, fut, tout de suite après sa délivrance, 
péniblement impressionnée par le chant d'un oiseau. 

d. Obstruction du conduit auditif par les bouchons épider- 
miques, — Au lieu d'un corps brunâtre, il se peut faire que 
vous découvriez au fond du conduit auditif un corps blanchâtre. 
Il est composé d'une masse de cellules épidermiques, intimement 
accolée aux parois du conduit et à la membrane du tympan, et 
qui joue un rôle identique à celui des bouchons de cérumen. 
Cette sécrétion anormale est très fréquemment liée à une irrita- 
tion chronique du conduit et de la membrane du tympan. On 



ECZÉMA DU CONDUIT AUDITIF. 91 

y a parfois trouvé un parasite du genre Aspergillus (Wreden). 

L'extraction est très difficile et ne peut être effectuée à Taide des 
injections. Il convient de rapprocher de ces faits ceux dans les- 
quels existe un amas de cérumen dans un conduit auditif eczé- 
mateux. L'adhérence est telle, que Tinjection est impuissante et 
doit ôtre remplacée par l'usage de pinces à griffes. 

C'est ici le moment de dire en quoi consiste l'eczéma de 
l'oreille. 

Eczéma du conduit auditif. — Cette affection est loin 
d'être rare, et se rencontre souvent en môme temps que l'eczéma 
du pavillon. Très facile à reconnaître, elle est caractérisée par im 
épaississement de la peau du conduit, la production de croûtes 
à sa surface, et la desquamation de la couche épidermique. Ces 
lésions sont parfois très légères, mais elles peuvent être assez 
prononcées pour oblitérer complètement le conduit et déterminer 
la surdité de ce côté. Dans ce cas, les parois se touchent, la peau 
est rouge et forme des bourrelets à l'entrée de l'oreille ; il existe 
un suintement plus ou moins abondant. L'eczéma peut être pro- 
fond, occuper la région de la membrane du tympan, et donner 
naissance à une variété de myringite. 

Les malades n'accusent pas de douleur proprement dite, mais 
une démangeaison constante, qui les porte à se gratter, et atteint 
parfois un degré insupportable, surtout chez les femmes ner- 
veuses. Il existe des troubles de l'audition quand le tympan est 
en même temps affecté. 

Voici le traitement que j'emploie d'habitude et qui réussit, en 
général, rapidement. 

Laver Toreille, quand le liquide y peut pénétrer, avec de l'eau 
de goudron (une cuillerée à soupe de goudron Guyot dans un 
irrigateur) ; après ce lavage, toucher les parois du conduit avec un 
pinceau enduit d'une pommade au précipité rouge ; administrer 
à l'intérieur la liqueur de Fowler. Si les parois du conduit sont 
au contact, il est toujours possible de faire pénétrer entre elles, 
jusqu'au tympan, une petite tente d'ouate enduite de pommade. 
Arrivée sur la membrane, la tente, enroulée autour d'une pince 
de façon que son extrémité soit mobile, se replie sans causer 
d'accident. Ce pansement, avec quelques variantes, suivant les 
cas, dans le choix et la dose du médicament, m'a toujours paru 
efficace, à condition d'être bien fait. 



02 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

Il ne faudrait pas confondre avec Teczéma les plaques mu- 
queuses que Ton observe, très rarement il est vrai, à Tentrée du 
conduit auditif. Il suffit, d'ailleurs, d'y songer pour éviter Terreur. 
Ces placpies présentent les mêmes caractères que dans les autres 
régions, si ce n'est qu'elles m'ont paru douloureuses. 

Inflammation du conduit auditif externe. 

On observe dans le conduit auditif deux ordres d'affections 
inflammatoires distinctes : les unes sont partielles et n'ont de 
spécial que la région qu'elles occupent : ce sont les furoncles, 
les abcès sous-cutanés développés dans les glandes cérumineuses; 
les autres sont totales, c'est-à-dire étendues à toute la longueur 
du conduit, ou, du moins, à l'une de ses parois : ce sont les otites 
proprement dites. 

Furoncles et abcès sous-cutanés du conduit auditif 
externe. — Ils sont, en général, situés à l'entrée du conduit, dans 
le point où existent une couche de tissu conjonctif et des glandes. 
Les furoncles forment dans le canal une petite saillie acuminée 
et suivent la même marche que dans les autres régions. Ils 
n'occasionnent qu'une douleur plus vive, en raison de la densité 
de la peau et de son exquise sensibilité. Ils ont pour siège ana- 
tomique les nombreuses glandes sébacées annexées aux poils qui 
protègent l'entrée de l'oreille. Les abcès des glandes cérumineuses 
font moins relief dans la cavité auriculaire, car ils sont situés un 
peu plus profondément. 

Si l'on se rappelle que la partie postéro-supérieure du conduit 
est dépourvue de cartilage et que les glandes y sont accumulées 
en très grand nombre, on comprendra que cette variété d'abcès 
se développe, de préférence, en ce point, et que le pus vienne très 
souvent se faire jour, non dans la cavité du conduit, mais en 
arrière, au niveau du sinus auriculo-mastoïdien. 

On les reconnaît par Texamen direct de l'oreille, dans laquelle 
existe une saillie plus ou moins grande de la peau, en un point 
très limité. Au début, la couleur du tégument n'est pas sensi- 
blement altérée, et la douleur déterminée en pressant avec un 
stylet sur le point soupçonné malade sera un des principaux 
éléments de diagnostic. La mastication, le bâillement, seront très 
pénibles, si l'affection occupe la paroi antérieure du conduit. 



OTITES EXTERNES. 93 

Cette maladie occasionne parfois des douleurs très violentes, 
qui pourraient faire craindre une véritable otite, mais la marche 
ne tardera pas à vous éclairer, et le doute n'aurait, d'ailleurs, au- 
cun inconvénient pour le malade. 

Une application de quelques sangsues en avant du tragus ou 
sur la région mastoïdienne, suivant le siège de l'inflammation, 
serait alors indiquée. Ordonnez, en même temps, des bains locaux . 
permanents d'oreille, avec de l'eau de pavot tiède que vous intro- 
duirez dans le conduit. Mais le véritable traitement est le débri- 
dément de la peau avec un bistouri. Si le malade souffre beau- 
coup, s'il passe des nuits agitées, sans sommeil, si vous êtes bien 
fixé sur la partie atteinte, n'attendez pas la suppuration pour 
inciser : le soulagement est parfois immédiat. Attendez, au con- 
traire, si les douleurs ne sont pas vives. 

Cette maladie est sujette à répétition, sans qu'il soit facile d'en 
déterminer la raison : cependant, comme le froid parait être une 
des principales causes déterminantes, conseillez l'usage habituel 
du coton dans les oreilles. 

Otites externes.* — Il existe deux formes, ou plutôt deux 
espèces d'otite externe, différentes entre elles par le siège de l'in- 
flammation, par la marche de la maladie, par les conséquences 
qu'elles entraînent et le traitement qu'elles réclament : l'une a 
pour point de départ primitif une inflammation de la peau qui 
tapisse le conduit, l'autre le périoste et l'os. La première peut 
être désignée sous le nom d'otite externe cutanée (certains auteurs 
l'ont appelée catarrhale, mauvaise expression, puisqu'il s'agit de 
la peau), la seconde sous le nom d'otite externe sous-périostique. 
La première peut, sans doute, à la longue, atteindre le squelette 
aussi bien que la seconde, et l'on pourrait croire qu'alors elles 
se confondent, mais il n'en est rien : même à cette période ultime, 
elles présentent encore des caractères différentiels. J'indiquerai 
successivement les signes cliniques de chacune de ces espèces, 
ainsi que le traitement qu'il convient de leur appliquer. 

1* Otite externe cutanée» — L'otite externe cutanée, qui est la 
plus commune, revêt deux formes distinctes qui tiennent à la 
manière dont elle se développe : tantôt, elle se montre brusque- 
ment avec un cortège imposant de symptômes locaux et géné- 
raux : c'est la forme aiguë; tantôt elle apparaît en n'apportant * 




94 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

que peu de troubles dans la santé générale du sujet, et la suppu- 
ration s'établit sans que ce dernier ait éprouvé de douleurs bien 
appréciables : c'est la forme chronique d'emblée. Si Totite aiguë 
est passée à l'état chronique, les deux formes se confondent 
en une seule que l'on désigne, en général, sous le nom à'otorrhée. 

Il me paraît inutile de décrire longuement les signes que pré- 
sente l'otite externe cutanée aiguë : peau du conduit gonflée, 
rouge, comme œdématiée, effaçant plus ou moins la lumière du 
canal ; douleurs violentes, irradiant dans toute la tôte; vive agi- 
tion, cris continuels, parfois du délire. 

Le diagnostic d'otite s'impose. Il n'y a qu'une question à ré- 
soudre, mais elle est capitale dans l'espèce : S'agit-il (Tune otite 
externe ou d'une otite moyenne ? Je souligne ces mots parce que 
de la réponse à cette question découle une intervention qui peut 
sauver l'oreille, et même la vie du malade. S'il s'agit, en effet, 
d'une otite moyenne aiguë, il faudra, sans retard, pratiquer la 
paracentèse du tympan; j'ai l'habitude de dire que la paracentèse 
de la membrane du tympan est à l'otite moyenne ce que l'iridec- 
tomie est au glaucome aigu. Le diagnostic est facile à établir : 
pour cela, il suffit de regarder dans l'oreille, mais il y faut regarder 
soigiu'usement, avec la lumière réfléchie, le spéculum et le 
miroir, et ne pas se contenter d'inspecter l'entrée du conduit. Si 
vous pouvez introduire le spéculum dans l'oreille, facilement, 
sans augmenter la douleur, sans résistance de la part du malade; 
si vous apercevez la membrane du tympan ; en un mot, si le 
calibre du conduit auditif est normal, vous pouvez affirmer qu'il 
ne s'agit pas d'une otite externe. 

Est-ce une otite moyenne, ou une myringite? J'indiquerai plus 
loin les caractères de ces deux affections. 

Une otite externe aiguë pourrait être plutôt confondue, au 
début, avec les abcès glandulaires dont je viens de parler, mais je 
rappelle que, dans ces derniers cas, il existe un point douloureux 
très limité, facile à voir ou à trouver avec l'extrémité d'un stylet. 
Il est intéressant d'établir ce diagnostic, puisqu'une incision 
précoce peut délivrer le malade de la plus grande partie de ses 
douleurs. 

Le traitement de l'otite externe aiguë est essentiellement anti- 
phlogistique et calmant : quelques sangsues derrière l'oreille, des 
bains locaux permanents avec l'eau de pavot tiède; du coton 
imbibé d'huile laudanisée, de chloroforme, etc. ; mais la douleur 



OTITES EXTEHNKS. 



ne s'apaisem réellement qu'avec l'apparition du pus et l'ouverture 
lie l'ahcfVs, k moins, cependant, que la maladie ne se termine par 
résolution, ce rpiî est possible. 



Otorr/iée. — Ainsi que l'indique son nom, l'olorrhée n'est 
qu'un symptôme, puisqu'il i^igniliei^coulemont par l'oreille. Aussi, 
le premier soin à prendre pour le praticien en présence d'une 
otorrbëe eal-il de se demander : d'où vient le pus? vient-il du 
conduit auditif, vient-il de la caisse? Lorsque l'on constate que 
le tympan est perforf;, et je dirai plus loin comment on le cons- 
tate, la réponse est facile : mais il n'en est pas de même si l'on 
ne trouve pas de perforation, carl'oririce peut iHre momentané- 
ment fermé, ou bien la petilt' manœuvre qui sert ordinairement à 
état)lir le diagnostic est inexécutable par suite d'uue obstruction 
de la trompe. 

I.'otorrbée a pour signe clinique essentiel l'écoulement de pus 
par loreille. Il existe des variétés inlinies dans la quantité et la 
qualité du liquide : la quantité oscille entre quelques gouttes et 
une centaine de grammes dans les vingt-quatre heures; il est 
des malades dont l'oreiller est littéralement inondé pendant la 
nuit, le pus s'écoule incessamment. Le liquide peut ftre clair, 
séro-purulent, d'autres fois, il est très épais et jaunâtre. 11 est 
parfois tellement irritant que le pourtour de l'oreille est rouge, 
boursuuQé. exulcêré. Le pus est plus ou moins odorant, parfois 
très fétide ; siinvent il est teinté de sang, ce qui prouve, en général, 
l'existence de granulations polypiformes dans le conduit. On y a 
trouvé des microbes variés, les uns pyogènes, les autres sapro- 
gènes. Parmi les premiers, on a constaté le stapbylocoque, le 
streptocoque, le pneumocoque, notions intéressantes, mais qui 
fournissent peu de données à la tbûrapeutique. 

Généralement, la douleur est très modérée, souvent nulle, si 
co n'i'st lorsqu'il survient une poussée aiguë, pbénomène assez 
commun au cours de la maladie; les sujets éprouvent plutàt un 
sentiment de g£ne et de plénitude dans l'oreille, avec des dénian- 
gealstms. Quant à l'ouïe, elle est toujours modifiée, plus ou moins 
dimiuoée. quelquefois abolie, ce qui est en rapport avec des 
lésHHts plus profondes, en particulier du cAté du tympan. Si l'on 
veut t>i<m se rappeler (|ue les deux couches externes qui entrent 
dans la structure de cette membrane ne sont autres que le tégu- 
jaent prolongé du conduit lui-même, un no sera pas surpris que 



96 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

le tympan soit fatalement envahi, au moins partiellement, dans 
une otite externe. 

L'otorrhëe peut persister pendant de longues années, en ne 
donnant lieu qu'aux phénomènes précédents, mais il survient 
aussi, à la longue, des complications, telles que la carie du rocher, 
des accidents cérébraux et vasculaires, dont je parlerai plus loin. 
La complication la plus commune de Totorrhée, celle dont je 
dois m occuper ici, est la présence dans le conduit auditif de bour- 
geons charnus pouvant atteindre un volume tel, qu'ils en rem- 
plissent le calibre. On leur donne alors le nom de polypes^ déno- 
mination inexacte, puisque ce sont des productions purement 
inflammatoires, qui, souvent même, ne sont pas nettement pédi- 
culées. Mais conservons Texpression, quia, du moins, Tavantage 
d'être commode. Les polypes que Ton rencontre dans le conduit 
auditif sont loin de prendre tous naissance dans sa cavité ; la 
plupart même viennent de la caisse, d'autres naissent à la surface 
du tympan : mais, quel que soit leur point de départ, ils présentent, 
quand ils ont atteint un certain volume, des caractères identiques, 
exigent un même traitement, et, comme le conduit auditif externe 
est leur aboutissant commun, il me parait rationnel d'en présen- 
ter actuellement Tétude clinique. 

Quand ils sont volumineux, les polypes peuvent être vus à la 
lumière directe : s'ils sont petits, situés au fond du conduit, il est 
indispensable de les rechercher avec la lumière réfléchie. Ils se 
présentent sous l'aspect d'une petite tumeur lisse, régulière ; 
arrondie, brillante, de couleur rouge vif comme une cerise. Ils 
sont, en général, recouverts d'une couche de pus : aussi faut-il 
commencer par faire dans l'oreille une injection d'eau tiède avant 
l'exploration . 

Nous nous trouvons ici en présence d'un cercle vicieux : la 
suppuration de Toreille produit les polypes, qui, à leur tour, en- 
tretiennent la suppuration, de telle sorte que la guérison est 
impossible tant que les polypes existent. Avec le pus ils fournis- 
sent souvent un écoulement sanguin, ordinairement minime : 
cependant, j'ai vu chez certains sujets cet écoulement prendre» un 
caractère presque inquiétant par son abondance et sa continuité. 

Les polypes occasionnent généralement peu de douleur et sont 
plutôt gênants; quelquefois, ils provoquent de forts bourdon- 
nements et, dans ces cas, altèrent notablement la f(»nction de 
ouïe. 



OTITES EXTERNES. 97 

Le traitement de Totorrhée varie suivant qu'il existe ou qu'il 
n'existe pas de polypes dans l'oreille. 

Et d'abord, faut-il traiter localement les écoulements d'oreille 
et tenter de les supprimer? 

Nous touchons ici à un préjugé bien funeste aux malades, très 
enraciné dans l'esprit du public, et même dans celui de quelques 
médecins, ce qui contribue à le maintenir. Comme l'otorrhée se 
rencontre de préférence chez les enfants, et surtout les enfants 
lymphatiques, on considère cet écoulement comme un émonctoire 
favorable àleur santé et, suivant l'expression consacrée, on craint 
qu'une fois supprimé il ne se porte ailleurs. Cette idée est fausse, 
mais, fût-elle juste, n'est-ce donc rien que d'exposer un enfant à 
la perte complète de l'ouïe et aux complications des suppurations 
prolongées de l'oreille? La vérité est qu'indépendamment des 
accidents locaux qu'ils provoquent, les écoulements d'oreille sont 
une cause d'afTaiblissement, de détérioration de la santé des 
sujets. C'est par milliers que l'on pourrait compter le nombre 
des cas dans lesquels un traitement bien dirigé a modifié favora- 
blement l'état général de l'enfant, tout en le débarrassant d'un 
écoulement d'oreille pénible dans le présent et désastreux pour 
l'avenir. 

Un autre préjugé également dangereux est celui-ci : Ne vous 
inquiétez pas, disent quelques médecins aux parents, quand il 
s'agit d'une petite fille, par exemple ; laissez cet écoulement tran- 
quille, il passera de lui-môme lors de l'établissement des règles. 
Erreur absolue. N'hésitez donc pas à conseiller un traitement 
local, actif, curatif, dans les otorrhées ; c'est votre strict devoir. 

Nous supposons d'abord que le conduit ne contient pas de gra- 
nulations polypiformes. Il convient de commencer par s'assurer 
qu'il n'existe plus de douleurs, et que tout phénomène d'acuité a 
disparu : sinon, il est utile de continuer l'emploi des émoUients et 
des calmants jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu. Alors, deux 
indications se présentent : nettoyer les surfaces malades ; toucher 
ensuite ces surfaces avec une substance capable d'en assurer la 
cicatrisation. 

La première indication est remplie à l'aide d'injections prati- 
quées une ou deux fois par jour suivant le degré d'écoulement. Il 
ne suffit pas de dire : Faites une injection ; il faut encore montrer à 
la faire d'une façon intelligente et efficace. Une seringue àhydro- 

TiLLAVX. -^ Chirvrgie clinique. I. — 7 



98 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^APPAREIL AUDITIF. 

cèle, un irrigateur, un des nombreux laveurs imaginés dans ce 
but, peuvent être employés. Il faut avoir le soin de bien ouvrir 
Toreille en portant le pavillon en haut et en arrière, sans quoi le 
liquide buttera contre la paroi supérieure du conduit et ressor- 
tira sans pénétrer jusqu'au tympan. Chez les adultes, on peut 
faire l'injection à travers le spéculum préalablement mis en place. 
Les solutions phéniquées, chloralées, boriquées, la liqueur de 
Van Swieten, l'eau alcoolisée, conviennent très bien dans ce cas : 
employez-les tièdes. 

La seconde indication est satisfaite par l'un des nombreux médi- 
caments astringents que nous possédons : sulfate de zinc, sulfate de 
cuivre, tanin, alun, etc. Je commence ordinairement parle sulfate 
de zinc, dans les proportions de o centigrammes pour 30 grammes 
d'eau. Quandle lavage est bien complet, faites tomber dans l'oreille 
une douzaine de gouttes de cette solution et placez tout de suite 
une boulette de coton hydrophile. En cas d'insuccès, recourez aux 
autres substances. Il est bien entendu que vous administrerez en 
même temps les reconstituants et prescrirez la meilleure hygiène 
possible. Il est bien rare qu'un traitement ainsi dirigé ne vienne 
pas rapidement à bout d'otorrhées, môme anciennes, à condition 
toutefois qu'il n'existe pas de lésion osseuse. On peut, dans ce 
dernier cas, recourir à des opérations que je signalerai plus loin à 
propos des suppurations de la caisse du tympan et de la carie du 
rocher. 

Le conduit auditif contient des polypes : il faut commencer par 
les enlever ou les détruire. S'ils sont volumineux, s'ils affleurent, 
en quelque sorte, l'entrée de l'oreille, essayez du polypotome de 
Wilde, instrument identique au serre-nœud de M. Maiscmneuve. 
Quand les polypes sont pédicules, on réussit parfois très bien à 
passer le fil de fer entre les parois du canal et le polype et à com- 
prendre ce dernier dans l'anse, qu'il suffit de serrer. Cette petite 
opération est singulièrement facilitée par l'emploi de la cocaïne. 
Si les polypes sont petits et profimds, s'ils sont sessiles, ce pro- 
cédé n'est plus de mise, et d'ailleurs, môme après lablation, il 
reste toujours un pédicule (ju'il faut détruire. Il m'est arrivé 
souvent, chez l'adulte, d'avancer la besogne en enlevant tout ce 
que je pouvais avec des pinces. Il ne reste plus alors dans l'oreille 
que de petits polypes ou des fragments de polypes. 

Quel traitement convient-il d'employer? Sachez, d'abord, que si 



OTITES EXTERNES. 99 

le traitement n'est pas convenablement dirigé, vous serez à coup 
sûr débordé, car ces polypes repoussent avec une facilité désespé- 
rante. Voici, à mon sens, la meilleure pratique. Armez-vous du 
miroir frontal, afin d'avoir les deux mains libres; ayez une bonne 
lampe ; assurez- vous d'avance d'un crayon de nitrate d'argent qui 
puisse sortir par l'extrémité du spéculum. 

Commencez par un lavage complet du conduit avec une des 
solutions précédentes. Entrez le spéculum jusqu'à ce que vous 
voyiez très exactement le polype. Introduisez le crayon de nitrate 
d'argent, et cautérisez plus ou moins fortement suivant l'épaisseur 
et le siège du polype : c'est ainsi que vous toucherez légèrement 
un polype du volume d'un grain de blé, je suppose, implanté sur 
le tympan. Retirez le crayon, et constatez à travers le spéculum si 
la surface, qui tout à l'heure était d'un rouge vif, est devenue 
blanche ; sinon, recommencez la même manœuvre en caut<}risant 
plus profondénient. Cette petite opération est aussi inoiïensive 
qu'elle est simple, à condition devoir ce que l'on fait; j'ajoute 
qu'elle manque rarement son but. Elle devra être renouvelée 
tant que le polype ne sera pas détruit ; on recommencera aussitôt 
que l'escarre sera éliminée. Le polype disparu, si Totorrhée 
persiste, on se comportera comme dans le cas précédent. 

2° Otite externe sous'périostique. — L'otite externe sous-périos- 
tique serait aussi bien nommée ostéopériostite du conduit aU' 
ditif externe. Pour comprendre le siège et surtout l'évolution 
de cette affection, il est indispensable de faire appel aux souve- 
nirs anatomiques, ce qui m'a engagé à mettre la figure 6 sous 
les yeux du lecteur. J'appelle en particulier l'attention sur la con- 
tinuité du périoste de l'oreille avec celui qui recouvre Tapophyse 
mastoïde. 

L'otite sous-périosti que n'est pas, comme l'otite cutanée, l'apa- 
nage des enfants lymphatiques : elle se développe chez Tadulte, à 
tous les âges de la vie, et sur des sujets de constitution très vigou- 
reuse. Je ne sais à quelle cause la rattacher. Elle peut envahir 
à la fois les quatre parois du conduit, mais elle m*a paru aiTecter 
un siège de prédilection pour la paroi postérieure et se limiter 
souvent à celte paroi. Je Tétudierai principalement en ce point. 

Les accidents du début sont ceux de l'otite externe cutanée 
aiguë, avec cette différence que l'examen du conduit auditif ne 
révèle que très peu de réaction de ce côté. Les douleurs présentent 



100 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL AUDITIF. 

one intensité extrême et siègent vers la paroi envahie, puis sur- 
vient du gonllement périphérique au niveau de la région mas- 
toïdienne, derrière le pavillon de l'oreille. Celui-ci est soulevé, 
refoulé en avant; le sinus auriculo-mastoïdion disparaît. Il se 
. produit, à un moment donné, un peu d'écoulement de pus par 
l'oreille, mais, contrairement & ce qui a lieu d'habitude, le malade 
n'en est que peu ou pas soulagé. La douleur et le gonflement 




Fig. 6. — Coupe horizontale de l'oreille gauche. 
ESC. Eipue »ii>-cat>n«. — ESP, Eapice •aaa-pfrioaliriuF. — SL, Sinusliténl. 

persistent derrière l'oreille, c'est un véritable phlegmon mastoï- 
dien : la peau restée saine se distend, de\ient luisante, brillante, 
et l'on fmit par percevoir de la fluctuation : un abcès s'est formé. 
Bien que l'écoulement de l'oreille continue, c'est à peine si le 
malade s'en occupe, et même il ne voit souvent aucun rapport 
entre fa douleur initiale d'oreille, qui a disparu, et la lésion 
actuelle. 

Le pus de ccfoyer, étantplacé entre le périoste etl'os, est donc 
très profondément situé, lien résulte plusieurs conséquences im- 
portantes : l'une d'elles, c'est que ta fluctuation est difficile à per- 
cevoir et n'arrive que très tardivement à être superficielle ; de 



OTITES EXTERNES. 101 

plus, le périoste, décollé d'abord au niveau de Tapophyse mas- 
toide, s'épaissit, résiste à la pression du pus, se décolle plus loin 
du côté de Toccipital, du côté de Técaille du temporal ; des prolon- 
gements se portent vers le cou en suivant la gaine du muscle 
sterno-mastoïdien . 

L'abcès mastoïdien n'a pas de tendance à s'ouvrir sponta- 
nément au dehors, et finit par atteindre des proportions considé- 
rables. Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs in- 
tenses et, souvent, présente des phénomènes généraux graves. Les 
signes varient, d'ailleurs, suivant le siège qu'occupe le foyer. J'ai 
insisté davantage sur l'abcès mastoïdien parce qu'il est le plus 
fréquent, mais le pus peut suivre la paroi antérieure du conduit 
et faire saillie du côté de l'articulation temporo-maxillaire ; il peut 
arriver dans la loge parotidienne en traversant la paroi inférieure; 
enfin, ilpeut donner lieu à des phénomènes de méningo-encépha- 
lite en pénétrant ou en se propageant à travers la paroi supérieure. 

L'otite sous-périostique diffère donc très notablement de l'otite 
cutanée, puisque la suppuration, au lieu de se produire par l'inté- 
rieur du conduit, tend à se faire jour dans les régions situées en 
dehors de l'oreille, et qu'à un moment donné la filiation des acci- 
dents est assez obscure pour qu'on ne songe même plus à les 
rattacher à une otite. Le contact du pus avec les os détermine 
rapidement de l'ostéite, de la nécrose superficielle, accidents qui 
n'arrivent que dans les otorrhées de longue date. 

Au début, lorsque le gonflement survient au niveau du sinui* 
auriculo-mastoïdien, on pourrait espérer n'avoir affaire qu'à 
l'abcès glandulaire dont j'ai parlé plus haut, mais l'intensité des 
phénomènes généraux et l'extension rapide à toute la région 
mastoïdienne ne permettront pas de douter longtemps. 

Il est à peine utile de faire remarquer la gravité de l'otite sous- 
périostique, puisqu'elle peut déterminer des accidents mortels, et 
que dans les cas les plus favorables elle donne lieu à des douleurs 
violentes qui se prolongent souvent pendant des semaines. 

Le traitementdu début sera antiph logistique etcalmetnt. Lorsque 
la tuméfaction mastoïdienne sera manifeste, n'attendez pas la 
perception nette de la fluctuation pour faire une incision. Incisez, 
à plus forte raison, dès que vous sentirez une certaine rénitence 
indiquant le soulèvement du périoste. 



102 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

L'ouverture de ce foyer mérite une attention particulière, en 
raison de la présence de Tartère auriculaire postérieure dans l'é- 
paisseur de sa paroi. A rencontre des autres abcès chauds, qui, 
en général, refoulent profondément les vaisseaux de quelque im- 
portance, celui-ci, étant primitivement sous-périostique, porte les 
vaisseaux au-devant du bistouri. Rappelez- vous que le tronc de 
Tartère auriculaire occupe exactement le sinus auriculo-mastoï- 
dien, et faites, en conséquence, l'incision à un centimètre environ 
en arrière de ce sinus. En cas de blessure de Tartère, le meilleur 
moyen hémostatique à employer est l'application d'une pince à 
forcipressure qu'on laisse en place vingt-quatre heures. Donnez à 
l'incision une hauteur d'environ quatre centimètres, en rapport, 
d'ailleurs, avec les dimensions du foyer, mais faites-la très grande. 
Incisez couche par couche à travers les parties indurées, qui ne 
s'écartent que difficilement, et ne vous arrêtez que lorsque vous 
sentez l'os dans toute l'étendue de la plaie : celle-ci mesure ordi- 
nairement plusieurs centimètres de profondeur. S'il existe des pro- 
longements sur le trajet des muscles s'insérant à l'apophyse mas- 
toïde, poursuivez-les avec le bistouri, sans quoi votre malade ne 
sera pas guéri, et il faudra plus tard recommencer une seconde 
opération. Appliquez un pansement antiseptique humide. 

Le conduit auditif externe peut être le siège de véritables po- 
lypes recouverts par la peau et très nettement pédicules. On les 
excise, ou bien on les enlève avec le serre-nœud. 

On y observe aussi des exostoses contre lesquelles nous sommes 
impuissants. 

Lorsque la première fente pharyngienne ou branchiale aux dé- 
pens de laquelle se développe Tappareil de transmission des ondes 
sonores se soude vers sa partie externe au lieu de se courber en 
gouttière pour former le canal auditif primitif , il peut en résulter 
une sténose complète du conduit auditif externe ; la peau du crâne 
passe comme un pont sur son orifice cutané. 11 y apeu de chances 
pour qu'une intervention rétablisse le conduit. Quelquefois, la 
soudure de la fente n'est effectuée que tout à fait en dehors : il 
n'existe alors qu'un simple opercule, masquant l'entrée de 
l'oreille, qu'il est facile d'inciser. 

Quant àla sténose cicatricielle, consécutive, parexemple, aune 



MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 103 

brûlure, plusieurs fois j'ai essayé de la combattre à Taide de corps 
dilatants et n'ai pas réussi jusqu'à présent. 

B. Maladies de la membrane du tympan. — Pour se rendre 
compte de Taspect que présente la membrane du tympan à l'état 
pathologique, il est nécessaire d'en connaître l'état physiologique : 
je le rappellerai en quelques mots. 

Le tympan est de couleur gris perle uniforme, comme velouté; 
il est légèrement déprimé au-dessous de son centre, en un point 
qui porte le nom à' ombilic, la portion sus-ombilicale est traversée 
de haut en bas, et un peu obliquement d'avant en arrière, par une 
ligne plus brune, qui est le manche du marteau. L'extrémité libre 
du manche répond à l'ombilic. En avant de cette extrémité existe 
un reflet brillant appelé triangle lumineux, mais à tort, car souvent 
il n'afl'ccte pas cette forme sur les oreilles les plus normales. 
A la partie supérieure du manche existe une saillie du volume 
d'une petite tête d'épingle, faisant relief sur la membrane, de 
couleur blanc mat, formée par l'apophyse externe du marteau. 
Le tympan est translucide et permet de reconnaître à une vive 
lumière les organes situés derrière lui dans la caisse : la corde 
du tympan, la grande branche de l'enclume, le promontoire. On 
y voit peu de vaisseaux au début de l'examen. Ils apparaissent et 
se dilatent sous l'influence de la projection d'une lumière vive. 
Tels sont les principaux caractères physiologiques dont il faut 
constater la modification pour reconnaître qu'un tympan est ma- 
lade. Examinons maintenant comment il convient de faire cette 
constatation. 

Mode d'examen de la membrane du tympan, — L'examen du 
tympan doit être fait à la lumière réfléchie avec un spéculum, et 
un miroir concave. Cet examen est parfois facile, lorsque le con- 
duit auditif est largo et rectiligne, mais il présente aussi, dans cer- 
tains cas, de sérieuses difficultés, quand le conduit est étroit et 
sinueux. 11 est impossible alors de voir le tympan dans son en- 
semble, on n'en découvre qu'une partie à la fois et il faut pour 
cela incliner le spéculum dans tous les sens. Orientez-vous tout 
d'abord : pour cela, je conseille de rechercher un point fixe dont on 
connaisse exactement le siège, généralement facile à trouver et à 
distinguer des détails multiples que présente le fond de l'oreille: 
ce point est l'apophyse externe du marteau. A moins que le tym- 



i04 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

pan ne soit complètement masqué par un corps étrangers ou des 
bourgeons charnus, à moins qu'il ne soit infiltré de pus, on trouve 
toujours cette apophyse, et, ce point étant déterminé, il est pos- 
sible de trouver tous les autres, et, en particulier, le manche du 
marteau, dont Tapophyse n'est qu'une dépendance. Ainsi Ton dit : 
telle lésion siège en avant ou en arrière du manche du marteau, 
au-dessus ou au-dessous de l'ombilic. Il ne faut pas croire, toute- 
fois, que l'examen des lésions du tympan soit chose facile, en gé- 
néral, car souvent il ne s'agit que de nuances : ainsi le tympan 
est plus blanc, plus épais, plus vasculaire, moins translucide, 
plus concave, etc., lapophyse externe est plus saillante, le manche 
du marteau plus court, etc. On voit, par ces exemples, combien il 
faut avoir constamment présent à l'esprit l'aspect physiologique. 

Une question que vous aurez bien souvent à résoudre est celle- 
ci : Le tympan est-il ou n'est-il pas perforé? Pour en trouver la 
solution, commencez, avant tout examen otoscopique, par exécu- 
ter la manœuvre suivante : introduisez dans l'oreille un peu d'eau ; 
commandez au malade de faire une forte expiration, la bouche et 
le nez fermés (expérience dite de Valsalva) ; si l'eau bouillonne 
dans le conduit auditif, vous n'aurez aucun doute sur l'existence 
de la perforation. Mais de ce que les bulles d'air ne sont pas 
sorties à travers le tympan, n'allez pas conclure qu'il n'est pas 
perforé, car deux conditions peuvent empêcher l'air de sortir : 
l'obstruction momentanée de l'orifice et celle de la trompe 
d'Eustache. Faites donc un lavage du conduit et examinez au spé- 
culum. Vous apercevrez souvent sur le tympan malade des bat- 
tements parfaitement isochrones à ceux du pouls. J'attache, pour 
mon compte, une certaine importance à ces battements, qui ne 
se rencontrent guère que lorsqu'il existe une perforation du tym- 
pan, les artères battant sur les bords de l'orifice comme sur 
l'extrémité d'un moignon d'amputé. Ayez alors recours à la douche 
nasale par la méthode de Politzer (Voy. Obstruction de la trompe 
(CEitstache). Vous vérifierez de la sorte la perméabilité de 
la trompe ; si l'air passe dans la caisse, vous pourrez déboucher 
l'orifice anormal du tympan et produire le bruit caractéristique 
de sifflement. Etudiez alors les caractères de la perforation : son 
siège, son étendue, sa forme, et prenez-en le dessin, car rien 
ne s'oublie plus vite que les détails observés à la surface du 
tympan. 



PERFORATIONS DU TYMPAN. 105 

Etudions les maladies du tympan, en commençant par les per- 
forations. 

1* Perforations du tympan, — Les perforations du tympan sont 
traumatiques, spontanées, et chirurgicales. 

Les perforations traumatiques surviennent suivant plusieurs 
mécanismes : tantôt, c'est une déchirure indirecte résultant d'une 
chute sur la tète, ces cas sont les plus rares ; d'autres fois, la lé- 
sion est produite directement : par le malade lui-même en se 
nettoyant à fond les oreilles ; pendant l'extraction maladroite d'un 
corps étranger ; par ce corps étranger lui-même. La perforation 
traumatique résulte encore de la pression exagérée de l'air atmo- 
sphérique à la surface du tympan : la pression peut s'exercer sur 
sa face interne dans une douche d'air par la trompe, mécanisme 
que je crois très rare; beaucoup plus souvent, la pression a lieu 
sur la face externe de la membrane, par exemple, à la suite d'un 
soufflet appliqué sur l'oreille, même sans une grande violence ; à 
la suite d'une forte détonation, accident assez commun chez les 
artilleurs. La pression du liquide peut aussi la produire, lorsqu'on 
pique une tête dans l'eau, par exemple. 

Les perforations spontanées se produisent de dehors en dedans 
-à la suite d'une otite externe et d'une myringite, beaucoup plus 
souvent de dedans en dehors à la suite d'une otite moyenne. 

J'appelle perforation chirurgicale celle que nous pratiquons 
<iansun but thérapeutique sous le nom de paracentèse du tympan, 
■et que j'étudierai plus loin. 

J'ai déjà dit que, facile en général, le diagnostic d'une perfora- 
tion était parfois obscur et qu'il fallait attendre souvent quelque 
temps avant de se prononcer. 

Pour beaucoup de personnes, tympan crevé est synonyme de 
surdité complète, au même titre qu'œil crevé est synonyme de cé- 
cité, préjugé très fâcheux, partagé môme par un certain nombre 
de médecins. Cette idée fausse peut avoir le grave inconvénient 
de faire négliger ou môme abandonner le traitement, sous prétexte 
que l'oreille est perdue, quoi qu'on fasse. Or, c'est là une grave 
erreur. La membrane du tympan est un organe de perfectionne- 
ment, très utile sans doute à laudition, un admirable artifice 
employé pour transmettre les moindres vibrations à la chaîne 
des osselets, mais elle est loin d'être indispensable. Un de mes 
internes ne s'était jamais aperçu, jusqu'alors, d'une large perfo- 



106 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

ration d'un de ses tympans, et ces cas sont communs. La mem- 
brane peut être détruite dans presque toute son étendue, le manche 
du marteau pendre isolé dans la caisse comme une stalactite, et 
l'audition se faire très convenablement. En un mot, ce n'est pas 
la perforation elle-même qui est dangereuse, c'est la maladie dont 
elle est la conséquence, ainsi que les désordres qui l'accompa- 
gnent. Donc, ne traitez pas la perforation en elle-même, car vous 
n'y pouvez rien, mais traitez activement l'otorrhée jusqu'à ce 
qu'elle ait complètement disparu ; d'ailleurs, lorsqu'une perfora- 
tion, même spontanée, est petite, elle peut se cicatriser. Quant 
à celles de grandes dimensions, elles persistent indéfiniment. 

Les perforations traumatiques, au contraire, se cicatrisent très 
rapidement, trop rapidement même, quand elles ont été faites dans 
un but thérapeutique, et elles ne déterminent ordinairement au- 
cun accident durable, surtout lorsqu'elles siègent dans la portion 
sous-ombilicale du tympan au-dessous de la fenêtre ronde. La 
vive douleur qu'elles provoquent disparaît rapidement. Après 
avoir lavé l'oreille, il suffit de maintenir la plaie à l'abri du con- 
tact de l'air avec une boulette de coton. Recommandez au malade 
d'éviter pendant quelques jours les expirations brusques. 

Les plaies du tympan donnent toujours lieu à un écoulement 
sanguin, mais réduit à de très minimes proportions. Cependant, 
la rupture de l'une ou des deux artères qui flanquent le manche 
du marteau pourrait être suivie d'une otorragie abondante, si, 
par exemple, le sujet était hémophile. 

Je signalerai seulement pour mémoire la fracture du manche 
du marteau, dont j'ai vu un exemple. Il existait un léger 
déplacement suivant l'épaisseur. 

2° liiflammatioiis du tympan, — Les inflammations du tympan 
portent le nom de myringites. 

Si l'on considère que le tympan est une mince cloison inter- 
posée entre le conduit auditif externe et la caisse, et que cette 
cloison est anatomiquenient formée par ladossemenl des mem- 
branes qui tapissent ces deux cavités, on comprendra aisément 
que leur inflammation détermine presque fatalement une myrin- 
gite. Par conséquent, la myringite est très souvent, presque tou- 
jours même, secondaire ; cependant, il existe certainement une 
myringite primitive^ la seule dont je doive m'occuper dans ce 
chapitre. 



INFLAMMATIONS DU TYMPAN. 407 

La myringitc est aiguë ou chronique; souvent la seconde est 
une conséquence de la première ; cependant, elle est parfois 
chronique d'emblée. 

La myringite aiguë reconnaît des causes diverses : une contu- 
sion, une plaie, surtout Taction du froid; elle est aussi une con- 
séquence de la syphilis et peut survenir au cours de la période 
secondaire, au même titre que Tiritis syphilitique. J'en ai observé, 
dans mon service à THôtel-Dieu, un cas qui a évolué sous nos yeux 
chez une femme atteinte de plaques muqueuses. 

Si je dis que la myringite était de nature syphilitique, c'est en 
raison des accidents au milieu desquels elle est survenue, car, 
jusqu'à présent du moins, il est impossible de la différencier de 
la myringite à frigore. 

Le début de cette affection est généralementbrusque et se révèle 
par des douleurs d'oreille qui acquièrent tout de suite une grande 
intensité. En même temps, Touïe est pervertie, je ne dis pas 
abolie. Vous devez immédiatement rechercher s'il ne s'agit pas 
d'une otite externe, et surtout d'une otite moyenne aiguë, dont 
le début est également subit et accompagné de violentes douleurs. 
L'examen direct vous permettra d'affirmer le diagnostic ; cepen- 
dant, vous aurez déjà de fortes présomptions en constatant que 
l'ouïe, au lieu d'être abolie de ce côté, parait, au contraire, exagé- 
rée ; ce n'est pas que le malade entende de plus loinlamontre, par 
exemple, mais les bruits causent de la douleur, surtout les bruits 
aigus, ceux qui provoquent un plus grand nombre de vibrations, 
c'est-à-dire que les mouvements de l'organe malade déterminent 
de la douleur. 

L'hyperacousie constatée au début d'une affection aiguë de 
l'oreille me paraît presque pathognomonique d'une myringite 
aiguë primitive, car on ne la rencontre pas dans les otites externe 
et moyenne. 

L'examen à la lumière réfléchie sera facile et vous démontrera 
l'intégrité absolue du conduit auditif, ce qui vous permettra de 
repousser l'otite externe ; vous constaterez, par contre, une vascu- 
larisation considérable de la membrane, surtout dans sa portion 
sus-ombilicale, tout autour du manche du marteau; ce dernier se 
trouve recouvert par les vaisseaux, tandis que l'apophyse externe 
apparaît comme une perle blanche sur un fond rouge. Vous serez, 
dès lors, certain du diagnostic. Dans l'hypothèse d'une otite 
moyenne aiguë, en effet, vous n'observeriez aucune vascularisa- 



108 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

tion anormale du tympan, mais seulement une teinte sombre, un 
défaut de transluciditë. J'ajoute que dans la myringite la trompe 
est libre, ce qui n'a que rarement lieu dans Totite moyenne. 

C'est ainsi que débute TafTection. Quelque temps après, la 
couche épidermique peut être soulevée comme dans certains 
érysipèles, et, alors, apparaissent de petites vésicules transpa- 
rentes ressemblant à un semis de perles. 

La myringite peut ensuite marcher vers la résolution, ou bien, 
au contraire, suppurer et amener une perforation du tympan. Un 
autre mode de terminaison est le passage à l'état chronique : la 
couche épidermique s'exfolie, des granulations se développent à 
la surface du derme, et recouvrent parfois la membrane au point 
de lui donner un aspect framboise. 

On devine alors aisément ce que révèle l'examen otoscopique : 
il n'existe plus aucun des caractères physiologiques de la mem- 
brane du tympan, mais seulement une surface rouge plus ou 
moins granuleuse, sécrétant du pus, variété d'otorrhée qui rentre 
dans l'étude que nous avons faite précédemment. 

Le traitement de la myringite aiguë est antiphlogistique et cal- 
mant au début. La malade à laquelle je viens de faire allusion 
fut très soulagée par les instillations dans l'oreille de chlorhydrate 
de cocaïne au centième, et peut-être ce médicament fut-il pour 
quelque chose dans la terminaison par résolution. Plus tard, on 
appliquera le traitement de Totorrhée. 

La myringite chronique d'emblée est caractérisée par l'évolution 
de phénomènes analogues à ceux que je viens de signaler, mais 
se succédant lentement, et sans réaction locale ou générale bien 
marquée. Je pense, toutefois, que la cause la plus fréquente de la 
myringite chronique est l'eczéma du tympan. Comme dans la my- 
ringite aiguë, le sens de l'ouïe est perverti plutôt que diminué; 
les malades sont impressionnés péniblement par le bruit, par cer- 
tains bruits surtout ; il n'existe pas, sans doute, de douleur vio- 
lente, mais une sensation insupportable qui leur fait fuir la 
conversation de certaines personnes. Il y a des sons musicaux 
qu'ils ne peuvent entendre sans douleur. A la longue, cepen- 
dant, si l'affection ne s'améliore pas, si le tympan s'épaissit et se 
recouvre de granulations, l'ouïe diminue très notablement et il 
survient des bourdonnements. 



OPACITÉS DU TYMPAN. 109 

A Texamen otoscopique on observe de 1 liyperémie du tympan, 
une desquamation de la couche épidermique ; plus tard, des îlots 
d'épiderme adhérents à la surface et la production de ce que j'ai 
décrit, plus haut, sous le nom de bouchons épidermiques. Quand le 
terrain est déblayé à l'aide des injectionset des pinces, le tympan 
apparaît rouge, plus ou moins granuleux, et souvent perforé. 

Le traitement sera celui de l'eczéma du conduit et de rotorrh('îe, 
dont nous nous sommes déjà occupé. J'ai observé de bons résul- 
tas à la suite d'injections d'Eaux-Bonnes. 

3° Opacités du tympan, — Qu'une myringite se termine par 
résolution, ou bien qu'elle passe à l'état chronique, à l'état d'otor- 
rhée, elle laisse souvent à sa suite des opacités du tympan plus ou 
moins larges, plus ou moins profondes. On les observe principale- 
ment, cependant, à la suite des longues suppurations. Je ne m'oc- 
cupe pas ici des opacités qui sont liées à un trouble de nutrition 
de la membrane du tympan à la suite des scléroses de la caisse, 
et qui seront étudiées spécialement à propos de cette dernière 
maladie. 

Les opacités d'origine inflammatoire sont très communes, ce 
dont rend bien compte l'éclairage du tympan à une vive lumière 
solaire sur des sujets qui se considèrent comme sains ; elles témoi- 
gnent, en général, d'otites développées dans la première enfance 
et, d'ailleurs, ne causent le plus souvent aucun trouble de l'ouïe. 
Qui pourrait affirmer, cependant, que ce n'est pas Tune des causes 
de la différence si grande qui existe dans Tacuité auditive de 
chacun de nous? 

Je n'ai pas h insister sur le diagnostic des opacités du tympan, 
qu'un examen convenable fera facilement reconnaître. 

Le traitement n'a que peu de prise sur ces exsudats interstitiels 
consécutifs aux myringites primitives ou secondaires. Il est bon, 
toutefois, de continuer pendant quelque temps encore des injec- 
tions astringentes Itères dans les oreilles, même lorsque tout 
écoulement a cessé, pour en faciliter la régression naturelle, et 
aussi pour éviter, autant que possible, les rechutes qui sont si 
communes dans ces maladies. 

Mais, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu 
depuis longtemps, lorsque l'opacité du tympan est totale et que 
l'ouïe est abolie, une importante question de pratique se pose : 
Faut-il faire la paracentèse du tympan? 



110 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

Quelques praticiens se sont plu à établir une assimilation entre 
la paracentèse du tympan et l'opération de la cataracte, mais 
c'est aller un peu trop loin : jamais, quoi qu'on fasse, la première 
de ces opérations n'occupera en otiatrique la place qu'occupe la 
seconde dans l'oculistiquo, et la raison en est bien simple. La 
principale contre-indication à l'opération de la cataracte est le 
mauvais état du fond de l'œil : or, elle est fort rare ; la cataracte 
est presque toujours primitive, essentielle; le cristallin forme 
écran au-devant de la rétine saine, et, l'écran disparu, le malade 
verra clair. 

En est-il de même pour l'oreille ? évidemment non. N'avons- 
nous pas vu plus haut que la myringite est ordinairement secon- 
daire ? et quand elle est primitive n'avons-nous pas vu aussi 
qu'en raison môme de la texture du tympan il se produit néces- 
sairement un retentissement sur la caisse ? La comparaison ne 
peut donc se soutenir. Sans doute, il existe des cas où la mem- 
brane du tympan constitue le seul et unique obstacle au passage 
des ondes sonores, mais ces cas sont absolument exceptionnels. 

Gomment reconnaître qu'il s'agit d'un de ces cas favorables à 
la paracentèse ? Quand pourrez- vous donner quelque assurance 
qu'une opération rendra l'ouïe ? Le diagnostic est assez délicat, 
mais on peut, cependant, arriver à des probabilités de la 
manière suivante. 

Constatez d'abord que le conduit auditif externe est sain. 
Assurez-vous que la trompe d'Eustache est libre, et qu'il n'existe 
pas de catarrhe naso-pharyngien. Recherchez ensuite à l'aide du 
diapasim l'état de l'appareil de réception. Appliquez le diapason 
vibrant sur le front; si le son de l'instrument est perçu exclusi- 
vement du côté qui est sourd, et perçu fortement, il est très vrai- 
semblable que l'appareil de réception fonctionne. Lorsque les 
deux oreilles sont atteintes, si le son est perçu fortement de 
chaque côté vous aurez la même probabilité. Malgré le résultat 
de cette exploration, il vous restera toujours, malheureusement, 
des doutes sur l'état de la membrane de la fenêtre ovale et sur 
celui de la fenêtre ronde. 

11 n'est cependant rien de plus rationnel que la paracentèse 
dans les cas d'épaississement du tympan. Du moment, en effet, 
où la membrane ne vibre plus, elle devient un obstacle au 
passage des ondes sonores. Ouvrez une porte à ces ondes, et elles 
iront directement impressionner la membrane de la fenêtre ovale 



OPACITÉS DU TYMPAN. 111 

sans passer par la chaîne des osselets. L*ome sera moins fine, 
sans doute, mais elle existera. 

Bien que les résultats de cette opération aient été loin de 
répondre à Tattente qu'en avaient conçue certains praticiens, 
Bonnafont, par exemple, comme, en définitive, elle n'est pas 
dangereuse et ne saurait en aucun cas aggraver Tétat du malade, 
je suis d'avis que, dans le doute, il y faut recourir. 

Comment convient-il de pratiquer la paracentèse du tympan ? 
Faisons tout d'abord remarquer un fait assez étrange et spécial 
à cet organe ; il est très difficile d'obtenir une ouverture artifi- 
cielle permanente de la membrane du tympan, et, d'autre part, il 
est exceptionnel d'observer l'oblitération des ouvertures spon- 
tanées. L'anatomie nous en fournit, d'ailleurs, l'explication. Il 
suffit de rappeler que le tympan est une membrane qui ressemble 
tout à fait à de la baudruche. Elle lui ressemble par sa minceur, 
sa ténacité, et son défaut d'élasticité. La membrane du tympan ne 
renferme, en effet, ni fibres musculaires ni fibres élastiques, de 
telle sorte que les deux lèvres d'une incision restant au contact 
se soudent rapidement par réunion immédiate. D'autre part, le 
tympan est encadré dans un cercle osseux, de façon que, lors- 
qu'une perte de substance y a été faite, les bords ne peuvent 
pas plus se rapprocher que ceux d'un trou pratiqué dans une 
peau de tambour. 

Il n'est donc pas surprenant qu'on ait imaginé un grand 
nombre de procédés et d'instruments pour établir une ouverture 
artificielle dans le tympan. J'ai fait construire à cet effet un 
emporte-pièce (fig, 7) qui enlève très bien une rondelle de papier, 
mais beaucoup moins bien une rondelle de tympan. Bonnafont 
a proposé un petit œillet métallique qu'il laisse à demeure comme 
un double bouton de chemise. D'autres ont tenté de tailler un 
lambeau triangulaire dont ils ont fixé le sommet aux parois du 
conduit, opération qui me semble d'une exécution bien difficile. 

On peut se contenter d'abord de fendre le tympan avec un ins- 
trument qui puisse dilacérer les bords et les écarter au moins 
momentanément. On acquiert aussitôt la certitude que la perfo- 
ration est obtenue en ordonnant au malade de faire une expira- 
tion brusque, la bouche et le nez étant fermés. Ou bien le 
malade n'entend pas mieux, ou bien il entend beaucoup mieux: 
s'il n'entend pas mieux, comme il n'y a aucune raison pour 



112 



AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 






que la situation s'améliore avec le temps, laissez les choses 
en Tétat ; s'il entend mieux, faites ensuite des douches d'air fré- 
quentes, écartez les bords de la per- 
foration les jours suivants et, au be- 
soin, touchez-les au galvanocautère. 
L'emploi de la cocaïne rend cette opé- 
ration beaucoup plus facile. 

Quant au procédé opératoire, il est 
des plus simples : armez-vous d'un 
miroir frontal, introduisez le spécu- 
lum le plus large possible. Portez 
l'instrument à travers le spéculum sur 
un point du tympan que vous aurez 
déterminé d'avance, et choisissez 
comme lieu d'élection la portion sous- 
ombilicale du tympan. L'instrument 
à l'aide duquel je fais la paracen- 
tèse (fig. 8) est construit de façon 
que son extrémité ne puisse aller bu- 
ter contre la paroi opposée, paroi 
osseuse sur laquelle la pointe d'un 
bistouri pourrait se briser. 

4* De la flaccidité du tympan. — 
Fixée solidement par sa circonférence 
dans l'anneau tympanique comme une 
toile dans son cadre, fixée à son cen- 
tre par la chaîne des osselets qui la 
relie à la paroi labyrinlhique, la 
membrane du tympan est fortement 
tendue et ne jouit à l'état normal que 
de tri's peu de mouvements. Sous Tin- 
llueuce d'une forte expiration, la bou- 
che et le nez fermés, elle se redresse 
légèrement ; dans un mouvement de 
déglutition, la bouche et le nez étant 
^'^^' ' ^^ ^' f(»rinés (expérience de Toynbee), elle 

tend à se porter vers la caisse et sa concavité s'accentue, mais 
c'est tout ; elle peut, d'ailleurs, exécuter des mouvements assez 
prononcés dans les deux sens, ainsi que j'en ai vu souvent des 



MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTAGHE. 113 

exemples, sans cesser pour cela d'être tendue et de fonctionner 
normalement. De même qu'une corde à violon, la membrane ne 
peut vibrer si elle n'est pas convenablement tendue : or, il est des 
circonstances dans lesquelles elle se détend, c'est la membrana 
flaccida\ il en résulte une notable diminution dans l'acuité audi- 
tive et une perversion de l'ouïe. Ces troubles varient d'ailleurs 
suivant les sujets, suivant le degré de flaccidité, et probablement 
aussi suivant le siège, car il existe des flaccidités partielles. 

Les myringites sont la cause principale de cette lésion. Les 
feuillets dont se compose la membrane du tympan ont été dis- 
tendus par l'inflammation et, comme ils ne sont ni élastiques ni 
contractiles, ils ne reprennent plus leur situation première. Une 
contusion du tympan produirait le même résultat, et d'après un 
mécanisme identique. J'en ai observé un cas curieux. Un de mes 
élèves, mort depuis de paralysie générale, s'amusait, étant dans 
un bain chaud, à refouler l'eau dans son oreille avec le doigt. 
Ayant éprouvé une certaine douleur, il me demanda d'examiner 
son tympan ; j'y trouvai une ecchymose en arrière du marteau. 
L'ecchymose disparut rapidement, mais à sa place la membrane 
resta absolument flasque et l'audition ne revint jamais normale. 

Le traitement doit se borner, en général, à l'application de 
liquides astringents. Cependant, si l'acuité auditive était nota- 
blement diminuée, si l'ouïe était pervertie au point de troubler 
l'existence du malade et de lui faire réclamer une intervention, 
il serait rationnel de pratiquer la paracentèse du tympan, afin 
d'obtenir un tissu de cicatrice rétractile. Je ne verrais aucun 
inconvénient à répéter plusieurs fois l'opération. 

C. Maladies de la trompe d*Eustache. — La trompe 
d'Eustache est un conduit ostéocartilagineux qui met en com- 
munication le pharynx avec la caisse du tympan ; c'est un canal 
de ventilation renouvelant incessamment l'air de la caisse, et 
maintenant la membrane du tympan en équilibre de pression. 
Cette donnée physiologique permet de saisir aisément, de devi- 
ner, en quelque sorte, les accidents qui résultent de l'obstruction 
de la trompe, la membrane du tympan ne subissant plus alors la 
pression atmosphérique que sur sa face externe. Autre fait ana- 
tomique fondamental pour comprendre l'histoire pathologique 
de la trompe d'Eustache : chez le fœtus, le pharynx, la trompe 

lihhwjx, — Chirurgie cliniqtie, I. — 8 



114 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

et la caisse ne font, en réalité, qu'une môme cavité; ces parties 
sont tapissées par la même muqueuse, et la forme qu'affecte 
définitivement chacune d'elles n apparaît que plus tard. Aussi, les 
affections de Tune retentissent très fréquemment sur celles de 
Tautre, principalement les affections catarrhales, puisque la 
continuité entre les muqueuses persiste durant toute la vie. 

Les blessures de la trompe d'Eustache sont trôs rares ; je n'en 
ai jamais observé pour mon compte. On a signalé des déchirures 
de la muqueuse produites dans un cathétérisme défectueux, des 
corps étrangers introduits par le pavillon. Contentons-nous d'en 
signaler la possibilité. 

L'inflammation de la trompe d'Eustache est fréquente, c'est la 
salpingite. Elle est aiguë et chronique. L'inflammation chronique 
se confond avec l'obstruction, dont je m'occuperai tout à Theure. 
Quant à la salpingite aigul», elle n est pas généralement décrite 
comme affection spéciale ; cependant, elle existe bien certaine- 
ment, et voici les principaux caractères à l'aide desquels on la 
reconnaîtra. 

Elle survient ordinairement sur les sujets atteints d'un violent 
coryza et n'envahit le plus souvent que la portion cartilagineuse 
de la trompe. L'inflammation peut cependant se propager à la 
caisse et donner naissance à une otite moyenne aiguë, dont nous 
étudierons plus loin les caractères. 

Il existe de vives douleurs irradiant dans la tète ; les douleurs 
sont exagérées par les mouvements de déglutition et de masti- 
cation : la surdité est à peu peu près complète de ce côté, et la voix 
du malade, dont le timbre lui paraît changé, résonne dans sa tète. 
Si on examine alors le tympan, il ne présente pas dhyperémie, 
mais seulement les altérations que nous étudierons dans le cha- 
pitre suivant, et qui sont propres à l'obstruction de la trompe. 

La salpingite aiguë n'est pas grave, en ce sens qu'elle parcourt, 
en général, les mêmes phases (jue le coryza et se termine par 
résolution, mais elle peut laisser à sa suite une inflammaticm 
chronique, origine habituelle des obstructions de la trompe qui 
constituent la principale maladie de ce conduit, et l'une des causes 
les plus habituelles de la surdité. 

Obstruction de la trompe d'Eustache, — La trompe d'Eustache 
est un conduit fort étroit, surtout à la rencontre des deux cônes 



MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE. H5 

tronqués qui la constituent, point connu sous le nom d'isthme 
de la trompe. Elle est aplatie à ce niveau ; son crfîbre mesure 
2 millimètres seulement en hauteur et un millimètre en largeur: 
aussi, Tobstruction est-elle une affection fréquente en raison de 
dimensions aussi exiguës. 

Nous avons à rechercher la solution des trois questions sui- 
vantes : 

1* Existe-t-il une obstruction de la trompe? 

2* A quelle cause faut-il rattacher l'obstruction? 

3° Quel traitement convient-il d'employer? 

1** Existe-t-il une obstruction de la trompe (TEustaclie? — Pro- 
cédez d'abord à un interrogatoire méthodique du malade. Vous 
vous assurez qu'il n'éprouve pas de douleurs, que jamais l'oreille 
n'a été atteinte d'écoulement: par conséquent, vous éliminez 
d'emblée tout le groupe des affections inflammatoires. Depuis 
combien de temps la surdité existe-t-elle ? est-elle récente ou 
ancienne? Si la surdité est récente et si elle est déjà très pro- 
noncée; si, par exemple, le malade n'entend la montre qu'au 
contact de l'oreille, il y a des présomptions en faveur d'une 
obstruction de la trompe, car la surdité provenant d'une affec- 
tion chronique de la caisse marche beaucoup plus lentement. 

La surdité est-elle survenue subitement, du jour au lende- 
main, ou bien a-t-clle présenté une marche croissante? Si le 
développement a été brusque, la présomption s'accentue encore 
en faveur de l'obstruction. 

La surdité est-elle continue ou intermittente ? Définissez bien 
le phénomène, car dans l'otite scléreuse, par exemple, les ma- 
lades entendent mieux par les temps secs que par les temps 
humides. Cette intermittence veut dire qu'à certains moments, 
tout d'un coup, sous l'influence de l'action de se moucher, je 
suppose, l'ouïe reparaît sensiblement normale pour s'éclipser de 
nouveau. Si la maladie présente ce caractère, il y a presque cer- 
titude que vous avez affaire à une obstruction de la trompe; je 
dis presque, parce que certains bouchons cérumineux donnent 
lieu, rarement, il est vrai, au même phénomène. 

Procédez ensuite aux diverses explorations suivantes : 

Avec ta montre : N'écartez pas la montre de l'oreille peu à peu ; 
tenez-la, au contraire, d'abord à une certaine distance et rappro- 
chez-la progressivement : dans le premier cas, en effet, l'impres- 



liô AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

sion du bruit persiste un certain temps et vous trompe sur le 
degré de l'aRiité auditive. Que le malade entende la montre à 
4 ou à 6 centimètres, la différence signifie peu de chose ; mais qu'il 
entende le tictac à quelques millimètres de Foreille ou bien 
qu'il ne l'entende qu'au contact, la différence est considérable, 
car la transmission par les os du crâne intervient; l'audition au 
seul contact est une preuve de surdité très prononcée. Dans l'obs- 
truction simple de la trompe, la montre est toujours entendue au 
contact de l'oreille. 

Avec la parole : Ayez soin que le malade ne voie pas le mou- 
vement de vos lèvres. II y a des affections de la caisse dans les- 
quelles la voix est assez bien perçue alors que la montre ne Test 
pas. Le malade atteint d'obstruction de la trompe ne perçoit pa8 
mieux Tune que Tautre. 

Avec le diapason: Dans l'obstruction de la trompe, les vibra- 
tions ne sont perçues que du côté malade. Ce phénomène est 
moins net que dans l'obstruction du conduit auditif externe, mais 
il existe. 

Avec le cornet acoustique: Le malade entendra les mots pro- 
noncés de la voix la plus basse, s'il n'est atteint que d'obstruction 
de la trompe. 

Enfin^ auscultez: Pour cela, introduisez dans l'oreille du ma- 
lade l'extrémité d'un tube en caoutchouc muni d'une boule oli- 
vaire, l'autre extrémité dans la vôtre. Faites expirer le malade 
fortement, le nez et la bouche fermés. Si la trompe est libre, vous 
entendez le bruit que fait l'air en arrivant dans la caisse ; vous 
n'entendez rien, s'il y a une obstruction. On conçoit combien ce 
signe a d'importance, s'il est bien observé. 

Après avoir constaté cet ensemble de signes physiologiques, et, 
par conséquent, acquis de fortes présomptions en faveur d'une 
obstruction de la trompe d'Eustache, ayez recours à Vexamen 
direct^ qui vous donnera des signes de certitude. Cet examen doit 
porter sur le conduit auditif, la membrane du tympan, la caisse 
et, enfin, sur la trompe elle-même. 

Aussitôt le spéculum introduit dans Toreille, vous constaterez 
d'habitude, avec la plus grande facilité, que le conduit auditif 
externe est libre, et qu'il ne s'agit pas d'un bouchon cérumineux 
dont la présence donne lieu à un certain nombre de signes iden- 
tiques à ceux de l'obstruction de la trompe. Cependant, il peut y 
avoir doute, c'est lorsqu'un conduit sinueux et étroit rend difficile 



MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTAGHE. H7 

Texploration du tympan. Qu'il contienne en môme temps une 
certaine quantité de cérumen, et le diagnostic sera plus obscur 
encore. 

L'examen de la membrane du tympan fournit des renseigne- 
ments précieux. La caisse ne contenant plus d'air, le tympan a 
perdu sa translucidité; au lieu d'être gris perle, il est brunâtre. 
La pression atmosphérique qu'il supporte par sa face externe- 
seule en augmente la concavité, et l'ombilic est plus déprimé vers- 
la caisse. Ce signe ne peut guère être apprécié que par la posi- 
tion que prend le manche du marteau. Enclavé qu'il est dans 
l'épaisseur de la membrane, cet osselet en suit tous les mouve- 
ments, c'est-à-dire que l'extrémité du manche qui répond à 
l'ombilic est également plus rapprochée du promontoire; il ett 
résulte que le manche tout entier parait plus court qu'à l'état 
normal, parce qu'il est va en raccourci. 

Si l'extrémité inférieure du marteau bascule en dedans, son» 
extrémité supérieure bascule nécessairement en dehors, d'où la^ 
saillie plus grande de l'apophyse externe dans le conduit auditif. 

On dit aussi que le triangle lumineux change de forme : d'équi- 
latéral il devient isocèle : cela est vrai, mais ce signe n'a cependant 
aucune valeur diagnostique : le reflet lumineux, en effet, est loin 
d'avoir la même forme chez tous les sujets ; pour tirer parti de 
sa déformation, il faudrait donc avoir examiné l'oreille du malade 
alors qu'elle était saine et bien remarqué la forme du triangle, ce 
qui évidemment n'a jamais lieu. Du côté de la caisse, il existe- 
une pression exagérée de l'étrier sur la fenêtre ovale, mais- 
cette disposition ne peut se révéler que par des signes subjectifs 
tels que le bourdonnement, dont l'existence est commune dans- 
l'obstruction de la trompe. 

Explorez ensuite la trompe elle-même. Je décrirai, avec quelques- 
détails, les divers modes d'exploration, car ils servent en même 
temps de moyens de traitement, et je n'aurai pas à y revenir plus- 
loin. Ces moyens comprennent les procédés de Valsalva, de 
Toynbee, de Politzer, et, en dernier lieu, le cathétérisme. 

Si, fermant hermétiquement les narines et la bouche, vous 
faites une expiration forte et brusque, l'air chassé des poumons 
arrive dans le pharynx et, rencontrant l'ouverture des trompes, 
il y pénètre ainsi que dans la caisse et repousse en dehors la mem- 



118 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

brane du tympan. 11 en résulte une sensation spéciale, une sorte 
de petit choc qu'éprouve le malade, et dont il se rend, en général, 
très bien compte. C'est là le procédé de Valsalva. Lorsqu'il réussit, 
c'est une preuve évidente que la trompe est libre. Constatez vous- 
même le phénomène : mettez le spéculum en place, regardez le 
tympan, et ordonnez au malade d'exécuter la manœuvre ; vous 
pourrez voir la projection du tympan vers le conduit et la modi- 
fication subite du reflet lumineux. 

Cette modification du reflet présente une grande importance 
diagnostique dans le cas particulier, car c'est souvent la seule 
manière dont se traduit à vos yeux le changement de courbure du 
tympan résultant de la poussée d'air. J'ai déjà dit, plus haut, que 
pendant cette expérience il sera bon d'ausculter l'oreille et de 
percevoir vous-même le choc que ressent le malade. 

Donc, si le malade n'éprouve rien dans l'oreille, si vous ne 
constatez aucune modification à la surface du tympan, si l'auscul- 
tation ne vous révèle l'existence d'aucun bruit, c'est que la trompe 
ne fonctionne pas. 

Le procédé de Valsalva est très précieux pour établir le dia- 
gnostic, mais il est bien moins applicable comme moyen de 
traitement, ainsi que je le dirai plus loin. 

A chaque mouvement de déglutition, le pavillon de la trompe 
est entr'ouvert par l'action du muscle péristaphylin externe. Or, 
si pendant ce mouvement vous fermez hermétiquement la bouche 
et les narines, il se produit un vide dans la caisse et la membrane 
du tympan est attirée vivement vers le promontoire, ce qui se 
traduit par une sensation spéciale qu'éprouve le malade : c'est le 
procédé de Toynbee. 

Ce procédé est donc la contre-partie de celui de Valsalva ; il 
est moins souvent employé que les autres, quoiqu'il fournisse 
de bonnes indications sur la perméabilité de la trompe. 

Le procédé de Politzer est beaucoup plus important que les 
deux précédents, car il sert de moyen de diagnostic et, surtout, de 
moyen de traitement. 11 est basé sur ces deux phénomènes phy- 
siologiques, à savoir, que la trompe s'ouvre pendant la dégluti- 
tion, et que, pendant ce temps aussi, le voile du palais, devenu 
horizontal, se tend de façon à intercepter la communication entre 
la portion nasale et la portion buccale du pharynx. 



MALADIES DE LA TROMPE D*EUSTACHE. 119 

Ce procédé consiste dans la manœuvre suivante : le malade 
conservera une gorgée d'eau dans la bouche, de façon à être prêt 
à avaler au premier commandement. Le chirurgien, tenant de la 
main droite une poire en caoutchouc dite poire à insufflation, 
en introduira l'extrémité dans l'intérieur de l'une des narines, 
peu importe laquelle, choisissant de préférence la plus large et la 
moins sensible. De la main gauche, il fixera l'instrument en place 
en même temps qu'il oblitérera l'autre narine. Le malade relèvera 
légèrement la tête de manière qu'on puisse observer le cou. 
Le chirurgien ordonnera alors au malade d'avaler, et pressera 
fortement et brusquement sur la poire dès qu'il verra se produire 
le mouvement d'ascensiondu larynx, c'est-à-dire au second temps 
de la déglutition. L'air, arrivant dans le pharynx et ne trouvant 
d'autre issue que les trompes, s'y engage et pénètre dans l'oreille 
moyenne. • 

Si le résultat est positif, le malade éprouve la sensation d'un 
petit choc sur le tympan. Si le résultat est négatif, recommencez 
plusieurs fois de suite, afin de bien vous assurer que la manœuvre 
a été correcte, c'est-à-dire qu'il y a eu concordance entre la 
projection de l'air et le mouvement de déglutition. D'ailleurs, ce 
procédé n'est ni douloureux ni dangereux et peut être répété 
aussi souvent qu'on voudra. 

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache est une opération qui 
consiste à introduire dans la portion cartilagineuse de la trompe 
une sonde destinée à conduire des gaz, des liquides, ou des solides 
jusque dans la caisse du tympan. 

Je rappelle que cette opération fut imaginée pour lui-même 
par un maître de poste de Versailles, nommé Guyot, qui fit 
pénétrer dans la trompe une sonde passant par la bouche. 

Il existe un certain nombre de procédés de cathétérisme; 
mais, fidèle à la méthode que j'ai adoptée pour cet ouvrage, je ne 
décrirai que celui qui me paraît le meilleur. 

L'instrument qui sert pour cette opération est la sonde d'Itard. 
Il est nécessaire d'en avoir plusieurs et de courbure diff'érente, 
!e méat inférieur étant loin de présenter la même hauteur chez 
tous les sujets; j'ai souvent vu le cathétérisme, difficile avec 
une certaine sonde, devenir très facile avec une autre. Les cathé- 
ters métalliques sont les meilleurs. Rappelez-vous que la syphilis 
a été transmise par des instruments malpropres, et, si l'opération 



120 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

devait être répétée un certain nombre de fois, engagez le malade 
à se procurer un cathéter qui ne serve qu'à lui seul. 

Le malade sera assis, la tète légèrement renversée en arrière 
et soutenue; le chirurgien assis en face de lui. Introduisez le 
cathéter dans les fosses nasales, la concavité dirigc'c en bas. 
Aussitôt que l'instrument a franchi la narine, par conséquent 
à 12 ou 15 millimètres de l'entrée du nez, redressez-le de façon 
qu'il devienne complètement horizontal ; en continuant à lui don- 
ner la direction oblique en haut qu'il avait en entrant, vous péné- 
treriez à coup sur dans le méat moyen, erreur très commune. 
Parcourez la fosse nasale rapidement et, suivant le conseil donné 
par Trœltsch, allez jusqu'à ce que l'extrémité do l'instrument 
touche la colonne vertébrale, c'est un point de repère. Revenez 
alors sur vos pas et, à une certaine distance de la colonne verté- 
brale, imprimez à la sonde un mouvement de rotation en dedans 
qui dirige ainsi l'extrémité ou bec en sens opposé vers le pavillon 
de la trompe. 

On voit combien ce temps dernier de l'opération est vague : 
aussi, Trœltsch dit-il que c'est avec une certaine habitude que 
l'on arrivera à reconnaître le moment où il faut exécuter le 
mouvement de rotation. 

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, qui, en somme^ cons- 
titue une opération assez délicate que très peu de praticiens se 
risquent à exécuter, serait extrêmement simple si on savait à 
quelle distance exacte se trouve le pavillon soit de l'entrée des 
narines, soit du pharynx : mais c'est impossible, puisque cette 
distance varie avec chaque sujet. Triquet, comprenant bien la 
difficulté, avait fait remarquer que, l'orifice delà trompe se trou- 
vant exactement sur le prolongement du méat inférieur, et se 
continuant en quelque sorte avec ce méat, on arriverait directe^ 
ment dans cet orifice en suivant avec la sonde le sommet du 
méat, c'est-à-dire l'angle que forme le cornet inférieur avec la 
paroi externe des fosses nasales. Le fait est très exact anatomi- 
quement, mais la manœuvre est, le plus souvent, inexécutable, en 
raison de l'étroitesso du méat, qui ne permet pas d'y introduire 
la sonde, si ce n'est avec force : or, non seulement la force, mais 
une pression, même légère, doivent être évitées avec le plus grand 
soin, car on court le risque de déchirer la pituitaire. 

J'ai signalé un rapport auatomique qui permet d'exécuter avec 
précision, méthode, et en temps opportun, le mouvement de rota- 



MALADIES DE LA TROMPE D EUSTACHE. 12» 

tion. La voûte palatine donne attache par son bord postérieur h 
une aponévrose fortement tendue entre les àeux apophyses ptéry- 
goïdes, et qui constitue la portion horizontale du voile du palais : 
cette aponévrose est si résistante, qu'au toucher elle paraît con- 
tinuer la voûte osseuse, surtout au toucher à Taide d'un instru- 
ment. 11 semble que le voile ne commence qu'à ce niveau, et on 
sent très facilement un défaut de résistance là où le voile s'in- 
cline en bas. Or, c'est précisément au niveau du bord postérieur 
de cette aponévrose, et cela chez tous les sujets, que se trouve le 
pavillon de la trompe d'Eus tache. 

Reprenant notre manuel opératoire, je dis : dès que l'extrémité 
de la sonde aura touché la paroi postérieure du pharynx, rame- 
nez-la doucement en avant sur la voûte du palais, cherchez avec 
le bec de l'instrument le bord postérieur de l'aponévrose palatine^ 
et imprimez alors un mouvement de rotation sur place tel que 
l'anneau annexé au dos du cathéter soit dirigé vers la cloison et 
tourné obliquement en bas et en dedans, c'est-à-dire du côté 
opposé à l'oreille malade. L'extrémité de l'instrument exécute un 
mouvement en sens contraire de celui de l'anneau, c'est-à-dire 
qu'il est porté en haut et en dehors. La direction de l'anneau vous 
indiquera exactement la direction du bec du cathéter : l'anneau 
doit présenter une direction oblique ; s'il est horizontal, ou s'il est 
vertical, vous n'êtes pas dans la trompe. Pour faire pénétrer l'ins- 
trument un peu plus avant, portez-le légèrement, vers la cloison. 

Pour reconnaître tout de suite si vous êtes bien engagé dans la 
trompe, exercez une légère traction sur l'instrument, et vous le 
sentirez arrêté. 11 est vrai qu'il pourrait s'être engagé dans la 
fossette de Rosenmuller et butter contre la lèvre postérieure du 
pavillon, toujours très saillante. Cette erreur est, en effet, très 
commune, mais je crois qu'elle sera facilement évitée à l'avenir 
en suivant le procédé que j'indique. On s'apercevra de l'erreur 
en ce que rien ne pénétrera dans l'oreille, et que l'instrument se 
déplacera aussitôt : lorsque le cathéter est bien réellement dans 
la trompe, il y reste, en effet, suffisamment fixé pour qu'on puisse 
l'abandonner à lui-même. 

En cas d'insuccès, recommencez la manœuvre, mais toujours 
avec la plus grande douceur. 

Le cathéter étant en place, vous y introduisez des gaz, des 
liquides ou une bougie, suivant le but que vous vous proposez 
d'atteindre. 



122 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

Un mot sur l'introduction des bougies : 

Il n'est pas nécessaire de se servir d'instruments spéciaux. 
Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, même 
une bougie en baleine, si vous êtes sûr de votre main, et assurez- 
vous qu'elle passe très librement dans le cathéter. Un index 
quelconque, un bout de fil, vous indiquera le moment où elle 
affleure l'extrémité de l'instrument : la trompe mesurant environ 
4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index 
à 4 centimètres en arrière du précédent. De cette façon, vous 
saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci. 
La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux 
sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il 
n'y aurait rien à craindre : elle passerait, en effet, derrière le mar- 
teau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes, 
dont l'ouverture est dans l'axe de l'orifice tympanique de la 
trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de l'en- 
clume et de l'étrier, ce qui serait sans danger avec une bougie 
flexible. 

2° A quelle cause faut-il rattacher U obstruction ? — Les causes 
d'obstruction de la trompe d'Eustache sont multiples. Les unes 
sont extrinsèques, et les autres intrinsèques. 

Les causes extrinsèques sont toutes les tumeurs qui peuvent 
se développer dans le pharynx ou bien au niveau de l'orifice 
postérieur des fosses nasales, et qui compriment le pavillon. 11 en 
est de tout à fait étrangères à la région qui nous occupe, telles 
que les polypes naso-pharyngiens, parexemple ; mais d'autres ont 
des connexions plus intimes avec la trompe : je veux parler des 
petites tumeurs adénoïdes qui se développent à l'entrée de la 
trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petites 
filles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur 
des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon. 

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants 
à faire reconnaître ces tumeurs; on sait seulement que la trompe 
n'est pas perméable. Il faut avoir recours à la rhinoscopie pos- 
térieure^ c'est-à-dire à l'introduction en arrière du voile du palais 
d'un miroir qui éclaire l'orifice postérieur des fosses nasales, et 
par conséquent le pavillon de la trompe, pendant que l'on tient 
le voile abaissé : mais il faut bien reconnaître que cet examen 
^st difficile, toujours pénible pour les malades, et souvent impra- 



MALADIES DE LA TROMPE D^ËUSTACHE. 123 

ticable soit à cause de Tintolérance des organes, soit à cause de 
leur exiguïté, chez les enfants par exemple. C'est surtout à Taide 
du doigt introduit en arrière et sur les côtés du voile qu'on 
reconnaîtra la présence, le siège exact, le volume de ces tumeurs, 
et encore cette manœuvre n'est-elle pas toujours praticable. 

L'entrée de la trompe peut être oblitérée par suite de brides 
cicatricielles, même par des corps étrangers, mais ces causes 
sont extrêmement rares. 

La cause d'obstruction, de beaucoup la plus commune, est le 
catarrhe, ordinairement accompagné d'une inflammation du 
pharynx. La muqueuse se tuméfie, les glandes qui pénètrent 
jusqu'au niveau de l'isthme augmentent de volume et sécrètent 
un mucus épais qui accole les parois. 

Que devient une obstruction de la trompe abandonnée à elle- 
même? 

Si la cause est fugace, éphémère, la maladie peut guérir spon- 
tanément et l'oreille n'en conserve aucune trace ; mais, s'il s'agit 
d'une inflammation chronique, persistante, non seulement l'ouïe 
ne se rétablit pas, mais il survient à la longue dans la caisse des 
désordres graves et irréparables. La chaîne des osselets, long- 
temps immobilisée, finit par s'ankyloser et n'est plus apte à fonc- 
tionner lorsque l'air arrive de nouveau dans la caisse ; le tympan 
lui-môme, repoussé de plus en plus vers le promontoire par la 
pression de l'atmosphère, finit par perdre sa mobilité, grâce sur- 
tout à la rétraction du muscle interne du marteau. Aussi, lorsque 
vous serez en présence d'un sujet atteint d'une obstruction an- 
cienne, ne promettez pas le retour de l'ouïe, même quand vous 
seriez assez heureux pour restaurer le calibre de la trompe, sur- 
tout si l'affection date de l'enfance. Il faut néanmoins toujours 
tenter la cure, car, de même que pour les bouchons cérumineux, 
le succès est possible après une obstruction de plusieurs années. 

3° Traitement de C obstruction de la trompe d'Eustache. — Le trai- 
tement de l'obstruction de la trompe d'Eustache est très complexe, 
en raison des nombreuses causes qui peuvent la déterminer. 
Si la maladie est liée à l'existence d'un catarrhe naso-pharyngé, 
ce qui est presque la règle dans l'obstruction de cause catarrhale, 
il faudra commencer par traiter le pharynx, ou du moins le trai- 
ter concurremment. Il est des malades qui s'enrhument de la 



124 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

trompe d^Eustache aussi facilement que d'autres de la pituitaire: 
supprimez la cause, si c'est possible. J'ai vu un jeune homme qui 
devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et 
restait dans cet état pendant quelques heures. Je recherchai la 
cause de ce phénomène singulier, et j'appris qu'à la même heure 
il était exposé à un courant d'air froid dans la maison où il tra- 
vaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir. 

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse, 
d'ime tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra 
d'employer tout d'abord un traitement approprié à ces maladies. 
L'excision des brides cicatricielles, difficile à exécuter, donne 
peu de résultats. 11 n'en est pas de même de l'extirpation des 
tumeurs adénoïdes, mais ces diverses affections, assez rares d'ail- 
leurs, rentrent plutôt dans le cadre de la" chirurgie générale que 
dans celui des maladies de l'oreille proprement dites. 

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de 
la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue 
par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut 
suivre dans le traitement de cette affection, en procédant toujours 
du simple au composé : 

Commencez par administrer une douche d'air d'après le pro- 
cédé de Politzer, beaucoup plus facile à exécuter et bien moins 
désagréable pour les malades que le cathétérisme. Certains chi- 
rurgiens conseillent d'employer indifféremment le procédé de 
Yalsalva ou celui de Politzer : ils ont tort. Le procédé de Politzer 
exerce une action plus puissante, mais ce n'est pas son principal 
avantage. Il est préférable surtout parce que durant l'opération 
le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de 
Yalsalva. Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez 
fermés, on refoule vers le tête tout le sang veineux, d'où résulte 
une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, même pour 
Toi-eille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'in- 
jectent pendant cette manoeuvre pour s'en convaincre. Comman- 
dez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais 
baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne 
pratique. Les malados ont, sans doute, l'avantage de n'avoir pas 
besoin de médecin, mais ils peuventégalement très bien s'appliquer 
à (»ux-mêmcs le procédé de Politzer et il fan t même le leur apprendre. 

Certaines obstructions de la trompe reconnaissent pour cause 
une simple concrétion de mucus : la douche d'air fournit dans 



MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 125 

ces cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable. 

Le plus souvent, Tair poussé fortement dans la trompe écarte 
les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt, le malade 
accuse une amélioration notable ; il trouve le timbre de sa voix 
changé, la résonance dans la tète a disparu, et Touïe a recouvré 
son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est 
parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait 
la montre qu'au contact, l'entend maintenant à 1 ou 2 centi- 
mètres de l'oreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou 
moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapide- 
ment: il faut recommencer les douches d'air jusqu'à ce que 
l'amélioration devienne durable. 

La douche d'air par le procédé de Politzer est, en général, très 
bien supportée et ne cause aucune douleur : cependant, elle pré- 
sente le petit inconvénient d'agir à la fois sur les deux oreilles, 
aussi bien sur la saine que sur la malade. 

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal suppor- 
tée, recourez au cathétérisme avec la sonde d'Itard et répétez-le 
aussi souvent qu'il sera nécessaire. 

La douche d'air, avec ou sans cathétérisme, n'a pas produit de 
résultat, ou bien le résultat est si éphémère que la guérison défi- 
nitive est douteuse par l'emploi de ce seul moyen. Au lieu d'air, 
introduisez alors dans la trompe une fine bougie en gomme ou 
en baleine, et laissez-la à demeure pendant une heure ou deux. 
Cette petite opération est habituellement très bien supportée. 

C'est sans doute après avoir constaté l'insuccès de ces divers 
moyens que des praticiens ont eu recours, dans ces derniers temps, 
à l'électrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnelle- 
ment apprécier les résultats. 

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est 
la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette mem- 
brane, j'ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette 
opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le môme but : 
permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la mem- 
brane de la fenêtre ovale, sans le secours de la chaîne des osselets. 
On réussira sous deux conditions: l'intégrité de cette dernière 
membrane et la persistance de la perforation du tympan. 

D. Maladies de l'oreille moyenne, r- L'oreille moyenne se 
compose de la caisse- du tympan, de la chaîne des osselets avec 



120 ACt'ËCÏlUNS CliinUHGlC.VLEâ DE L'APPAHEIL AUDITIF. ^^H 

leurs articulations et les muscles <juî la mcUent eu jfu, oee 
cellules masluiiiieunes. Ces diverses parties tormeut un ensemble 
simultaiiêmeut aiïccté dans la majorité des cas: j'aurai cepen- 
dant à signaler quelques lùsioiis plus spéciales ù chncuoc d'elles. 
Faisons d'abord remanjuer la place qu'occupe la caisse au 
milieu des organes qui constituent l'appareil de transmission des 
ondes sonores (Voy, fig. 3). Interposée entre l'oreille externe et 
la trompe d'Eustache, la cuisse est l'aboutissant de ces deux con- 
duits: aussi, parti cipe-t-elle le plus ordinairement aux alfeclions 
qui les atteignent. Les maladies de la trompe, en particulier, se 
propagent le plus souvent à la caisse envahie secondairement. 
Il existe toutefois des affections primitives de cetta cavité. 

Il est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes directs. 
Elle peut être intéressée dans une fracture du rocher, mais n'est 
un accident d'ordre secondaire. J'ai di^jà parlé des corps étrangers 
qui séjournent dans son intérieur après avoir traversé le tympan 
ot de l'opération qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire, 
je n'y reviendrai pas; disons seulem<>nt qu'à l'encontre du con- 
duit auditif externe elle les supporte difficilement. 

A la suite d'une blessure du tympan ou dune violente contu- 
tiion du crâne, la caisse peut être remplie de sang. Il en rt;sult« 
d'abord une surdité complète : le tympan est repoussé en dehors 
et ne prési-nte plus à l'otoscope i|u'unc surface brunâtre. Les 
suites ne sont pas graves, en général ; le saug se résorbe peu à 
peu, s'écoule môme par la trompe d'Eustache, et Tacuité audi- 
tive peut redevenir normale. 

Quelquefois aussi des troubles de l'ouïe persistent, ainsi que 
ji' l'ai observé sur un officier dont la t(^lo avait porté violemment 
dans une chute de cheval. 

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point 
d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résor- 
ption ne paraissait pas s'effectuer rapidement, je ne verrais aucun 
inconvénient & faire une paracentèse pour faciliter l'issue du 
sang. Des douches d'air trL'qucmment réjK'li'cs eu favoriseraient 
encore la sortie. 

Oliles moi/ennes. 

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliniques tout à 
faitdiasemblables. Tantôt, c'est uneiuJiammation aiguë qui envahit 




OTITES MOYENNES. J27 

brusquement la caisse ; d'autres fois, c'est une inflammation chro- 
nique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiate- 
ment ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous 
le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration 
ou bien ne suppure pas. Enfin, la caisse est le siège d'une maladie 
singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature 
nerveuse, parce qu'elle ne saccompagne d'aucune réaction 
inflammatoire : c'est l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse. 
Nous aurons donc à examiner successivement quatre états patho- 
logiques : 

1° L'otite moyenne aiguë ; 

2"* Le catarrhe suppuré ; 

3"* Le catarrhe sec ; 

4° La sclérose de la caisse. 

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des 
auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données 
cliniques incontestables. 

1"* Oiite moyenne aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse 
débute, en général, brusquement, de préférence au milieu de la 
nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue 
le rôle le plus important dans la production de cette maladie. 
Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême, qui occupe 
Toreille et rayonne dans toute la tête. Des phénomènes généraux 
ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire, 
surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début 
de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements 
insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus 
léger sommeil : les malades vont, viennent, poussent constam- 
ment des cris plaintifs, et aucun remède ne parait les, soulager. 
Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent 
encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est 
commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et 
donner lieu aune paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté. 

Le tableau de l'otite moyenne aiguë dont je viens de donner 
une esquisse est tellement saisissant qu'on ne peut la mécon- 
naître. Il faut toutefois s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une otite 
externe ou d'une myringite aiguë, dont j'ai indiqué plus haut les 
caractères. 

L'examen direct de l'oreille en fournira, d'ailleurs, tout de suite 



428 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

la (lémonstralion : l'introduction du spéculum se fera facilement, 
sans provo(|ner de résistance de la part du malade ; vous consta- 
terez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas 
la vascularisation propre à la myringite. Au lieu d'être gris blan- 
châtre, le tympan est sombre, ce qui témoigne de la disparition 
de la translucidité et d'un épanchemont dans la caisse. Le mar- 
teau se voit encore, mais difficilement. Le reflet lumineux a 
disparu, car la membrane bombe dans le conduit auditif. 

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder, 
diminuer ensuite peu à peu, et finir par disparaître sans laisser 
de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favo- 
rables le malade a plutôt été atteint d'utie salpingite aiguë, dont 
les symptômes ressemblent, en définitive, à Totite moyenne, moins 
rintensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord 
épanchée dans la caisse se trouble et passe à la suppuration. Le 
pus fait effort contre les parois de la caisse qui partout sont 
osseuses, sauf au niveau du tympan ; celui-ci se distend de plus 
«en plus et finit heureusement par se perforer. Alors, survient un 
soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une 
nouvelle phase. Quelquefois cependant, mais rarement, la mem- 
brane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui 
emportent le malade. 

Si vous êtes appelé tout à fait au début de l'affection, conseillez 
des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais 
«'est, en général, après vingt-quatre ou quarante-huit heures 
qu'on est consulté : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup 
sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement à faire, c'est la para- 
centèse du tympan. Attendez, dit-on, que la suppuration se pro- 
duise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordi- 
naire. Mais que gagnez- vous à attendre? rien, car l'opération que 
vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait que 
modifier favorablement la marche de la maladie. Qu'avez- vous 
à perdre au contraire? tout, même le malade. En attendant l'ou- 
verture spontanée du tympan (et c'est malheureusement ce que 
font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il 
y a imminence de perforation, vous donnez le temps au pus qui, 
je le répète, est soumis à une forte pression, vous lui donnez le 
temps de désorganiser la caisse, de séparer des osselets les uns 
des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, do spha- 
réler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le 



OTITES MOYENNES. i29 

crâne parles fissures de la voûte de la caisse ou par le labyrinthe ; 
et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une 
surdité complète et irrémédiable, c'est Tabstention ou la tempori- 
sation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement im- 
médiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux 
patient en débridant son tympan, môme avant la formation du 
pus, et cependant ce point a bien aussi son importance. 

Il faut avoir assisté aune paracentèse du tympan pratiquée dans 
ces conditions pour en comprendre l'immense bienfait. Ce n'est 
pas même au bout d'une minute que les malades sont soulagés, 
c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat 
qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps 
étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe 
dans le panaris, dans le glaucome aigu, et bien d'autres circons- 
tances où la douleur tient à un étranglement des produits exsu- 
dés et à la compression de filets nerveux? Et quelle région est 
mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les condi- 
tions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer 
sont osseuses et que contre l'une d'elles est palissé un rameau 
nerveux sensitif, le rameau de Jacobson? Plusieurs fois, j'ai été 
assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades 
atteints d'otite moyenne aiguë, et le résultat a été constant : 
suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la 
maladie. 

Seconde phase de l'otite moyenne aiguë. Abandonnée à elle- 
même, la suppuration s'est établie à travers une perforation du 
tympan et les douleurs ont, en grande partie, disparu. Il existe un 
calme et un repos relatifs, quoiqu'il survienne encore de temps 
en temps des crises douloureuses, lorsque la perforation s'oblitère 
et que le pus reste emprisonné dans la caisse. 

L'otite moyenne peut se propager au conduit auditif externe, 
jusque sous le périoste de l'apophyse mastoïde, et on voit alors 
apparaître un dbcès extramastoïdien, identique à celui que j'ai 
décrit comme conséquence de l'otite externe sous-périostique. 
Plus souvent, l'inflammation gagne les cellules mastoïdiennes et 
donne naissance à un abcès intramastoïdien, que j'étudierai dans 
un chapitre spécial. 

A cette période, le tympan est représenté par une lame blan- 
châtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On 

liiXKMX,^ Chirurgie clinique, I. — ^ 



122 AFFECTIONS ClIlHfRr.ICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

l'n mot sur l'introduction des bougies : 

Il n'est pas nécessuire de se servir d'instruments spéci&d 
Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, mfti 
une bougie en baleine, si vous &tcs sûr de votre main, et assurez- 
vous qu'elle passe très librement dans le cathi^ler. Vn index 
quelconque, un bout de lil, vous indiquera le moment où elle 
affleure l'extrémilé de l'instrumenl : la trompe mesurant environ 
4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index 
h 4 centimètres en arrière du préci'dent. De cette façon, vous 
saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci. 
La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux 
sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il 
n'y aurait rïeu à craindre : elle passerait, en effet, derrière le mar- 
teau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes, 
dont l'ouverture est dans l'axe de l'orilîce lympanjque de la 
trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de l'en- 
clume et de IVlrier, ce qui serait sans danger avec une bougie 
llexihle. 



2° .4 quelle cause faut-il rattaclifr l'obuntction ? — Les causes 
d'obstruction de la trompe d'Eustacbe sont multiples. Les unes 
sont extrinsèques, et les autres intrinsèques. 

Les causes extrinsèques sont toutes les tumeurs qui peuvent 
se développer dans le pharynx ou bien au niveau de l'orifice 
postérieur des fosses nasales, et qui compriment le pavillon. Il en 
est de tout à fait étrangères îi la région qui nous occupe, telles 
que les polypes naso-phnryngions, parexemple:raaisd'autres ont 
des connexions plus intimes avec la (rompe : je veux parler des 
petites tumeurs adénoïdes qui se développent à Tcnlréc do 1» 
trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petites 
filles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur 
des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon. 

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants 
h faire reconnaître ces tumeurs : on sait seulement que la trompe 
u'ost pas perméable. Il faut avoir recours à la rhinoscopte pos- 
térieure, c'est-à-dire à l'introduction en arrière du voile du palais 
d'un miroir qui éclaire l'orilîce postérieur des fosses nasales, et 
par conséquent le pavillon de la trompe, pendant que l'on tient 
le voile abaissé : mais il faut bien reconoaitre que cet examen 
e«t difficile, toujours pénible pour les malades, et souvent impra- 



d 



MALADIES DE L^OREILLE MOYENNE. 131 

L'affection part ordinairement du pharynx, se propage insi- 
dieusement à la muqueuse de la trompe, à celle de la caisse, et 
gagne le tympan ; les diverses couches de cette . membrane 
s'ulcèrent lentement de dedans en dehors, et, comme dernier 
terme, survient la perforation. 

Cette maladie peut rester stationnaire et n'occasionner qu'une 
gène plus ou moins grande, mais aussi déterminer les accidents 
propres aux suppurations prolongées. Quelques injections astrin- 
gentes constituent le meilleur traitement. 

La gravité spéciale des suppurations chroniques de la caisse 
résulte des complications qui en sont assez fréquemment la con- 
séquence : je veux parler de la carie du rocher, des lésions vas- 
culaires, et des accidents cérébro-méningés. C'est pour éviter au- 
tant que possible ces complications qu'il faut tarir au plus tôt les 
écoulements d'oreille, et combattre vivement le préjugé funeste 
qui les fait considérer comme salutaires à la santé. 

La carie^ c'est-à-dire la tuberculose du rocher^ ne se révèle pas 
tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois, j'ai vu des 
malades considérés comme atteints de carie et qui, heureusement, 
n'avaient qu'une otorrhée simple, susceptible de guérir avec un 
traitement approprié. On soupçonne la carie aux caractères 
suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un 
traitement convenable ; fétidité extrême du pus ; douleurs conti- 
nuelles et, parfois, un mouvement fébrile. On en affirmera 
l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des 
des trajets lîstuleux périauriculaires*à travers lesquels on puisse 
pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par 
le conduit auditif, gardez-vous de prendre le promontoire pour 
un séquestre. 

Comme traitement : lavages fréquents avec la liqueur de Van 
Swieten, avec les acides phénique, borique, etc. Enlevez les séques- 
tres, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la 
curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement, 
un garçon atteint d'une carie très profonde des deux rochers, si 
profonde que, d'un côté, je touchais la dure-mère. Il existe des 
caries du rocher d'origine syphilitique contre lesquelles, avec le 
traitement local, il faudra employer le traitement spécifique. 
Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux, la guérison est beaucoup 
plus douteuse. 



AFFECTIONS CHIRUHGICAI.ES IIE L'APPAREIL AUDITIF. 



trompe d'Eustache uiishî racilement que d'autres de la pituitaire : 
.supprimez la cause, si c'est possihlp. J'ai vu un jeune homme qui 
devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et 
restait dans cet ^tat pendant quelques heures. Je recherchai la 
cause de ce plirnomène singulier, et j'appris qu'à la même heure 
il était expose i un courant d'air froid dans la maison oi!i il tra- 
vaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir. 

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse, 
d'une tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra 
d'employer tout d'aliord un tmitement approprié à ces maladies. 
L'excision dos brides cicatricielles, difficile à exi?culer. donne 
peu de résultats. Il n'en est pas de môme de l'extirpation des 
tumeurs adénoïdes, mais ces diverses affections, assez rares d'ail- 
leurs, rentrent plutôt dans le cadre de la chirurgie générale que 
dans celui des maladies de l'oreille proprement dites. 

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de 
la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue 
par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut 
sui^Te dans le traitement de cette affection, en procédant toujours 
du simple au composé: 

Commencez par administrer une douche d'air d'après le pro- 
cédé de Politzer, beaucoup plus facile à exécuter et bien moins 
désagréable pour les malades que le calhétcrisme. Certains chi- 
rurgiens conseillent d'employer inditféremment le procédé de 
Vfllsaiva ou celui de Polilzer : ils ont lorl. Le procédé de Politzer 
exerce une aclio» plus puissante, mais ce n'est pas son principal 
avantage. Il est préférable surtout parce que durant l'opération 
le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de 
Valsalva, Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez 
fermés, on refoule vers le tOte tout le sang veineux, d'où résulte 
une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, luéine pour 
l'iireille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'in- 
jectent pendant cette mant^uvre pour s'en convaincre. Comman- 
dez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais 
baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne 
pratique. Les maladr-s ont, saas doute, l'avantage de n'avoir pas 
besoin de médecin, mais ils peu vent également très bien s'appliquer 
fteux-mi'^mes le procédé de Politzer et il faut même le leur apprendre. 

Certaines (distruclions de la trompe reconnaissent pour cause 
une simple concrélimi de mucus: la douche d'air fournit dans 



fl 



J 



MALADIES DE L'OREILLE MOYENiNE. 125 

ces cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable. 

Le plus souvent, l'air poussé fortement dans la trompe écarte 
les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt, le malade 
accuse une amélioration notable ; il trouve le timbre de sa voix 
changé, la résonance dans la tête a disparu, et Touïe a recouvré 
son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est 
parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait 
la montre qu'au contact, l'entend maintenant à 1 ou 2 centi- 
mètres de l'oreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou 
moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapide- 
ment: il faut recommencer les douches d'air jusqu'à ce que 
l'amélioration devienne durable. 

La douche d'air par le procédé de Politzer est, en général, très 
bien supportée et ne cause aucune douleur : cependant, elle pré- 
sente le petit inconvénient d'agir à la fois sur les deux oreilles, 
aussi bien sur la saine que sur la malade. 

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal suppor- 
tée, recourez au cathétérisme avec la sonde d'Itard et répétez-le 
aussi souvent qu'il sera nécessaire. 

La douche d'air, avec ou sans cathétérisme, n'a pas produit de 
résultat, ou bien le résultat est si éphémère que la guérison défi- 
nitive est douteuse par l'emploi de ce seul moyen. Au lieu d'air, 
introduisez alors dans la trompe une fine bougie en gomme ou 
en baleine, et laissez-la à demeure pendant une heure ou deux. 
Cette petite opération est habituellement très bien supportée. 

C'est sans dout^ après avoir constaté l'insuccès de ces divers 
moyens que des praticiens ont eu recours, dans ces derniers temps, 
à l'électrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnelle- 
ment apprécier les résultats. 

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est 
la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette mem- 
brane, j'ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette 
opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le même but : 
permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la mem- 
brane de la fenêtre ovale, sans le secours de la chaîne des osselets. 
On réussira sous deux conditions: l'intégrité de cette dernière 
membrane et la persistance de la perforation du tympan. 

I). Maladies de l'oreille moyenne, r— L'oreille moyenne se 
compose de la caisse du tympan, de la chaîne des osselets avec 



|2fl AFKECTIONS CHIBIRGICALES DE L'APPAHEIL AL'IilTlf. 

leurs articulations et les muâclos ijui la melteiil l'U jeu, 
cellules mastoidieiines. Ces diverses parties lorineut un ensemble 
^imultuiiémeiit aiïectû dans la majoriti; des cas: j'aurai cepen- 
dant à signaler (juelqiics lésions plus spéciales à clincune d'elles. 
Faisons d'abord reniur(|uur la place qu'occiipe la caisse au 
milieu des organes qui constituent l'appareil de trutisinission des 
ondes sonores (Voy. Ilg, î!). Interposée entre l'oreille externe et 
la trompe d'Eustache, la caisse est l'aboutissant de ces deux con- 
duits: aussi, parti cipe-t- elle le plus ordinairement aux alTections 
qui les atteignent. Les maladies de la trompe, en particulier, se 
propagent le plus souvent à la caisse eavultie secondairement. 
Il existe toutefois des afl'cctioiis primitives de cette cavité. 

11 est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes directs. 
Elle peut être inttiressée dans une fracture du rocher, mais c'est 
UD accident d'ordre secondaire. J'ai d^jà parlé des corps étrangers 
qui séjournent dans son intérieur apri>s avoir traversé le tympan 
et de l'opératioti qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire. 
Je n'y reviendrai pas; disons seulement qu'à l'eucontre du con- 
duit auditif externe elle les supporte difficilement. 

A la suite d'une blessure du tympan ou d'une violente contu- 
sion du crilne, la caisse peut être remplie de sang. Il en résulte 
d'abord une surdité complète: le tympan est repoussé en dehors 
et ne prêsi-iite plus à Totoscope qu'une surface brunâtre. Les 
suites ne sont pas graves, eu général; le saug se résorbe peu à 
peu, s'écoute même par la trompe d'Etistuche, et l'acuité audi- 
tive peut redevenir normale. 

Quelquefois aussi dos troubles de l'ouïe persistent, ainsi que 
ji.' l'ai observé sur un oflicîer dont la Léto avait porté violenimenL 
dans une chute de cheval. 

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point 
d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résor- 
ption ne paraissait pas s'efTectuer rapidement, je ne verrais aucun 
inconvénient à faire une paracentèse pour faciliter l'issue du 
sang. Des douches d'air fréquemment répéli-es on favoriseraient 
encore la sortie. 

Olites moifennes. 

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliuiques tout à 
faitdissembkblcs.Tant6t,c'fl&l une inflammation aigucqui envahit 



OTITES MOYENNES. 127 

brusquement la caisse ; d'autres fois, c'est une inflammation chro- 
nique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiate- 
ment ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous 
le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration 
ou bien ne suppure pas. Enfin, la caisse est le siège d'une maladie 
singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature 
nerveuse, parce qu'elle ne saccompagne d'aucune réaction 
inflammatoire : cest l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse. 
Nous aurons donc à examiner successivement quatre états patho- 
logiques : 

1* L'otite moyenne aiguë ; 

2* Le catarrhe suppuré ; 

3* Le catarrhe sec ; 

it'* La sclérose de la caisse. 

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des 
auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données 
cliniques incontestables. 

1* Otite moyemie aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse 
débute, en général, brusquement, de préférence au milieu de la 
nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue 
le rôle le plus important dans la production de cette maladie. 
Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême, qui occupe 
l'oreille et rayonne dans toute la tête. Des phénomènes généraux 
ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire, 
surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début 
de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements 
insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus 
léger sommeil : les malades vont, viennent, poussent constam- 
ment des cris plaintifs, et aucun remède ne parait les, soulager. 
Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent 
encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est 
commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et 
donner lieu à une paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté. 

Le tableau de l'otite moyenne aiguë dont je viens de donner 
une esquisse est tellement saisissant qu'on ne peut la mécon- 
naître. Il faut toutefois s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une otite 
externe ou d'une myringite aiguë, dont j'ai indiqué plus haut les 
caractères. 

L'examen direct de l'oreille en fournira, d'ailleurs, tout de suite 



lis 



AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L"APP\BE1L AUDITIF. 



I 



la démonstration : l'introduction du spéculum se fera facilemeSC^ 
sans provoi|iuT du résistance do la pari du malade; vous consta- 
terez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas 
la vascularisation propre à la myringil«. Au lieu d'être gris blan- 
châtre, lu tympan est sombre, ce qui témoi(^iie de la disparition 
de la translucidité et d'un épancheraent dans la caisse. Le mar- 
teau se voit encore, mais diflicîlement. Le reflet lumineux a 
disparu, car ta membrant; bombe dans le conduit auditiT. 

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder, 
diminuer ensuite peu à peu, et finir par disparaître sans laisser 
de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favo- 
rables le malade a pIut<M été atteint d'utie salpingite aigu<',dont 
(es symptômes ressemblent, en définitive, h l'otite moyenne, moins 
l'intensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord 
'épanchée dans la cuisse se trouble et passe à la suppuration. Le 
pus fait effort contre les parois de la caisse qui partout soat 
osseuses, sauf au niveau du tympan; celui-ci se distend de plus 
«n plus et finit heureusement par se perforer. Alors, survient un 
soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une 
nouvelle phase. Quelquefois cependant, raaîs rareinenl, ta mem- 
brane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui 
emportent le malade. 

Si vous 6tcs appelé tout à fait au début de l'afTection, conseillez 
des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais 
c'est, en général, après vingt-quatre ou quaranlc-liuit heures 
qu'on est consullé : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup 
sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement à faire, c'est la para- 
centèse du tympan. Attendez, dit-on, que la suppuration se pro- 
duise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordi- 
naire. Mais que gagnez-vous à attendre? rien, car l'opération que 
vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait qup 
modiKur favorablement ta marche de la maladie. Qu'avez-vous 
à perdre au contraire? tout, même le malade. En attendant l'ou- 
verture spontanée du tympan (et c'est raalheureuseiucut ce que 
font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il 
y a imminence do perforation, vouh donnez le temps au pus qui, 
je le répète, est soumis à une forte pression, vous lui donnez le 
temps de désorganiser la caisse, de séjarer des osselets les uns 
des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, de spha- 
cOler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le 



OTITES MOYENNES. i29 

crâne par les fissures de la voûte de la caisse ou par le labyrinthe; 
et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une 
surdité complète et irrémédiable, c'est Tabstention ou la tempori- 
sation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement im- 
médiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux 
patient en débridant son tympan, même avant la formation du 
pus, et cependant ce point a bien aussi son importance. 

Il faut avoir assisté aune paracentèse du tympan pratiquée dans 
ces conditions pour en comprendre Timmense bienfait. Ce n'est 
pas même au bout d'une minute que les malades sont soulagés, 
c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat 
qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps 
étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe 
dans le panaris, dans le glaucome aigu, et bien d'autres circons- 
tances où la douleur tient à un étranglement des produits exsu- 
dés et à la compression de filets nerveux? Et quelle région est 
mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les condi- 
tions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer 
sont osseuses et que contre l'une d'elles est palissé un rameau 
nerveux sensitif, le rameau de Jacobson? Plusieurs fois, j'ai été 
assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades 
atteints d'otite moyenne aiguë, et le résultat a été constant : 
suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la 
maladie. 

Seconde phase de l'otite moyenne aiguë. Abandonnée à elle- 
même, la suppuration s'est établie à travers une perforation du 
tympan et les douleurs ont, en grande partie, disparu. Il existe un 
calme et un repos relatifs, quoiqu'il survienne encore de temps 
en temps des crises douloureuses, lorsque la perforation s'oblitère 
et que le pus reste emprisonné dans la caisse. 

L'otite moyenne peut se propager au conduit auditif externe, 
jusque sous le périoste de l'apophyse mastoïde, et on voit alors 
apparaître un dbcès extramastoïdien, identique à celui que j'ai 
décrit comme conséquence de l'otite externe sous-périostique. 
Plus souvent, l'inflammation gagne les cellules mastoïdiennes et 
donne naissance à un abcès intramastoïdien, que j'étudierai dans 
un chapitre spécial. 

A cette période, le tympan est représenté par une lame blan- 
châtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On 

TiLLAVX, -^ Chirurgie clinique, I. — 9 



130 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

aperçoit la perforation, dont le siège et les dimensions sont très 
variables, et, à son niveau, des battements énergiques. 

Comme traitement, faites des lavages très fréquents de Toreille, 
en rapport d'ailleurs avec la quantité de Técoulement ; employez 
diverses solutions : solutions calmantes au pavot, au chloral, si 
les douleurs persistent ; solutions astringentes, avec le sulfate de 
zinc, le tanin, le bismuth, Tacide phénique, le sublimé, etc., s'il 
nexiste plus de douleurs. Il est bon, cependant, de n'introduire 
qu'avec ménagement les substances toxiques, qui pourraient 
pénétrer dans le pharynx par la trompe d'Eustache et provocjuer 
des accidents. Pour faciliter la sortie du pus de l'intérieur de la 
caisse, pratiquez des douches d'air, à condition que la trompe 
soit perméable. Si la trompe était obstruée, et que la perforation 
du tympan fût étroite et située très haut, de telle sorte que la 
caisse se vidât difficilement, il y aurait une indication à agrandir 
l'orifice et à le porter dans un point plus déclive. On éviterait 
plus sûrement ainsi la propagatitm aux cellules mastoïdiennes. 

Dans les cas les plus favorables, la suppuration diminue peu à 
peu ; la perforation s'oblitère, si elle est étroite, et persiste dans 
le cas contraire. Suivant les désordres produits dans la caisse pen- 
dant la première phase, l'audition revient en partie ou bien reste 
perdue pour toujours. 

La suppuration, au contraire, peut persister, et la maladie, pas- 
sant à l'état chronique, prend le nom de catarrhe suppuré de la 
caisse. 

2* Catarrhe suppuré de la caisse, — Au point de vue clinique, 
le catarrhe de la caisse ne diffère du catarrhe de l'oreille externe 
que par le siège de l'écoulement et l'existence de la perforation 
du tympan. Pour le diagnostic et le traitement, je renvoie donc 
le lecteur à ce (|ue j'ai dit à propos de Totorrliée, dimt cette affec- 
tion constitue Tune des formes les plus habituelles. 

Je dois cependant appeler l'attenticm sur une variété particu- 
lière de catarrhe suppuré de la caisse (|ue Ton ne rencontre que 
chez les sujets tuberculeux. 

Ce catarrhe est chroni^iue d'emblée ; il ne succède pas à un 
état plus ou moins aigu : c'est par hasard, et sans éprouver au- 
cune douleur, (jue les malades constatent un écoulement d'oreille 
et une diminution notable de Touïe de ce coté. En examinant le 
tympan, on le trouve perforé. 



MALADIES DE L^OREILLE MOYENNE. 131 

L'affection part ordinairement du pharynx, se propage insi- 
dieusement à la muqueuse de la trompe, à celle de la caisse, et 
gagne le tympan ; les diverses couches de cette . membrane 
s'ulcèrent lentement de dedans en dehors, et, comme dernier 
terme, survient la perforation. 

Cette maladie peut rester stationnaire et n'occasionner qu'une 
gène plus ou moins grande, mais aussi déterminer les accidents 
propres aux suppurations prolongées. Quelques injections astrin- 
gentes constituent le meilleur traitement. 

La gravité spéciale des suppurations chroniques de la caisse 
résulte des complications qui en sont assez fréquemment la con- 
séquence : je veux parler de la carie du rocher, des lésions vas- 
culaires, et des accidents cérébro-méningés. C'est pour éviter au- 
tant que possible ces complications qu'il faut tarir au plus tôt les 
écoulements d'oreille, et combattre vivement le préjugé funeste 
qui les fait considérer comme salutaires à la santé. 

La carie^ c'est-à-dire la tuberculose du rocher^ ne se révèle pas 
tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois, j'ai \u des 
malades considérés comme atteints de carie et qui, heureusement, 
n'avaient qu'une otorrhée simple, susceptible de guérir avec un 
traitement approprié. On soupçonne la carie aux caractères 
suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un 
traitement convenable ; fétidité extrême du pus ; douleurs conti- 
nuelles et, parfois, un mouvement fébrile. On en affirmera 
l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des 
des trajets fistuleux périauriculaires*à travers lesquels on puisse 
pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par 
le conduit auditif, gardez- vous de prendre le promontoire pour 
un séquestre. 

Comme traitement : lavages fréquents avec la liqueur de Van 
Swieten, avec les acides phénique, borique, etc. Enlevez les séques- 
tres, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la 
curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement, 
un garçon atteint d'une carie très profonde des deux rochers, si 
profonde que, d'un côté, je touchais la dure-mère. 11 existe des 
caries du rocher d'origine syphilitique contre lesquelles, avec le 
traitement local, il faudra employer le traitement spécifique. 
Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux, la guérison est beaucoup 
plus douteuse. 



132 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

La carîe, au lieu de porter sur les parois de la caisse et sur le 
rocher, peut ôtre limitée seulement aux osselets de l'ouïe, et Ton 
a, dans ces derniers temps, pratiqué avec avantage l'extirpation 
du marteau et de Tenclume par le conduit auditif. 

Si Ton suppose que la suppuration reconnaît pour cause une 
lésion de la voûte de la caisse (appelée encore attique), là où 
siègent la tête du marteau et le corps de Tenclume, et si cette 
suppuration a résisté à tous les moyens ordinaires de traitement, 
il faut agir directement sur la partie malade. Il est difficile 
d y accéder parle conduit auditif externe, môme après destruction 
complète de la membrane du tympan. Stacke a suivi la voie que 
je conseille plus haut pour l'extraction des corps étrangers occu- 
pant la partie profonde de la caisse elle-même, c'est-à-dire qu'il 
a détaché la portion cartilagineuse de la portion osseuse de ma- 
nière à reporter fortement le pavillon deroreilleenavant. L'accès 
dans la caisse est ainsi rendu beaucoup plus facile. En faisant 
sauter d'un coup de ciseau et de maillet la portion d'os située 
au-dessus du conduit auditif externe, et formant paroi externe 
de la voûte, celle-ci se trouve mise à nu et peut être complète- 
ment nettoyée de son contenu : pus, osselets séquestrés, cholé- 
stéatome. 

Cette même incision permet d'explorer l'ouverture des cellules 
mastoïdiennes, et même d'y pénétrer au besoin en enlevant la 
paroi postérieure du conduit auditif. 

Les progrès de la tuberculose du rocher peuvent déterminer 
l'ulcération des gros vaissedux du voisinage : delà veine jugulaire 
interne, du sinus latéral, des sinus pétreux et de Tartère carotide 
interne. Il se produit des ln'^morragies successives par le conduit 
auditif, quelquefois par la bouche et le nez, si la trompe est 
libre, et la mort ne tarde pas à en être la conséquence. Nous, 
sommes sans ressources contre cet accident. La couleur du sang 
peut faire soupçonner s'il vient d'une veine ou d'une artère, mais 
la ligature de la carotide primitive elle-même est inefficaee, 
puisque les carotides internes communiquent à plein canal d'un 
côté à Tautre. 

11 n'est pas rare d'observer aussi la phlébite des sinus voisins 
et la production d'une thrombose, qui détermine un foyer de 
ramollissement cérébral et la mort. On peut évidemment tout 
tenter dans ces cas désespérés, même l'ouverture du sinus latéral 



Maladies de l'oreille moyenne. 133 

et Tablation des caillots qu'il contient, ainsi que cela a été fait 
récemment (1893). 

Les accidents les plus fréquents à la suite des suppurations 
prolongées de Tioreille, avec ou sans carie du rocher, sont la ménin- 
gite et la production d'abcès intracraniens. Ces accidents peuvent 
être foudroyants, et j'en ai vu un exemple dramatique avec mon 
eoUègue, le D' Tapret. Ordinairement, ils marchent avec une cer- 
taine lenteur, mais n'entraînent pas moins fatalement la mort. 
Le pus peut passer de la caisse par les fissures de la face supé- 
rieure du rocher, par le vestibule, après avoir détruit la fenêtre 
ovale, ou par l'aqueduc de Fallope dans le canal du nerf facial, 
et venir former foyer en dehors des méninges. Mais, fait dont la 
pathogénie est jusqu'alors inexplicable, un abcès se forme par- 
fois dans le cerveau à une certaine distance de l'oreille, sans que 
la substance intermédiaire soit altérée, absolument comme les 
foyers angioleucitiques loin du point primitivement malade. 

La thérapeutique étant impuissante contre ces divers accidents, 
je n'y insiste pas davantage. 

Il n'en est pas de même des suppurations localisées à l'apo- 
physe mastoïde, dont c'est ici le lieu de nous occuper. 

De rabcès iniramasloïdien. — L'apophyse mastoïde est creusée 
de cellules, qui communiquent avec la cavité de la caisse par un 
large orifice, et sont couvertes à leur intérieur d'une membrane 
muqueuse commune : aussi, conçoit-on difficilement que l'un des 
deux organes s'enUamme indépendamment de l'autre, et presque 
constamment le point de départ est dans la caisse. 

Il résulte de la situation déclive des cellules par rapport à l'ori- 
fice de communication avec la caisse, que l'écoulement des liquides 
qui y sont accumulés doit se faire difficilement, et il n'est pas sur- 
prenant que le pus prenne une direction différente de celle de la 
caisse ; tantôt, en effet, il se dirige vers l'extérieur, détruit peu à 
peu les couches superficielles et aboutit aux téguments; d'autres 
fois, il se fraye une voie à travers les couches osseuses qui le 
séparent du conduit auditif externe, au niveau de sa paroi posté- 
rieure, et s'ouvre dans ce conduit, ou bien il gagne les couches 
profondes et pénètre jusque sous la dure -mère. 

La suppuration diffuse de l'apophyse mastoïde coïncide avec 
ie catarrhe suppuré de la caisse. Par l'oreille existe un écou- 
lement abondant de pus plus ou moins fétide, dont les lavages et 



134 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

les douches d*air ne parviennent pas toujours à débarrasser les 
cellules, et c'est alors qu'il est rationnel de donner une issue au 
pus en trépanant Tapophyse, opération dont on abuse certaine- 
ment de nos jours en la pratiquant d'emblée alors que la guérison 
est possible sans cette intervention. M. Lœwenberg croit pouvoir 
s'en dispenser en agrandissant l'ouverture du tympan, mais il est 
des cas où ce n'est pas suffisant. 

11 est, en général, facile de reconnaître les suppurations rft)^W5W 
de l'apophyse mastoïde ; elles se révèlent par des douleurs derrière 
l'oreille, par de l'empâtement des parties molles, et finalement par 
la formation d'un abcès sous-périostique, qui s'ouvre à l'extérieur 
et donne naissance à une fistule. La principale difficulté consiste 
à savoir si l'abcès est primitivement sous-périostique (Voy. Oliie 
externe sous-périostique)^ ou bien s'il vient des cellules mastoï- 
diennes. L'examen des signes locaux ne permet pas d'arriver au 
diagnostic, car ils sont à peu près identiques dans les deux affec- 
tions. C'est sur la marche do la maladie qu'il faudra se baser. 
Si l'abcès mastoïdien provient des cellules, il a été précédé de 
vives douleurs dans la région, sans traces extérieures d'inflam- 
mation ; s'il est développé d'emblée entre le périoste et l'os, les 
douleurs et le gonflement auront apparu simultanément. Le 
doute serait possible surtout lorsque l'affection date de plusieurs 
mois, lorsqu'il s'est établi des fistules, et que les souvenirs du pa- 
tient sont confus, mais il n'offre pas alors de grave inconvénient, 
car le traitement doit être dirigé dans le môme sens pour les 
deux cas : fendez largement les fistules, mettez h découvert l'apo- 
physe mastoïde dans toute son étendue en décollant le périoste 
et, vous laissant diriger par la lésion osseuse, poursuivez celle-ci 
avec le ciseau et le maillet jusqu'à la rencontre des parties saines. 

La suppuration de l'apophyse mastoïde ne revôl pas toujours la 
forme diffuse; elle peut donner naissance à un aùcès circonscrit^ 
qui présente le plus grand intérêt et mérite à tous égards d'attirer 
notre attention, d autant plus qu'il n'avait pas été signalé, du 
moins avec les caractères qui lui sont propres. Voici le mode 
d'évolution des phénomènes dans un cas type : un malade a été 
atteint d'une otite moyenne aiguo, le plus souvent abandonnée à 
elle-même, c'est-à-dire qu'il n'a pas ét<'î pratiqué de paracentèse 
du tympan. Cette otite a suivi les phases habituelles : la mem- 
brane s'est perforée, la suppuration a duré un certain temps, 



MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 135^ 

puis a diminué, a fini par disparaître, et le tympan s'est cicatrisé. 
L'otite est donc guérie, du moins en apparence. Cependant, des 
douleurs intenses persistent de ce côté et rayonnent dans toute la 
tête, vers le front, vers l'œil, vers l'occiput, jusqu'au sommet du 
crâne. Elles sont continues, paroxystiques, arrachent souvent des 
cris au malade, ne lui laissent goûter aucun repos ni prendre de 
nourriture suffisante. La santé générale s'altère profondément, 
et la prolongation de cet état amènera certainement la mort à 
bref délai. Pendant ce temps, rien de local: le tympan et la 
caisse sont revenus presque à l'état normal, la région mastoï- 
dienne ne diffère en rien de celle du côté opposé, si ce n'est qu'elle 
est un peu sensible au toucher ; le malade signale cependant un 
point qui paraît être plus douloureux et d'où lui semblent partir 
des élancements, mais il n'y a rien de bien précis. 

En présence d'une semblable situation, malgré l'absence des 
signes fournis par l'otoscopie, il est rationnel de penser que peut- 
être du pus est retenu dans la caisse, surtout si le tympan est 
cicatrisé, et la paracentèse s'impose, mais il ne sort aucun liquide 
et le malade n'éprouve pas de soulagement. Il en est de même de 
la douche d'air, et l'auscultation de l'oreille ne fournit pas de 
renseignements. 

Le diagnostic est certes des plus difficiles. Nul doute que le 
point de départ des accidents actuels soit l'otite moyenne : mais 
sagit-il d'une méningite chronique, d'un abcès situé dans les 
méninges ou dans le cerveau ? s agit-il d'un abcès enkysté, cir- 
conscrit, de l'apophyse mastoïde ? 

Les auteurs disent unanimement qu'une collection purulente 
développée dans l'apophyse mastoïde détermine toujours à l'ex- 
térieur un certain degré de rougeur, d'œdème de la peau, une 
augmentation de la température de ce côté: cela est vrai pour 
la suppuration diffuse, mais il importe de savoir qu'un abcès 
enkysté peut occuper le centre de l'apophyse mastoïde, sans 
que la présence en soit révélée par aucun signe local dans la 
caisse ou derrière l'oreille. La douleur spontanée et provoquée 
par la pression dans un point toujours le même constitue le seul 
signe sur lequel on puisse baser le diagnostic. D'autre part, il est 
également certain qu'un abcès enkysté de l'apophyse mastoïde 
peut provoquer un ensemble d'accidents tel, que les praticiens les 
plus exercés songent à une méningite ou à un abcès du cerveau. 

Lorsque, après mûr examen, vous croirez à l'existence d'un 




136 AFFECTIONS GlIRURGIGALES DE L'APPAREIL AUDITIF.^ 

abcès enkysté, trépanez l'os. Voici les règles que je conseille 
de suivre pour la trépanation de l'apophyse mastoïde : 

La région étant préalablement rasée et aseptisée, et le malade 
endormi, pratiquez sur toute la hauteur do l'apophyse mastoïde 
une incision verticale, à 1 centimètre environ de l'attache de 
l'oreille, afin d'éviter l'auriculaire ; décollez le périoste avec une 
rugine, de façon à bien mettre à découvert la surface de l'os. 
Ayez à votre disposition des ciseaux à froid de plusieurs dimen- 
sions, et attaquez l'os avec l'un de ces ciseaux et un maillet de 
plomb. Faites porter la section sur le point précis où vous avez 
constaté la douleur à la pression, ou bien sur un endroit où l'os 
est ou parait malade. Rapprochez-vous, autant que possible, du 
sommet de l'apophyse, car vous vous éloignez ainsi davantage du 
sinus latéral. Enlevez à petits coups la couche compacte, et péné- 
trez dans la substance spongieuse, ce dont vous serez averti par 
la sortie de sang noir et la coloration brunâtre de l'os. L'ouver- 
ture devra mesurer 1 centimètre carré pour le moins. Si le foyer 
n'est pas encore mis à nu, abandonnez le ciseau et le maillet 
pour vous servir d'une forte sonde cannelée ou d'un poinçon, avec 
lesquels vous briserez les cloisons qui séparent les cellules, ou 
d'une curette tranchante de Volkmann. Le seul acciilmt à re- 
douter dans cette opération est la blessure du sinus latéral 
(Voy. fig. 6). Pour l'éviter aussi sûrement que possible, après 
avoir pénétré dans les cellules ne portez pas vos instruments 
perpendiculairement à la surface de l'apophyse, mais obliquement 
en haut ou en bas, parallèlement à la surface du crâne. L'apo- 
physe mastoïde est parfois traversée par des veines émissaires 
volumineuses, dont l'ouverture fournit brusquement un flot de 
sang noir et peut en imposer im instant pourTouverturedu sinus 
lui-niénio ; mais le peu de profondeur où vous avez pénétré et la 
certitude où vous êtes de n'avoir pas entamé la paroi interne 
compacte doivent vous rassurer. 

Le foyer étant évacué, soigneusement lavé, réunissez la peau 
par première intention ; mettez un drain dans i'exravation de 
Tos et faites-le sortir par Tangle inférieur de la plaie. 

Lorsque la trépanation mastoïdienne est bien indiquée ; lors- 
qu'il s'agit surtout d'un abcès enkysté, les résultats en sont véri- 
tablement merveilleux. Les douleurs, qui dataient de plusieurs 
mois, et quelquefois de plusieurs années, disparaissent d'une 
manière complète et instantanée. 



MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 137 

Je crois devoir, en finissant, rapprocher de l'otite moyenne sup^ 
purée les cas singuliers d'arthrite de la chaîne des osselets, que 
M. Hermet a attribués à la blennorragie, au même titre que les 
arthrites des autres articulations du corps, hypothèse pour le 
moins ingénieuse. 

3** Catarrhe sec de la caisse. — Les sujets atteints de catarrhe 
sec de la caisse, c'est-à-dire d'inflammation chronique non sup- 
purée, se présentent à l'observation dans les conditions suivantes : 
Ils n'ont jamais été atteints de douleur ni d'écoulement d'oreille; 
la surdité s'est développée peu à peu sans secousses ; les deux 
oreilles sont généralement prises à la fois, mais la lésion est plus 
avancée d'un côté que de l'autre. Les malades sont incommodés 
' par des bourdonnnements incessants, et n'entendent plus du 
tout pour peu qu'il y ait autour d'eux un certain bruit. Us sont 
constamment enchifrenés, et la muqueuse naso-pharyngée est 
affectée d'inflammation chronique. Ce sont principalement des 
sujets eczémateux. 

Les auteurs confondent, en général, la description de cette lé- 
sion avec celle de la sclérose de la caisse, qui en est, à mon avis, 
absolument différente. Ces deux affections n'ont de caractères 
communs que ceux qui sont propres à d'autres maladies de 
l'oreille ; la surdité, les bourdonnements et l'absence de phéno- 
mènes inflammatoires appréciables. J'indiquerai dans le para- 
graphe suivant les signes propres à la sclérose, et l'on verra, en 
particulier, combien sont différents dans les deux cas les rensei- 
gnements fournis par l'examen otoscopique. 

Le catarrhe sec envahit à la fois les muqueuses de la trompe 
«t de la caisse, et débute probablement par une pharyngite qui 
se propage de proche en proche : aussi la trompe, tout en laissant 
passer un peu d'air, est-elle moins perméable qu'à l'état normal. 
Le tympan a perdu, en grande partie, sa transparence : il est de 
couleur sombre, brunâtre, et le marteau, souvent rétracté, se dé- 
tache moins nettement ; le reflet lumineux est moins brillant, 
plus petit, et, quelquefois^ il a disparu. La douche d'air pénétrant 
difficilement dans la caisse ne modifie que peu ou pas la mem- 
brane, et Tauscultation de l'oreille ne fait pas percevoir le bruit 
spécial qui se produit par le redressement du tympan quand le 
malade exécute l'expérience de Valsalva. 

Ces divers caractères me paraissent suffisants pour permettre 



138 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

de reconnaître cette afTection et de la différencier de toutes les 
autres. La distinction m'a paru d'autant plus importante à éta- 
blir avec la sclérose de la caisse, que le traitement peut exercer 
une véritable influence sur le catarrhe sec, tandis qu'il n'exerce 
qu'une action bien problématique sur la marche de la sclérose. 

Dans le catarrhe sec, l'une des indications est d'entretenir la 
perméabilité de la trompe et la mobilité de^la chaîne des osselets : 
aussi le cathétérisme est-il très utile, la douche simple étant en 
général insuffisante. Une seconde indication est de modifier l'état 
des muqueuses, et, dans ce but, on peut utiliser avec avantage 
l'emploi des fumigations, l'injection de liquides dans la caisse. 
Les eaux qui sont indiquées pour les sujets eczémateux le sont 
également dans ce cas : la Bourbouie, Cauterets, Luxeuil, etc. 
Les douches nasales pratiquées avec ces liquides, en agissant contre * 
le catarrhe naso-pharyngé, rend(?iit aussi de grands services. 

On a souvent essayé contre le catarrhe sec de la caisse, qui, 
jusqu'à un certain point, se confond avec une forme d'obstruction 
de la trompe d'Eustache, la paracentèse du tympan, mais l'alté- 
ration de la muqueuse des fenêtres ronde et ovale rend le plus 
souvent cette opération inutile ; on n'arrive même pas ainsi à 
diminuer les bourdonnements. En définitive, le catarrhe sec de 
la caisse peut être amélioré, mais on ne saurait le guérir. Bien 
heureux encore si, par un traitement méthodique, on empêche 
le malade d'arriver à une surdité complète. 

4* Sclérose de la caisse, — La sclérose de la caisse est une ma- 
ladie présentant un type clinique adsolument défini, mais dont 
la nature intime et la pathogénic sont fort obscures. Elle est 
extrêmement commune. Le plus grand nombre des surdités 
rangées jadis parmi les surdités nerveuses sont des scléroses 
de la caisse. Un fait certain, c'est ([u'elle est héréditaire. En inter- 
rogeant avec soin le malade, il est bien rare de ne pas trouver 
un cas semblable chez un ou plusieurs de ses ascendants les plus 
proches. 

J'ai fait remarquer depuis longtemps que Toreille externe des 
sujets atteints de sclérose de la caisse est g<''néralemeiit conformée 
d'une façon spéciale : le pavillon est étalé, aplati, désourlé, sec, et 
comme parcheminé; au lieu d'être arrondi, l'hélix est souvent 
anguleux. Le conduit auditif externe n'est plus sinueux et re- 
courbé, mais tout à fait rectiligne; de plus, il est ordinairement 



MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 139 

très large. Il en résulte que le tympan, situé directement dans 
Taxe du conduit, se voit nettement, même sans le secours du 
spéculum ; aussi, cette maladie est-elle très favorable à l'étude pour 
les débutants. Ce qui facilite encore l'examen, c'est que le con- 
duit ne contient jamais de cérumen; la peau qui le tapissse est 
sèche, quelquefois furfuracée. Du défaut d'incurvation des parois 
du conduit, il résulte que la membrane du tympan, au lieu d'être 
inclinée sur l'horizon d'environ 45* comme à l'état normal, est 
sensiblement verticale, de telle sorte que l'on en distingue toutes 
les parties à la fois. 

Le tympan de ces sujets est donc très mal protégé contre l'in- 
fluence de l'air extérieur ; je le compare à l'œil qui ne serait plus 
recouvert par les paupières. C'est pourquoi je ne puis m empê- 
cher d'attribuer à ces conditions physiques un rôle important 
dans la production de la sclérose de la caisse. L'aflfection procé- 
derait de dehors en dedans, atteignant d'abord le tympan, puis la 
caisse, en opposition avec le catarrhe sec, qui procède de dedans 
en dehors, du pharynx vers la caisse et le tympan. 

La sclérose débute presque toujours dans la première jeunesse, 
mais, comme sa marche est extrêmement lente, les malades ou 
les parents ne s'en préoccupent que lorsque l'affection est déjà 
suffisamment avancée pour frapper les étrangers. En interrogeant 
bien, on s'assure que, depuis longtemps déjà, l'ouïe, tout en étant 
suffisante, était moins fine que celle des autres personnes. 

La sclérose de la caisse présente un symptôme qui lui est tout 
à fait spécial, et tellement caractéristique que l'on pourrait 
presque faire le diagnostic de la maladie par correspondance. 
Ce symptôme est le suivant : lorsque les malades se trouvent au 
milieu du bruit, en chemin de fer, en omnibus, ils entendent très 
bien, mieux môme que les personnes dont l'acuité auditive est 
normale, ce qui est dû, sans doute, à l'ébranlement, aux secousses 
que subit la chaîne des osselets. La constatation de ce fait rassure 
habituellement les malades sur l'avenir de leur audition : pro- 
fonde erreur, puisque c'est la preuve d'une affection incurable. 

L'examen du tympan fournit des résultats qui, comme le sym- 
ptôme précédent, sont très caractéristiques de la sclérose de la 
caisse. La membrane est de couleur gris terne blanchâtre et pré- 
sente souvent des exsudats dans son épaisseur. On n'y voit que 
peu ou pas de vaisseaux. Un examen, même prolongé, à une vive 
lumière, n'en développe pas dans son épaisseur. Le manche du 



140 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

marteau se détache très nettement sur la membrane ; de couleur 
blanche, il n'est pas flanqué de ses artères habituelles. On l'aper- 
çoit de face dans toute sa hauteur ; il n'est donc pas rétracté du 
côté de la caisse. Sa forme m'a paru tout à fait caractéristique, et 
je lui ai donné, depuis longtemps, le nom de marteau en haltère^ 
voici pourquoi : presque toujours, un exsudât de forme arrondie 
entoure l'extrémité inférieure du manche du marteau au niveau 
de lombilic du tympan ; or, comme une autre saillie, l'apophyse 
externe, siège à son extrémité supérieure, le manche entier prend 
assez exactement la forme d'une haltère. La forme du reflet lumi- 
neux n'a qu'une très médiocre importance, puisque ce reflet ne 
présente pas de forme physiologique constante. 

La trompe d'Eustache est libre ; les malades sentent très nette- 
ment l'arrivée de l'air dans la caisse par toutes les méthodes 
d'exploration, mais la douche d'air n'imprime que très peu de 
modiflcations à la surface du tympan, la chaîne des osselets 
étant plus ou moins ankylosée, et, par conséquent, immobile. La 
muqueuse du pharynx est normale. 

L'acuité auditive peut diminuer au point de disparaître entiè- 
rement, mais les malades perçoivent toujours les vibrations du 
diapason appliqué sur le front, et les perçoivent davantage du 
côté où la lésion est le plus avancée, lis entendent également très 
bien à l'aide du cornet acoustique. 

Les bourdonnements sont fréquents et peuvent atteindre un 
degré qui rend la vie insupportable ; quelquefois, ils sont très 
faibles et font mi^me défaut. 11 est évident que ces difl*érences 
tiennent au degré de pression exercée sur le labyrinthe; mais, 
pour mon compte, je n'ai pu, jusqu'à présent, en trouver la 
manifestation sur le tympan, parce que, je le répète, dans la 
sclérose de la caisse, l'ombilic n'est pas déprimé. 11 est probable 
que rintensité des bourdonnements est due à une altération por- 
tant plus spécialement sur la membrane des deux fenêtres. 

II n'est pas rare d'observer des vertiges et tous les accidents 
propres à la maladie de Ménière. 

J'ai signalé plus haut que le conduit auditif ne contenait pas de 
cérumen. C'est un phénomène bien singulier que cette suppres- 
sion complète de la sécrétion des glandes, généralement si abon- 
dantes dans la portion cartilagineuse du conduit : je n'ai pas 
d'explication à en fournir, mais c'est un fait constant dans cette 
aff'ection. 



MALADIES DE L*OREILLE MOYENNE. 141 

J'estime que cette description est applicable à tous les cas 
de sclérose de la caisse, avec des variantes, bien entendu, comme 
pour tout ce qui touche à la clinique, et je pense qu'il est facile 
d'établir le diagnostic de cette affection. 

Le traitement donne des résultats bien minimes. Commencez 
par déclarer aux malades désireux d'ôtre exactement renseignés 
sur l'avenir de leurs oreilles (et ils sont nombreux) qu'ils ne 
guériront pas, quoi qu'on fasse, et empêchez-les ainsi de subir 
les traitements prolongés qu'on leur propose quelquefois en fai- 
sant miroiter à leurs yeux l'espoir de la guérison. Ce sera encore 
un service à leur rendre, d'autant plus que beaucoup de ces trai- 
tements sont irrationnels et aggravent la maladie. 

Recommandez aussi de ne pas pratiquer d'injections auricu- 
laires, car elles ne peuvent qu'augmenter les bourdonnements, 
ainsi, d'ailleurs, que dans le catarrhe sec et l'obstruction de la 
trompe. Les injections, en effet, refoulent vers la paroi labyrin- 
thique le tympan, qui n'a déjà que trop de tendance à y être porté 
soit par des adhérences vicieuses, soit par la rétraction de son 
muscle tenseur. J'estime également que l'électrisation de l'oreille 
est plus nuisible qu'utile. 

Les indications à remplir sont les suivantes : i^ soustraire le 
tympan à Faction trop directe de l'air atmosphérique ; 2° faire 
parvenir sur la membrane ou dans la caisse des vapeurs médi- 
camenteuses, et spécialement des vapeurs d'iode ; 3* s'opposer à 
l'ankylose des osselets par des mouvements imprimés à la chaîne. 
La première indication est remplie en conseillant au malade 
de toujours porter dans ses oreilles une boulette de coton. Au 
lieu de tasser le coton entre les doigts, comme on le fait d'habi- 
tude, on devra, au contraire, l'étirer de manière que la surdité ne 
soit pas augmentée ; sinon^ le malade se soustraira bientôt à votre 
prescription. 

La seconde indication est satisfaite de deux façons : en intro- 
duisant une boulette de coton iodé dans la boulette de coton blanc, 
suivant le conseil donné par N. Queneau de Mussy, qui en retira 
pour lui-même un grand bénéfice. La peau du conduit se trouve 
ainsi protégée contre l'action irritante de l'iode, qui en ren- 
drait bien vite l'usage insupportable, et les vapeurs iodées, traver- 
sant facilement l'ouate, sont en contact permanent avec le 
tympan. 



442 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

Le second procédé consiste à chauffer légèrement de l'iode 
métallique dans un ballon de verre et à charger des vapeurs qui 
s en dégage une poire de Politzer. En insufflant ces vapeurs dans 
la caisse, on remplit à la fois deux des indications : Tintroduc- 
tion des vapeurs iodées et la mobilisation de la chaîne. 

A ces prescriptions se borne, à mon avis, le traitement utile 
pour combattre la sclérose de la caisse, mais je ferai remarquer 
que c'est plutôt un régime qu'un traitement proprement dit, 
c'est-à-dire qu'il devra entrer dans les habitudes de la vie du 
malade : aussi, est-il de toute nécessité que celui-ci apprenne à 
exécuter lui-même ces petites manœuvres, que j'ai simplifiées 
autant que possible dans ce but. Il est permis d'espérer que, dans 
ces conditions, la maladie marchera moins vite et n'entraînera 
pas une surdité complète. C'est aussi le meilleur moyen d'arriver 
à soulager les malades de leurs bourdonnements. 

Je ne ferai que mentionner une opération nouvelle, qui a pour 
but de désenclaver l'étrier de la niche qu'il occupe dans la fenêtre 
ovale. Je ne l'ai pas pratiquée, il est vrai, mais, me basant sur 
l'anatomie de la région, j'avoue qu'elle ne m'inspire a priori 
qu'une confiance très médiocre. L'avenir nous apprendra ce qu'il 
en faut penser. 

2* MALADIES DE L'APPAREIL DE RÉCEPTION DES ONDES 

SONORES OU OREILLE INTERNE. 

L'oreille interne comprend le labyrinthe, composé lui-même de 
trois parties : le vestibule, les canaux demi-circulaires et le lima- 
çon. Dans ces cavités se trouvent : un liquide, une fine poussière 
calcaire ou otolithe et la terminaison du nerf auditif. 11 comprend, 
en outre, le conduit auditif interne renfermant deux nerfs : le 
facial et l'auditif (Voy. fig. 5). 

Entre l'oreille moyenne et le labyrinthe se trouvent les mem- 
branes des deux fenêtres ovale et ronde, qui, aiiatomiquemeut, 
appartiennent aussi bien à l'une qu'à l'autre de ces deux régions, 
au même titre que la membrane du tympan appartient à la caisse 
et au conduit auditif externe. Aussi, comprend-on que les lésions 
de la caisse retentissent souvent sur le labyrinthe et donnent lieu 
à des symptômes qui sont d'ordre labyrinthique, tels que bour- 
donnements et vertiges, ainsi que nous l'avons souvent fait 
remarquer dans les chapitres précédents. 



MALADIES DE L^REILLE INTERNE. 143 

Le diagnostic dos maladies de Toreille interne est peu avancé, et 
le traitement moins encore : raison de plus pour s'efforcer de 
débrouiller ce chaos et d'apporter un peu d'ordre dans leur étude. 

Je ne ferai que mentionner les traumatismes de Toreille interne. 
La profondeur du siège qu'elle occupe la met généralement à l'abri 
des blessures directes. Il n'en est pas de môme des blessures in- 
directes, qui sont aussi communes que les fractures elles-mêmes 
du rocher; mais on conçoit qu'elles jouent alors un rôle secon- 
daire, et le clinicien ne les recherche que comme symptôme 
de l'affection principale. Elles ne fournissent, d'ailleurs, aucune 
indication thérapeutique spéciale. 

La surdité peut aussi succéder aune forte commotion du crâne, 
et il me paraît bien difficile de rattacher l'accident à sa véritable 
cause : s'il est dû, par exemple, à une lésion du labyrinthe ou à 
celle des centres moteurs corticaux. 

Une maladie de l'oreille interne dont le diagnostic est, en géné- 
ral, assez facile, c'est la maladie de MemêrCy appelée ainsi du nom 
de l'auteur qui, le premier, l'a bien décrite, et surtout l'a rattachée 
à sa véritable cause, c'est-à-dire à une altération des canaux demi- 
circulaires. Jusqu'à Ménière, les sujets étaient considérés comme 
frappés d'une congestion cérébrale. Voici, en effet, les phénomènes 
que présentent les malades : 

Tantôt, ils perdent connaissance et tombent; le sentiment revient 
rapidement et il ne reste plus que de la surdité et des bourdonne- 
ments ; d'autres fois, ce sont seulement des vertiges, une tendance 
à tomber qui les forcent à s'arrêter dans la rue, à se cramponnera 
un objet quelconque; ce sont encore des nausées, des vomisse- 
ments. Les malades ont comme le mal de mer et la position hori- 
zontale ne fait pas toujoui's disparaître l'état vertigineux. 

En les interrogeant avec soin, on apprend que cet état est tou- 
jours précédé, accompagné, ou suivi de troubles de l'ouïe : surdité 
et bourdonnements. Il n'est donc pas difficile, pour peu qu'on y 
songe, de distinguer le vertigo ab aurelœsa du vertigo a stomacho 
Ixso, et aussi d'une congestion du cerveau. Il faut encore recon- 
naître s'il s'agit d'une maladie de Ménière ou bien d'une des affec- 
tions assez nombreuses de l'oreille qui, ainsi que je l'ai fait 
remarquer plus haut, déterminent une augmentation de pression 
intralabyrinthique, et, par conséquent, des accidents analogues. 



144 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 

C'est par exclusion^ en éliminant successivement chacune des 
maladies, que le diagnostic réel devra être établi. 

On pourra recourir comme traitement aux révulsifs derrière 
Toreillo ; on a aussi recommandé l'emploi du sulfate de quinine à 
la dose de 1 gramme par jour; du salicylate de soude à la dose 
de 2 grammes, mais sans résultat bien évident. Je préfère donner 
le sulfate de quinine à la dose de 10 centigrammes par jour et 
le prolonger assez longtemps. 

Voltolini a pensé qu'un certain nombre d'enfants considérés 
comme atteints de méningite avaient une otite labyrinthique 
aiguë, qui donnerait lieu à des accidents analogues à ceux de la 
méningite. Lorsqu'un sujet est sourd-muet, et que les parents 
font remonter l'affection à des convulsions de l'enfance, il est très 
possible qu'il s'agisse de la maladie de Voltolini, mais la démons- 
tration n'en est pas encore suffisamment complète. D'ailleurs 
on conçoit que ces recherches, très intéressantes au point de 
vue pathogénique, ne modifient pas sensiblement les indications 
thérapeutiques. 

Indépendamment de la maladie de Ménière (surdité et vertiges) 
et de la maladie de Voltolini, certains malades sont atteints d'otite 
nerveuse, dont le siège est dans le labyrinthe et que j'appelle 
otite labyrinthique^ parce qu'il est difficile de savoir quelle est 
la partie du labyrinthe affectée. 

C'est surtout avec la sclérose de la caisse que l'on peut con- 
fondre l'otite labyrinthique, confusion qui, d'ailleurs, a été faite 
jusqu'à ces dernières années. Dans les deux cas, en effet, la surdité 
marche lentement, il existe des bourdonnements ; les malades n'ac- 
cusent jamais de douleurs ; le pharynx et la trompe sont normaux. 

Avec le tableau que j'ai tracé précédemment de la sclérose de 
la caisse, je pense qu'il sera très facile d'établir le diagnostic : 
dans l'otite labyrinthique, il n'existe aucune des lésions cons- 
tantes dans la sclérose (tympan blanchâtre, épaissi, privé de 
vaisseaux, marteau en forme d'haltère); la membrane du tympan 
est absolument normale. De plus, dans la sclérose, les vibrations 
du diapason appliqué sur le front sont très nettement perçues par 
Toreille malade ; elles sont peu ou pas perçues dans l'otite laby- 
rinthique. Dans la première, le malade entend très bien à l'aide 
d'un cornet acoustique; dans la seconde, le cornet n'apporte 



MALADIES DE L^OREILLE INTERNE. 145 

aucune amélioration. Enfin, nous avons vu que, dans le cas de 
surdité unilatérale due à la sclérose, c'est du côté sourd que le 
malade entend les vibrations frontales du diapason; ce phénomène 
n'a pas lieu si Totite est d'origine labyrinthique, le malade ne 
perçoit alors que du côté sain. 

On arrivera donc facilement au diagnostic d'otite labyrinthique, 
ou otite nerveuse. 

Est-il possible d'aller plus loin dans cette voie et de dire 
s'il s'agit du vestibule, des canaux demi-circulaires, ou du lima- 
çon? il n'y a pas de certitude, mais il existe de fortes présomp- 
tions tirées des signes subjectifs. Nous savons déjà que les vertiges, 
l'instabilité dans la marche, les mouvements giratoires, etc., 
indiquent d'une façon à peu près certaine, d'après Ménière et 
Flourens, que la lésion a pour siège les canaux demi-circulaires. 
Rappelons aussi les observations suivantes de Helmholtz : les 
fibres nerveuses qui se répandent dans le vestibule ont pour fonc- 
tion de percevoir les vibrations non périodiques, c'est-à-dire les 
bruits ; les fibres nerveuses qui vont dans le limaçon perçoivent 
les vibrations périodiques, ou sons musicaux. 

Or, si cette théorie est vraie, et elle n'a pas été contredite, 
que je sache* nous en pouvons tirer en pathologie la conclusion 
rigoureuse suivante : les bourdonnements ayant le caractère de 
bruit (et ils sont extrêmement variés) indiquent une lésion 
(laquelle?) siégeant dans le vestibule ; les bourdonnements ayant 
le caractère de sons musicaux indiquent que la lésion (laquelle?) 
siège dans le limaçon. 

Le conduit auditif interne est le siège de lésions variées : ostéite, 
ostéopériostite, tumeurs diverses, etc., dont le diagnostic est as- 
sez obscur. On peut, cependant, les reconnaître, et je suis certain 
d'avoir observé un cas d'ostéopériostite syphilitique du conduit 
auditif interne sur un jeune homme qui était en puissance d'ac- 
cidents secondaires. Il fut pris un jour de douleurs violentes 
dans la tète, et, peu après, survinrent de la surdité et une paralysie 
faciale du même côté. Je rappellerai que le nerf facial affecte en 
deux points des connexions intimes avec l'organe de louïe : dans le 
conduit auditif interne, qu'il occupe en commun avec le nerf auditif , 
dans la caisse du tympan, dont il n'est séparé que par une lame 
osseuse très mince et, parfois, perforée. La coïncidence dé la 
surdité avec la paralysie faciale, sans aucun trouble cérébral, 

ToLAVX. '^ Chintrgie clinique. I. — 10 



146 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

indique évidemment une affection de ToreiHe. La douleur et la 
rapidité avec laquelle se produisent les accidents sont, de plus, la 
preuve d'une affection inflammatoire. Or, si l'examen vous montre 
que la caisse est saine, il en faut bien conclure que le siège de 
Taffection est dans le conduit auditif interne. 

C'est par un raisonnement analogue, et en tenant compte de 
la inarche des accidents, que Ton diagnostiquerait les néoplas- 
mes développés au niveau de ce conduit. 

• 

3-» MALADIES DE L'APPAREIL DE PERCEPTION 

DES ONDES SONORES. 

D'après les recherches physiologiques modernes, le centre 
moteur de l'appareil de l'audition siège dans la partie antérieure 
de la première circonvolution temporale ( Voy. fig. 5) ; en consé- 
quence, toute lésion portant en ce point altérera plus ou moins 
profondément la fonction. Il est vraisemblable que bon nombre 
de surdi- mutités reconnaissent pour cause une atrophie ou un 
arrêt de développement de cette portion de la couche corticale 
du cerveau, il n'est cependant pas possible d'affirmer que cette 
infirmité ne dépende pas d'une affection primitive du labyrinthe, 
bien que l'absence complète de bourdonnements puisse le faire 
supposer. D'ailleurs, cette distinction entre la surdité nerveuse 
d'origine labyrinthique et la surdité d'origine cérébrale ne pré- 
sente aujourd'hui qu'un intérêt purement théorique ; elle ne 
mériterait quelque importance que si la question de la trépana- 
tion se trouvait posée à la suite d'un traumatisme ayant direc- 
tement porté sur la région temporale, et je ne pense pas que le 
cas se soit présenté jusqu'à ce jour. 

La craniectomie, telle que je l'ai décrite plus haut, à propos de la 
microcéphalie, sera-t-elle appelée plus tard à jouer un rôle dans 
certains cas de surdi-mutité congénitale par arrêt de développe- 
ment de l'encéphale? Il me parait, en tous cas, rationnel d'y songer. 



CUAPITRE 11 

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

L'appareil de la vision comprend les quatre régions suivantes : 
la région orbitaire ; la région palpébrale ; la région sourcilière ; la 



AFFECTIONS TRAUMATIQUES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 147 

région lacrymale. Nous étudierons successivement la pathologie 
de chacune d'elles. 



AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 

Les maladies de Torbite sont tellement nombreuses et leur 
étude si vaste, qu'elles demanderaient des volumes entiers pour 
être décrites dans leur intégralité. N'en est-il pas de même, 
d'ailleurs, de toutes les partie» de la chirurgie quand on en fait 
l'objet d'une étude spéciale et détaillée? Il n'était pas rationnel, 
dans un livre de la nature de celui-ci, de suivre les errements 
des auteurs, c'est-à-dire de présenter la description successive de 
toutes les maladies de l'orbite, sans établir un lien clinique qui 
les rattache entre elles. J'ai pensé qu'il serait utile de les grouper 
dans un ordre tel que le praticien puisse arriver plus facilement 
au diagnostic, et, pour cela, j'ai suivi dans ma description la 
marche qu'il convient d'adopter dans l'examen des malades. 
Voici celle que je crois la meilleure : 

1*" L'affection est-elle de nature traumatique? si elle est trau- 
matique, porte-t-elle sur lorbite ou sur le globe de l'œil ? 

2° L'affection est-elle de nature inflammatoire? si elle est in- 
flammatoire, porte-t-elle sur l'orbite ou sur le globe de l'œil? 

3° Si elle n'est pas inflammatoire, elle peut encore intéresser 
le globe de l'œil ou l'orbite. Consiste-t-elle alors : 

A. En une lésion apparente, visible sans le secoufsde l'ophtal- 
moscope, occupant le segment antérieur du globe? 

B. En une lésion profonde, appréciable seulement à l'ophtal- 
moscope (groupe des maladies du fond de l'œil)? 

G. En une lésion organique (groupe des tumeurs de l'orbite}? 

D. En un simple trouble de la vision avec intégrité des mem- 
branes et des milieux (maladies de la réfraction et de l'accom- 
modation) ? 

C*est à la solution de ces diverses questions que doit s'attacher 
le praticien, et je grouperai autour d'elles les maladies de la 
région orbi taire. 

AFFECTIONS TRAUMATIQIES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 

Les traumatismes de la région orbitaîre sont fréquents et offrent 
un grand intérêt en raison de leur gravité, et^ souvent, de la diffi- 



lis AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

culte de préciser le diagnostic. On rencontre dans cette région 
de& contusions, des plaies, et des corps étrangers. 

A. Contusion de la région orbitaire. — La contusion peut 
porter sur les parois osseuses ou sur le globe de l'œil. La coiitu- 
sion des parois atteint, en général, les rebords de l'orbite et, 
principalement, le rebord supérieur, qui est le plus saillant. 
Elle détermine des accidents multiples : une section de la peau 
faite de dedans en dehors, comme par un instrument tranchant, 
une commotion cérébrale à des degrés divers, une contusion du 
nerf sus-orbitaire ; une cécité immédiate d'après un mécanisme 
qui n'est pas encore suffisamment connu ; une fracture irradiant 
plus ou moins loin sur la paroi correspondante ; des déchirures 
vasculaires, et, comme conséquence, un épanchement sanguin 
derrière le globe de l'œil, dans l'intérieur de la capsule de Tenon. 

La contusion du globe s'accompagne de désordres nombreux qui 
varient, d'ailleurs, depuis un léger épanchement sous-conjonc- 
tival jusqu'à la destruction complète de l'organe. Ces désordres se 
produisent presque tous dans l'intérieur de l'enveloppe sclérotico- 
cornéenne, ce qu'explique suffisamment la structure duglobe. C'est 
ainsi que dans une contusion violente on observe : un décollement 
plus ou moins complet de l'iris et, comme conséquence, un épan- 
chôment sanguin remplissant les deux chambres ; un déplace- 
ment du cristallin, qui peut se porter dans la chambre antérieure 
ou s'enfoncer dans le corps vitré ; un épanchement sanguin dans 
ce même corps vitré ; un décollement de la choroïde, de la 
rétine, etc. 

Ces diverses lésions ne peuvent qu'être soupçonnées, car elles 
sont masquées par le sang qui remplit la chambre antérieure. Une 
ecchymose sous-conjonctivalc, véritable chémosis sanguin ; une 
opacité noire, complète, derrière la cornée restée elle-même trans- 
parente, et la perte totale de la vision, voilà ce qu'on observe 
sur un blessé atteint d'une forte contusion du globe de l'œil. 

Il se produit parfois une lésion bien curieuse à la suite de ces 
violentes contusions, lorsque l'agent contondant présente une 
large surface, telle que le poing, l'angle d'un bois de lit, etc., 
c'est une luxation sous-conjonctivale du cristallin. Voici ce qui se 
passe : l'œil étant beaucoup moins protégé en dehors qu'en 
dedans, c'est sur la partie externe que porte principalement le 
choc ; la sclérotique, fortement repoussée en ce point, réagit sur 



CONTUSION DE LA RÉGION ORBITAIRE. 149 

les milieux incompressibles de Tœil, qui viennent faire effort sur 
la face interne de cette membrane et dans le point opposé à la 
pression. Or, cette pression est parfois telle que la sclérotique 
cède de dedans en dehors, et Texpérience a démontré que la 
déchirure se produit constamment à la partie interne, entre le 
bord de la cornée et la caroncule lacrymale, ail niveau de{rattache 
du droit interne. Le cristallin détaché de la zone de Zinn est 
projeté par cette ouverture et sort de l'œil. Mais, si la scléro- 
tique, membrane absolument inextensible, a dû céder sous Tin- 
fluence delà pression excentrique des milieux de l'œil, il n'en est 
pas de même de la conjonctive, membrane très élastique : celle- 
ci résiste, et le cristallin va se loger dans la couche celluleuse 
lâche qui l'unit à la sclérotique. La lentille fait alors relief dans 
le point que je viens d'indiquer, et lé diagnostic d'aphakie^ peut 
être établi. J'ai ajouté autrefois à ce signe [Bull, de la Soc. de 
chir. , 1867) les caractères suivants : la paupière supérieure a perdu 
sa convexité ; elle présente un aspect ridé et plissé ; la dépression 
orbito-palpébrale est moins profonde que celle du côté opposé. 

La contusion du globe peut aussi retentir sur le nerf optique et 
déterminer un épanche ment sanguin dans la double gaine de ce 
nerf. Il est également possible que, par suite de la déchirure de 
quelques branches de l'artère ophtalinique, un foyer sanguin se 
soit produit derrière le globe, autour des muscles, dans la capsule 
de Tenon. 

Le diagnostic de ces diverses variétés de contusion de l'œil est, 
le plus souvent, impossible au moment même de l'accident, privés 
que nous sommes de la ressource de l'ophtalmoscope. 

Si la vision était abolie, et les milieux de l'œil restés transpa- 
rents, on conclurait à une contusion du nerf optique, ou bien à 
une compression de ce nerf déterminée par un foyer sanguin 
périphérique. 

Si le foyer acquiert un volume tellement considérable qu'il 
repousse fortement le globe en avant et produit une exophtal- 
mie intense, le diagnostic devient facile, car le volume de l'œil 
lui-même n'est pas augmenté et les milieux sont transparents. 

Dans ces diverses contusions le pronostic doit être très ré- 
servé, car, s'il est possible que la vision revienne, die peut aussi 
être à jamais perdue. Quelquefois, des inflammations graves, un 
phlegmon de l'orbite, par exemple, en sont la conséquence 
immédiate. 



150 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Quel traitement opposer aux contusions de Torbite ? S'il existe 
une violente douleur, quelques sangsues ou ventouses à la tempe 
sont indiquées; instillez de Tatropine entre les paupières, et 
recouvrez la région de compresses glacées. Il faut éviter, autant 
que possible, d'ouvrir les foyers sanguins soit dans Tœil, soit dans 
Torbito. S'il survenait, cependant, une distension extrême avec des 
douleurs intolérables, pratiquez un débridement sur la cornée, ou 
bien au niveau de l'un des culs-de-sac oculo-palpébraux. 

Dans le cas de luxation sous-conjonctivale du cristallin, on 
extraira cet organe par une incision conjonctivale quelques jours 
après l'accident, lorsque la plaie scléroticale sera cicatrisée. 

B. Plaies de la région orbitaire. — Les plaies de cette 
région sont produites par des instruments piquants, tranchants, 
contondants, par les armes à feu de toute espèce, et revêtent, sui- 
vant la cause qui les a produites, un aspect différent facile à 
comprendre. 

Il convient de rechercher, tout d'abord^ si la plaie intéresse le 
globe de l'œil, et le plus simple examen le fera généralement re- 
connaître ; l'œil sera intact si les milieux sont transparents et si 
la vision est conservée. Ces deux conditions sont indispensables, 
car la vision pourrait être totalement perdue et le globe abso- 
lument sain, à la suite, par exemple, de la section du nerf op- 
tique, ainsi que j'en ai vu un cas. L'examen ophtalmoscopique 
démontrerait alors l'intégrité du fond de l'œil et fixerait le dia- 
gnostic. Il en serait de même, toutefois, si, au lieu d'être coupé, 
le nerf optique était seulement comprimé par un épanchement 
sanguin. 

Vous avez constaté que les milieux sont transparents et que la 
vision est conservée, c'est donc que la plaie est extra-oculaire. Il 
s'agit alors de savoir jusqu'où pénètre la plaie et quels organes 
scmt intéressés : la paralysie de quelques-nins des muscles, l'im- 
mobilité de la pupille dilatée ou resserrée, des troubles dans l'ac- 
commodation, feront prévoir que certains muscles ou certains 
nerfs ont été atteints. De même une hémorragie abondante, soit 
externe, soit interne, indiquera une blessure de l'artère ophtal- 
mique, surtout si le globe de Tœil est repoussé en avant et agité 
de battements. 

L'agent vulnérant peut avoir dépassé les limites de la région, 
traversé la paroi supérieure, par exemple ; touché le cerveau, et 



PLAIES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 15i 

amené des accidents cérébraux ; déchiré le sinus caverneux, la 
carotide interne, et déterminé la production d'un anévrysme ar- 
térioso-veineux. Dans ce cas, une hémorragie abondante pour- 
rait se produire par les fosses nasales à travers le sinus sphé- 
noïdal défoncé ; une hémorragie nasale surviendrait également 
à la suite de la perforation de la paroi interne. 

Il en pourrait être de même à la suite d'une perforation de la 
paroi inférieure, le sang pénétrant d'abord dans le sinus maxillaire 
et dans la fosse nasale correspondante. 

On conçoit, d'ailleurs, toutes les obscurités que présente un 
pareil diagnostic, qui ne repose souvent que sur des présomp- 
tions, d'autant plus que l'exploration de la plaie avec un stylet ne 
doit être faite qu'avec la plus grande prudence: abstenez-vous-en 
même, si la plaie est trop profonde. 

Il est à peine nécessaire de faire remarquer que la gravité des 
plaies extra-oculaires varie avec leur profondeur, leurs compli- 
cations, leurs conséquences ultérieures, etc. 

Le traitement chirurgical est à peu près nul et n'a de raison 
d'être que dans les cas de séjour d'un corps étranger, compli- 
cation dont je parlerai dans un instant. 

Lorsque la plaie atteint le globe de l'œil, elle est pénétrante 
ou non pénétrante. C'est ainsi que, fréquemment, on observe des 
plaies qui n'intéressent que les couches superficielles de la cor- 
née, et qui sont produites par des paillettes d'acier, des grains 
de plomb, etc. Un instrument tranchant pourra ouvrir largement 
l'œil et déterminer la sortie du cristallin et du corps vitré; un 
instrument piquant très étroit, comme une épingle par exemple, 
traversera la cornée, piquera l'iris, le cristallin, pénétrera jus- 
qu'à la pupille, et laissera à peine les traces de son passage sur la 
cornée : il dilacérera les parties s'il est plus volumineux, et fera 
des plaies contuses. La déformation de l'iris, un épanchement 
de sang dans les chambres ou dans le corps vitré, la perte immé- 
diate de la vision, une douleur plus ou moins violente, des vo- 
missements, sont les signes habituels de ces plaies pénétrantes. 

Lorsque le cristallin a été touché, môme légèrement, il sur- 
vient rapidement une cataracte traumatique, et, très fréquemment, 
apparaissent des accidents inflammatoires sur lesquels nous 
reviendrons plus loin. 

Les plaies pénétrantes de l'œil, quel que soit l'instrument qui 



152 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

les produit, compromettent gravement la vision, et, souvent, né- 
cessitent plus tard l^énucléation du globe. 

Les antiphlogistiques locaux, les applications froides, Tinstil- 
lation d'un collyre à Tatropine, constituent à peu près nos seules 
ressources thérapeutiques. 

Nous pouvons rapprocher des plaies les briilures, qui attei- 
gnent assez souvent le globe de l'œil, la cornée en particulier. 
Elles peuvent être très légères, se traduire par une exfoliation de 
la couche épidermique, ou bien être assez profondes pour détruire 
immédiatement toute la membrane. Il est inutile d'énumérer les 
causes très multiples qui les peuvent produire, car elles ne 
fournissent aucune indication thérapeutique. Le traitement 
n'est autre que celui des plaies de Tœil en général. 

G. Corps étrangers de la région orbitalre. — L'histoire 
clinique des corps étrangers de la région orbitaire est des plus 
intéressantes. Ces corps présentent des variétés infinies dans leur 
nature, leur volume. Presque toujours, ils viennent du dehors ; 
cependant un séquestre, une esquille, peuvent jouer le rôle de 
corps étranger. 11 semblerait, a priori, qu'il n'est rien de plus 
simple que de savoir s'il existe ou s'il n'existe pas de corps étran- 
ger dans l'orbite : or, c'est une erreur. La présence d'un corps 
étranger peut être ignorée non seulement du médecin, mais même 
du malade : elle peut être ignorée au moment même de l'acci- 
dent, et à plus forte raison plus tard, lorsque la blessure qu'il a 
produite eu pénétrant est cicatrisée. 

Les corps étrangers siègent en dehors de l'œil, dans l'intérieur 
de l'œil, ou dans l'épaisseur de ses enveloppes. 

Supposons d'abord un corps étranger situé en dehors du globe 
de l'œil ; il occupe nécessairement l'espace qu'en anatomie nous 
désignons sous le nom de loge postérieure de l'orbite, dans la- 
quelle sont contenus muscles, vaisseaux et nerfs. Cette loge me- 
sure environ 2 centimètres en profondeur, et h peu près autant 
en largeur, au niveau de l'entrée du nerf optique dans l'œil. Si 
l'on considère qu'elle est, en grande partie, remplie par une 
couche cellulo-graisseuse très lâche, on conçoit que des corps 
étrangers très volumineux, tels qu'une balle, un éclat d'obus, 
un tuyau de pipe, un fragment de bois, etc., y trouvent place et 
y séjournent; par contre, le globe de l'œil est presque contigu 
aux parois orbitaires, et l'on a peine à comprendre qu'un bout 



CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉGION ORBITAIRE. 153^ 

de parapluie, par exemple (observation de Nélaton), soit intro- 
duit dans Torbite sans vider l'œil. La raison anatomique en est 
que si Tceil est absoluinent immobilisé dans le sens antéro- 
postérieur, il est mobile dans le sens latéral, et se laisse reporter 
du côté opposé à celui où pénètre le corps étranger ; de plus, la 
surface convexe et lisse de la sclérotique facilite le glissement. 

Dès que le corps étranger a pénétré derrière l'œil, et c'est 
ordinairement par l'angle interne qu'il pénètre, les bords de la 
plaie conjonctivale se rapprochent aussitôt, du sang s'infiltre au- 
dessous de cette membrane, de telle sorte qu'au premier exa- 
men rien n'indique la pénétration d'un corps étranger, à moins 
que l'extrémité n'en soit visible. Les signes que détermine sa 
présence ne se distinguent pas, au premier abord, de ceux que 
produit une plaie, de manière que, si le malade ou les assis- 
tants ne donnent pas de renseignements spéciaux, le diagnostic 
est le plus souvent impossible. L'introduction d'un stylet four- 
nirait, sans doute, des données précieuses, mais il faut être extrê- 
mement réservé sur ce genre d'exploration, s'il n'existe pas de 
symptômes alarmants. De môme que les plaies, le corps étranger 
peut avoir dépassé les limites de la cavité orbitaire, s'être logé 
dans le cerveau, dans la fosse temporale, etc. On conçoit combien 
les symptômes doivent varier suivant le siège qu'il occupe, sui- 
vant sa forme, son volume, son action sur le nerf optique, etc. 
Pendant ce temps, le globe lui-môme peut rester parfaitement 
intact, et la vision est conservée. 

Les accidents disparaissent successivement, la plaie se cicatrise, 
et des corps étrangers volumineux séjournent en ce lieu pendant 
de longues années, sans que l'on en puisse soupçonner la présence. 
D'autres fois, au contraire, des douleurs violentes persistent, un 
phlegmon de l'orbite se déclare et, ensuite, un abcès. La perte de 
l'œil et aussi la mort du malade en peuvent être la conséquence. 

Il survient, de temps en temps, des poussées inflammatoires 
qui éveillent l'attention. Quelquefois, un trajet fistuleux s'est 
établi, comme dans la remarquable observation de Nélaton. 
L'exploration du trajet permet alors de reconnaître un corps 
dur; mais ne serait-ce point un séquestre ? C'est dans ce cas que 
vous aurez recours aux divers explorateurs électriques, au stylet 
en biscuit de Sèvres, de Nélaton, pour reconnaître un corps 
métallique; mais, si c'est un morceau de bois, un caillou, etc., 
vous serez très perplexe, surtout si la vision est conservée, car 



154 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

il n'est pas indifTérent de faire des recherches de cette nature au 
fond de Torbite. Si Tœil était depuis longtemps perdu, les 
recherches n'auraient plus d'inconvénient et seraient singulière- 
ment facilitées : eh bien I même dans ce cas, la recherche peut 
être vaine. Je sais que, pendant plusieurs années, de Graefe 
explora inutilement, à plusieurs reprises, un personnage célèbre 
en proie à de vives douleurs, et dont Torbite contenait un éclat 
d'obus qui finit par sortir spontanément. 

L'existence d'un trajet fistuleux, des poussées inflammatoires à 
répétition, la persistance des douleurs, quelquefois la déviation 
du globe de Tceil, certains troubles de la vision produits par des 
paralysies musculaires, lemyosis, la mydriase, doivent faire son- 
ger à la présence d'un corps étranger, mais tous ces signes ne 
fournissent pas une preuve certaine. 

Le traitement consiste à combattre énergiquement les premiers 
accidents par les antiphlogistiques, la glace, la compression, et à 
extraire le corps étranger aussitôt que possible. 

Je suppose un corps étranger intéressant le globe de l'œil. 

Rien de plus commun que les corps étrangers de la conjonc- 
tive : poussières, insectes, paillettes métalliques, coques de 
millet, etc., qui déterminent une sensation très pénible que 
chacun a éprouvée. Le diagnostic en est généralement facile et 
fourni par le malade lui-môme ; pas toujours cependant. Un 
homme avait été envoyé de bien loin à Paris, par son médecin, 
pour qu'il fût soigné d'une conjonctivite rebelle et de plus en 
plus douloureuse : je renversai la paupière supérieure, et déta- 
chai une coque de millet qui y séjournait depuis un mois; il 
repartait le soir même. Si le corps n'est pas implanté dans la 
membrane, les larmes et quelques légères pressions sur la pau- 
pière suffisent aie chasser. S'il est implanté, il sera utile de par- 
courir le cul-de-sac conjonctival avec un stylet mousse, afin de 
le détacher. Au besoin, on renverserait la paupière. Ces manœu- 
vres sont aujourd'hui rendues extrêmement simples par l'emploi 
du chlorhydrate de cocaïne, qui insensibilise momentanément 
la muqueuse. 

Lescorps étrangers de la cornée, également très communs, sont^ 
presque toujours, des petites paillettes d'acier incrustées dans 



CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉGION ORBITAIRE. 



155 




MSB 



Tépaisseur de la membrane. Le diagnostic en est des plus faciles, 
puisqu'on les voit à l'œil nu. Mais il faut savoir à quelle profon- 
deur ils se trouvent, ce qui est plus délicat, et nécessite parfois 
l'emploi de l'éclairage latéral. 

L'éclairage latéral ou oblique de l'œil est un très précieux 
moyen de diagnostic pour les lésions qui siègent entre la zone 
ciliaire et la cornée. On ne peut guère 
explorer autrement le cristallin opa- 
cifié, l'iris, la chambre antérieure et la 
cornée. On reconnaîtra, par exemple, 
de cette façon, la profondeur à laquelle 
siège une taie ou un corps étranger, la 
présence des vaisseaux les plus fins dans 
la substance propre de la cornée, etc. 
Le procédé est des plus simples : placez 
une lampe, ou, au besoin, une bougie 
sur les côtés de l'œil à examiner, à la 
hauteur et un peu en avant de cet œil, 
à une distance de 15 à 20 centimètres 
environ. A l'aide d'une lentille bicon- Fig- 9- - Schéma représentant 
vexe, tenue entre la lampe et l'œil du *^' ^^^^"'^ '^"'^'' ^^°* ^" 
malade, projetez obliquement les rayons 
lumineux à la surface du globe, et exa- 
minez, en variantl'inclinaison de votre 
lôte et l'incidence de la lumière suivant ^'p:r„teti;ir.urer;rfioréne. 

le point que vous voudrez explorer. MD, membrane de Descemet ou de De- 

Pour se faire une idée exacte du MEB, membrane de Bowman. 
. . , El *. SP, substance propre de la cornée. 

siège qu occupent les corps étrangers 

dans la cornée, il faut se rappeler que cette membrane se 
compose de cinq couches qui sont, d'avant en arrière : 1* une 
couche épithéliale ; 2* la lame élastique antérieure (membrane 
de Bowman) ; 3* le tissu propre de la cornée ; 4* la lame élas- 
tique postérieure (membrane de Descemet ou de Demours) ; 5** une 
couche épithéliale (fig. 9). 

Le plus ordinairement, les corps étrangers s'implantent dans la 
membrane de Bowman. Us sont alors faciles àdécouvrir età déta- 
cher. Je me sers toujours du bec d'une plume d'oie, qui me paraît 
le meilleur des instruments pour cet objet. .\^ 

Si le corps est fixé dans le tissu' propre de la cornée, il se 
trouve alors complètement recouvert par la lame élastique, qu'il 



compose la cornée. — Les 
points noirs indiquent le siège 
que peuvent occuper les corps 
étrangers. 



156 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

faut détruire par un léger grattage au bistouri avant de Tattein- 
drc. Lorsqu'il a pénétré dans la lame élastique postérieure, la 
difficulté est plus grande encore, car Tincision doit être plus 
profonde, et il esta craindre que le corps ne soit repoussé dans la 
chambre antérieure. Pour évitercet accident. Desmarres conseille 
d'introduire une aiguille à paracentèse derrière la cornée, afin de 
donner un point d'appui au corps étranger et d'en empêcher la 
chute. Je répète que toutes ces petites manoeuvres, parfois très 
délicates et fort douloureuses, sont devenues infiniment plus 
simples depuis l'emploi de la cocaïne en chirurgie. 

Le corps étranger ne s'arrête pas toujours dans la cornée ; il 
pénètre dans l'intérieur du globe, et peut occuper des situations 
diverses: la chambre antérieure, l'iris, le cristallin, le corps vitré, 
la papille. 11 est possible que ni le malade ni le chirurgien n'en 
soupçonnent la présence. Un grain de plomb, par exemple, peut 
arriver jusqu'au fond de l'œil, en laissant à peine la trace de son 
passage sur la cornée, qui parait seulement contuse. J'énucléaile 
globe de l'œil atrophié sur un jeune homme atteint d'ophtalmie 
sympathique. Il racontait avoir reçu, quelque temps auparavant, un 
éclat de fer sur la cornée, mais affirmait que rien n'avait pénétré 
dans l'œil : or, je trouvai le morceau de fer dans le corps vitré. 
Les cas analogues sont communs. 

La présence des corps étrangers situés en avant de l'équateur 
de l'œil sera décelée par l'examen direct, et aussi par l'éclairage 
latéral. En arrière, on les trouverait à l'aide de l'ophtalmoscope. 
Toutefois, s'ils siègent derrière l'iris, au niveau du muscle ciliaire, 
il est impossible de les distinguer par un éclairage quelconque, et 
c'est en cet endroit que leur séjour est le plus funeste, en raison 
de l'irritation des nerfs ciliaires, de laquelle résulte souvent une 
ophtalmie sympathique. 

L'introduction et surtout le séjour d'un corps étranger dans 
l'œil compromettent presque fatalement l'organe : ou bien il 
s'enflamme, se perfore, et s'atrophie ; ou le cristallin reste opaque ; 
ou bien surviennent des synéchies qui anéantissent le champ, 
pupillairc. 

Le seul traitement rationnel est l'extraction du corps étranger, 
malheureusement impossible dans beaucoup de cas. Si le corps 
siège dans la chambre antérieure, enlevez-le aussitôt que possible 
avec une curette ou une pince, après incision linéaire de la cornée» 
S'il est attaché à l'iris, excisez la portion d'iris adhérente. 



AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 157 

Lorsque le globe est détruit, il est peut-être préférable d en 
pratiquer tout de suite rénucléation. 

2° AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 

L'inflammation peut porter sur les parois orbitaires elles- 
mêmes et leur revêtement périostique: c'est Vostéopériostite de 
rorbite; elle peuts'emparer du tissu cellulo-graisseux qui remplit 
la loge postérieure ; c'est le phlegmon de T or Aile ; enfin, les inflam- 
mations de beaucoup les plus communes sont celles qui atteignent 
le globe lui-même totalement ou partiellement. 

Â. Inflammations portant sur Torbite. — a. Ostéopé- 
riostite. — Une ostéopériostite aiguë peut se développer sur les 
rebords de Torbite, ou bien dans le fond de la cavité ; dans ce 
dernier cas, elle se confond avec le phlegmon de Torbite, dont 
il est difficile de la distinguer. Sur les rebords de l'orbite, elle 
est la conséquence d'un coup, d'un choc, qui, le plus souvent, ont 
décollé le périoste. Un gonflement douloureux d'abord, puis un 
abcès, et la guérison s'opère; rien de spécial à la région. 

11 n'en est pas de même de Vostéopériostite chronique^ qui suc- 
cède, en général, à la scrofule ou à la syphilis. Après une période 
plus ou moins longue, pendant laquelle existent du gonflement et 
de la douleur sur l'une des parois de Torbite, avec déviation du 
globe dans le sens opposé et diplopie, un abcès apparaît sur un 
point du pourtour de l'orbite, s'ouvre, et reste fistuleùx ; la peau 
se rétracte, l'orifice s'enfonce vers l'orbite, et il en résulte, à la 
longue, un renversement en dehors de la paupière, ou ectropion. 

Peu grave par elle-naême, l'ostéopériostite chronique tire son 
importance du voisinage avec le cerveau et le globe de l'œil. 
On y opposera le traitement habituel à ces sortes d'affections: 
d'abord des injections, et, lorsque le stylet aura démontré l'exis- 
tence d'un séquestre, on en fera l'extraction. Le traitement géné- 
ral joue un rôle important, en raison de la cause qui produit 
ordinairement la maladie. 

b. Phlegmon de C orbite, — Le phlegmon de l'orbite présente 
une gravité extrême, tant au point de vue de la vie du malade que 
de la conservation de l'œil. Les sujets atteints de cette affection 
présentent un aspect tout particulier : le globe de l'œil, non dis- 



158 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

tendu lui-même, est fortement projeté en avant ; il est fixe, immo- 
bile, et un peu plus dur; un chémosis volumineux entoure la 
cornée ; les deux dépressions oculo-palpébrales supérieure et infé- 
rieure sont remplacées par deux véritables tumeurs, qui soulèvent 
et repoussent les paupières en avant. Les symptômes généraux 
sont des plus intenses: fièvre, agitation, délire, douleur violente. 
La vision est, leplus souvent, abolie. Le phlegmon peut être double» 
ce qui aggrave encore notablement le pronostic, car la mort est 
alors à peu près fatale. Tout cela est venu brusquement, en vingt- 
quatre heures. 

Vous ne pourrez guère méconnaître un phlegmon de Torbite ; 
la panophtalmite en diffère en ce que les dépressions orbito- 
palpébrales ne sont pas effacées, et on ne pourrait, d'autre part, 
confondre un simple gonflement phlegmoneux de la paupière dans 
lequel le globe serait intact. 

Il faut, cependant, savoir que certains sarcomes de Torbite, 
chez les jeunes sujets principalement, évoluent avec une rapidité 
telle, qu'au début on ne peut songer qu'à un phlegmon. 

Enquérez-vous de la cause qui a déterminé le phlegmon. 
— Est-ce un traumatisme : contusion, plaie, piqûre, corps 
étranger, acte opératoire quelconque, auquel cas l'affection serait 
un peu moins grave? Je vis, en 1884, dans mon service de Thôpital 
Beaujon, survenir en une nuit un phlegmon de Torbite sur 
un jeune homme auquel j'avais pratiqué une opération la veille: 
heureusement il guérit. — Le malade était-il en convalescence 
d'une fièvre grave? le pronostic en serait encore assombri. — Le 
malade présentait-il déjà quelques troubles cérébraux avant 
l'apparition du phlegmon? la mort serait alors fatale, car la mala- 
die aurait succédé à une méningite, à une thrombose de la veine 
ophtalmique ou du sinus caverneux; ce serait un phlegmoà 
secondaire, et, dans ce cas, il est généralement double. On 
conçoit, d'ailleurs, qu'il soit souvent difficile d'établir si les 
phcnomènes méningitiques sont primitifs ou consécutifs. 

Quant au traitement, pratiquez tout de suite, aussitôt l'appa- 
rition des accidents, sans attendre la suppuration, une large 
incision transversale au niveau de chaque rebord orbitaire, et 
pénétrez dans Torbite assez loin pour débrider la loge postérieure, 
c'est-à-dire pour inciser le feuillet palpébral de Taponévrose de 
Tenon (Voy, Anat, top.^ fig. 69, 9* édit.). Je crois que là est le salut 
du malade et de Tœil, si toutefois on peut les sauver, ce qui. 



AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 159 

malheureusement, est rare, même avec cette intervention hâtive 
et énergique. L'incision doit pénétrer au moins à 2 centimètres 
de profondeur en allant couche par couche. Une large application 
de sangsues aux tempes serait sans doute utile, mais ne saurait 
remplacer de larges débridements. Appliquez ensuite des com- 
presses imbibées d'acide borique à 40 p. 1000. — Agissez sur 
rintestin avec le calomel, et calmez les douleurs du malade avec 
de la morphine. 

B. Inflammations portant sur le globe de rœil. — 

L'inflammation s'empare du globe de l'œil dans sa totalité, ce 
qui constitue Yophtalmite^ panophtalmite^ ou bien se circons- 
crit à Tune de ses parties. 

Étudions d'abord les inflammations totales. 

a. Panophta Imite, — Un œil atteint de panophtalmite, ou 
phlegmon de l'œil, présente les caractères suivants : à l'extérieur, 
les paupières sont tuméfiées; la conjonctive est fortement injectée 
et œdématiée tout autour de la cornée (chémosis) ; le globe est 
à sa place, mais fortement tendu, immobile, dur comme s'il 
était congelé. La cornée est trouble, ou va le devenir rapidement : 
elle s'infiltre de pus. Ce liquide remplit la chambre antérieure 
(hypopion). La vision est abolie. Par suite de la compression ex- 
centrique des nerfs ciliaires, la cornée est insensible au toucher, 
mais, par contre, le malade est en proie à des douleurs terribles, 
qui provoquent de l'agitation et, parfois, du délire. La compres- 
sion de la rétine produit de la photopsie. La cornée, plus rare- 
ment la sclérotique, ne tardent pas à s'ouvrir spontanément ; 
rœil se vide, s'atrophie et se réduit bientôt à l'état de moignon. 
Comme dans le phlegmon de Torbite, beaucoup plus rarement 
toutefois, il peut survenir du coma et des phénomènes ménin- 
gi tiques entraînant la mort du malade. Si cette terminaison est 
rare dans le phlegmon de l'œil, la perte de l'organe est constante, 
ce qui donne au pronostic un caractère spécial de gravité. 

Vous ne pourriez confondre une panophtalmite qu'avec un 
glaucome aigu ou un phlegmon de l'orbite. Dans un instant, nous 
dirons en quoi consiste le glaucome aigu et quels caractères 
le distinguent. Quant au phlegmon de l'orbite, il diffère de l'oph- 
talmite par les trois caractères suivants : dans le phlegmon de 
l'orbite, l'œil est projeté en avant, la cornée n'a subi aucune 



160 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

altération, les dépressions orbito-oculaires sont remplacées par 
•deux énormes saillies. Il y a un intérêt majeur à établir ce dia- 
gnostic différentiel, car le traitement est loin d'être identique 
dans les deux cas. 

Le diagnostic étant, en général, rapidement fait, informez-vous 
•de la cause qui a produit cette grave affection ; elle aura de Tin- 
fluence sur votre détermination. La maladie est-elle survenue 
spontanément dans le cours d'une fièvre grave? Est-ce une com- 
plication d'une ophtalmie d'abord simple, ou bien est-elle le ré- 
sultat d'un traumatisme : acte opératoire, contusion, plaie, corps 
étranger ? 

Au début, si la maladie est d'origine traumatique, employez les 
antiphlogistiques largement; avec beaucoup plus de discrétion, 
si le sujet est convalescent d'une fièvre grave. Compresses gla- 
cées, ou, si le malade s'en trouve mieux, compresses chaudes 
sur l'œil. Frictions d'onguent napolitain belladone sur les tempes; 
<^alomel à l'intérieur, à dose fractionnée. 

Lorsque le pus est formé dans la chambre antérieure, fendez 
la cornée pour lui donner issue. Si les douleurs persistent, ouvrez 
largement le globe en travers. Il faut s'en tenir là lorsque l'affec- 
tion est d'origine spontanée, et attendre l'affaissement de la coque 
scléroticale. Mais est-elle d'origine traumatique, soupçonne-t-on 
surtout la présence d'un corps étranger, pratiquez l'énucléation 
•du globe. 

Énucléation du globe de l'œil. — Pour pratiquer cette opéra- 
tion, voici le procédé que j'ai proposé et mis souvent en pratique 
depuis bien des années, et auquel j'ai donné le nom de procédé 
^énucléation d'arrière en avant y par opposition à celui de Bonnet, 
■qui se pratique d'avant en arrière. Non seulement ce procédé 
■est plus rapide, plus facile, mais il expose beaucoup moins à 
l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite, ce qui est, ea 
somme, le seul accident qu'on ait à éviter au cours de cette opé- 
ration. 

Prenez les précautions antiseptiques préliminaires, et anes- 
thésiez le malade. 

1° Ecartez les paupières à l'aide d'un blépharostat. 

2** Saisissez la conjonctive avec un pince à griffes au niveau 
de l'insertion du muscle droit externe. Avec des ciseaux courbes, 
incisez la conjonctive en ce point ainsi que le tendon du muscle. 



AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 161 

3*» Introduisez des ciseaux courbes de moyen volume par 
cette boutonnière, et, ensuivant la convexité du globe, allez tout 
de suite couper le nerf optique à son entrée dans Toeil (1). 

i"" Implantez une pince à griffes dans la sclérotique et faites 
sortir le globe de Tœil par la boutonnière conjonctivale. Vous 
n'avez plus alors qu'à raser de près la sclérotique avec les ci- 
seaux, en coupant toutes les attaches membraneuses et muscu- 
laires. 

b. Glaucome aigu (Y^auxoç, vert de mer). — Bien que le glau- 
corne aigu soit, en réalité, une choroïdite exsudative et non pas 
une panophtalmite véritable, il s'en rapproche par tant de carac- 
tères cliniques, qu'il y a, ce me semble, intérêt à réunir ces deux 
affections. 

En présence d'un malade dont l'œil est devenu rapidement 
douloureux et dur, on doit, en efiFet, se poser cette question : Est- 
ce un glaucome aigu, est-ce une ophtalmite? et de la solution 
de la question résulte une intervention qui peut sauver l'œil. 

Voici l'état dans lequel se présente un sujet atteint de glau- 
come aigu : 

Le malade a éprouvé subitement, en général au milieu de la 
nuit, une douleur atroce dans l'un des yeux, et la vision a dis- 
paru tout de suite. Extérieurement, très peu de phénomènes 
inflammatoires, mais l'œil, qui est d'ordinaire rénitent, est 
devenu dur comme du marbre ; la cornée a perdu sa sensibilité ; 
elle est terne, ainsi que l'iris; celui-ci est fortement repoussé 
en avant. La pupille est dilatée et immobile. 

Il est aisé de se rendre un compte exact de ces phénomènes, 
si l'on songe qu'ils résultent de l'épanchement brusque, dans la 
coque oculaire, d'une certaine quantité de liquide séreux. Ce 
liquide comprime violemment toutes les parties qui y sont con- 
tenues, ainsi que les nerfs ciliaires qui cheminent d'arrière en 
avant entre la choroïde et la sclérotique; cette dernière mem- 
brane fournit, par son inextensibilité absolue, un solide point 
d'appui à la compression excentrique exercée par le liquide. 

D'après cet ensemble de signes, il me paraît difficile de con- 
fondre le glaucome aigu avec l'ophtalmite. Dans tous les cas, 
la confusion serait de courte durée, puisque la cornée sup- 

(I) L'obliquité de la paroi externe de l'orbite rend très facile ce temps opératoire, 
et c'est sur cette disposition anatomique qu^est basé le procédé. 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. !• *^ 



462 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

pure vite dans rophtalmite, ce qui n'a jamais lieu dans le glaucome. 
Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer la produc- 
tion du glaucome aigu, ce qu'il importe au plus haut degré de 
savoir, c'est qu'en pratiquant une iridectomie aussi large que 
possible on supprime immédiatement les douleurs et que la vi- 
sion reparaît. C'est à de Graefe que revient l'honneur de cette 
véritable conquête thérapeutique. L'opération doit être pratiquée 
aussitôt que possible, sans quoi les milieux de l'œil, et la rétine 
en particulier, auront subi des désordres irréparables : il n'y a 
pas un instant à perdre. 

Voici le manuel opératoire de Viridectomie, 

Lavez préalablement les paupières et la conjonctive avec une 
solution boriquée à 40 p. 1000; le sublimé convient également 
très bien. Anesthésiez la cornée par des instillations d'une solu- 
tion de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100, pratiquées toutes les 
cinq minutes, une demi-heure avant l'opération. Le malade 
étant couché, placez-vous à sa gauche pour opérer l'œil gauche ; 
derrière sa tète pour opérer l'œJl droit, à moins que vous ne 
vous sentiez suffisamment sûr de votre main gauche pour opé- 
rer l'œil droit, l'incision devant porter sur la partie externe de 
la circonférence cornéenne. 

1" Introduisez entre les paupières un blépharostat. 

2" Saisissez l'œil de la main gauche avec une pince à griffes 
entre la caroncule lacrymale et la cornée ; ne craignez pas de 
prendre la sclérotique, la conjonctive seule fournissant un mau- 
vais point d'appui susceptible de céder. 

3" Avec un couteau lancéolaire coudé, ponctionnez la cornée 
de la main droite, juste à son union avec la sclérotique et à l'ex- 
trémité externe de son grand diamètre transversal. Faites péné- 
trer le couteau jusqu'à sa partie la plus large dans la chambre 
antérieure, en avant de l'iris, et retirez-le aussitôt. 

4° Introduisez par la plaie une pince courbe : saisissez l'iris, 
non pas avec l'extrémité de la pince, mais avec la partie convexe 
de ses branches ; attirez l'iris à l'extérieur tout doucement et 
tendez-le. 

5° Ordonnez à un aide de couper la partie saillante de l'iris 
avec des ciseaux courbes sur le plat. Que l'aide, avant de rap- 
procher les branches des ciseaux pour pratiquer la section, dé- 
prime légèrement le globe de Tœil. 



CONJONCTIVITE. 163 

6° Ayez soin qu'il ne reste pas d'iris enclavé dans la plaie. 
Nettoyez, au besoin, avec une curette la chambre antérieure, si 
elle contient du sang. Lavez l'œil avec l'eau boriquée ; recouvrez- 
le d'un petit tampon d'ouate hydrophile et d'une bande de flanelle. 
Couvrez également l'autre^ œil, et tenez le malade dans une 
chambre obscure. 

Lorsque l'iris est sain, Tiridectomie est une opération facile, car 
la membrane est aisément attirée à l'extérieur ; mais lorsqu'il 
est ramolli, friable, adhérent, comme dans certains glaucomes 
chroniques, par exemple, l'opération devient impraticable et 
l'on n'attire avec la pince que des lambeaux. 

Qu'il s'agisse d'enlever une partie de l'iris, comme temps préli- 
minaire de l'opération de la cataracte ; qu'il s'agisse d'un glau- 
come aigu, d'un pannus, ou de l'établissement d'une pupille artifi- 
cielle (iridectomie optique), le procédé est toujours sensiblement le 
même. Dans ce dernier cas toutefois, il ne saurait y avoir un 
lieu d'élection, car on essaye d'enlever l'iris dans un point cor- 
respondant à une éclaircie de la cornée. On ne peut môme, quel- 
quefois, que dilacérer l'iris à ce niveau. 

Les inflammations partielles du globe de l'œil portent : a, sur 
la conjonctive (conjonctivite); b, sur la cornée (kératite); c. sur 
la sclérotique (sclérite) ; d, sur l'iris (iritis) ; e. sur la choroïde 
(choroïdite). La rétinite appartient, en réalité, au groupe des 
maladies du fond de l'œil. 

CONJONCTIVITE. 

L'inflammation de la conjonctive affecte un certain nombre 
de formes que l'on peut cliniquement rattacher aux quatre 
suivantes : conjonctivite simple, exsudative ou catarrhale; con- 
jonctivite purulente; conjonctivite granuleuse; conjonctivite 
diphtérique. 

A. CoDJonctivite catarrhale. — La conjonctivite catarrhale 
offre comme caractère principal un développement considérable 
des vaisseaux de la conjonctive ; ils sont flexueux et mobiles sur 
la sclérotique ; de cette hyperémie résulte une teinte rouge plus 
ou moins foncée, tantôt partielle, tantôt étendue à toute la sur- 



164 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

face du globe, suivant Tintensité de rinflammation ; la conjonctive 
soulevée forme souvent un bourrelet autour de la cornée (chémo- 
sis, x^ixwdtç, de x^î^oç» humeur) .Si Tinflammation est très intense, 
les bords palpébraux peuvent être renversés en dehors (ectropion). 
La sécrétion de la conjonctive est augmentée et, en môme temps, 
altérée; Tœil est recouvert par de grands filaments de mucus, et 
est quelquefois baigné par une couche de muco-pus; il existe du 
larmoiement. 

Les douleurs sont peu intenses ; le malade éprouve surtout un 
sentiment de pesanteur des paupières et une sensation très pé- 
nible de corps étranger. Il n'y a que peu ou pas de photo- 
phobie. 

La conjonctivite simple a quelquefois pour point de départ, 
surtout chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, une petite 
papule ou pustule, qui occupe souvent le voisinage de la cornée 
et empiète même légèrement sur cette membrane : de là naissent 
des pinceaux de vaisseaux, qui se répandent sur la conjonctive. 

Recherchez avec soin si la conjonctivite, qui reconnaît le plus 
souvent pour cause l'action du froid humide, ne serait pas liée à 
la présence d'un corps étranger ou à une aflFection de l'appareil 
lacrymal. Le travail prolongé à la lumière artificielle produit 
souvent aussi cette inflammation. Elle est fréquente chez les 
comptables. 

Le traitement consistera à supprimer tout d'abord la cause : 
enlever le corps étranger, traiter les voies lacrymales, suspendre 
le travail du soir, faire porter des verres teintés. Application de 
compresses fraîches ou chaudes sur Toeil ; lavages répétés aussi 
souvent que ce sera nécessaire, en raison de la sécrétion du muco- 
pus, avec une solution boriquée. Instillations, trois fois par jour, 
de quelques gouttes d'un collyre composé de : eau 30 grammes, 
nitrate d'argent, r> à 10 centigrammes. 

B. CoDJonctivite purulente. — bien autrement grave que 
la précédente, la conjonctivite purulente est caractérisée par la 
production, à la surface de la conjonctive, d'une quantité consi- 
dérable de pus, souvent très irritant; elle détermine fatalement et 
à bref délai la perte de l'œil si le traitement n'est pas bien conduit. 

On l'observe à la naissance : c'est Vophtalmie purulente des 
notiveaU'fiés ; on l'observe chez l'adulte : c'est Vophtalmie 
blennorragique, La blennorragie est, on effet, la cause habituelle. 



CONJONCTIVITE. 165 

sinon exclusive, de cette affection chez l'adulte, et il est bien 
probable que la cause est la même chez les nouveau-nés, 
Taffection ayant été communiquée à Tenfant par une vaginite de 
la mère au moment de l'accouchement. 

Quelle que soit, d'ailleurs, la cause qui a déterminé la pro- 
duction de l'ophtalmie purulente, même la cause rhumatismale 
que l'on a aussi invoquée, les symptômes étant identiques et 
le traitement le même, on peut réunir ces diverses formes en 
clinique. 

Sachez d'abord que l'ophtalmie purulente est extrêmement 
contagieuse : prenez donc de grandes précautions pour l'entou- 
rage et pour vous-même. Faites détruire les linges qui ont servi ; 
éloignez les enfants qui n'en sont pas atteints ; si un œil est 
affecté, protégez l'autre par une occlusion complète. 

L'aspect d'un malade atteint d'ophtalmie purulente est carac- 
téristique : les paupières rouges et démesurément tuméfiées recou- 
vrent le globe, la paupière supérieure débordant l'inférieure; du 
pus blanc, jaunâtre, épais, sortant incessamment par la fente pal- 
pébrale, coule sur la joue, irrite la peau, sur laquelle il laisse 
des traînées rouges. Si on entr'ouvre les paupières, ce qu'on a 
parfois beaucoup de peine à faire, on trouve la surface du globe 
recouverte de pus ; parfois même, ce liquide, retenu par le spasme 
de l'orbiculaire, s'échappe brusquement, sous forme de jet, et 
peut être projeté sur le visage de l'explorateur, ce dont il faut se 
délier. La conjonctive est rouge et œdématiée ; elle forme autour 
de la cornée un bourrelet si volumineux qu'elle la recouvre 
presque entièrement. 

Au début, la cornée n'a pas encore perdu sa transparence et la 
vision est conservée, mais cette membrane ne tarde pas à s'ul- 
cérer en se creusant d'un sillon à sa circonférence et se détache. 
Elle peut aussi s'infiltrer de pus dans toute son épaisseur et 
s'ouvrir spontanément. Si l'ouverture est petite, l'iris s'y engage 
et l'obture, si elle est large, l'œil se vide. 

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs d'une 
extrême violence irradiant autour de l'orbite, dans toute la tête, 
surtout si la conjonctivite purulente est accompagnée d'un cer- 
tain degré de panophtalmite, ce qui n'est pas rare. 

Le diagnostic n'est donc pas difficile : la présence du pus, son 
abondance et sa qualité, la différencient de la conjonctivite 
simple, du phlegmon de la paupière, du phlegmon de l'orbite, de 



I 



166 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

la pauophtalmite et de l'ophtalmie diphtérique dont nous 
verrons plus loin les caractères très spéciaux. 

Instituez le traitement le plus rapidement possible, et un traite- 
ment énergique. Il consiste en lavages, en cautérisations et en 
scarifications. Les lavages bien faits peuvent sauver l'œil; ils 
doivent être très fréquents, presque continuels. Il y aurait avan- 
tage à installer, si c'était possible, un appareil à courant continu, 
de telle sorte que le pus soit chassé à mesure qu'il se forme ; 
employez l'acide borique et appliquez en permanence sur la 
région des compresses boriquées. Les cautérisations doivent être 
répétées une ou deux fois par jour, selon l'intensité de la maladie. 
J'ai vu, jadis, bien des fois, Giraldès, chez des enfants, cautériser, 
avec le crayon de nitrate d'argent non mitigé, la face interne de 
la paupière retournée, mais, malgré la précaution qu'il prenait de 
neutraliser l'excédent de nitrate avec l'eau salée, la cornée était 
quelquefois brûlée. 11 est préférable de se servir d'une solution 
forte de nitrate d'argent, 1 gramme pour 10 grammes d'eau, par 
exemple, et de toucher aussitôt la paupière avec de l'eau salée à 
saturation. Pratiquez de nombreuses scarifications à la surface 
du chémosis, surtout si ce dernier est très volumineux. Prévenez 
toutefois les malades ou les familles que, même dans l'hypothèse 
la plus favorable, celle de la guérison, il est très probable que 
la cornée conservera des opacités partielles plus ou moins 
étendues. 

G. Coi^onctivite granuleuse. — Comme les précédentes, la 
conjonctivite granuleuse donne une physionomie particulière au 
sujet qui en est atteint, de telle sorte qu'on peut la reconnaître 
presque à première vue. 

Le malade se présente avec une paupière sensiblement normale 
comme couleur et comme épaisseur, mais tombante ; il ne peut 
parvenir ù la relever, quelque effort qu'il fasse, ce qui donne à sa 
figure un aspect grimaçant. Il existe un larmoiement incessant, 
et de la photophobie qui fait tenir la tète baissée. Ces caractères 
devront vous faire songer tout de suite à l'existence de granula- 
tions conjonctivales. 

Examinant alors la cornée, vous trouverez ordinairement la 
partie supérieure de cette membrane exulcérée et plus ou moins 
vascularisée. Mais gardez-vous de limiter là votre examen, ce que 
font, malheureusement pour le malade, beaucoup de praticiens ; 



CONJONCTIVITE. 467 

retournez la paupière supérieure de façon à explorer la face pos- 
térieure du cartilage tarse et le cul-de-sac supérieur de la con- 
jonctive, et vous verrez en ce point le corps du délit, c'est-à-dire 
les granulations. Cet examen est de toute importance, car la 
kératite produite mécaniquement par la pression continue des 
granulations sur la partie correspondante de la cornée ne gué- 
rira qu'avec la disparition de celles-ci. C'est une kératite d'une 
espèce particulière, qu'il faut se garder de confondre avec celles 
dont nous parlerons plus loin et qui sont essentielles. 

Ces granulations, désignées encore sous le nom de trachomes 
(Tpa)roiJLa, rudesse) pour les distinguer de l'état légèrement granu- 
leux auquel donne assez souvent lieu la conjonctivite simple 
chronique, paraissent être d'une nature toute spéciale, parasitaire 
ou microbienne pour quelques auteurs, ce qui, d'ailleurs, serait 
bien d'accord avec leur caractère essentiellement contagieux. 11 
est vraisemblable que les maladies : conjonctivite granuleuse^ 
ophtalmie d'Ègyptey ophtalmie des armées^ se rapportent à cette 
même affection caractérisée par un élément histologique dont la 
nature n'est pas encore suffisamment déterminée, mais dont 
l'expression symptomatique nous est connue. 

Les granulations occupent, en général, les culs-de-sac conjoncti- 
vaux, et de préférence le cul-de-sac supérieur. Elles se présentent 
sous la forme de petites saillies rougeâtres, grisâtres, du volume 
d'une tète d'épingle, mais pouvant acquérir celui d'un petit pois. 
Quand elles débutent, on les a comparées à du tapioca cuit. Elles 
affectent une marche essentiellement chronique, mais déterminent 
de temps en temps, par l'irritation qu'elles produisent, de petites 
poussées de conjonctivite aiguë. 

En disparaissant, les trachomes laissent à leur suite, dans 
l'épaisseur de la conjonctive, un tissu de cicatrice rétractile; ilen 
résulte que la paupière se replie en dedans (entropion) et que les 
cils viennent irriter la cornée. 

Le diagnostic de cette maladie ne présente aucune difficulté : il 
suffit de songer à son existence et d'explorer la face profonde 
des paupières; mais il n'en est pas de même du traitement. 

Rappelez- vous, d'abord, qu'elle est éminemment contagieuse. Il 
faut donc isoler le plus possible les granuleux, prendre les soins 
de propreté les plus méticuleuxpour les autres et pour soi-même. 
Ce qui réussit ordinairement le mieux, c'est la cautérisation avec 
le sulfate de cuivre : faites donc basculer en dehors les cartilages 



168 AFFECTIONS CniRURGlCALES DE L'aPPAREH. DE LA VISION, 

tarses, et touchez les granulations avec le crayon. Le rësulU 
est parfoisextrêmement prompt, et les ulcérations de lacornâefl 
cicatrisent rapidement. Pour relever la paupi^M-e, il suffit de fai 
regarder le malade en bas, de presser avec un corps mousse, ' 
crayon par exi-niple, sur le bord supérieur du cartilage tarsÉ 
pendant que de l'autre main on saisit le bord ciliaire et qu'on 4 
porte en h;iut. 

Lorsque les paupières sont serrées et fortement appliquas ga| 
le globe de l'œil, on soulage immédiatement les malades l 
agrandissant la fente palpébriile d'un coup de ciseaux porté saû 
la commissure externe, et la cornée peut se ciealpîsor, maïs l'afTec 
tion initiale n'est pas guérie. 

Dansunctis où tes trachomes avaient un volume exceptionm 
et avaient résisté à toute espèce de cautérisations, j'endormis 1 
malade, incisai la fente palpébrale, enlevai les trachomes avâ| 
des ciseaux et tautérisui la surface avec le thermocautère. Pa| 
surcroît de précaution, je suturai la muqueuse à la peau poiy 
maintenir l'ouverture de la fente palpébrale. La guérison pai 
d'abord complète et le malade sortit de l'hôpital, mais, aprj 
quelques mois, l'état était redevenu le môme. 

De faits analogues on a conclu que le véritable traitement dfl| 
trachomes devait consister dans leur modilicationet non pasdai 
leur destruction. Pour cela, on a conseillé les divers liquides anti-l 
septiques, l'iodoforme. On a eu recours aujéquirity, et môme OlT^ 
n'a pas craint d'inoculer sur la conjonctive du pus blentiorraa 
gique pour déterminer une puissante modification, ressource 
ultime que j'aurais quelque peine à employer. 



I). Conjonctivite diphtérique. — Cottes afTeclion consista 
dans la production k la surface de la conjonctive de pseudo< 
membranes, analogues ù celles qui tapissent les nmqueuses < 
pharynx et du larynx dans la diphtérie. Comme les ophtalmifl) 
purulente et granuleuse, elle est essentiellement contagieuse * 
apparaît surtout pendant les épidémies de croup. 11 ne s'agit ] 
d'un simple dépôt hbrineux à la surface de la conjonctive, cornu 
Chassaigiiac ou a décrit dans certaines formes de conjonctîvil 
purulente ; la fibrine est alors infiltrée dans l'épaisseur même d 
la muqueuse. Voici les principaux caractères cliniques de cetifl 
grave affection. Les paupii^res ne sont pas aussi tuméfiées ( 
dan^ l'ophtalmie purulent*: elles sont raùlcs et ritirfs, diflicilei 



CONJONCTIVITE. 169 

à retourner pour l'exploration. La conjonctive est lisse et lui- 
sante, d'une teinte jaunâtre, très épaisse, comme gélatineuse, et 
très peu vasculaire. 11 s'écoule de Tœil un liquide séreux, d'un 
gris sale, renfermant des lambeaux de fibrine. La cornée ne tarde 
pas à se troubler, puis elle se ramollit, et s'ulcère si la maladie 
n'est pas promptement enrayée. 

La conjonctivite diphtérique détermine une vive chaleur 
dans les paupières, de la fièvre, et un affaissement considérable 
du malade. 

Après guérison, la conjonctive subit une rétraction cicatri- 
cielle et parait comme cutanisée. 

Cette affection marche très rapidement, et ne tarde pas à amener 
la perte de l'organe si l'on n'y porte remède. 

Au début, gardez-vous surtout de cautériser avec le nitrate 
d'argent ou tout autre caustique, manœuvre dont de Graefe, qui 
le premier a décrit cette maladie, a signalé le danger. Appliquez 
sur l'œil des compresses glacées ; le froid parait être le meilleur 
traitement à cette période de la maladie. Des irrigations froides 
rendraient également service. 

Les scarifications à la surface de l'œil sont inutiles, puisque la 
conjonctive ne fournirait pas de sang. On appliquera à la tempe 
quelques sangsues. 

Calomel à l'intérieur — toutes les deux heures cinq centi- 
grammes pour les adultes — un demi-centigramme à un centi- 
gramme pour les enfants ; — continuer le calomel jusqu'à saliva- 
tion. Frictionner en môme temps les cuisses et les bras avec 
l'onguent napolitain. Maintenir l'œil sain complètement clos. 

Lorsque les fausses membranes se sont en parties détachées, 
que la conjonctive a recouvré savascularité, et que la purulence 
s'est établie, symptômes qui sont tous favorables, on peut alors 
avoir recours aux scarifications : substituer les applications 
chaudes aux compresses glacées, et, aussi, cautériser la conjonc- 
tive si la cornée n'est pas ulcérée ou ramollie. 

De nos jours, la sérothérapie a été appliquée au traitement de 
la conjonctivite diphtérique et semble avoir produit des résultats 
rapides et merveilleux, sans qu'on y ait adjoint aucun traitement 
local; il faut donc y avoir recours le plus tôt possible. 

Résumons, en terminant ce chapitre, les principaux caractères 
cliniques qui permettent de distinguer entre elles les conjoncti- 
vites catarrhale, purulente, et diphtérique. 



170 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Dans la conjonctivite catarrhale, les paupières sont peu tumé- 
fiées ; le chémosis n est pas œdémateux ; la cornée est normale 
et n'a pas de tendance à s'ulcérer ; Técoulement est incolore ou 
jaunâtre, muqueux ou muco-purulent. 

Dans la conjonctivite purulente, les paupières sont rouges et 
très œdématiées ; le chémosis est énorme et très œdémateux; la 
cornée devient rapidement opaque et ne tarde pas à s'ulcérer; 
l'écoulement est franchement purulent. 

Dans la conjonctivite diphtérique, il existe une fausse mem- 
brane intimement unie à la conjonctive. Cette dernière est lisse 
dure et résistante, d'un gris jaunâtre, et très peu vasculaire. Les 
paupières tuméfiées sont dures et raides ; l'écoulement est séreux 
et d'une couleur gris sale. 

KÉRATITE. 

Les divers aspects sous lesquels le clinicien est appelé à envi- 
sager la cornée atteinte d'inilammation sont les suivants : 

11 existe à la surface de cette membrane une ou plusieurs ulcé- 
rations, superficielles ou profondes : kératite ulcéreuse; 

La cornée s'est vascularisée à ce point qu'elle se présente sous 
l'aspect d'une membrane rouge et charnue : kératite vasculaire 
ou pannus ; 

Dans l'épaisseur môme de la cornée, au sein de la substance 
propre, existe une infiltration plastique, grisâtre, diffuse : kératite 
interstitielle^ parenchymateuse ; 

Enfin, la cornée peut renfermer un foyer purulent : kératite 
suppurative. 

Voyons successivement les caractères cliniques à l'aide des- 
quels nous pourrons distinguer ces diverses espèces de kératite, et 
le traitement qu'il convient de leur appliquer. 

A. Kératite ulcéreuse. — Les enfants, et spécialement les 
enfants scrofuleux, sont affectés de kératite ulcéreuse, et vous 
pourrez, le plus souvent, établir le diagnostic à distance rien qu'à 
l'attitude du malade : les paupières sont fortement serrées contre 
le globe de l'œil, la commissure externe est plissée, la tête est 
fléchie et cachée, autant que possible, par le malade dans ses 
mains ou contre sa mère, afin d'éviter le contact de la lumière. 

Le symptôme, en effet, qui domine dans cette alfection, et dont 



KÉRATITE. 171 

découlent presque tous les autres, est la pbotophobie, qui acquiert 
une intensité extrême. Que vous cherchiez alors à ouvrir les pau- 
pières pour examiner l'état de la cornée, vous éprouverez une 
résistance toujours très vive, parfois invincible, à ce point qu'il 
faut recourir à l'emploi du chloroforme. Par suite de cette con- 
traction du muscle orbiculaire, véritable blépharospasme, les 
larmes, sécrétées en plus grande abondance qu'à l'état normal, 
ne peuvent s'écouler, deviennent irritantes, déterminent un cer- 
tain degré de conjonctivite, et môme d'excoriation de la peau. 

Au début, il n'existait sur la cornée qu'une phlyctène, mais 
celle-ci s'est bientôt ouverte et a fait place à une ulcération, 
d'abord très superficielle, mettant à nu la couche élastique anté- 
rieure de la cornée où se terminent les nerfs, ce qui explique 
l'intensité de la photophobie. Il peut exister plusieurs ulcérations, 
soit au centre, soit sur les bords de la cornée, dont on constate 
la présence directement, ou, mieux, par l'éclairage oblique. 

De Tulcération part un pinceau de vaisseaux qui se continuent 
avec ceux de la conjonctive. L'ulcération peut gagner en profondeur, 
atteindre la couche des libres propres de la cornée, et même tra- 
verser complètement cette membrane. Quand il ne reste plus que 
la lame élastique postérieure, celle-ci fait hernie à travers l'ulcé- 
ration sous forme d'une petite vésicule transparente. A cette 
période, les nerfs de la cornée étant détruits, la photophobie est 
beaucoup moins intense, et arrive même à disparaître entière- 
ment. Lorsque la cornée a été traversée de part en part, on le 
reconnaît à la présence de Tiris, qui vient s'appliquer immédia- 
tement sur l'ouverture et l'obturer. 

Certains ulcères de la cornée, au lieu de reconnaître la scrofule 
comme cause, se rattachent à une éruption herpétique, et pré- 
sentent, d'ailleurs, les mêmes symptômes objectifs. Us en dif- 
fèrent principalement en ce qu'ils sont accompagnés et souvent 
suivis de douleurs névralgiques très intenses, comme dans le 
zona ordinaire. 

Vous reconnaîtrez très facilement une kératite ulcéreuse, et 
vous ne la confondrez pas avec les ulcérations de la cornée pro- 
duites par les granulations de la conjonctive, dont j'ai parlé pré 
cédemment. 

Le traitement de cette affection est simple; sachez toutefois 
que certaines ulcérations mettent une lenteur désespérante à 
se combler et à guérir, et prévenez les parties intéressées que, 



172 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

dans rhypothèse la plus heureuse, il restera une tache de la 
cornée. 

Au début de TafiFection, alors qu'il n'existe encors qu'une phlyc- 
tène, principalement si elle siège à la limite du limbe scléro-cor- 
néen, j'ai l'habitude de la toucher légèrement avec la pointe très 
effilée d'un crayon de nitrate d'argent. Plus tard, lorsque l'ulcéra- 
tion existe, surtout si elle occupe le centre ou les parties voisines 
du centre de la cornée, l'indication la plus pressante est de s'oppo- 
ser à l'adhérence de l'iris, c'est-à-dire aux synéchies antérieures : 
on aura donc recours journellement aux instillations de sulfate 
d'atropine (5 centigr. pour 30 gr. d'eau distillée) ; la pommade à 
l'oxyde jaune de mercure (2 gr. pour 30 gr. de vaseline) a paru 
donner de bons résultats. Mettez le malade, autant que possible, 
dans l'obscurité, et maintenez sur l'œil des compresses trempées 
dans l'eau choralée, si le blépharospasme est très intense. Le 
traitement général est de rigueur. 

Kératite vasculaire ou pannus (pannusy toile). — Dans 
cette variété, la cornée a perdu toute transparence ; à sa place, 
on voit une membrane rouge, comme charnue. Il y a toutefois 
divers degrés, et je crois devoir en établir deux. 

Dans un premier degré, les couches superficielles de la cornée 
sont seules prises, et les vaisseaux se continuent avec ceux de la 
conjonctive ; dans un second degré, toute l'épaisseur de la cornée 
est vascularisée, et les vaisseaux communiquent non seulement 
avec ceux de la conjonctive, mais avec ceux de la sclérotique et, 
par leur intermédiaire, avec le système vasculaire irido-choroï- 
dien. Cette distinction est, sans doute, difficile à établir au lit du 
malade, mais le traitement le démontre d'une façon évidente. 

La kératite vasculaire n'est pas une affection essentielle, pri- 
mitive : c'est une modification de la cornée, qui résulte de l'action 
d'un certain nombre de causes qu'il est indispensable de con- 
naître pour établir un traitement rationnel. 

Vous n'aurez aucune peine à reconnaître une kératite vascu- 
laire, le diagnostic s'impose eu quelque sorte, mais vous en devez 
rechercher la cause. 

Provient-elle d'une ccmjonctivite granuleuse? C'est la cause 
de beaucoup la plus fréquente. — Provient-elle d'une kératite 
ulcéreuse? — d'une inflammation chronique de la conjonctive 
entretenue par un mauvais état des voies lacrymales? — Pro- 



KÉRATITE. 173 

vient-elle d'un mode vicieux d'implantation des cils (trichiasis) 
dont l'extrémité libre vient irriter constamment la cornée? — Pro- 
vient-elle d'unentropion, dont l'effet est le même? — Est-ce un 
ectropion (renversement en dehors du bord libre de la paupière), 
de telle sorte que la cornée se trouve mal protégée contre l'air exté- 
rieur? Telles sont les causes habituelles de la kératite vasculaire. 

Dans le principe, on ne voit que quelques vaisseaux isolés et 
disséminés dans les couches superficielles de la cornée, et ce 
n'est pas encore, à proprement parler, une kératite vasculaire ; 
mais, peu à peu, la cause persistant, de nouveaux vaisseaux se 
développent, se rapprochent des premiers, et finissent par former 
une sorte de membrane vasculaire continue ; le pannus est alors 
constitué. 

Avant de s'attaquer au pannus lui-môme, il est à peine besoin 
de dire qu'il faut commencer par combattre la cause : détruire 
les granulations, guérir l'ulcération cornéenne, rétablir les voies 
lacrymales, traiter l'entropion, le trichiasis, et l'ectropion par les 
moyens propres à ces diverses affections. 

Contre le pannus lui-môme tous les collyres sont inefficaces ; 
l'indication est de détruire les vaisseaux qui se rendent à la cor- 
née : pour cela, quand on aperçoit de gros troncs sur la conjonc- 
tive, on peut les toucher vivement avec la pointe d'un crayon de 
nitrate d'argent, c'est un bon moyen qui réussit quand le pannus 
est très léger. A une période plus avancée, il conviendra de pra- 
tiquer le traitement de Furnari, ce qu'il appela tonsure de la 
cofîjonctive: saisissant la conjonctive avec une pince à griffes, on 
en enlève ime large rondelle avec des ciseaux courbes tout autour 
de la cornée. Ce traitement réussit parfois merveilleusement ; la 
cornée reprend rapidement toute sa transparence, mais il échoue 
aussi d'autres fois, c'est qu'alors les vaisseaux ne sont plus fournis 
seulement par la conjonctive, mais par la sclérotique, d'où l'utilité 
de la distinction que j'ai établie plus haut. L'affection est alors 
à peu près incurable. Plusieurs fois, dans des cas semblables, j'ai 
pratiqué une large iridectomie, mais sans grands résultats, et 
cependant, cette opération me paraît indiquée dans la circonstance, 
puisque les circulations cornéenne et irido-choroïdienne sont 
confondues. 

Devant l'échec de toute médication, on a songé à modifier la 
cornée en inoculant à sa surface du pus blennorragique. C'est 
évidemment une grave détermination à prendre, mais, lorsque les 



174 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

deux yeux sont affectés, si l'on songe que le malade est voué à 
une cécité complète et destiné à soufiFrir constamment, on est 
autorisé à lui proposer cette ressource extrême, qui, en fin de 
compte, ne saurait, en cas d'insuccès, aggraver son état. 

Kératite interstitielle. — Dans cette variété de kératite, la 
cornée se présente sous Taspect d'un verre dépoli. Les couches 
superficielles de cette membrane sont d'abord saines et transpa- 
rentes : aussi, les troubles de la vision sont-ils plus intenses que ne 
semblerait le faire croire un examen direct de l'œil ; mais, si l'on a 
recours à l'éclairage latéral, on constate l'existence dans le tissu 
propre à la cornée d'un véritable nuage finement granuleux que 
l'on à comparée un semis de verre pilé. Il est constitué, d'après 
Sa^misch, par le dépôt de corpuscules lymphoïdes entre les fibres 
cornéennes, qui ne sont elles-mômesnullement altérées. Ce travail 
s'est opéré lentement, d'une manière insidieuse : mais, à une pé- 
riode plus avancée, la cornée se vascularise et la couche épithéliale 
s'exfolie. Alors surviennent les douleurs et de la photophobie. 
C'est à cette variété interstitielle que Hutchinson donna, en 1858, 
le nom de kératite hérédo-syphilitique, la considérant comme 
une conséquence de la syphilis héréditaire, au même titre 
que l'échancrure du bord libredes incisives en V renversé, qui, 
pour lui, accompagnerait toujours cette affection. L'opinion de 
Hutchinson compte des partisans, et encore plus d'adversaires, et 
je pense, quant à moi, qu'il faut être plus que certain pour affir- 
mer une pathogénie de cette nature quand on songe aux consé- 
quences sociales qui en peuvent résulter. 

En raison de cette étiologie, on a donné de l'iodure de potas- 
sium à l'intérieur; administrez également des antiscrofuleux, 
un collyre à l'atropine. Si la vascularisation de la cornée tour- 
nait aupannus, ayez recours àla tonsure conjonctivale, ou même 
à riridectomie. Grâce h l'intégrité de ses fibres, la cornée est 
susceptible de recouvrer toute sa transparence lorsque le dépôt 
qui les séparait aura disparu. 

Kératite suppurative. — Cette variété est caractérisée par 
la présence d'une collection purulente au milieu de la substance 
propre do la cornée; le pus occupe ordinairement la partie 
déclive, et affecte la forme d'une demi-lune qui remonte plus ou 
moins vers le champ pupillaire. Un coup, un corps étranger, les 



iRiTis. nr> 

piqûres par les épis de graminées (kératite des moissonneurs), 
une opération, etc., en sont fréquemment la cause, mais elle 
apparaît plus souvent spontanément sous Tinfluence dW mau- 
vais état général, et il peut se produire encore une infiltration 
purulente totale de la membrane, de telle sorte que Tœil est 
irrémédiablement perdu. C'est l'accident le plus redoutable à la 
suite de l'opération de la cataracte. 

Il ne faut pas confondre ces inûltrations avec la nécrose de la 
cornée, qui survient parfois avec une rapidité foudroyante à 
la suite des lésions de la cinquième paire, ainsi que j'en ai publié 
un cas consécutif à une résection du maxillaire supérieur. 

L'abcès de la cornée peut s'ouvrir au dehors, il peut aussi s'ou- 
vrir dans la chambre antérieure (hypopion : Ors, sous;z:>ov, pus). 
La principale indication consiste à donner issue au pus. Si le 
foyer occupe seulement la cornée, ouvrez largement avec un 
couteau lancéolaire ; s'il y a en môme temps hypopion, cette inci- 
sion, quoique bonne, ne sera peut-être pas suffisante ; recourez 
de préférence au procédé de Saemisch, qui divise la cornée dans 
son tiers inférieur avec le couteau de de Graefe, comme pour le 
premier temps de la cataracte. Le pus s'écoule parfois tout de 
suite, mais il est souvent très épais et sort difficilement ; employez 
alors la curette. Appliquez ensuite sur l'œil des compresses 
chaudes. 

SCLÉRITE. 

L'inflammation essentielle, primitive, de la sclérotique, est une 
affection rare. Elle se présente d'abord sous la forme d'une ou 
de plusieurs taches d'un rouge sombre, mesurant 6 à 7 milli- 
mètres de diamètre, et siégeant au niveau de l'insertion des mus- 
cles droits. Sur cette tache de teinte vineuse apparaît ensuite un 
bouton jaunâtre, saillant, ressemblant à une pustule, mais de 
consistance dure. 

Cette affection, qui paraît atteindre surtout les rhumatisants, 
occasionne peu de troubles fonctionnels, quand elle est limitée à 
la sclérotique, mais elle peut donner naissance à un staphylome. 

On a conseillé comme traitement les collyres à l'atropine, les 
compresses chaudes, et l'occlusion de l'œil. 

IRITIS. 
L'inflammation de l'iris est une affection commune, assez 



i76 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

grave pour compromettre sérieusement la vision, et dont les 
caractères cliniques, tout en étant très appréciables, ne frappent 
pas tout d'abord autant que ceux de la conjonctivite et de la 
kératite. 11 en résulte que Tiritis peut passer inaperçue dans 
sa première période, au grand détriment des malades, car des 
désordres irréparables peuvent s'être déjà produits lorsque le 
diagnostic vient à être établi. 

Pour comprendre l'iritis, il est nécessaire de se rappeler les 
connexions intimes que présente l'iris par sa grande circonfé- 
rence avec l'extrémité antérieure de la choroïde, ou zone choroï- 
dienne, composée elle-même de deux parties, le muscle ciliaire 
et les procès ciliaires : les connexions sont telles que ces parties 
ne forment qu'un même système vasculaire et ne peuvent guère 
s'enflammer Tune sans l'autre: aussi, les expressions iritis, irido- 
choroïdite antérieure, ou par abréviation irido-cyclite, sont-elles 
à peu près synonymes. 

Rappelez-vous encore qu'un des moyens de fixité de l'iris par 
sa grande circonférence est le ligament pectine, qui n'est autre 
lui-même que la lame élastique postérieure de la cornée, ou mem- 
brane de Descemet, qui se réfléchit sur l'iris. En conséquence, 
il est difficile qu'une iritis ne retentisse pas sur cette membrane 
et n'amène pas un trouble dans la couche la plus profonde de la 
cornée, et principalement à sa circonférence. Do môme, une ké- 
ratite profonde s'accompagnera nécessairement d'iritis. Des noms 
spéciaux ont été donnés à ces divers degrés: desccmétit^, aquo- 
capsulite : c'est peut-être pousser un peu loin l'analyse, au moins 
en clinique. 

Enfin, souvenez-vous que l'iris se compose de trois couches: 
une antérieure, opithéliale, qui lui donne son aspect brillant; 
une moyenne, vasculo-musculaire, et ime postérieure, pigmen- 
taire. Après une iritis, cette dernière laisse souvent sur le cris- 
tallin des traces noirâtres qui sont une preuve d'iritis antérieure. 

Vous reconnaîtrez riritis aux signes suivants: extérieurement, 
il existe un cercle vasculaire autour de la cornée, mais les vais- 
seaux ne partent pas du rebord cornéen : ils en sont séparés par 
un autre cercle gris blanchâtre constitué par la sclérotique. Réflé- 
chissez au mode d'enchûssement de la cornée avec la scléro- 
tique et à la manière dont s'insère la grande circonférence de l'iris. 
Le point d'insertion correspond au bord supérieur du biseau 
cornéen, et c'est à cet endroit que les vaisseaux traversent la 



sclérotique pour se rendre à Is grande circonfftrence de l'iris 
(fig. 10) : c'est donc de ce point que part le cercle rouge inflam- 
matoire de l'iritis, séparé de la circonférence de la cornée par 
toute la portion de sclérotique correspondant au biseau cornéen, 
c'est-à-dire un millimètre au moins, et, comme la sclérotique en 
ce point est à peine vascularisée, sa couleur tranche nettement 
sous forme d'un anneau gris périkératique (fig, H). Cet anneau, 
que ne signalent même pas les auteurs les plus modernes, me 





Kig. 10. — Schéma représentant le point Fig. 1 1. — Cercle gris périkératique de 
où le» TalBseaui traversent la scléro- l'iritis. 

tique pour ae rendre à la grande cir- 
conférence de l'iris. 

parait jouer un rôle très important dans le diagnostic de l'iritis, 
et précisément au début de l'alTection alors que les autres signes 
sont encore peu accusés, puisque l'affection commence par une 
hyperémie de la membrane. Plus tard, si la marche de l'iritis 
est aigué, ce qui est rare, il est vrai, les vaisseaux de la conjonc- 
tive s'enflamment à leur tour et recouvrent le cercle gris 
sclérotical. 

Vous distinguerez l'injection conj'onctivale de l'injection sclé- 
roticale en ce que les vaisseaux qui constituent cette dernière 
partent à 1 millimètre environ du bord cornéen, sont fins, rec- 
tilignes, parallèles les uns aux autres, profonds et immobiles. Les 
vaisseaux conjouctivaux présentent les caractères opposés: ils 

TiLHiii. — Chirurgie clinique. l. — 12 



178 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

S avancent jusqu'à la cornée, sont gros, sinueux, disposés sans 
ordre, superficiels, et mobiles sur la sclérotique. 

La cornée a conservé toute sa transparence, surtout vers son 
centre, mais la chambre antérieure est trouble. L'iris, desquamé, 
a perdu son aspect lisse et brillant, il est terne. Sa couleur est 
également altérée, ce que Ton reconnaît en la comparant avec 
celle du côté opposé; à sa surface peuvent se développer de petits 
granulomes, quelquefois assez volumineux. 

Les signes pathognomoniques de l'iritis sont tirés de Tétai de 
la pupille: celle-ci est immobile et déformée. La déformation 
peut n'ôtre pas tout d'abord très appréciable, mais instillez quel- 
ques gouttes d'atropine, et vous la verrez apparaître des plus ma- 
nifestes. Cette déformation est due aux adhérences que Tiris con- 
tracte rapidement avec le cristallin (synéchies postérieures). La 
pupille peut être complètement obstruée par des exsudats fibri- 
neux qui interceptent la lumière. L'iris est parfois projeté en 
avant et vient adhérer à la cornée (synéchie antérieure). 

Enfin, dans certains cas d'iritis très aiguë, la suppuration se déve- 
loppe et le pus s'accumule dans la chambre antérieure (hypopion). 

A ces signes physiques s'ajoutent des signes physiologiques 
spéciaux: la vision est toujours altérée, quelquefois anéantie. La 
douleur est parfois violente et a pour caractère d'être circum- 
orbitaire. La pression exercée sur le globe au niveau du cercle 
ciliaire est suivie d'une douleur intense dans le cas d'irido-cyclite. 

Enfin, on peut observer, à des degrés divers, mais généralement 
faibles, le larmoiement, la photophobie, et le spasme des pau- 
pières. 

Les symptômes de l'iritis se développent parfois rapidement et 
prennent tout de suite une grande intensité : c'est Viriiis aiguë, qui 
est presque toujours d'origine rhumatismale, mais la forme aiguë 
est rare. Presque toujours, l'iritis affecte une marche chronique^ 
et presque toujours aussi elle est d'origine syphilitique etapparait 
vers la fin de la période secondaire, du huitième au dixième mois 
après rinfection. 

Il est inutile, sans doute, de créer une variété spéciale d'iritis sy- 
philitique, car il n'y a, en réalité, de spécial que la cause. Toutefois, 
riritis syphilitique affecte une marche qui lui est propre, elle est 
lente, insidieuse : au début, la vision est peu altérée, et c'est à peine 
s'il existe de la douleur. Fin un mot, bien qu'elle ne présente pas 
de signe pathognomonique, les conditions dans lesquelles elle se 



AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORRITAIRE. 179 

développe, les allures qu'elle présente, la feront reconnaître du 
premier coup par un praticien un peu exercé. 

Employez contre Tiritis un traitement énergique. Instillez, sans 
tarder, de l'atropine, afin de dilater la pupille le plus possible et de 
faire obstacle aux synéchies. Si la forme est aiguë et les douleurs 
violentes, appliquez à la tempe une douzaine de sangsues. Si la 
chambre antérieure est fortement distendue, si les douleurs très 
violentes persistent au niveau du cercle ciliaire, faites la paracen- 
tèse de la cornée avec un couteau lancéolaire. Exercez ensuite 
sur Toeil une légère compression, ou bien recouvrez-le d'un ban- 
deau flottant, et tenez le malade dans l'obscurité. 

Contre l'iritis syphilitique, faites de larges frictions circum- 
orbitaires avec l'onguent napolitain et donnez à l'intérieur l'iodure 
de potassium à dose croissante de 1 à 6 et 8 grammes par jour. 

Vous sauverez l'œil, si vous intervenez à temps et énergique- 
ment; sinon, les synéchies et les exsudats pupillaires s'organi- 
seront, et la vision sera à jamais altérée ou même perdue. 

CHOROIDITE. 

L'inflammation de la choroïde envahit la zone choroïdienne, ou 
bien le reste de la membrane. Nous avons déjà dit, dans le chapitre 
précédent, que l'iris et la zone choroïdienne sont si intimement 
unies anatomiquement qu'on ne saurait les séparer au point de 
vue pathologique, et ce que nous avons dit de l'iritis s applique 
suffisamment à l'irido-choroïdite antérieure, ou irido-cyclite, 
pour nous dispenser d'y revenir. 

La choroïdite aiguë donne naissance à cette grave affection que 
j'ai décrite, plus haut, sous le nom de glaucome aigu. Quant au 
glaucome chronique, à la scléro-choroïdite postérieure, leur his- 
toire clinique sera présentée à propos des maladies du fond de l'œil. 
J'en dirai autant de la rétinite et de la névro-rétinite. 

3» AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 

Ainsi que je l'ai déjà fait observer, ces affections comprennent 
quatre groupes, dont je présenterai successivement l'étude clinique. 

A. Affections consistant en une lésion apparente vi- 
sible sans le secours de l'ophtalmoscope^ occupant le 



180 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

segment antérieur du globe. — Les affections qui constituent ce 
groupe n'ayant aucun lien qui les rattache entre elles, je les décrirai 
en suivant un ordre anatomique, c'est-à-dire en procédant d'avant 
en arrière, des couches superficielles vers les couches profondes. 

Je commencerai, toutefois, par dire quelques mots de la saillie 
anormale du globe de l'œil, caractère qui frappe tout d'abord 
l'observateur. Cette saillie peut reconnaître deux causes : la pro- 
pulsion du globe de l'œil en avant, ou exophtalmie ^ et la distension 
des membranes par la présence d'un liquide épanché à leur inté- 
rieur, ou hydr ophtalmie. 

Nous verrons ensuite : le ptérygion, la pinguecula, Tenchantis, 
le dermoïde, le gérontoxon ou arc sénile; les staphylomes ; les 
opacités de la cornée ; les synéchies ou fausses membranes ; la 
persistance de la membrane capsulo-pupillaire, et la cataracte. 

On rencontre encore, sur la conjonctive en particulier, d'autres 
lésions, telles que des polypes, des angiomes, des lipomes, des 
sarcomes, etc., mais je ne m'occupe ici que des affections qui sont 
tout à fait spéciales à la région, car ces dernières constituent, en 
définitive, la grande exception et présentent, d'ailleurs, les mêmes 
caractères cliniques que dans les autres parties du corps. 

a. Exophtalmie. — L'exophtalmie signifie: projection en avant 
du globe de l'œil dans sa totalité, et sans altération de sa structure. 

Certaines personnes naissent avec une véritable exophtalmie ; 
elles ont les yeux à fleur de tête. Il est possible que, dans ce cas, 
il y ait une prédominance d'action des muscles protracteurs du 
globe (les deux obliques) sur les muscles rétracteurs (les quatre 
droits). Ce qui tendrait à le faire supposer, c'est qu'à la suite de 
certaines opérations de strabisme, lorsqu'on a divisé un peu trop 
loin les deux droits latéraux, il survient une exophtalmie très 
choquante, sous l'influence de l'action des obliques que ne contre- 
balance plus celle des droits. 

Le plus ordinairement, l'exophtalmie n'est que le signe d'une 
autre maladie, et reconnaît pour cause l'existence d'une tumeur 
de nature quelconque siégeant en arrière du globe. A ce titre, elle 
présente une valeur diagnostique considérable. 

L'œil peut être projeté directement en avant ou bien sur les 
côtés. 

Une variété bien curieuse d'exophtalmie est celle qui est liée 
à l'existence de l'affection désignée sous le nom de goitre exopà^ 




AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 181 

talmique^ et dont la nature est difficile à déterminer. Il n'est pas 
douteux, selon moi, que la propulsion du globe de Tœil résulte 
d'une stase sanguine dans les vaisseaux de Torbite, due elle-même 
à la compression que le goitre exerce sur les veines du cou, et la 
preuve, c'est que dans une de mes extirpations de corps thyroïde, 
Texophtalmie, qui était énorme, diminua aussitôt sensiblement 
et ne tarda pas à disparaître après l'opération. 

b. H y dr ophtalmie, — L'hydrophtalmie est caractérisée par 
la présence, dans l'intérieur du globe de l'œil, d'un liquide sé- 
reux qui distend peu à peu la sclérotique et la cornée d'une ma- 
nière uniforme. Cette affection est facile à reconnaître et ne pour- 
rait être confondue qu'avec l'exophtalmie, mais il suffit d'y 
penser pour constater que c'est une distension et non une pro- 
pulsion du globe. 

L'hydrophtalmie, qui doit être confondue avec ce que l'on a 
encore décrit sous le nom de buphtalmie (Pouç, bœuf; o^ôaXjjioç, œil) 
est à l'œil ce que l'hydarthrose est aux articulations, c'est-à-dire 
une affection indolente et à marche lente. Elle est due à une in- 
flammation chronique de la choroïde et à une hypersécrétion de 
l'humeur aqueuse. C'est par suite de cette pression graduelle et 
lente que la sclérotique et la cornée, membranes inextensibles sous 
une pression brusque, arrivent à se distendre sans provoquer les 
douleurs du glaucome aigu. Les troubles fonctionnels sont légers 
au début, mais, à la longue, la vision s'affaiblit, et peut même 
disparaître. 

Le traitement de l'hydrophtalmie est à peu près nul. On pour- 
rait pratiquer de temps en temps la paracentèse de la cornée, et 
même l'iridectomie. 

c. Ptérygion (Tnepuyicv, petite aile). — Le ptérygion se présente 
sous l'aspect d'une membrane de forme triangulaire, dont le som- 
met répond à la cornée et la base aux culs-de-sac conjonctivaux. 
Ordinairement, le ptérygion est unique et occupe alors la partie 
interne de l'œil ; la base répond à la caroncule lacrymale. Il peut 
être double, c'est-à-dire qu'il en existe un semblable à la partie 
externe ; les deux sommets se regardent, peuvent même marcher 
l'un vers l'autre et se rencontrer au centre de la cornée. Le plus 
souvent, un seul œil est affecté; cependant, les deux peuvent être 
pris à la fois : j'ai opéré une jeune fille atteinte de quatre ptéry- 
gions, deux à chaque œil. 



182 AI-FECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAHEIL DE LA VISION. 

La membrane fait relief à la surface du globe et parait sura- 
joutée à la conjonctive. Les bords supérieur et inférieur sont sail- 
lants, peuvent Stre facilement dégagés et soulevés à l'aide d'uii 
stylet ou d'une pince. Parfois, leplérygion estblancli&tre, d'autres 
fois il est rouge, très vascularisé, comme charnu. Le sommet 
touche, en général, au rebord cornéen, mais il peut empiéter 
la cornée et troubler la vision. 

A l'aide des signes précédents, on ne pourra confondre le plôi 
gion avec une conjonctivite simple. 

Lorsque le ptérygion est mince et blanc, c'est à peine s'il dél 
mine quelque gène, et le mieux est de ne pas y toucher; mais, loi 
qu'il est épais et charnu, lorsque surtout il tend à empiéter 
cornée, il occasionne alors une gêne sérieuse, devient douloureux 
à cause de la conjonctivite qu'il entretient, menace la vision, et 
produit une difformité très choquante : il convient d'opérer. Seu- 
lement, prévenez votre malade que la cure du ptérygion est très 
difficile et que, presque toujours, il récidive. C'est pourquoi vous 
aurez à choisir entre un grand nombre de procédés. Celui que je 
conseille, et qui m'a réussi dans le cas auquel je fais allusion 
plus haut, est la dissection trèf complète du ptérygion et dos tissus 
sous-jacents jusqu'à la sclérotique, puis sou excision. 

d. La pinguecnla {pinçuis, gras] est caractérisée par une petit»? 
tumeur sous-conjonctivale, d'apparence graisseuse, siégeant, en 
général, entre la cornée et la caroncule lacrymale, et dont le 
volume varie d'une tfite d'épingle à celui d'un grain de chènevis. 
N'y touchez que si le malade en réclame l'ablation. 

e. h'enchantis'bi, dans; xavQsî, angle de l'œil) est une expression 
réservée aux alTections de la caroncule lacrymale. Celle-ci peut 
s'enflammer et être le [>oint de départ de tumeurs variables ; on 
y a observé des calculs ; les poils qui s'y implantent peuvent 
être déviés et irriter la conjonctive. 

Il n'est pas nécessaire d'insister sur le diagnostic et le traitement 
de ces diverses affections : combattez riiiQainmation par les 
astringents'; enlevez les poils déviés, ain^i que les petites tumeurs 
de la caroncule si elles sont l'occasion d'un trouble ou d'une g&ne 
quelconques. 

{.Dermoïde. — Ledormoïde est une petite tumeur dont la paroi 
est constituée, comme l'indique son nom, par les i^-lénu'uts nor- 



tres 
met 

I 



AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 183 

maux de la peau, et qui siège ordinairement sur le limbe scléro- 
cornéal, à la partie externe et inférieure de la cornée. Son volume 
est celui d'une lentille, sa couleur grisâtre, et sa surface est souvent 
recouverte de poils. Le dermoïde est congénital, et sa production 
se rattache au développement de Toeil. Je serais disposé à croire 
que le dermoïde résulte de la persistance d'une portion du derme 
de l'embryon, lorsque les deux couches épidermique et dermique 
se dépriment et s'enfoncent dans la vésicule oculaire primitive, 
pour former le cristallin et la membrane capsulo-pupillaire. 

Il faut enlever cette petite tumeur si elle gène le malade, mais 
avec précaution et partiellement, sans quoi l'on ouvrirait le 
globe de l'œil. 

g. Le gérontoxonovL arc sénile (y^pwv, vieux; toÇov, arc) consiste 
dans l'existence d'un cercle opaque qui se développe autour de 
la cornée à une certaine époque de la vie, non cependant d'une 
mfmière constante. Ce cercle est produit par une dégénérescence 
graisseuse de la cornée et n'occasionne, d'ailleurs, ni gêne, ni 
trouble de la vision. 

h. Staphylomes ((rca^uXi^^, grappe). — On appelle staphylome la 
distension partielle du globe de l'œil. 

Cette distension peu t porter sur l'hémisphère postérieur du globe, 
ou bien sur l'hémisphère fmtérieur, c'est-à-dire en arrière ou en 
avant de l'équateur. Le staphylome postérieur fait partie des mala- 
dies du fond de l'œil et ne doit pas nous occuper dfms ce chapitre. 
Voyons sous quel aspect se présente le staphylome antérieur. 

Le staphylome antérieur est constitué par une saillie portant 
soit sur la sclérotique, soit, plus souvent, sur la cornée : d'où 
la distinction en staphylome cornéen et staphylome sclérotical. 

Le staphylome de la cornée est de beaucoup le plus intéressant 
par les formes qu'il revêt et par le traitement qu'il nécessite. La 
déformation consiste en une saillie, généralement conique, dont la 
base occupe le centre de la cornée. Tantôt la cornée a conservé 
toute sa transparence : c'est le staphylome pellucide ou trans- 
parent : tantôt la cornée a perdu sa transparence : c'est le staphy- 
lome opaque. 

Pourquoi la cornée, dont la texture parait normale, se laisse- 
t-elle ainsi distendre vers son centre par la pression de l'humeur 
aqueuse? il est difficile de le dire. Quoi qu'il en soit, le staphylome 
pellucide se présente sous l'aspect d'une saillie conique, dont le 



\ 



18i AFFECTIONS CHIHURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

sommet est dirigé en avant ; sur ce sommet la cornée est amincie 
et présente parfois un léger nuage. 

Le staphylome opaque est, presque toujours, la conséquence 
d'une kératite vasculaire ancienne. Le tissu cornéen ramolli se 
laisse distendre peu à peu et vient former entre les paupières 
une saillie rougeâtre, brunâtre (l'iris en faisant partie), de forme 
variable, tantôt conique, parfois arrondie, cylindrique, et même 
rétrécie au niveau de la cornée. 

Dans le staphylome pellucide, la vision est conservée, mais 
notablement altérée ; le sujet est atteint de myopie et parfois d'as- 
tigmatisme. Il est à peine besoin de dire qu'elle est abolie, et pour 
toujours, dans le staphylome opaque. 

11 faut engager le malade à se débarrasser d'un staphylome 
opaque de la cornée, tant au point de vue plastique que dans la 
crainte d'un retentissement sur l'œil sain. 

Voici le procédé que je conseille : lavez soigneusement l'œil 
avec l'acide borique ; touchez avec la cocaïne cinq ou six fois, un 
quart d'heure avant l'opération ; embrochez le staphylome avec 
un ténaculum et coupez au ras de la cornée avec les ciseaux 
courbes. Comme pansement, après avoir nettoyé l'œil avec la 
solution boriquée, mettez une couche d'ouate et une bande de 
flanelle. 

Si le staphylome reconnaissait pour cause première un trauma- 
tisme, si on avait surtout quelques raisons de croire à la présence 
d'un corps étranger dans l'œil, l'énucléation du globe serait pré- 
férable à une ablation partielle. Je serais d'avis d'avoir également 
recours à l'énucléation si, indépendamment de la gêne occasionnée 
par le staphylome lui-môme, le malade éprouvait des douleurs 
intra-oculaires ; vous le mettrez plus sûrement ainsi à l'abri de 
l'ophtalmie sympathique. 

Faut-il traiter le staphylome pellucide ? Si le malade jouit d'un 
certain degré de vision, et si l'emploi des lunettes sténopéiques 
peut encore l'améliorer, je suis d'avis de ne pas intervenir, car 
les diverses opérations proposées : destruction du cône, trans- 
formation de la pupille en fente sténopéique (Bowman), irido- 
tomie (Abadie), etc., sont loin de toujours réussir et peuvent 
aggraver l'état du malade; cependant, M. Galezovvski a obtenu de 
bons résultats dans ces derniers temps en enlevant un petit 
lambeau transversal de la cornée. 

Le staphylome de la sclérotique se présente sous l'aspect d'une 



AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 185 

saillie de volume et de siège très variables, de couleur bleuâtre 
violacée, recouverte de vaisseaux flexueux et variqueux. Il est 
consécutif aux inflammations des diverses membranes de l'œil 
qui ont progressivement aminci et distendu la sclérotique. 

Le diagnostic de cette affection est facile ; tout au plus pourrait- 
on la confondre avec une tumeur mélanique du globe ; mais la 
marche de la maladie, à défaut d'autre signe clinique, suffirait à 
rétablir. 

Comme l'hydrophtalmie, le staphylome de la sclérotique en- 
traine progressivement la perte de la vision. 

La paracentèse, l'iridectomie, sont les seules ressources ration- 
nelles que Ton puisse opposer à son développement. Si la vision 
était abolie et que le staphylome provoquât des douleurs ou une 
gène trop grandes, on proposerait au malade Ténucléation du globe. 

i. Opacités de la cornée. — Les opacités de la cornée sont 
toujours la conséquence de kératites récentes ou anciennes. Sui- 
vant qu'elles sont plus ou moins prononcées, on en a admis trois 
degrés : un simple nuage, néphélion ; une tache plus prononcée, 
mais sombre et à contours mal définis, albugo ; une tache occu- 
pant toute l'épaisseur de la cornée blanche, brillante, à contours 
nettement accusés, leucome. 

Le leucome n'est que trop facile à reconnaître ; quanta l'albugo, 
et surtout au néphélion, il est souvent nécessaire, pour s'en ren- 
dre un compte exact, de recourir à l'éclairage latéral et aussi à 
l'ophtalmoscope. 11 est à peine besoin de faire remarquer que les 
troubles de la^vision seront en rapport avec le degré de l'opacité, 
et aussi et surtout même, avec son siège : un néphélion central 
gênera le malade plus qu'un leucome latéral, cela est évident. 

Si le diagnostic des opacités de la cornée est facile, il n'en est 
pas de même de leur traitement. Quand elles sont récentes, on 
pourra recourir avantageusement à l'insufflation d'un mélange 
de poudre de calomel et de sucre candi ; au sulfate de cuivre ou 
au nitrate d'argent, soit en crayon, soit en collyre ; aux diverses 
pommades de précipité rouge, de précipité jaune : au collyre au 
sulfate de soude, à l'iodure de potassium. Mais quand elles sont 
acquises, c'est-à-dire que la cause productrice est déjà ancienne, 
il faut savoir que jusqu'à présent aucun traitement n'a réussi, 
et ce n'est cependant pas faute d'en avoir essayé un grand 
nombre, depuis le grattage jusqu'à la transplantation d'une cornée 



i86 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L*APPAREIL DE LA VISION. 

prise sur un animal. Se préoccupant du côté purement cosmé- 
tique, MM. Âbadie et de Wecker ont eu l'idée ingénieuse de 
masquer la difformité très choquante du leucome en tatouant la 
cornée avec de Tencre de Chine, mais ce n'est pas sans faire courir 
à l'œil quelques chances d'inflammation, et le résultat n'est peut- 
être pas en rapport avec les risques à courir. 

Vous pourrez, cependant, agir d'une façon active et efficace 
dans certains cas ; c'est lorsque la cornée étant restée transpa- 
rente sur un point, il sera possible d'établir en regard de ce 
point une pupille artificielle en pratiquant l'iridectomie. 

j. Synéchies et fatisses membranes (TMyziXy conimmt6). — On 
désigne sous ce nom les adhérences que contracte l'iris soit en 
avant avec la cornée, synéchies antérieures, soit en arrière avec 
la capsule cristallinienne, synéchies postérieures. Elles sont con- 
sécutives aux diverses lésions traumatiques ou inflammatoires 
étudiées dans les chapitres précédents. Les synéchies peuvent être 
partielles, c'est-à-dire qu'une partie seulement de la petite cir- 
conférence do l'iris est adhérente ; elles peuvent être totales, et 
cela a lieu surtout lorsque des fausses membranes se sont orga- 
nisées en môme temps dans le champ pupillaire. 

On reconnaît les synéchies à l'examen direct, mais de préfé- 
rence à l'éclairage latéral et à l'ophtalmoscope. 

Le traitement ne fournit pas de résultats bien avantageux. Au 
début, on aura recours aux mydriatiques, à latropine en parti- 
culier. Plus tard, silasynéchieest partielle, et surtout antérieure, 
on essayera de la diviser avec lesynéchotome. Il sera également 
indiqué de tenter la création d'une pupille artificielle, d'autant 
plus que le malade n'a rien à perdre. 

k. Persistance de la membrane capsulo-pKpillaire ou acorie, 
— Je rappelle qu'au troisième mois de la vie intra-ut<^rine le 
rristallin est enveloppé de toutes parts par un sac, le sac capsulo- 
pupillaire, alimenté par de nombreux vaisseaux. Au septième 
mois, le sac s'atrophie et la paroi antérieure en se résorbant rend 
libre la partie centrale de l'anneau irien : c'est ainsi que se forme 
la pupille. Parfois, cependant, le sac crislallinion persiste, et il en 
résulte une absence de la pupille. C'est dans un cas semblable 
que Chcselden praticjua une pupille artificielle, conduite qu'il 
faudrait imiter. 



CATARACTE. 187 

I. Cataracte. — Lorsque la cornée est normale, la pupille in- 
tacte, et que derrière Tiris existe un corps opaque qui masque 
la transparence des milieux de Tœil, la lésion porte sur le cris- 
tallin, et le malade est atteint de cataracte. 

Vous devrez résoudre successivement les questions suivantes : 

Le malade est-il réellement atteint de cataracte ? 

Quelle est Tespèce de cataracte ? 

La cataracte est-elle simple ou compliquée ? 

Quel est Tétat fonctionnel de la rétine ? 

Quel traitement convient-il d'employer ? 

Le malade est-Il atteint de cataracte? — Dans la 
grande majorité des cas, le diagnostic s'impose en quelque 
sorte ; on aperçoit dans le champ pupillaire, derrière Tiris, une 
tache gris jaunâtre ou blanche, qui augmente ou diminue suivant 
que la pupille s'élargit ou se resserre. L'examen à l'œil nu suffit 
donc le plus souvent, et le diagnostic sera beaucoup plus facile 
encore, si l'on a pris la précaution d'instiller dans l'œil quelques 
gouttes d'atropine. 

Lorsque le cristallin est de couleur sombre, ou bien que les 
milieux de l'œil ont pris une teinte glaucomateuse, l'examen à 
l'œil nu ne suffit plus, et pourrait induire en erreur : il convient 
alors d'examiner à l'éclairage oblique et aussi à l'ophtalmo- 
scope. Avec cet instrument, on constate que la lumière ne tra- 
verse pas le champ pupillaire et que la pupille est occupée par 
une tache noire. Le malade raconte que la vision s'est éteinte 
peu à peu, sans douleur, et il marche la tête basse, afin de dilater 
la pupille, qui laisse ainsi passer les rayons marginaux, la péri- 
phérie du cristallin étant ordinairement la dernière à s'opacifier. 

Quelle est l'espèce de cataracte ? — L'âge du malade 
et le plus simple interrogatoire vous apprendront tout d'abord si 
la cataracte est congénitale^ si elle a succédé à un accident, c'est- 
à-dire si elle est trauma tique, ou bien si c'est la cataracte spon- 
tanée habituelle du vieillard. 

Disons tout de suite que, indépendamment des conditions étio- 
logiques, la cataracte congénitale a pour caractère de présenter 
une couleur d'un blanc mat, laiteux ; que la cataracte trauma- 
tique est d'un blanc brillant, éclatant, et prenons comme type 
de notre étude clinique la cataracte spontanée des vieillards, 



188 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISIOX. 

celle que nous rencontrons dans la très grande majorité des cas. 

Rappelons que l'appareil cristallinien se compose de la cap- 
sule d'enveloppe, la cristalloïde, décomposée elle-même en anté- 
rieure et postérieure, et de la lentille cristallinienne enfermée 
dans la capsule. De là Tancienne division des cataractes en cap- 
sulaires. lenticulaires et capsulo-lenticulaires, division qui n'a 
guère de raison d'être, car l'opacité de la capsule est si rare 
qu'elle peut être négligée en clinique. 

La lentille cristallinienne, ou le cristallin proprement dit, se 
compose de deux couches distinctes : l'une, superficielle ou péri- 
ph('»rique, qui est molle, et l'autre, profonde ou centrale, qui est 
ferme. On désigne la première sous le nom de couche corticale, 
et la seconde sous celui de noyau. Or, le noyau et les couches 
corticales ne s'opacifient pas à la fois, mais successivement, et 
c'est, en général, par le noyau que commence la cataracte. L'opa- 
cité gagne de proche en proche et, lorsque les couches corticales 
sont complètement envahies, la cataracte est dite complète ou 
mûre. 

Les deux couches, même lorsqu'elles sont opacifiées, conser- 
vent souvent leur consistance relative, c'est-à-dire que le noyau 
est plus ferme et les couches corticales plus molles. On donne à 
cette variété de cataracte, qui est de beaucoup la plus commune, 
le nom de demi-molle, expression qui pourrait tromper, si on 
l'appliquait à la consistance de la masse entière. Toutefois, le 
rapport comme volume entre le noyau et les couches corticales 
est loin d'être toujours le même : il y a des cataractes à gros 
noyau, à petit noyau, et même sans noyau. Si le noyau est telle- 
ment gros qu'il occupe à lui seul le sac cristallinien, la cataracte 
est dure ; si, au contraire, le noyau s'est ramolli ou liquéfié, la 
cataracte est molle^ variété d'ailleurs extrêmement rare chez le 
vieillard, à moins de complications. 

Je signale comme curiosité les cas tout à fait exceptionnels 
dans lesquels le noyau flotte librement au sein des couches péri- 
phériques liquéfiées, cataracte dite à noyau flottant. 

Vous reconnaîtrez ces divers états de la cataracte à sa couleur. 
Le noyau opacifié est de couleur jaune ambré ; les couches cor- 
ticales opacifiées sont de couleur gris blanc nacré. Il existe donc 
des nuances très diverses, en rapport avec la part respective que 
prend chacune de ces parties à la constitution do la cataracte : 
on aperçoit, en efi'et, plus ou moins le noyau, suivant qu'il est 




CATARAGTK. 189 

recouvert par des couches plus ou moins épaisses de substance 
corticale. II en résulte que la cataracte demi-molle présente une 
coloration blanc nacré avec un reflet jaunâtre, appréciable sur- 
tout à Téclairage oblique. Ce reflet jaune est plus apparent si les 
couches corticales sont moins épaisses; il n'existe pas du tout 
si la cataracte est molle, et, si la cataracte est dure, le noyau la 
constituant à lui seul, elle est de couleur jaune ambré. Très 
exceptionnellement, on a signalé des cataractes vertes, des cata- 
ractes noires, dues à des dépôts de matière colorante dans le noyau 

Le volume de la cataracte varie légèrement suivant sa consis- 
tance: la cataracte demi-molle est un peu plus volumineuse que 
la cataracte dure. On le reconnaît, dit-on, à ce que dans la cata- 
racte dure, riris, n'étant plus en contact avec le cristallin qui 
s'est rétracté, porte ombre sur celui-ci quand on en examine 
obliquement la face antérieure. Je pense qu'il faut tenir peu de 
compte de ce signe, car il n'est pas probable que la rétraction 
soit suffisante pour que l'iris s'écarte du cristallin. Lorsque vous 
apercevrez une ligne noire entre l'iris et la partie opaque, con- 
cluez-en beaucoup plutôt qu'il existe encore à la surface du cris- 
tallin des couches corticales transparentes, et que, par conséquent, 
la cataracte est incomplète. Il est, d'ailleurs, généralement très 
facile de vérifier ce fait, en examinant surtout la périphérie de la 
lentille, qui est la dernière à se prendre. 

Vous avez donc acquis les notions suivantes : le malade est 
affecté d'une cataracte; elle est demi-molle, molle ou dure, com- 
plète ou incomplète. 

La cataracte est-elle simple ou compliquée ? — Lorsque 
la pupille est normale, c'est-à-dire régulière et mobile ; lorsque 
le malade n'éprouve pas de douleurs dans l'œil ; lorsque les pau- 
pières et les voies lacrymales sont saines ; lorsqu'il n'existe pas 
d'états constitutionnels, tels qu'albuminurie ou diabète, la cata- 
racte est dite simple. Le développement rapide de la cataracte 
ferait songer tout d'abord à l'existence de ces deux dernières 
affections, et l'aspect du cristallin serait celui des cataractes 
molles. 

Quel est l'état fonctionnel de la rétine ? — Un malade 
atteint de cataracte, même complète, doit distinguer le jour de la 
nuit. Placez-le dans une chambre obscure, promenez devant ses 



iflO AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL DE LA VISION. 

yeux la flamme d'une bougie ou d'une lampe, il doit Taperce- 
voir sans hésitation, et la suivre dans tous ses mouvements à 
une distance de un mètre au moins. Cela vous suffit pour affir- 
mer qu'il n'existe ni atrophie de la papille, ni glaucome, et que 
votre malade recouvrera la vision s'il ne survient aucune com- 
plication opératoire, fait capital à constater avemt d'entreprendre 
l'extraction. Vous pourrez corroborer cette exploration à la 
bougie par la recherche des phosphcnes^ c'est-à-dire en constatant 
que la rétine perçoit une impression lumineuse à la pression, 
dans le point opposé à cette pression; mais cette constatation 
présente une bien moindre importance, car les malades ne se 
rendent pas un compte exact de ce que vous leur demandez. 

Donc, si la pupille n'est pas mobile, si le champ pupillaire 
n*est pas très net, si l'iris est tremblotant (signe de ramollis- 
sement du corps vitré) ; si le globe de Tœil est dur et douloureux 
(signe de glaucome) ; si le malade ne voit pas franchement la 
flamme d'une bougie à un mètre au moins, n'opérez pas, vous 
n'obtiendriez aucun résultat. 

Quant aux autres complications : mauvais état des voies lacry- 
males, de la paupière et de la conjonctive ; albuminurie ; diabète, 
elles ne sont pas des contre-indications à l'opération, à condition 
de les traiter préalablement. 

Quel traitement convient-Il d'employer? — Avant de 
choisir le procédé opératoire, vous avez à résoudre plusieurs 
questions importantes. 

Faut-il attendre, pour opérer, que la cataracte soit mûre, c'est- 
à-dire que les couches corticales soient complètement opaques ? 
Oui, car dans le cas contraire les parties encore transparentes 
restent emprisonnées dans la capsule cristallinienne, qui se ferme 
sur elles, h la manière d'une bourse, et c'est ainsi que se forment, 
dans la très grande majorité des cas, les cataractes dites secon" 
daires^ dont la guérisou présente des difficultés plus grandes que 
celle des cataractes primitives. 

Lorsqu'un seul œil est atteint, faut-il opérer? Non, en prin- 
cipe; cependant, certains malades dont la profession exige Texer- 
cice de la vision binoculaire réclament l'opération, et l'on est 
autorisé à la pratiquer. 

Faut-il opérer les deux yeux dans la même séance ? Non. Opé- 
rez d'abord un œil, et commencez par celui qui a été atteint le 




CATARACTE. i91 

premier. Choisissez de préférence une saison de moyenne tem- 
pérature, l'automne en particulier. 

Lorsque l'opération est décidée, préparez votre malade. Faites 
en sorte qu'il ne tousse pas ; disposez une chambre noire où il 
séjournera après l'opération. Donnez la veille un purgatif salin. 
Au moment de l'opération, lavez soigneusement tout le champ 
opératoire : paupières, culs-de-sac conjonctivaux, avec une solu- 
tion d'acide borique à 40 pour 1000, ou bien avec du sublimé au 
2/1000; insensibilisez l'œil avec la cocaïne, à moins que le ma- 
lade n'exige du chloroforme ; recouvrez l'autre œil d'un bandeau. 

L'opération faite, lavez de nouveau l'œil avec l'acide borique 
(M. Panas conseille même les lavages intra-oculaires) ; exercez à 
sa surface une douce compression avec un tampon d'ouate 
hydrophile et une bande de flanelle. Le pansement sera renou- 
velé les jours suivants. 

Quant aux cataractes congénitales, la règle est de les opérer 
le plus tôt possible, à condition qu'elles soient complètes ; sinon, 
il faut attendre. En raison de leur consistance molle et même 
liquide, c'est à la discission de la capsule que vous de^Tez avoir 
recours en général, comme méthode opératoire. 

La cataracte traumatique s'accompagne fréquemment d'adhé- 
rences capsulaires, ce qui rend l'opération plus difficile et en 
compromet le résultat, et comme, d'ailleurs, un seul œil est 
atteint, je repousse l'opération dans ce cas. Ce ne serait que s'il 
survenait des accidents glaucomateux, ou pour des considérations 
toutes spéciales d'esthétique, qu'on serait autorisé à tenter 
l'extraction. 

Opération de la cataracte. — Il existe deux grandes méthodes 
d'opération de la cataracte par extraction (de nos jours, il n'est 
même plus question d'abaissement) : la méthode française ou de 
Daviel, incision à lambeau, et la méthode allemande ou de de 
Graefe, incision linéaire. Presque tous les temps opératoires 
difl'èrent dans ces deux méthodes, mais ce qui les distingue 
urtouts, c'est le mode d'incision de la cornée. L'incision de 
Daviel suit l'un des petits cercles de la sphère que représente le 
globe de Tœil, tandis que l'incision de de Graefe passe par l'un 
des grands cercles : la première est donc toujours oblique par 
rapport à la surface du globe de l'œil, et la seconde perpendi- 
culaire à cette surface (Voy. fig. 12). 



192 AFKECTIONS CflinURGICALES DE LAPPABEIL DE LA VISION. 

L'incision de Davîel forme himbeau, une sorte de soupape qui 
s'écarte et se rapproche tivs facilement du globe, de telle façon 
que le cristallin peut sortir avec la plus grande facilita!; c'est là 
son avantage. L'incision linéaire, au contraire, l'st une simple 
fente, une espèce de boutonnière dont les bords n'ont aucune ten- 
dance Ji s'écarter, et qui, par conséquent, laisse moins facilement 
sortir le i-ristallin; c'est là son inconvénient. Par contre, et 
comme conséquence, l'incision linéaire guérit beaucoup plu» 
rapidement par réunion immédiate que l'incision à lambeau, et 
c'est ce qui constitue sa supériorité incontestable. De plus, l'in- 
cision à lambeau expose davantage à la sortie en masse du corps 
vitré; le lambeau vit plue diffici- 
lement; aussi, l'incision linéaire 
est-elle universellement, et avec 
raison, selon moi, adoptée de nos 
jours. 

Au début de son importante 
découverte, de Graefe recula l'in- 
cision aux limites extrêmes de la 
cornée, empiétant même sur le 
limbe sclérotical, et s'attacha à 
ne sectionner que le quart supé- 
rieur de la circonférence de cette 
membrane en donnant au cou- 
teau, au moment de son entrée et de sa sortie dans la sclé- 
rotique, une direction telle qu'aucun terrain n'était perdu aux 
extrémités de la plaie. Daviel avait fait trop grand, de Graefe 
faisait évidemment trop petit. Le cristallin sortait péniblement, 
par le fait de l'incision et aussi du fait de l'iris, qui, se trouvant 
chassé vers la plaie, coiffait le cristallin et faisait obstacle à sa 
sortie. C'est pourquoi de Graefe pratiqua la section de l'iris. 
L'iridectomie fut une opération de nécessité. 

En somme, la méthode française, si facile, si brillante, avait été 
remplacée par une méthode difficile, compliquée et d'une exécu- 
tion pénible, mais cette dernière offrait plus de sécurité: aussi 
fut-elle exclusivement adoptée. 

Cependant l'auteur lui-mCmc et ses élèves, frappés de ses nom- 
breux inconvénients, lui firent subir d'importantes modi 11 cations, 
ainsi que M. Notla, en France. L'incision fut rapprochée du 
centre de la cornée, fut agrandie, et même portée tout au centre 




par Kuchler. L'iris ne gênait plus dès lors pour la sortie du 
cristallin, el on le respecta. On a beaucoup discuté sur la valeur 
de riridectomic dans l'opératioD de la cataracte ; voici ce que je 
crois être la vérité. 

C'est après coup que l'on a imaginé que l'iridectomie jouait 
un rôleantiphlogistique dans l'opération de la cataracte, opinion 
qui ne me paraît pas soutenable. De Graefe coupa l'iris pour 
faciliter la sortie du cristallin, de telle sorte que si la méthode 
employée permet une sortie aisée de la lentille, riridectomic 
devient inutile, et, partant, nuisible. Je conçois encore que l'on 
pratique la section de l'iris pour s'opposer à l'enclavement de 
cette membrane entre les lèvres de la plaie, mais c'est toujours 
dans un but mécanique. En un mot, l'iridectomie peut devenir 
une nécessité au cours d'une opération de cataracte, mais on doit 
la considérer comme une complication, et s'en dispenser s'il est 
possible. 

Dans une section purement linéaire do la cornée, les angles de 
l'incision sont très aigus et ressemblent à ceux d'une boutonnière 
neuve : aussi, les bords s'écartent-ils difficilement, même quand 
l'incision serait suffisamment large; le cristallin, pour sortir, 
entr'ouvre les lèvres de cette boutonnière, sort à frottement et 
s'essuie, en quelque sorte, sur 
les rebords : il en résulte que 
les couches corticales molles 
les plus superficielles peuvent 
ainsi rester dans la chambre 
antérieure, d'où la nécessité 
de les aller chercher avec une 
curette : c'est pourquoi il est p. ,3 

préférable, après avoir fait la 
ponction et ta contre-ponction avec le couteau de de Graefe, de 
cheminer parallèlement à la surface de l'œil, dans la hauteur d'en- 
viron 2 millimètres, avant de retourner le tranchant vers la cornée 
(fig. 13] pour en faire la section. On débride ainsi les angles de 
la boutonnière pour lui permettre de s'ouvrir plus facilement, 
et l'on obtient une sorte de petit lambeau quadrilatère. Mais 
on aurait tort de dire que c'est là un retour à ta méthode de Da- 
vid, car, je le répète, la section de la cornée reste toujours li- 
néaire, ce qui est, à mon avis, la caractéristique de la méthode de 
de Graefe. 

TitlKul. — Chirurgie clinique. I. — 13 




iU AFFECTIONS CHlillRGlCALES l)E I/APP,\BE1U DE L\ VISION. ^M 

Le procédé que je conseille est, en déHnitive, le suivant (fig. iSjl 

Le malade étant couché, placez-vous devant lui puur upt^rer 
i'œil gauche et derrière pour opérer l'œil droit, à moins que vous 
ne soyiez assez certain de votre main gauche. Appliquez un blé- 
pharostat, fixez l'œil avec une pince à griffes, ou bien avec la pique 
de Pamard, et exécutez successivement les divers temps suivants : 

1° Faire la ponction à l'union de la cornée et de la sclérotique, 
ù 2 millimètres environ au-dessus du diamètre transversol de la 
cornée, et la contre-ponction dans le point diamétralement opposé, 
avec le couteau de de Graefe; 

2° Cheminer parallèlement à la face antérieure de l'iris dans 
la hauteur de 2 millimètres, le tranchant du couteau dirigé eu 
haut; 

3" Tourner l'instrument de façon que la lame regarde la cornée, 
et couper cetle-ci perpendiculairement à sa surface par de légers 
mouvements de scie ; 

4" Divisi^r la capsule avec le kystitome et retirer le blépha- 
rostat; 

5' Soulever la paupière supérieure avec les doigts, ordonner au 
malade de regarder en bas, et exercer une légère pression sur le 
segment inférieur du globe pour favoriser la sortie du crislalliD; 

6° Nettoyer la chambre antérieure, s'il y reste du sang ou des 
débris de cristallin, et faire le pansement ainsi qu'il est dit plus 
haut. 

La discisaitm de la capsule, applicable à la cure des cataractes 
congénitales laiteuses, se fait à l'aide d'une aiguille fine que l'on 
introduit à travers la cornée en dehors de son centre. 

B. Affections consistant en une lésion profonde 
visible seulement à l'opbtalmoscope (maladies du fond 
de l'OBll). — L'aspecl extérieur de l'œil est sensiblement normal, 
les milieux sont transparents, et néanmoins la vision est profon- 
dément altérée ou abolie : noua avons affaire à l'une des aiïections 
désignées, il n'y a pas longtemps encore, avant la découverte de 
l'ophtalmoscope, sous le nom générique lïamaïuose (àixxûpuTi;. 
obscurcissement). 

Le diagnostic des maladies du fond de I'omI a fait, depuis cette 
<^poquo, des progrès immenses, ou plutitt tout a été créé sous ce 
rapport ; mais il faut bien reconnaître que la thérapeutique u'4^_ 



MALADIES DU FOND DE L'ŒIL. 195 

a que peu profité jusqu'à ce jour; je me trompe, ces belles décou- 
vertes ont mis fin au supplice des malheureux amaurotiques que 
je voyais, au début de mes études, condamnés au séton, au moxa 
et au cautère à perpétuité ; c'est encore un bienfait. 

Parmi les affections qui se développent sans aucun trouble appa- 
rent des milieux de l'œil, du moins au début, je dois signaler 
l'ophtalmie sympathique, dont c'est ici le lieu de présenter la 
description clinique. 

a. Ophtalmie sympathique. — Cette affection est caractérisée 
par la diminution graduelle de la vision dans un œil sain, sous 
l'influence d'une maladie de l'autre œil. Ainsi, par exemple : un 
malade a été atteint d'une blessure à l'œil droit, l'œil s'est en- 
flammé et vidé, et le malade, ne souffrant plus du tout, a repris 
son existence habituelle. Plusieurs mois, et même plusieurs 
années après l'accident, la vision de l'œil gauche diminue peu à 
peu sans signe extérieur visible, et même sans lésion appréciable 
à l'ophtalmoscope. Il parait rationnel de ne pas s'occuper de 
l'œil droit, qui, perdu depuis longtemps, ne cause aucune douleur, 
et de porter toute son attention sur l'œil gauche : c'est ce qu'on* 
a fait pendant tous les siècles passés, jusqu'à ce que Mackensie 
nous ait appris que la cause de l'affaiblissement de la vision dans 
l'œil sain résidait dans l'œil anciennement blessé, que l'ophtal- 
mie, en un mot, était sympathique. Cette conception ingénieuse a 
préservé bien des malades d'une cécité complète. 

Ce sont les blessures de la zone ciliaire, et principalement la 
présence de corps étrangers au niveau de cette zone, qui donnent 
généralement naissance à l'ophtalmie sympathique; une inflam- 
mation spontanée de l'œil peut cependant en être le point de 
départ. Il est vraisemblable que la transmission à l'œil sain se fait 
par l'intermédiaire des nerfs ciliaires irrités peu à peu. 

Au début de l'affection, il n'existe, ai-je dit, aucune lésion ap- 
préciable, mais un simple trouble fonctionnel ; plus tard, il sur- 
vient de rirido-cyclite, qui peut amener la perte de l'œil : c'est 
pourquoi il y a urgence à intervenir activement le plus tôt pos- 
sible, et la meilleure intervention consiste dans l'énucléation du 
globe de l'œil anciennement affecté. C'est merveille de voir le 
résultat de cette opération quand elle est pratiquée en temps 
opportun : j'ai vu, plusieurs fois, des malades, à peine sortis de 
l'anesthésie, recouvrer l'intégrité de la vision. 



i96 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Afin de conserver Toeil, on a pratiqué la nevrotomie optico- 
ciliaire^ c'est-à-dire la section du nerf optique et des nerfs ciliaires 
à leur entrée dans le globe; mais cette opération, d'après co que 
nous constatons à la suite de la section des autres nerfs, doit être 
incertaine dans ses résultats et je préfère Ténucléation. 

Uelongation du nerf optique (de Wecker) destinée, ainsi 
que l'énucléation et la nevrotomie optico-ciliaire, à combattre 
Tophtalmie sympathique, ne me parait pas non plus devoir être 
substituée avantageusement à Ténucléation. 

Les maladies du fond de l'œil se développent aux dépens de la 
choroïde, de la rétine, et du nerf optique. Ce sont : le glaucome 
chronique, — l'atrophie de la choroïde, — la choroïdite syphili- 
tique, — les diverses variétés de rétinite : albuminurique, syphi- 
litique, pigmentaire, — le décollement de la rétine, — l'embolie 
de son artère centrale, — la névrite optique, l'atrophie de la 
papille, — le daltonisme. 

Le diagnostic de ces diverses affections ne peut être établi qu'à 
Taide de l'ophtalmoscope. Cependant, vous pourrez avoir déjà des 
présomptions d'après la marche de la maladie. Par exemple, si la 
vision a été perdue subitement, vous aurez, sans doute, affaire à 
une embolie de l'artère centrale de la rétine ; si une moitié du 
champ visuel seulement est abolie, ce sera probablement un décol- 
lement de la rétine. Il faut surtout songer à la possibilité d'affec- 
tions syphilitiques de la choroïde ou de la rétine, contre lesquelles 
le traitement peut avoir une grande efficacité ; elles apparaissent 
entre les deux périodes secondaire et tertiaire. 

Quoi qu'il en soit, signalons les signes à l'aide desquels vous 
reconnaîtrez ces diverses affections, ainsi que les rares indications 
thérapeutiques qu'elles présentent. 

b. Glaucome chronique, — C'est cette affection que de Graefe 
appelait jadis amaurose avec excavation du nerf optique. Elle 
est ainsi caractérisée : dilatation de la pupille, tension et du- 
reté du globe de l'œil, excavation du nerf optique. Cette excava- 
tion est centrale, les bords en sont taillés à pic; les vaisseaux qui 
gagnent le fond de Texcavation s'infléchissent brusquement sur 
ce bord et paraissent rompus. Les artères présentent des batte- 
ments. 

La vision s'affaiblit progressivement et finit par s'éteindre. 



MALADIES DU FOND DE L'ŒIL. 197 

On a bien souvent employé contre le glaucome chronique Tiri- 
dectomie et la sclérotomie, mais sans succès. Peut-être modifie- 
t-on par cette intervention, en définitive rationnelle, la marche 
de la maladie ; c'est pourquoi je suis d'avis de la tenter. 

c. Choroïdite avec atrophie^ choroïdite syphilitique, — Au 
début, on observe des taches d'un rouge sombre, plus tard, de 
grandes plaques blanches d'atrophie bordées de pigment ; le corps 
vitré est trouble, ramolli, rempli d'exsudats mobiles. Ces exsu- 
dats se présentent sous l'aspect de corps flottants qui constituent 
le syncfii/sis {rj^yy^iç^ mélange.) Ce synchysis n'est pas étincelant 
comme celui qui est constitué par la présence dans le corps vitré 
de paillettes de cholestérine. Lorsque la choroïdite est de nature 
syphilitique, les lésions qu'elle engendre siégeraient de préfé- 
rence au voisinage de la macula, et les exsudats affecteraient 
une forme circînée. La papille est complètement voilée. La vision 
est profondément altérée; les malades voient à travers un brouil- 
lard très épais et aperçoivent des scoiomes (jxo-cciixa, obscurcisse- 
ment), ou mouches volantes. 

Songez toujours, dans ces cas, à la syphilis, et administrez le 
traitement spécifique qui peut guérir le malade. En dehors de 
cela, le traitement n'est que palliatif. 

d. Rétinite, — La rétinite albuminurique est caractérisée 
par la productioti d'exsudats abondants dans l'épaisseur de la 
rétine et des foyers hémorragiques disséminés. Les exsudats se 
traduisent sous forme de taches blanches, brillantes, entourant 
le plus ordinairement la macula. 

La rétinite syphilitique présente beaucoup de rapports avec la 
choroïdite de même espèce, et c'est avec raison qu'on a décrit 
l'affection sous le nom de chorio-rétinite syphilitique. Cette affec- 
tion n'est pas très rare à la fin de la période secondaire de la 
syphilis. Vous serez mis sur la voie, si le malade accuse une 
syphilis antérieure, s'il en porte encore des traces sur la peau, s'il 
a été déjà atteint d'une iritis, si la cristalloïde antérieure en pré- 
sente les stigmates, c'est-à-dire des taches pigmentaires. 

A l'ophtalmoscope, on trouve comme un nuage de poussière 
en avant de la macula ; la papille est voilée ; des corps flottants 
siègent dans le corps vitré : aussi le malade voit-il des scotomes 
au sein d'un nuage très épais. 



198^ AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Employez un traitement spécifique énergique, et vous avez 
chance de sauver l'œil de votre malade, si vous arrivez à temps, 
c'est-à-dire avant la production de désordres organiques irrépa- 
rables. 

La rétinite pigmentaire se présente avec des caractères tout 
spéciaux. Quelques auteurs l'ont rattachée à la syphilis congé- 
nitale, se basant sur ce qu'elle est souvent héréditaire, ce qui 
n'est certes pas une preuve. On l'observe plus souvent sur les 
sujets nés de mariages consanguins. Vous la devinerez tout de 
suite parce que les malades sont héméralopes^ c'est-à-dire qu'ils 
ne voient plus après le coucher du soleil. 

Le diagnostic à l'ophtalmoscope est également très facile. La 
rétinite pigmentaire se présente sous l'aspect de taches noires 
affectant un certain ordre, disposées sur le trajet des vaisseaux 
rétiniens et ressemblant assez exactement aux ostéoplastes. C'est 
ce qui la différenciera des autres dépôts de pigment si communs 
dans les affections du fond de l'œil. 

Autre caractère : ces taches pigmentaires apparaissent d'abord 
vers l'équateur de l'œil, puis se rapprochent peu à peu vers la 
papille, de façon à enserrer de plus en plus concentriquement le 
champ visuel. C'est, en effet, ce qu'éprouve le malade, qui finit 
par ne plus voir que dans l'espace de quelques centimètres carrés ; 
aussi, tourne-t-il la tète et les yeux dans tous lejs sens, ce qui lui 
donne une physionomie toute particulière. 

La cécité arrive fatalement et rien ne peut la retarder. 

Essayez, à tout hasard, un traitement spécifique. 

Décollement de la rétine. — Cette maladie consiste dans l'in- 
terposition d'une couche de liquide entre la choroïde et la rétine, 
de telle sorte que celle-ci fait, pour ainsi dire, hernie dans le 
corps vitré. Le corps vitré étant incompressible et contenu dans 
une membrane inextensible, le décollement ne peut se produire 
qu'autant qu'une partie de l'humeur vitrée a été chassée au dehors, 
dans un traumatisme, par exemple, ou bien que cette humeur a 
subi une modification profonde dans sa composition. 

Le décollement de la rétine est, le plus souvent, une complica7 
tion de la myopie. 11 se produit, en général, brusquement et se 
manifeste par l'abolition immédiate d'une partie du champ 
visuel. Les objets paraissent brisés, ondulés. 




TUMEURS DE L^ORfilTE. 199 

On peut reconnaître le décollement de la rétine à l'image droite, 
et Ton aperçoit alors une saillie grisâtre, tremblotante, offrant 
des ondulations en rapport avec les mouvements de la tète. 

Si le décollement est accidentel, la vision peut se rétablir; mais, 
dans le cas contraire, la marche est fatalement progressive. 

L'indication est d'évacuer le liquide pour favoriser le recolle- 
ment, et on s'est servi à cet égard de diverses ponctions avec des 
trocarts, le thermocautère ; du drainage, etc., mais sans résul- 
tats bien favorables. 

f. Embolie de F artère centrale de la rétine, — Signalée par de 
Graefe, l'embolie de l'artère centrale se manifeste par une cécité 
subite ; complète, si le caillot occupe le tronc même de l'artère ; 
incomplète, s'il occupe seulement l'une des branches. A l'ophtal- 
moscope, on trouve la papille décolorée, les artères vides de sang: 
La rétine, privée de ses éléments de nutrition, s'altère rapidement 
et la vision est perdue pour toujours. 

g. Névrite optique et atrophie de la papille. — L'inflammation 
de la papille du nerf optique est caractérisée par une stase san- 
guine considérable. La papille est gonflée, œdématiée, rouge et 
nébuleuse. Les artères sont amincies, et les veines très dilatées, 
variqueuses. Il existe un véritable étranglement des vaisseaux au 
niveau de l'ouverture scléroticale par laquelle s'engage le nerf 
optique. Peu à peu cet état se transforme, aboutit à l'atrophie de 
la papille, et détermine une cécité complète, terme fatal de la plu- 
part des affections de la rétine et de la choroïde. Le fond de l'œil 
présente alors un aspect caractéristique : la papille est blanche, 
décolorée, et se détache avec la netteté d'un pain à cacheter blanc 
sur un fond rouge. 

h. Daltonisme. — On décrit sous /ce nom la perte du sens 
chromatique, ou sens des couleurs. C'est ordinairement le rouge 
et le vert que les sujets ne peuvent percevoir et confondent dans 
une même nuance. Très rarement il y a abolition complète de ce 
sens ; la perception persiste, en général, pour le jaune, le bleu 
et le violet. 

C. Lésions organiques de l'orbite (tumeurs de l'orbite). 

— Les tumeurs développées dans la région orbitaire occupent le 



200 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^APPAREIL DE LA VISION. 

globe de l'œil, ou siègent en dehors de lui : elles sont donc intra- 
oculaires ou extra-oculaires. Il est habituellenient facile de faire le 
départ entre ces deux sortes de tumeurs ; tout au plus, pourrait-on 
avoir quelques doutes lorsqu'une tumeur primitivement dévelop- 
pée dans l'œil a rompu ses barrières et envahi l'orbite, mais la 
marche de l'affection vous mettra vite sur la voie du diagnostic. 

a. Tumeurs intra-oculaircs. — Je ne reviendrai pas ici sur les 
petites tumeurs qui peuvent apparaître à la surface de l'œil, et dont 
j'ai signalé plus haut la présence (dermoïde, pinguecula, etc.). 

L'iris présente un certain nombre de tumeurs que l'on peut 
voir directement, ou mieux avec l'éclairage latéral. On y observe 
des kystes de diverse nature, en particulier des kystes épithéliaux, 
qui font dans la chambre antérieure une saillie de couleur blanc 
nacré ; des tubercules pouvant atteindre le volume d'un pois ; des 
gommes. Le diagnostic anatomique de ces diverses affections ne 
pourra être généralement établi qu'à l'aide du microscope. 

Le seul traitement consiste à enlever la tumeur avec la portion 
d'iris correspondante. 

La choroïde peut aussi être affectée de petites tumeurs de na- 
ture tuberculeuse. 

Je ne fais que signaler la présence des cysticerques dans la 
chambre antérieure, le corps vitré, ou la rétine. Ils se présentent 
sous la forme d'une vésicule arrondie ou ovoïde, d'un aspect gris 
jaunâtre, chatoyant, et agités de quelques mouvements. Le volume 
est celui d'une grosse tète d'épingle. 

On doit les enlever si c'est possible. 

Les tumeurs intra-oculaires les plus importantes et les plus 
fréquentes sont : le sarcome de la choroïde et le yliome ou sar- 
corne névroglique de la rétine. Ces tumeurs étaient décrites, il y a 
quelques années encore, sous le nom générique de cancer de FceiL 
Il est certain que pour le clinicien la différence entre ces deux 
genres de tumeurs est bien minime, car elles ont une marche à 
peu près identique. 

Le sarcome de la choroïde est très souvent infiltré de cellules 
pigmentaires, sarcome mélanique (cancer mélanique); on Tob* 
serve, le plus souvent, entre quarante et cinquante ans. Le gliome 
de la rétine, spécial à Tenfance, apparaît entre six et douze ans, et 
revêt l'aspect d'une tumeur molle, grisâtre, parfois rosée et trans- 
parente ; c'est à lui qu'on réservait spécialement le nom d'encé- 



TUMEURS DE L'ORBITE. 201 

phaloïde de Toeil. Ces distinctions une fois établies, on peut con- 
fondre ces deux néoplasies, différentes d'origine plutôt que de 
nature, dans une même description clinique. 

Au début, la tumeur, appréciable seulement àTophtalmoscope, 
se révèle par des douleurs et des troubles fonctionnels, variables 
suivant son siège et son volume. 

Elle remplit peu à peu le globe, refoule ou envahit le corps 
vitré, repousse et détruit le cristallin, Tiris, et vient faire effort 
contre la cornée et la sclérotique. C'est, du moins, la marche habi- 
tuelle du néoplasme. Cependant, ce dernier peut perforer la sclé- 
rotique en arrière sur les côtés du nerf optique et se comporter 
ensuite comme une tumeur de l'orbite. Dans un cas de ce genre, 
que j'opérai, en 1891, à THôtel-Dieu, le point de départ cho- 
roïdien de la tumeur ne put être établi que par un examen 
très attentif que iit de la pièce M. Rochon-Du vigneau. La vision 
est, bien entendu, complètement abolie, et les douleurs présentent 
une intensité extrême. 

La coque oculaire cède, et le produit s'étale à la surface deTœil 
sous forme de champignon. Il se produit alors une grande détente 
dans les souffrances. 

Survient ensuite la dernière phase, celle deTenvahissement des 
régions voisines : crâne, région temporale, fosses nasales, sinus fron- 
taux, maxillaires ; c'est aussi la phase des écoulements abondants de 
matière purulente. Tous ces désordres se sont, le plus souvent, ac- 
complis en quelques mois. La généralisation ne tarde pas à s'opérer 
dans les viscères, et le malade succombe dans un état cachectique. 

Le diagnostic, qui ne peut être que soupçonné au début, à 
moins d'une très grande habitude dans les examens ophtalmo- 
scopiques, est malheureusement trop facile vers la fin. 

Aussitôt que vous aurez reconnu l'existence du sarcome cho- 
roïdien ou du gliome de la rétine, proposez au malade Ténucléa- 
tion du globe de l'œil. Sachez que la récidive est fréquente et 
survient ordinairement en quelques mois. Poursuivez la tumeur, 
autant que cela est possible, en enlevant toutes les parties molles 
de Torbite, en allant chercher les prolongements partout où ils 
se trouvent, spécialement dans la fosse temporale et le sinus 
maxillaire, où leur présence pourrait être dissimulée. 

b. Tumeurs extra-oculaires ou orbitaires. — Les tumeurs extra- 
oculaires ou orbitaires proprement dites prennent naissance dans 



202 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Torbite môme, ou n'y apparaissent que secondairement. Il sera, 
en général, facile d'établir, par Tinterrogatoire du malade, cette 
première base du diagnostic, puisque les symptômes manifestés 
se seront développés d'abord dans les régions voisines, avant 
l'envahissement de la région orbitaire : tel un polype des fosses 
nasales, un polype naso-pharyngien, une tumeur du sinus maxil- 
laire, une tumeur du crâne, etc. 

De même, l'interrogatoire du malade et la succession des sym- 
ptômes vous feront reconnaître si une tumeur étendue, je sup- 
pose, à la plus grande partie de la face, a été primitivement 
intra-orbitaire. 

Les tumeurs primitivement orbitaires (abstraction faite de 
celles qui prennent leur point de départ dans le globe de l'œil 
lui-même) sont rares. 

C'est par un abus de langage qu'on a pu ranger l'œdème et 
l'emphysème de l'orbite parmi les tumeurs. Ces affections peu- 
vent, sans doute, produire un signe commun à la plupart des néo- 
plasmes : l'exophtalmie, mais ce ne sont pas plus des tumeurs 
que le phlegmon de l'orbite ou le goitre exophtalmique. 

Les tumeurs de l'orbite se développent aux dépens de la glande 
lacrymale, — aux dépens du squelette, exostoses qui revêtent 
dans cette région un caractère spécial; — aux dépens de la 
graisse, lipomes ; — on y rencontre des sarcomes ; — des kystes; 
— des tumeurs du nerf optique, et des tumeurs vasculaires. 

Il ne serait pas rationnel, d'ailleurs, de clore ainsi la liste des- 
tumeurs de l'orbite; car il n y a pas de raison pour qu'on ne 
trouve ici des produits pathologiques analogues à ceux des autres 
régions : fibromes, myxomes, épithéliomes, lymphadénomes,- 
chondromes, etc., mais je dois signaler seulement celles qui sont 
plus spéciales à Torbite. 

Quelle que soit, du reste, la nature de la tumeur orbitaire, elle- 
donne naissance à un certain nombre de signes communs qui 
permettent de résoudre cette première question : 

Existe-t-il une tumeur dans f orbite? 

Les signes communs sont : Texophtalmie, la douleur, et les- 
troubles de la vision. 

Le plus important de ces signes est Toxophtalmie ; tant qu'il 
n existe pas, on peut à peine soupçonner la présence d'une tumeur 



L 



TUMEURS DE L'ORBITE. 203 

dans Torbite. Son existence n'est cependant pas une preuve 
absolue, parce qu'une périostite, un phlegmon, peuvent lui 
donner naissance ; mais alors les phénomènes inflammatoires, la 
marche do TafFection, ne permettront guère de se tromper, ou, du 
moins, Terreur sera de courte durée, ainsi que je le montrerai 
plus loin. J'en dirai autant de Texophtalmie qui accompagne le 
goitre exophtalmique, exophtalmie double et dont la coexis- 
tence avec les palpitations et le goitre fera reconnaître le caractère. 

L'exophtalmie sera quelquefois directe ; elle pourra être laté- 
rale suivant le siège de la tumeur. 

La douleur est loin d'être par elle-même un symptôme de 
tumeur orbitaire, mais elle a son importance diagnostique sui- 
vant qu'elle accompagne l'exophtalmie, qu'elle siège sur le 
trajet de tel ou tel nerf, et suivant la période où elle est apparue. 
La douleur provoquée sur l'œil malade, atteint de cécité com- 
plète, par l'action de la lumière sur l'œil sain me parait plaider 
fortement en faveur d'une tumeur primitive du nerf optique. 

La diplopie, la paralysie de l'un des muscles, l'apparition de 
la myopie, de l'hypermétropie, etc., seront des symptômes qui 
non seulement prouveront la présence d'une tumeur dans l'orbite, 
mais encore renseigneront sur le siège qu'elle occupe ; c'est ainsi, 
par exemple, que la myopie indiquera une compression latérale 
et que l'hypermétropie fera supposer une compression du globe 
dans le sens antéro-postérieur. Une cécité complète et survenue 
rapidement portera à penser que le nerf optique est le siège de 
la tumeur. Il faut savoir si ce nerf est susceptible d'éprouver 
un allongement considérable sans perdre ses propriétés ; on le 
constate dans certains traumatismes et dans quelques cas d'exoph- 
talmie assez prononcée pour que le globe de l'œil, chassé en 
quelque sorte de l'orbite, ne soit plus recouvert parles paupières. 

Faisons maintenant l'application de ces données cliniques 
générales aux cas particuliers. 

Il y a toutefois lieu d'établir une catégorie à part pour les 
tumeurs de la glande lacrymale. En raison du siège anatomique 
de la glande, les tumeurs qui s'y développent, à moins d'acquérir 
un très gros volume, ce qui est rare, occupent à peine la cavité 
orbitaire. Elles se portent de préférence en avant, et soulèvent 
la paupière supérieure au niveau de l'angle externe de l'œil : aussi 
le siège même de la tumeur est-il un signe de présomption d'une 



204 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

réelle valeur. C'est à peine si ces tumeurs exercent une action 
sur le globe lui-même, qui peut, à la rigueur, être reporté plus 
ou moins en dedans, mais non en avant. On ne constate donc 
pas d'exophtalmie. Les mouvements du globe sont parfois 
légèrement entravés, mais il n existe pas de troubles de la vision. 
En général, les malades ne souffrent pas. 

Ces phénomènes sont ceux du début ; on conçoit, en effet, que 
si la glande acquiert un volume considérable, elle finisse par 
provoquer des troubles sérieux du côté du globe. 

La tumeur peut être liquide ou solide. Lorsqu'elle est ferme 
au toucher, inégale, irrégulière, le diagnostic est facile ; ce sera, 
sans doute, un sarcome (le sarcome mélanique est plus spécial 
à cette région), un chondrome, et on se rappellera toutefois que 
la glande lacrymale est susceptible de contenir des calculs ou 
dacryolithes. Mais si la tumeur est lisse, régulière, rénitente, 
indolente, il sera le plus souvent difficile, je dirai presque impos- 
sible, d'affirmer qu'il s'agit d'un adénome ou d'un kyste. En effet, 
la région se prête très peu à l'exploration nécessaire pour établir 
ce diagnostic ; la tumeur manque de point d'appui en arrière et 
fuit sous les doigts. J'ai enlevé récemment un adénome de la 
glande lacrymale et j'étais convaincu qu'il s'agissait d'un kyste. 

On pourrait alors, en raison du siège de la tumeur, songer à un 
de ces kystes dermoïdes, relativement si fréquents, qui occupent 
la queue du sourcil ; on y songerait d'autant mieux que quelques- 
uns de ces kystes s'enfoncent dans l'orbite, au lieu de faire, 
comme à l'ordinaire, un simple relief sur l'apophyse orbitaire 
externe. Vous distinguerez ces derniers d'une tumeur de la 
glande lacrymale, en ce que celle-ci est toujours mobile dans tous 
les sens, tandis que le kyste adhère invariablement au squelette 
par un point de sa surface. 

L'extirpation de ces tumeurs doit être pratiquée à Taide d'une 
incision parallèle au grand axe de la paupière supérieure, et Topé- 
ration ne présente, d'ailleurs, aucune difficulté. Je dirai plus loin 
comment il convient d'enlever la glande lacrymale saine. 

Les exostoses de Corbite se reconnaissent de prime abord dès 
qu'on applique le doigt sur la tumeur ; celle-ci présente, en effet, 
une consistance éburnée. Les exostoses de Torbite ressemblent à 
celles qui se développent aux voisinages des fosses nasales, dans les 
sinus frontaux et maxillaires. Ayant pris naissance dans la paroi 




TUMEURS DE L^ORBITE. 205 

commune à l'orbite et à ces diverses cavités, elles se sont portées 
plutôt du côté de Torbite. Il est aisé de comprendre les modifi- 
cations physiques et physiologiques que ces tumeurs apportent 
dans le globe de l'œil en raison de leur volume et de leur siège. 
L'extirpation des exostoses orbitaires présente de réelles 
difficultés ; les instruments les plus puissants ne peuvent arriver 
à les entamer : c'est par des mouvements de bascule à l'aide d'un 
levier, en se servant au besoin de la gouge et du maillet, qu'on 
en vient le plus facilement à bout. 

Je n'ai rien à dire de spécial sur le lipome de l'orbite. 

Quant au sarcome, quel qu'en soit le point de départ (et il est 
probable que c'est la couche cellulo-graisseuse post-oculaire) il 
faut savoir qu'il peut marcher avec une rapidité si extraordinaire, 
si foudroyante, que l'on hésite à porter le diagnostic. En voici un 
exemple : Un jeune garçon de dix-sept ans, jusque-là très bien 
portant, commence à ressentir un peu de gêne dans l'œil droit, 
le 2 janvier 1887. La conjonctive est légèrement injectée, mais 
la vision est intacte. M. Galezowski trouve le fond de l'œil sain. 
La paupière supérieure se tuméfie, l'œil est projeté en avant 
et le jeune homme entre dans mon service le 18 janvier. L'aspect 
est absolument celui d'un phlegmon de l'orbite ; en tout cas, je 
repousse ridée d'un néoplasme, lequel, brusquement, en quelques 
jours, aurait acquis déjà un volume considérable, et je me ratta- 
che à celle d'une affection inflammatoire. Le 20 janvier, je pra- 
tique donc une large et profonde incision au-dessous de l'arcade 
sourcilière, mais il ne s'écoule que du sang. La tuméfaction 
augmente, et une véritable tumeur apparaît au-dessous de l'œil. 
Force est bien d'accepter qu'il s'agit d'une lésion organique, et, 
le 9 février, je pratique l'énucléation du globe et le curage de 
l'orbite. 

Le jeune garçon sort de l'hôpital le 19 mars. Mais la récidive 
apparaît tout de suite, et il rentre dans mon service le 2 mai. 
Seconde opération. Presque aussitôt, nouvelle récidive dans des 
conditions telle que toute intervention est impossible, et la mort 
survient peu de temps après. 

Le sarcome encéphaloïde est une affection que nous observons 
assez fréquemment sur les jeunes sujets, et en particulier au 
niveau des membres, mais je n'ai pas souvenir d'avoir jamais 
vu une marche analogue à celle de ce aarcome galopatU de Torbite. 



206 AFFECTIONS CHIRURGICALES Dtl L'APPAREIL DE LA VISION. ^M 

Kystes de torbif. — Les kystes de l'orbite constituent nne 
affection intéressante dont la pathogénie n'est pas encore bien 
établie. Que des kystes sf^reux se développent aux dépens des 
coulisses tendineuses des muscles, comme dans d'autres parties 
de l'économie, cela est possible. Que l'orbito renferme des kystes 
bydaliques, rien non plus d'extraordinaire. Maïs U existe une 
variété de kystes, spéciale à l'orbite : ce sont les kystes congéni- 
taux, qui occupent, eu général, la partie inférieure et Interne de la 
cavité orbitaire, et parmi ces kystes je signalerai plus spécialement 
ceux qui coexistent avec la microplilalmie ou avec VanoplUalmin, 

Voici les caractères cliniques généraux de ces tumeurs : Dans 
l'angle interne de l'orbite et sur la paroi inférieure, en arriére du 
sac lacrymal, on constate l'existence d'une tumeur lisse, arron- 
die, régulière, ferme au toucher, et cependant rénitente, immo- 
bile, absolument irréductible et, le plussouvent, indolente. 11 faut 
toujours, il est vrai, songer à la possibilité d'une méningo-encé- 
phuiocèle. mais alors la tumeur est quelquefois réductible, si^ge 
très en avant, au niveau de la suture froiito- nasale, et ne s'enfonce 
pas dans la caWté de l'orbite ; toutefois, il est bon de savoir que 
l'erreui' est possible, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer au cba- 
pitre : Tumeurs du crâne. En présence des signes cliniques précé- 
dents, il n'y a guère de doute possible : il s'agit d'un kyste. 

Or. ces kystes peuvent être d'origine dermoide, comme ceux de 
la queue du sourcil, et il me parait très rationnel de rattacber & 
cette origine les kystes & coatenu huileux de cette région. 

Au lieu que la surface interne du kyste soit constituée par une 
membrane analogue à la peau, il se peut, d'après un cas de 
M. Panas, que ce soit une muqueuse : c'est alors un kyste mu- 
eoïde. On peut l'expliquer aussi par la théorie de l'enclavement, 
non plus l'enclavement de la peau, mais d'une muqueuse, et ici 
de la muqueuse pituitaire, au niveau de la paroi interne de l'orbite. 

Voilà donc deux variétés de kystes congénitaux de l'orbite qui 
paraissent bien établies : kyste dermoide et kyste mucoïde. Ces 
kystes n'alTectent aucun rapport avec le globe de l'œil, et ne 
diflèrent pas, eu réalité, de ceux de même nature observés dans 
d'autres régions : au sourcil, au cou, par exempte. 

Il existe une troisième %'ariété de kyste orbitaire congénital 
en rapport intime avec le développement du globe de l'œil, coïn- 
cidanl, en général, avec la microphtalmîe, et dont l'histoire est 



TUMEURS DE L'ORBITE. 207 

assez obscure. Celte variété est bien spéciale à la région qui nous 
occupe. En voici un cas, dont je crois devoir présenter un résumé. 
Un jeune garçon de dix-neuf ans entre dans mon service, le 15 
novembre 1887. Il est atteint de microphtalmie du côté droit. 
L'œil présente environ la moitié du volume de celui du côté 
gauche. 

Vers Tâge de sept ans, le globe de l'œil présenta une certaine 
tendance à se porter en haut, et à neuf ans la paupière inférieure 
était plus saillante que celle du côté opposé. Il survint bientôt 
un léger degré d'ectropion avec une blépharite glandulo-ciliaire. 
Ces phénomènes s'accrurent progressivement ; l'œil se porta plus 
en haut, et la cornée finit par être complètement cachée derrière 
la paupière supérieure. La saillie de la paupière inférieure aug- 
menta de plus en plus ; il en fut de même de Tectropion ainsi 
que de la blépharite, et c'est seulement pour ces derniers acci- 
dents, devenus très gênants, que le malade vint consulter, car il 
n'éprouvait aucune douleur. A ce moment, tous les mouvements 
de l'œil sont possibles, sauf celui d'abaissement. La vision affai- 
blie (le malade ne peut lire de cet œil) existe cependant à un 
certain degré. Le fond de l'œil, examiné par M. Galezowski, est 
normal. 

En explorant l'angle interne de l'orbite, on constate derrière 
la paupière, restée souple et mobile, la présence d'une tumeur qui 
remplit cet angle et empiète sur la paroi inférieure. Cette tumeur 
est lisse, régulière, ferme, rénitente, sans battements ni souffle, 
indolente à la pression ; le malade n'accuse pas non plus de dou- 
leurs spontanées. Elle est absolument fixe, parait adhérer à la 
paroi interne de l'orbite, et si loin que porte le doigt, il n'en peut 
atteindre la limite postérieure. La tumeur semble présenter le 
volume d'une grosse noisette. C'est évidemment un kyste congé- 
nital avec microphtalmie. Je pratiquai Tablation de la tumeur, le 
21 novembre, et je pus constater qu'elle était disposée ainsi que 
le représente le schéma ci-contre (fig. 14). 

C'était bien en eÉei un kyste; mais, au lieu d'adhérer à la paroi 
interne de l'orbite, ainsi que je pensais, il était rattaché à la 
sclérotique par un court pédicule, que je coupai avec des ciseaux 
sans intéresser le globe. L'aspect du kyste rappelait exactement 
celui de la sclérotique elle-même. 

Je ne crois pas devoir discuter ici les diverses hypothèses émises 
par les auteurs pour expliquer le mode de production de ces 



20S AFFECTIONS CBIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

kystes. Il me parait évident qu'il convient de les rattacher an 
développement du globe de l'œil. Or, que nous enseigne à cet 
égard l'embryogénie? Pendant la période embryonnaire, la sclé- 
rotique présente à sa partie inférieure et interne (c'est-à-dire exac- 
tement dans le point où se développent les kystes] une fente par 
laquelle s'engage le derme dans la vésicule oculaire primitive, der- 
rière le cristallin, pour constituer le corps vitré. Lafente scléroticale 
se ferme ensuite ; mais quelquefois aussi, elle cède sous l'inÛuence 
probable de la pression intra-oculaire, de manière à donner nais- 




> 



Fig. U. ~ Kyste congénital de l'orbite avec inicrophtaloûe. 

sance à un staphylome sdéroticai congénital. N'est-il pas extrê- 
mement vraisemblable, sinon certain, que les kystes de cette 
variété sont une conséquence de ce staphylome sclérotical, se 
développant peu & peu jusqu'à former une véritable poche en 
continuité avec la sclérotique, comme celle que j'ai rencontrée 
chez mon malade? Est-il surprenant qu'une semblable malforma- 
tion s'accompagne de microphtalmie, ou même d'anophtatmie, 
suivant que la tumeur prend dans l'orbite un développement plus 
ou moins grand et plus ou moins rapide? 

Tumeurs du nerf optique. — De même que les kystes congé-» 
nitaux de l'orbite avec microphtalmie, les tumeurs primitives 
du nerf optique constituent une affection rare et d'un diagnostic 
assez difficile. Ayant eu occasion d'en observer un chs bien type, 
j'en présenterai ici l'analyse [l'observation complète se trouve 
dans la Gazette des /lépitaiix au 17 février 1887). 



TUMEURS DE L'ORBITE. 



20» 



Unhomme, âgé de quarante et un ans, instituteur en Normandie, 
entra dans mon service le l" décembre 1886. 

Dix-huit mois auparavant, il avait commencé à ressentir des 
douleurs assez vives dans l'œil gauche ; Tœil était devenu un peu 
proéminent, et des troubles de la vision étaient apparus : Quand 
il lisait, les lettres lui paraissaient entourées d'une auréole rouge, 
et les douleurs devenaient plus intenses. Notez que ces trois 
phénomènes : douleurs orbitaires et circum- 
orbitaires — exophtalmîc — troubles de la 
vision, apparurent simullanément. 

Ces accidents persistèrent pendant quatre 
mois ; survînt une rémission de huit mois, après 
laquelle les mêmes phénomènes reparurent 
plus intenses pour ne plus cesser et aller en 
s'aggravant. 

Voici l'état du malade à son entrée dans mon 
service. 

L'œil gauche fait une saillie considérable ; 
il est presque entièrement sorti de l'orbite. Mais 
c'est bien une exophtalmie simple, parce que 
le globe lui-même n'a pas augmenté de volume; 
il n'existe pas d'épanchement intra-oculaire, 
et l'examen ophtalmoscopique a révélé à 
M. Galezowski (qui m'avait adressé le malade) 
l'existence d'une névrite optique sans aucune autre altération. 

L'exophtalmie est directe. L'œil n'a subi aucune déviation. 
Les mouvements du globe, quoiqu'un peu restreints, sont tous 
conservés. 

La cécité est absolue ; la lumière, même intense, ne détermine 
aucune sensation. 

Le malade souffre beaucoup; il passe des nuits terribles. Les 
douleurs semblent siéger au fond de l'orbite, d'où elles irradient 
vers le crâne. 

L'œil droit est normal ; la vision est intacte : mais l'impression 
des rayons lumineux sur cet œil sain provoque des douleurs très 
violentes dam l'œil gauche, à tel point que, pour éviter ces 
douleurs, le malade tient l'œil droit fermé (1). 

(I) Je crois devoir attacher une certaioe importance ice symptAme. au point de 

vue du diagnoiUc des tumeurs primitives du nerr optique. Ei^ consultant mon 

observalioD il n'en a pas semblé ainsi à MM. de Weckeret Landolt (Trailà complet 

TiLL^nx. — Chirurgit clinique. I. — ti 




Fig. la,. — Tumeur 
primitive du nerf 
optique. 



210 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^APPAREIL DE LA VISION. 

En présence de ces symptômes, je crus pouvoir affirmer qu'il 
s'agissait d'une tumeur primitive du nerf optique, et d'une tumeur 
peu volumineuse, en raison de la conservation des mouvements 
du globe. 

Il me paraît, en effet, impossible d'expliquer autrement que par 
la présence d'une tumeur dans le nerf optique : une exophtalmie 
simple, avec cécité absolue et précoce, occasionnée par une tu- 
meur de petit volume, alors surtout que ces deux phénomènes 
sont apparus simultanément. 

Je pratiquai Tablation du globe et de la tumeur le 6 décembre 
1886, et je n'en saurais donner une meilleure idée qu'en repro- 
duisant le dessin qui fut immédiatement fait par un élève du 
service, M. 0. Benoît. 

On voit qu'à son entrée dans le globe, le nerf optique est un peu 
plus volumineux qu'à Tétat normal, et qu'il s'élargit ensuite pour 
atteindre environ le volume d'une grosse noisette. 

L'examen histologique, fait par M. Cornil, démontra qu*il s'agis- 
sait d'un sarcome du nerf optique, avec dégénérescence granulo- 
graisseuse des tubes nerveux. 

Tous les accidents disparurent après l'opération. Le malade 
put reprendre ses fonctions, et je suis heureux d'ajouter qu'il 
jouit actuellement (janvier 1897) d'une très bonne santé. 

Tumeurs vasculaires de f orbite. — Les tumeurs vasculaires se 
révèlent rapidement par des signes non équivoques : battements, 
bruit de souffle continu ou intermittent, avec ou sans thrilL Mais 
si le diagnostic d'une tumeur vasculaire de Torbite est aisé, ii 
n'en est pas de même du diagnostic de la variété. 

Dans l'état actuel de la science, on ne saurait résoudre les 
questions suivantes : les tumeurs vasculaires de Torbite sont-elles 
plus souvent artérielles que veineuses, ou réciproquement? — 
sont-ce des anévrysmes proprement dits, ainsi que le prétend 
Demarquay, ou seulement des varices artérielles (anévrysme 
cirsoïde), — ou bien des tumeurs érectiles avec prédominance 

dt ophtalmologie, par de Wecker et Landolt, t. IV, 1889), qui attribuent les douleurs 
de rœii malade non pas à l'impression lumineuse transmise, mais aux mouvementi 
synergiques qu'exécute cet œil en m«^uie temps que Twil sain. Je ferai toutefois 
remarquer que l'action de la lumiôre seule sur l'œil droit, sans le moindre mouve- 
ment de cet œil, déterminait de violentes douleurs à gauche, et je persiâtcrai dans 
mon opinion tant que Ton ne m'aura pas démontré que ce phénomène n'est pas 
spécial aux tumeArs du nerf optique. 




TUMEURS DE L'ORBITE. 211 

de Tun oii de l'autre système vasculaire, — ou encore une 
dilatation de la veine ophtalmique due à une communication 
du sinus caverneux avec la carotide interne? — La dilatation 
veineuse est-elle simplement le résultat d'une compression exer- 
cée sur la veine ophtalmique au sommet de Torbite ou dans 
le sinus caverneux? 

Ces diverses hypothèses sont admissibles ; je ne puis cependant 
mempêcher de faire des réserves à propos de la dernière, à 
savoir : la simple dilatation veineuse due à la compression de 
la veine ophtalmique au sommet de Torbite, sans aucune com- 
munication avec le système artériel. Que cette compression pro- 
duise une tumeur avec battements et bruits de souffle, cela est 
difficile à accepter, malgré le voisinage de Tartère carotide interne. 

Sans doute, les faits de Nunneley, reproduits par M. Dumée 
dans sa thèse inaugurale en 1870, ceux de Bowman, de Hulke, 
l'observation de M. Aubry, donnent à cette théorie une base im- 
portante. Cependant, il est si anormal de voir une simple dila- 
tation veineuse produire des battements et du bruit de souffle, 
et, d'autre part, le fait s'expliquerait si aisément par une commu- 
nication, si étroite qu'elle fût, entre la carotide interne et le sinus 
caverneux, que nous en appelons encore à de nouveaux faits 
avant d'accepter définitivement cette variété de tumeur vasculaire 
de l'orbite. 

M. Delens aurait tendance h faire jouer un rôle prépondérant à 
l'anévrysme artérioso-veineux dans la production des tumeurs 
orbitaires, mais ce n'est aussi qu'une hypothèse, assez vraisem- 
blable, il est vrai, qu'il appartient aux faits de confirmer ou 
d'infirmer. Dans tous les cas, les observateurs devront, à l'avenir, 
noter avec grand soin si le bruit de souffle est intermittent, ou 
bien s'il est continu avec redoublement, ce qui a été presque 
toujours négligé jusqu'ici. 

Le mode de production de ces tumeurs viendrait à l'appui de 
l'hypothèse de M. Delens. En efl'et, souvent leur début a été 
brusque, et elles ont succédé à un traumatisme: ainsi, dans une 
observation de Velpeau, il s'agit d'un homme qui avait reçu un 
violent coup de poing sur la nuque. Dans la remarquable obser- 
vation de Desormeaux, il s'agit également d'un homme qui, 
dans une chute, eut la tête fortement serrée entre une caisse 
et une grue. 

Quoi qu'il en soit, les diverses tumeurs vasculaires de l'orbite 



212 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

donnent lieu à des symptômes à peu près identiques, et la dis- 
tinction des variétés n'a qu'une importance clinique secondaire, 
car un môme traitement leur est applicable. 

C'est à la ligature de la carotide primitive qu'on devra le plus 
souvent recourir, si toutefois l'affection provoque des accidents 
graves. En 1870, M. Delens avait réuni 33 cas de ligature de la 
carotide primitive pratiquée pour des tumeurs vasculaires de 
l'orbite. Sur ces 33 cas, il y eut 22 succès, 5 succès partiels, un 
insuccès, et o morts, statistique assurément encourageante. De- 
puis cette époque, M. Chauvel a fourni une statistique également 
favorable et dans des proportions sensiblement égales : 56 cas, 
37 guérisons, 11 insuccès, 8 morts. La ligature de la carotide 
primitive, qui donne, en général, une moyenne de 41 à 43 p. 100 
de mortalité, est donc moins grave ici, puisqu'elle ne parait 
donner que 14 à 16 p. 100, ce qu'il n'est pas bien facile d'expliquer. 

Toutefois, avant de se décider à cette grave intervention, on 
pourrait essayer la compression digitale sur la carotide primitive. 
Vanzetti en obtint de bons résultats ; on y joindrait les appli- 
cations locales de glace. Ces deux moyens combinés m'ont 
donné, si ce n'est la guérison, au moins une amélioration très 
grande dans un cas d'anévrysme cirsoïde extrêmement étendu, 
non de l'orbite, il est vrai, mais le mode d'action est le même, 
quelle que soit la région. 

On a employé les injections de perchlorure de fer, et- Desor- 
meaux a dû à cette méthode un succès : mais je n'ose trop con- 
seiller ce moyen, par crainte de la thrombose des sinus. Si on y 
avait recours, il serait bon de comprimer au cou la veine jugu- 
laire interne, pendant quelques minutes, pour diminuerle cours du 
sang. Je répète que, si le malade n'éprouve que de la gêne, mon 
avis est qu'il faut s'abstenir de tout traitement actif, d'autant plus 
que les tumeurs pulsatiles de l'orbite n'abolissent généralement 
pas la vision. On lui conseillera d'éviter les causes qui activent la 
circulation et on prescrira la digitale. 

D. Affeotions consistant en un simple trouble de la 
vision avec Intégrité de la membrane et des milieux 
(maladies de la réfiraction et de raccommodation). — 

Les affections de l'œil qui répondent à ce titre sont produites par 
des anomalies de la réfraction ou de l'accommodation. J'y join- 
drai le strabisme. 




MALADIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION. 213 

Anomalies de laré fraction, — L'axe antéro-postérieur du globe, 
ou axe optique, est normalement en rapport avec la puissance de 
Tappareil dioptrique ou réfringent de Toeil. On appelle emmétrope 
le sujet chez lequel existe ce rapport normal. Mais il n'en est pas 
toujours ainsi. Cet axe, qui est de 24 millimètres, je suppose, 
chez un sujet emmétrope, peut se trouver ou plus long ou plus 
court avec un même appareil dioptrique : il en résulte des mala- 
dies de la réfraction. En effet, à Tétat normal, l'appareil dioptrique 
de l'œil est disposé de façon que le foyer des rayons parallèles se 
fasse sur la rétine : mais, supposons un même appareil dioptrique 
avec un axe antéro-postérieur trop long : qu'arrivera-t-il ? Le foyer 
se fera non plus sur la rétine, mais en avant de cette membrane 
sur laquelle se produisent alors des cercles de diffusion. Cet état 
constitue la myopie. 

Supposons, au contraire, un axe optique trop court: l'appareil 
dioptrique est disposé pour faire converger les rayons lumineux 
à 24 millimètres en arrière de la cornée ; si l'écran rétinien se 
trouve seulement à 22 millimètres, il est évident que le foyer se 
fera à 2 millimètres en arrière de l'écran , qui ne recevra, lui, 
qu'une image très diffuse. Cet état de l'œil constitue l'hypermé- 
tropie. 

Les divers méridiens de la cornée doivent avoir la même cour- 
bure pour que le foyer se fasse au môme point sur la rétine. 
Lorsque les méridiens de l'œil appartiennent à une courbure diffé- 
rente, cet état constitue V astigmatisme, 

a. Myopie ((jluo), fermer; wi];, œil). — La myopie est caractérisée 
anatomiquement par une déformation du globe telle, que son axe 
optique est trop long pour la puissance des milieux réfringents; 
cette disposition est souvent héréditaire et congénitale, mais elle 
peut être acquise, surtout pendant les études où l'enfant, pour la 
vision de près, est obligé de faire des efforts d'accommodation qui 
allongent l'axe antéro-postérieur du globe. Il en résulte au côté 
externe de la papille une dépression de la sclérotique à laquelle on 
a donné le nom de staphylome postérieur. La myopie progressive 
peut amener des troubles graves dans l'œil : l'atrophie de la cho- 
roïde, le décollement de la rétine : aussi doit-on s'en occuper 
comme d'une affection sérieuse. 

Le diagnostic de la myopie s'impose. Les sujets ne voient les 
objets que lorsqu'ils sont très rapprochés ; la vision à distance est 



su AFFECTIONS CHlElUnGlCALES tIE LAPPAREIL IIE LA VISION. 

confuse. Le myope cligne constamment îles yeux (d'où l'expres- 
sion de myopiej, afin tle transformer le plus possible sa pupille 
en une feule sténopéiriue en t^cartant les rayons mnrginaux. 

I,a (i^terminalion du degré de myopie peut se faire à l'ophtal- 
moscope, mais dans la pratique elle se fait par l'essayage successif 
de verres approprii^s. 

Le foyer, avons-nous dit, se fait chez le myope en avant de la 
ri^tine: donc l'œil manque de divergence, ce qu'on lui rendra à 
Taide de verres biconcaves. Le traitement consistera dans l'emploi 
de ces verres aussitôt que la myopie se manifestera, afin d't^viler 
tout effort d'accommodation. 

b. Htjpfrmélropie. — L'hypermétropie est un vice de con- 
formation du globe de l'œil tel. que l'a.xe optique élanl trop court 
pour la puissance des milieux réfringents, le foyer de l'objet 
perçu se fait en arrii're do la rétine et il en résuile la produc- 
tion de cercles de diffusion. C'est à Donders que nous devons lu 
connaissance de cet H&i de l'œil. Jusqu'à cette importante dé- 
couverte, l'embarras était grand lorsqu'on se trouvait en présence 
d'un jeune sujet qui accusait des troubles graves de la vision, 
et qui, cependant, n'était ni myope ni presbyte; on se contentait 
de dire qu'il avait la vue faible, ou bien qu'il était presbyte avant 
l'ilge. 

Pendant de longues années, souvent jusqu'à l'âge de vingt-cinq 
à trente ans. lu sujet hypermétrope voitcomme l'emmétrope; cela 
tient à ce que son appareil accommoda tenr, c'est-à-dire son muscle 
cilitiire, travaille activement de façon à augmenter la courbure de 
In lentille cristal! inicn ne, et fournit ainsi à l'appareil dioptrique 
de l'œil la quantité de convergence dont il a be.soîn pour ramener 
le fiiyer sur la rétine. On dil que, pendant toute cette période, 
l'hyper mélropie est latente. 

MaiB te muscle accommodateur se fatigue à la longue, et dès 
lors l'hypermélropic devient manifestf, il y a de l'asthénopie 
accommoda livc. Voici comuR-nl les phéuomfmes apparaissent : 
Lusujelse livTc. je suppose, à la lecture ou à la couture ; pendant 
dix minutes, un quart d'heure, la vision est tri^s distincte, mais, 
ensuite, les objets se brouillent; il faut suspendre le travail un 
instant et la vision redevient nette pourse brouiller de nouveau. 
Si le sujet insiste, il survienl du larmoiement et des douleurs 
circum-orbitaires. Quant aux ubj<'ts éloignés, ils sont très bien 



MALADIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION. 215 

perçus sans fatigue. A ce tableau sommaire vous reconnaîtrez 
toujours un sujet hypermétrope. 

Chez l'hypermétrope, on voit le fond de Toeil à Timage droite, 
mais pour déterminer le degré d'hypermétropie il faut Texamen 
avec Tophtalmoscope à réfraction. Dans la pratique ordinaire, 
on peut se contenter de Tessayage avec des verres convexes, et 
Ton conseille au malade d'employer les verres avec lesquels les 
caractères commencent à devenir troubles. 

c. Astigmatisme. — Cette anomalie de la réfraction tient à ce 
que la cornée n'est pas formée dWe portion de sphère absolu- 
ment régulière, et que, dès lors, les grands cercles ou méridiens 
qui la coupent ne peuvent venir faire foyer au même point de la 
rétine. Pour le reconnaître, placez devant le malade un carton 
sur lequel sont tracées des lignes parallèles, les unes verticales, 
les autres horizontales, comme les barreaux d'une grille : il 
pourra, à volonté, distinguer nettement soit les unes, soit les 
autres, mais jamais les deux à la fois. 

On mesure et on corrige Tastigmatisme par l'essayage de 
verres cylindriques. 

Anomalies de r accommodation, — L'accommodation de l'œil 
aux distances a pour agent le muscle ciliaire qui, par sa con- 
traction, détermine des modifications de courbure du cristallin. 
On sait que l'instillation de l'atropine dans l'œil paralyse momen- 
tanément cette action; la pupille se dilate alors latgement et 
devient immobile (mydriase). L'emploi de l'ésérine, au contraire, 
détermine le spasme du muscle ciliaire et il se produit un resser- 
rement de la pupille (myosis). Mais ces états ne sont que transi- 
toires, ou liés à d'autres afifections. 

La principale anomalie de l'accommodation est la presbytie, 
qui consiste en une diminution graduelle de la puissance accom- 
modative. L'agent actif, muscle ciliaire, s'affaiblit peut-être et 
se contracte moins activement, mais la cause principale de la 
presbytie réside dans les modifications de texture de l'agent pas- 
sif, c'est-à-dire du cristallin. Les courbures de cet organe ne 
peuvent plus se modifier suffisamment, et c'est en cela que le 
presbyte diffère de l'hypermétrope, chez lequel l'agent actif de 
Taccommodation est seul en cause. 

On sait que le sujet est obligé, pour voir distinctement, d'écarter 



216 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

peu à peu les objets de ses yeux et que cet état comporte Temploi 
de verres convexes appropriés. 

a. Strabisme, — Le strabisme est caractérisé par la déviation 
des yeux. Deux causes principales peuvent produire cette dévia- 
tion : la paralysie des muscles de Tœil, strabisme paralytique ; 
le défaut de synergie des muscles antagonistes, strabisme vrai. 
C'est ce dernier qui nous intéresse tout spécialement en chirur- 
gie, parce qu'il est susceptible de guérir à Taide d'une opération. 

En présence donc d'un sujet atteint de strabisme, vous devrez 
résoudre cette première question : le strabisme est-il dû à la para- 
lysie d'un des muscles? ou bien est-il purement dynamique, c'est- 
à-dire produit par un défaut de synergie musculaire ? J'indiquerai, 
en même temps que la réponse à ces questions, la manière de 
déterminer le muscle qui est paralysé. 

Dans le cas de paralysie d'un seul œil, si on pratique Tocclu- 
sion de l'œil sain, on remarque une diminution notable dans la 
motilité de l'œil malade ; l'arc excursif qu'il peut décrire est 
moins considérable qu'à l'état normal, ce qui n'a pas lieu dans le 
strabisme vrai. 

La déviation secondaire de l\vï[ sain dans la paralysie muscu- 
laire est plus grande que la déviation primitive de l'œil malade, 
tandis que ces deux déviations sont égales dans le strabisme (1). 

Enfin, il y a presque toujours, dans le premier cas, diplopie 
binoculaire ; c'est même là très souvent ce qui constitue le seul 
signe vraiment manifeste de la paralysie oculaire. 

La diplopie ne fait défaut que dans quelques rares cas, comme 
dans celui d'amblyopie d'un des deux yeux. 11 est d'autres circons- 
tances où le malade peut encore, par sa volonté, annihiler cette 
diplopie, qui est très gênante et cause du vertige, mais pour cela 
il est obligé de donner à sa tète une attitude renversée ou pen- 
chée, qui, par elle seule, peut mettre le chirurgien sur la voie du 
diagnostic. 

(1) Voici ce qu*oii entend par déviation secondaire et comment on la constate : 
supposez une paralysie du droit externe gauche; faites regarder le malade en face, 
rœil malade est dévié en dedans de I à C millimrtres : c'est là la déviation primi- 
tive ; fermez Vœi\ sain, alors Tœil malade seul essayera de fixer le même point que 
tout à rheure, et le malade fera de grands eiTorts ])our fixer ce point, ce qu'il ne 
pourra faire quln complètement; au même instant découvrez rapidement Tœil sain, 
et vous le verrez fortement tourné en dedans, beaucoup plus en dedans que ne 
Tétait tout à Theure l'autre œil : c'est là la déviation secondaire. 



STRABISME. 217 

La diplopie, Tun des symptômes les plus importants de la para- 
lysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. 
Dans le strabisme, en effet, la diplopicest éphémère, elle n'existe 
qu'au début de TafiFection. L'horreur de la vision double fait que, 
tout d'abord, le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus 
forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle 
est la moins considérable) de la vision binoculaire, puis, peu à peu, 
arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de 
neutralisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est 
autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être 
impressionnée facilement et rapidement parla lumière; c'est une 
sorte d'anesthésie que Ion observe assez souvent après l'opération 
de la cataracte, où. le malade, aussitôt que le cristallin opaque est 
extrait, n'accuse d'autre sensation que de voir une teinte bleue 
générale. 

Par une attitude spéciale de la tète, le malade atteint de para- 
lysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce 
que celle-ci n'existe pas dans une moitié du champ visuel, que ce 
soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est 
précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si 
tel ou tel muscle n'était pas paralysé ; en un mot, la diplopie 
n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. 
Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus 
écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée 
à son maximum. 

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moi- 
tiées latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la para- 
lysie, si elle vient du droit externe d'un côté, ou du droit interne 
de l'autre? 

Comment résout-on le même problème quand la diplopie occupe 
une des moitiés verticales du champ visuel? 

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'est- 
à-dire que le strabisme est à peine apparent, que l'arc excursif de 
l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est 
à peu près le seul signe manifeste, comme il arrive dans beaucoup 
de paralysies incomplètes. Voici le procédé suivi généralement : 

On se sert de verres colorés en rouge ou en bleu : les malades, 
étant dans une chambre obscure, portent devant l'un des yeux, 
n'importe lequel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé à 
3 ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au 




218 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

malade de tenir la tête fixe et de sunTe la flamme de cette bougie 
dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas, 
à droite, à gauche, ou bien encore dans les directions intermé- 
diaires à ces points. Si Tun quelconque des muscles est incapable 
de porter Tœil dans le sens indiqué, l'œil sain seul pourra fixer 
la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce 
même point, la lumière de la bougie ira former son imago sur la 
rétine en des points qui ne seront pas id(»ntiques, il y auradiplo- 
pie. Tune des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre. 

Prenons un exemple : un malade présente de la diplopio lors- 
qu'il regarde à gauche : évidemment, l'un des deux muscles qui 
portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit in- 
terne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, pla- 
çons un verre rouge au-devant de l'un des yeux, le gauche, si Ton 
veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui 
n'est pas colorée ; si elle est à droite, les images sont croisées. Or, la 
physiologie nous enseigne que, lorsque les images sont croisées, les 
axes optiques se décroisent ou divergent ; qu'inversement, lors- 
que les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent : 
donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'est- 
à-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie 
porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient 
homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes 
optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisam- 
ment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Géné- 
ralisant le fait, nous dirons que datus la paralysie d'un des droits 
internes les images sont croisées, tandis que dans la paralysie d'un 
des droits externes les images sont homonymes ou directes. 

Autre exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il 
regarde en bas: c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement 
sont paralysés dans l'un des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel 
est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abais- 
seursdecetœil (droit inférieur et grand oblique) qui est paralysé. 

Plaçons un verre rouge au-devant de Tua des deux yeux, le 
gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou au- 
dessous de l'autre image ; si elle se trouve au-dessous, c'est que 
rimage rétinienne de ce côté se fait au-dessus de X^macula^ c'est- 
à-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que 
c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie ; si, au contraire, l'image 
rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit. 



STRABISxME. 219 

Généralisant le fait, nous dirons que dans la diplopie inférieure 
r image située le plus bas est celle que voit l'œil paralysé. 

Il reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est 
paralysé. Or, dans le cas que j*ai supposé, les images ne sont pas 
seulement situées directement Tune au-dessus de l'autre, mais 
elle subissent encore un écartement latéral, lorsque les yeux qui 
regardent en bas se portent en même temps en dedans ou en 
dehors; elles sont aussi croisées ou homonymes (1). 

Si elles sont croisées, c'est un muscle agissant comme le droit 
interne, c'est-à-dire adducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le 
droit intérieur. Si les images sont homonymes, ce sera un muscle 
agissant comme le droit externe, c'est-à-dire abducteur, qui sera 
paralysé : ce sera donc le grand oblique. 

Un même raisonnement est applicable à la paralysie des muscles 
élévateurs. 

En résumé, la diplopie dans le champ visuel latéral est due à 
la paralysie de l'un des muscles droits latéraux. 

Les images sont croisées dans la paralysie du droit interne. 

Les images sont homonymes ou directes dans la paralysie du 
droit externe. 

La diplopie dans le champ visuel inférieur ou supérieur est 
due : dans le premier cas, à la paralysie du droit inférieur ou du 
grand oblique (ou des deux à la fois, ce qui est fort rare) ; dans le 
second cas, à la paralysie du droit supérieur ou du petit oblique 
(ou des deux à la fois, ce qui est également fort rare). 

Si la diplopie inférieure est le résultat de la paralysie du grand 
oblique, les images seront homonymes. 

Les images seront croisées^ si la diplopie résulte de la paralysie 
du droit inférieur. 

De même, pour la diplopie dans le champ visuel supérieur, la 
paralysie du petit oblique donnera des images homonymes, et 
celle du droit supérieur des images croisées. 

Revenons maintenant à l'étude du strabisme vrai, ou strabisme 
proprement dit. Tantôt, il y a prédominance d'action du droit in- 
terne, l'œil est dévié en dedans, le strabisme est convergent^ c'est 
de beaucoup le plus fréquent. Donders a montré qu'il était 

(1) Si, dans toute retendue du champ visuel latéral, les deux images restaient 
constamment sur une môme ligne verticale, c'est qu'il y aurait une paralysie simul- 
tanée des deux muscles abaisseurs, ce qui est fort rare. 



220 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL DE LA VISION. 

très souvent lié à rhypermétropie, en raison des efforts continuels 
de convergence que doit faire le sujet pour remédier au vice de 
conformation de son œil. Tantôt, il y a prédominance d'action 
du droit externe sur Tin terne, Tœil est dévié en dehors : c'est 
le strabisme divergent^ généralement lié à la myopie. On con- 
çoit tout l'intérêt pratique que présente la relation directe du stra- 
bisme avec la myopie et l'hypermétropie, puisqu'en faisant porter 
aux enfants les verres appropriés à leur état on pourra, lorsqu'il 
n'est encore qn^iniermiltenlj s'opposer à l'établissement du stra- 
bisme permanent. 

Lorsque, dans le strabisme convergent, il y a prédominance 
d'action des muscles droits internes de chaque côté, avec acuité 
visuelle égale des deux yeux, le sujet louchera tantôt d'un côté, 
tantôt de l'autre, le strabisme sera alternant. 

L'emploi des verres appropriés, l'exercice de la vision binocu- 
laire à l'aide du stéréoscope, conseillé par M. Javal, constituent la 
meilleure méthode de traitement, mais on devra souvent, lorsque 
le strabisme est très prononcé et définitif, y joindre la strabo- 
tomie, c'est-à-dire la section du tendon du muscle vers lequel 
l'œil est ordinairement dévié, par conséquent, du droit interne. La 
vision binoculaire ne se rétablira pas tout de suite après l'opé- 
ration, mais on en facilitera le retour par l'emploi du stéréoscope. 

Voici le procédé opératoire à suivre pour pratiquer la strabo- 
tomie. 

Strabotomie ou myotomie oculaire. — Celte opération consiste 
dans la section d'un ou de plusieurs tendons des muscles de l'œil, 
généralement des droits. Simple en elle-même, elle exige une 
connaissance exacte de l'insertion des nmscles droits sur la sclé- 
rotique. Je rappellerai à cet égard que l'insertion ne se fait pas à 
la même distance de la cornée pour chaque muscle ; elle est suc- 
cessivement à 3, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne 
pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne dinsortion 
des muscles représente une spirale et non une circonférence. 

Les tendons, faciles à reconnaître sur le vivant, se présentent 
sous la forme de libres nettement parallèles, blanches, nacrées, 
très brillantes, distinctes, par conséquent, de la sclérotique dont 
la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait sur une 
surface très étroite. 

La conjonctive glisse facilement au-dovant du tendon : aussi, 



STRABISME. 221 

pour découvrir celui-ci, suffit-il de soulever avec une pince la con- 
jonctive au niveau du point d'insertion, de diviser avec des ciseaux 
courbes le pli ainsi formé, et d'inciser Faponévrose dans un 
second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle 
un crochet mousse et d'en pratiquer la section. 

On obtiendra un résultat très différent suivant qu'avec le muscle 
on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose. En 
effet, d'une part, cette aponévrose s'attache autour de la cornée sur 
la sclérotique au-devant de l'insertion des droits ; d'autre part, la 
gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au muscle est fort résis- 
tante et adhérente à ce muscle, et cette gaine fibreuse adhérente au 
muscle est elle-même solidement fixée au rebord de lorbite. Il en 
résulte que, môme après la section du tendon d'insertion, la con- 
traction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le 
globe de l'œil, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée. 
Il ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé, le 
muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu si la gaine 
dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais si le chirur- 
gien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière, 
s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse 
qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du 
globe ; il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera 
absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup 
le but à atteindre, c'est-à-dire qu'à un strabisme peut-être léger 
succédera un strabisme énorme du côté opposé ; le globe de l'œil 
fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra 
plus contre-balancer suffisamment l'action des droits. 

Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du 
tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas 
trop, sous peine de n'avoir aucun résultat, ou d'obtenir un stra- 
bisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la 
difficulté de la strabotomîe. Un strabisme très prononcé nécessi- 
tera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évi- 
dent : aussi, n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration 
exacte du degré de strabisme, et aussi, il faut bien le dire, après 
une expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure 
juste à donner à la section. 

En résumé, il faut procéder de la façon suivante : 

l^ Après les précautions antiseptiques préliminaires, écarter les 
paupières avec le blépharostat ; 



222 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

2** Saisir la conjonctive avec une pince à griffes, la diviser avec 
des ciseaux, ainsi que la couche sous-conjonctivale, et ensuite 
Taponévroso recouvrant le tendon ; 

3° Passer un crochet mousse sous le tendon et le soulever; 

4° Diviser le tendon avec les ciseaux. 

Comme pansement : lavage de Tœil, léger bandeau compressif. 

2« AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RÉGION PALPÉBRALE. 

La région palbébrale, constituée exclusivement par les paupières, 
est susceptible d'être atteinte par des blessures, des brûlures, des 
inflammations, des lésions organiques et des déformations mul- 
tiples. 

A. Blessures des paupières. — Les blessures des pau- 
pières sont des plaies simples ou contuses et des contusions. 

Une plaie de la paupière peut n'intéresser que les couches su- 
perficielles de cette membrane, ou bien la traverser intégralement 
pour atteindre soit le globe de Tœil, soit la loge postérieure de 
Torbite, suivant le point de la paupière intéressé. Je n'ai pas 
besoin d'insister sur le diagnostic. 

Il ne sera pas non plus difficile, en général, de reconnaître la 
variété de l'instrument qui les a produites. 

Après avoir lavé la plaie avec une solution boriquée, faites la 
réunion immédiate aussi souvent que cela sera possible, c'est- 
à-dire quand la plaie n'est pas trop contuse, et môme, dans ce cas, 
rapprochez avec soin les bords pour éviter Teclropion ultérieur. 

La contusion des paupières présente quelques caractères spé- 
ciaux en rapport avec la structure de ces parties. L'épanchement 
sanguin se fait toujours dans la couche celluleusc très lâche qui 
est située entre le muscle orbiculaire et le cartilage tarse : aussi, le 
sang s'infiltre très rapidement dans cette couche et donne nais- 
sance à une bosse sanguine, quelquefois énorme, et à de larges ec- 
chymoses qui recouvrent complètement le globe de l'œil. L'appli- 
cation de quelques compresses résolutives suffira pour amener 
une guérison rapide. 

B. Brûlures des paupières. — Les brûlures des paupières 
ne sont pas rares et ont été fréquemment produites, dans ces der- 
nières années, par la projection d'acide sulfurique sur le visage. 
Le traitement est celui des brûlures en général : enduire la partie 



INFLAMMATION DES PAUPIÈRES. 223 

brûlée de Uniment oléo-calcaire ou d'une solution d'acide picrique 
et recouvrir d'ouate. Lorsque survient la cicatrice, il faut s'opposer, 
autant que possible, à la déviation du bord libre, à la production 
de l'ectropion, au tiraillement des commissures : mais nous ne 
pouvons rien, le plus souvent, contre la formation du tissu cica- 
triciel, ni contre sa rétraction ultérieure. On pourra essayer des 
greffes appliquées sur les bourgeons charnus pendant la cicatri- 
sation, mais sans espérer de résultat appréciable. Il faut laisser 
la cicatrice se faire, en la dirigeant le mieux possible, attendre 
que le tissu cicatriciel ait épuisé sa puissance rétractile, et s'occu- 
per seulement alors de réparer le désastre par une opération 
autoplastique. 

C. Inflammation des paupières. — On rencontre aux pau- 
pières des maladies inflammatoires propres à toutes les régions : 
l'érysipèle, le phlegmon, l'anthrax, mais on y trouve aussi des 
inflammations spéciales, qui revêtent ordinairement un caractère 
chronique et que l'on désigne sous le nom de blépharites. 

Faisons tout d'abord remarquer que les maladies inflammatoires 
empruntent une certaine gravité au voisinage du cerveau : les 
circulations veineuses intra et extracraniennes communiquent, 
en effet, entre elles au niveau du grand angle de l'œil : d'où la pos- 
sibilité d'embolie et de thrombose des sinus de la dure-mère, 
affections toujours mortelles. 

En raison de la finesse extrême de la peau des paupières, et sans 
doute aussi à cause de l'absence de couche sous-cutanée, Vérysi- 
pèle des paupières s accompagne très souvent de plaques gangre- 
neuses, lesquelles, d'ailleurs, ne déterminent généralement pas 
de rétraction cicatricielle ni de déformations ultérieures. 

Le phlegmon des paupières occupe la couche celluleuse sous- 
musculaire : aussi, de même que les épanchements sanguins, 
s'accompagne-t-il d'un gonflement considérable. Il ne faudrait 
pas confondre le phlegmon de la paupière avec le phlegmon de 
l'orbite, dont le pronostic est inflniment plus grave. Les deux 
foyers inflammatoires sont anatomiquement séparés l'un de 
l'autre par le feuillet palpébral de l'aponévrose de Tenon, qui, du 
rebord de l'orbite où il se fixe solidement, se rend au nerf optique. 
Dans le phlegmon des paupières, le globe de l'œil est recouvert, 
mais il reste toujours mobile, occupe sa situation normale, et 
n'est pas douloureux. 



22t AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Lorsqu'un abcès de la paupière succède au phlegmon, il faut 
l'ouvrir, et je pense qu'une très petite incision verticale convient 
mieux qu'une incision horizontale, tant les bords s'écartent mal et 
ont de la tendance à se recroqueviller après cette dernière incision. 

Les paupières peuvent être le siège d'anthrax, mais surtout de 
pustule maligne. On traitera cette dernière par les moyens ordi- 
naires: cautérisations, injections interstitielles de teinture d'iode. 
La pustule maligne est souvent suivie d'une déformation très 
notable des paupières. 

Une affection inflammatoire très commune de cette région est 
celle qui est connue sous le nom dHorgeolety vulgairement appelée 
compère-loriot. Elle occupe le bord libre et a pour siège une 
glande sébacée. Occasionnée presque toujours par la fatigue, cette 
maladie légère ne nécessite que quelques applications locales de 
compresses trempées dans l'eau boriquée. 

a. Blépharite glandulo-ciliaire. — De toutes les affections des 
paupières, la plus commune est celle qui atteint le bord libre, et 
que l'on décrit sous le nom de blépharite glandulo-ciliaire. Elle 
consiste en une inflammation chronique siégeant dans les folli- 
cules pileux qui donnent naissance aux cils, et dans les glandes 
sébacées annexées à ces follicules. Elle est spéciale aux sujets 
lymphatiques et scrofuleux, par conséquent à l'enfance. Comme 
signes, on observe une rougeur du bord libre et une sécrétion plus 
abondante des glandes, qui accole entre eux les deux bords palpé- 
braux pendant le sommeil. Plus tard, des croûtes siègent à la 
racine des cils, et, si on les enlève, on voit à leur place de petites 
ulcérations. Les cils finissent par tomber, la paupière se renverse 
légèrement en dehors, la fente palpébrale se rétrécit; bref, cette 
affection, tout en ne compromettant pas sérieusement la vision, est 
grave par la déformation très disgracieuse qu'elle détermine. Une 
fois tombés, les cils, dont le bulbe a été détruit, ne repoussent plus, 
et il reste sur le bord libre des paupières une surface glabre, 
stigmate indélébile d'une blépharite glandulo-ciliaire ancienne. 

Cette affection ne provoque que de légers troubles physiolo- 
giques, à moins qu'il n'existe en même temps un c(»rtain degré 
de conjonctivite ; elle est plutôt g(^nanto que douloureuse ; 
cependant il faut la traiter avec la plus grande attention. 

Après avoir bien lavé la paupière avec une solution boriquée, 
touchez soigneusement le bord libre, au niveau do la base des 



AFFECTIONS ORGANIQUES DES PAUPIÈRES. 225 

cils, avec un pinceau enduit d*une pommade au précipité rouge 
au centième; augmentez la dose, si celle-ci ne suffisait pas, et 
administrez à Tintérieur tous les reconstituants. 

b. Blépharospasme. — Il me paraît rationnel de rapprocher des 
affections inflammatoires des paupières le spasme du muscle 
orbiculaire désigné sous le nom de blépharospasme, dont j'ai 
si souvent signalé l'existence comme symptôme de diverses 
affections des membranes de rœil, et en particulier de la kératite 
ulcéreuse. 

Cette contracture peut être, en quelque sorte, essentielle : 
provoquée par une afifection légère, une simple conjonctivite, 
par exemple, elle finit par constituer la maladie principale et 
détermine des accidents qui lui sont propres. C'est ainsi qu'il 
existe parfois une douleur très intense dans toute la région de 
Torbiculaire ; le bord libre des paupières, fortement attiré en 
dedans vers le globe de Tœil, finit par se renverser et forme un 
entropion ; les cils frottant alors sur la cornée provoquent, à leur 
tour, des symptômes graves de conjonctivite et de kératite. C'est 
un cercle vicieux : une lésion très légère de la conjonctive ou de 
la cornée provoque un blépharospasme qui, à son tour, produit 
des lésions graves de ces mêmes membranes. 

Lorsque le blépharospasme n'est plus simplement réflexe, 
comme dans le cas précédent, mais lié à une névrite, la guérison 
en est très difficile par les moyens purement médicaux : tous 
peuvent échouer. Si le spasme est tel, que vous ne puissiez vaincre 
la résistance du muscle pour examiner l'œil sans provoquer une 
douleur d'une extrême violence, endormez le malade afin d'établir 
le diagnostic; j'entends le diagnostic de la cause, c'est-à-dire 
reconnaître s'il existe un ulcère de la cornée, une conjonctivite, 
un corps étranger, ou si le spasme est essentiel. Dans ce dernier 
cas, essayez l'atropine, la cocaïne, la morphine, les courants 
continus, etc., et, si l'affection ne cède pas, coupez le nerf 
frontal à sa sortie de l'orbite, ou mieux réséquez-en une partie. 
Une jeune fille atteinte de blépharospasme double, qui s'aggravait 
de jour en jour, malgré tout ce que j'employais, ouvrit les yeux 
comme par enchantement après la section sous-cutanée des deux 
nerfs frontaux, et la guérison fut durable. 

D. Affections organiques des paupières. — Les affec- 
tions organiques des paupières sont peu nombreuses. Je ne ferai 

TiLhkVX. — Chirurgie clinique. I. — i5 



226 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

que signaler Vépithéliome^ qui est assez commun, mais ne présente 
rien de spécial à la région, si ce n'est que l'ablation de la tumeur 
découvre Tœil. 11 convient de réparer, autant que possible, la perte 
de substance au moment môme de l'opération. Empruntez un 
lambeau soit à la joue, soit au front; il est impossible d'indiquer 
à cet égard des règles précises. Le cancroïde des paupières m'a 
paru présenter une marche remarquablement lente, ou du moins 
mettre beaucoup de temps à envahir les parties voisines. J'ai 
opéré, en 1892, pour la sixième fois depuis quatorze ans, un 
homme très vigoureux, âgé de trente-neuf ans, atteint d'un can- 
croïde de l'angle interne l'œil droit; je dus sacrifier le globe 
de l'œil atteint lui-même, mais la santé générale est restée excel- 
lente et il n'y a plus eu de récidive (août 1896). 

Le diagnostic du cancroïde des paupières est, en général, des 
plus faciles. Sachez cependant qu'il peut être confondu avec un 
chancre induré, surtout s'il s'agit d'un vieillard dont l'âge exclut, 
de prime abord, l'idée de chancre. Un cas de ce genre s'est pré- 
senté dans mon service, où un malade m'avait été adressé pour 
y être opéré d'un épithéliome de la paupière. L'interrogatoire 
était, en effet, tout à l'avantage de ce diagnostic, et cependant 
l'aspect de l'ulcération, la rapidité de son développement, la pré- 
cocité de l'induration ganglionnaire, me firent diagnostiquer un 
chancre, ce que l'événement ne tarda pas à vérifier, car survint 
la roséole, et le malade guérit rapidement. Ce malheureux rac- 
commodait les vieilles chaussures, et nul doute pour moi qu'en 
se grattant le coin de l'œil, il se fût inoculé du pus provenant de 
plaques muqueuses des orteils d'un de ses clients. 

Je signalerai encore les tumeurs ou taches érectiles qui affec- 
tent une certaine prédilection pour les paupières. Le meilleur 
traitement consiste à détruire le tissu avec la pointe la plus fine 
du thermocautère : c'est, du moins, le procédé qui me parait le 
meilleur et dont j'ai maintes fois obtenu de bons résultats. 

Les tumeurs appartenant exclusivement aux paupières sont le 
millet et le chalazion. 

Le millet consiste en une petite tumeur du volume d'une grosse 
tête d'épingle, ressemblant à un grain de mil, siégeant au niveau 
du bord libre, et de couleur blanc jaunâtre. Cette tumeur est 
développée aux dépens d'une glande sébacée : c'est un petit kyste 
sébacé. Si le sujet désire qu'on l'en débarrasse, évacuez le con- 



k 



AFFECTIONS ORGANIQUES DES PAUPIÈRES. 227 

tenu avec une aiguille à cataracte, ou mieux, retranchez le tout 
d'un coup de ciseaux courbes. 

Le chalazion (yaXaÇa, grêlon) est une production développée 
aux dépens des glandes de Meibomius. Il apparaît sous la forme 
d'une petite tumeur ayant, en général, le volume d'un grêlon, 
occupant Tune ou Tautre paupière. Il fait relief sous la peau ou 
bien sous la muqueuse. Tantôt le chalazion contient du liquide 
épais et visqueux : c'est un kyste ; tantôt il est solide : c'est un 
adénome. Mais je n'ai jamais pu, pour mon compte, établir ce 
diagnostic avant l'opération, le globe de l'œil se prêtant peu à la 
recherche de la fluctuation. 

Le traitement est, d'ailleurs, le même dans les deux cas. 11 n'est 
pas rare d'observer la disparition spontanée du chalazion : aussi, 
n'est-il pas nécessaire d'en arriver à l'opération immédiate. Lors- 
qu'il ne disparaît pas, et qu'il est l'occasion d'une gêne quelconque 
pour le malade, on en peut pratiquer l'extraction par la peau ou 
par la muqueuse, suivant les cas. L'usage de la pince fenêtrée de 
Desmarres, en protégeant le globe de l'œil, même contre un opé- 
rateur maladroit, a rendu cette opération plus simple encore 
qu'autrefois. Si le chalazion était kystique et que l'on ne fût pas 
bien certain d'avoir enlevé la poche entière, on la cautériserait 
avec un crayon de nitrate d'argent. Un morceau de taffetas d'An- 
gleterre ou de baudruche collodionnée, une mince couche d'ouate 
et une bande de flanelle constitueront le pansement. 

Je me contenterai de mentionner les plaques jaunâtres, qu'il 
n'est pas rare d'observer sur les paupières, et qui ressembleraient 
à un tatouage, si elles n'étaient parfois un peu proéminentes, 
Je mentionnerai également la singulière affection décrite par 
M. Le Roy de Méricourt sous le nom de chromhidrose^ affection 
qui fit beaucoup de bruit, il y a quelques années, à propos d'un 
prétendu fait de simulation. La chromhidrose résulte d'une 
perversion dans la sécrétion des glandes sébacées des paupières. 
Elle est caractérisée par des plaques noires ou bleues, occupant 
le plus souvent la paupière inférieure et la joue, répandues par- 
fois sur toute la peau de la face et du front. Ces taches s'enlèvent 
très facilement, et la peau redevient blanche, jusqu'à ce qu'une 
nouvelle sécrétion de sébum pigmenté la recouvre de nouveau. 

E. Déformation des paupières. — Le groupe des affections 
répondant à ce titre est le plus important. La paupière peut être 



228 AFFECTIONS CflIRURGlCALKS [JE L'APPAHEiL I)E LA ViSION. 

déformée par une cause originelle, mais plus souvent par suite 
d'un traumatisme ou d'une inllammation chronique. Parmi ces 
déformations, les unes sont rares et les autres communes. Les 
déformations rares sont : l'ahlépharie ou absence des paupières, 
le lagoplitâlmos, le coloboma, lYpicantlius, rankyloblépharon, 
le symblépharon, la blépharoptose ou ptosis. — Les déformations 
communes sont : le blépharopbimosis, le trichiasis, l'entroploQ 
et i'ectropion. 

a. Able'pftarie. — Un enfant peut venir au monde sans pau- 
pières, mais il est atteint d'autres vices de conformation qui 
l'empf^cbent de vivre. L'ablt'pharie est généralement acquise, 
et résulte de brûlures, de gangrène, de pustule maligne. Tantôt 
l'une, tantôt les deuxpaupièrt's sont détruites, et le globe de l'œil, 
constamment exposé aux injures de l'aîr, est gravement compro- 
mis. Il faut le maintenir recouvert de linges humides, mais le 
véritable traitement est l'autoplastie, c'est-à-dire la réfection des 
paupières. La conduite à tenir étant, d'ailleurs, la même que dans 
les cas d'ectropion très prononcé, j'indiquerai plus loin le meil- 
leur procédé h. mettre en usage, c'est-à-dire celui de Denunril- 
liers, dont j'ai pu observer les résultats pendant mon internat 
chez ce remarquable opérateur. 

b. Lagophtalmos{\x^h<i, liè^Te; ôf&iXnâî, œil). — Le lagophtat- 
mos est un raccourcissement des paupières dont les bords libres 
ont peine h. se mettre au contact pour recouvrir l'œil. C'est on 
degré d'ablt-pharie. 

Si une intervention est nécessaire, vous aurez recours au 
traitement de I'ectropion. Une variété de lagophtalmos résulte 
de la paralysie du nerf faciaL Le muscle orbiculaire étant para- 
lysé, la paupière est attirée en liant par l'action du releveur 
dépourvu d'antagoniste, et l'occlusion de l'œil ne se produit 
plus. 

c. Calohoma («iXoSs^a;, mutilation). — Le coloboma est carac- 
térisé par la fente verticale de la paupière, qu'elle soit congéni- 
tale ou acquise. I^ coloboma congénital atteint, le plus souvent, 
la paupière supérieure. Avivement des deux bords et suture, 
comme dans le bec-de-liè%Te. 



DÉFORMATION DES PAUPIÈRES. 229 

d. Epicanthus (ext, sur; xavôoç, angle de Toeil). — C'est un repli 
cutané triangulaire recouvrant Tangle interne de Toeil, et se con- 
tinuant directement d'un bord de la paupière à Tautre. Il est 
congénital ou acquis. Ce repli est parfois assez développé pour 
gêner notablement la vision, et il convient d'en pratiquer la 
résection. On peut éprouver une certaine difficulté à empêcher 
la récidive. 

e. Ankyloblépharon. — On donne ce nom à la soudure entre 
eux des bords libres des paupières. On l'obtient parfois à Taide 
d'une opération, dont je parlerai plus loin, la blépharorraphie. 
Le traitement consiste à désunir les paupières d'un coup de 
ciseaux. 

f. Symblépharon. — On dénomme ainsi la soudure partielle ou 
totale de la face profonde des paupières avec le globe de Tœil. 
Très rarement congénital, il peut succéder à une plaie ou bien à 
une ophtalmie purulente, mais il est, presque toujours, la consé- 
quence d'une brûlure. La soudure peut s'établir entre la conjonc- 
tive oculaire ou la cornée, et on conçoit que le pronostic dififère 
dans les deux cas. S'il n'existe qu'une simple bride conjonctivale, 
on la divisera facilement d'un coup de ciseaux, mais si l'adhé- 
rence est totale, on éprouvera les plus grandes difficultés pour 
empêcher les surfaces de s'accoler de nouveau après leur désu- 
nion. Deux indications sont à remplir : maintenir les paupières 
écartées du globe de l'œil pendant un temps suffisant, et recou- 
vrir l'œil avec des débris de conjonctive saine que l'on suture 
entre eux, si toutefois il existe encore de la conjonctive. Le ma- 
nuel opératoire doit donc varier avec chaque cas particulier. On 
pourrait tenter des greffes. 

g. Blépharoptose ou ptosis (gXéçapcv, paupière ; xTûai;, chute). — 
Cette déformation consiste dans, la chute de la paupière supé- 
rieure ; celle-ci forme un rideau que le malade est impuissant à 
relever. Il faut se garder de confondre cet état avec le blépharo- 
spasme, qui est dû à la contracture de Torbiculaire. 

La paralysie de la troisième paire, en détruisant l'action du 
muscle releveur de la paupière, seul antagoniste de l'orbiculaire, 
est la cause la plus fréquente du ptosis. Une infiltration de la 
paupière par du liquide, de la graisse, une cause quelconque 



230 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

susceptible d'en augmenter le poids, produit le même résultat, 
c'est-à-dire que la charge est au-dessus des forces du muscle 
releveur, et la paupière reste au-devant de l'œil. 

Il faut traiter la paralysie de la troisième paire lorsqu'elle est 
la cause première de la maladie, et, au besoin, retrancher un mor- 
ceau de la paupière à l'aide d'une pince, dite pince à ptosis. 

h. Blépharophimosis, — Cette déformatipn est plus commune 
que les précédentes, parce qu'elle est, presque toujours, la con- 
séquence de la blépharite glandulo-ciliaire chronique, très com- 
mune elle-même. Le blépharophimosis consiste dans le rétré- 
cissement de la fente palpébrale, par suite de la soudure des deux 
bords libres au niveau de la commissure externe. 

Lorsqu'on examine un sujet atteint depuis plusieurs années 
de blépharite glandulo-ciliaire, si un seul œil a été affecté, on ne 
voit pas d'abord de différence dans la dimension de l'ouverture 
palpébrale d'un côté à l'autre, mais cette différence devient ma- 
nifeste si le sujet ouvre largement les deux yeux ; la commissure 
externe s'est comblée peu à peu, et, sous l'influence de Tinflam- 
mation chronique, il s'est produit ce que nous cherchons parfois 
à obtenir pour la guérison de certaines fistules, une cicatrice 
angulaire. 

Une intervention ne devient nécessaire que si le malade la 
réclame, ou bien s'il existe en même temps des granulations pal- 
pébrales. L'opération, très simple d'ailleurs consiste à fendre 
la commissure et à suturer la muqueuse avec la peau de chacune 
des lèvres de la plaie. 

L Trichiasis (6p(Ç, cheveu). — Le trichiasis consiste dans une 
implantation vicieuse des cils. Au lieu que leur extrémité libre 
soit dirigée en avant, comme à l'état normal, elle regarde en 
arrière et vient frotter sur la cornée, où elle détermine une irri- 
tation constante et, en fin de compte, une kératite souvent grave. 
Dans Tentropion (maladie caractérisée par le renversement en 
dedans du bord libre de la paupière) les cils viennent également 
toucher et irriter la cornée, mais il ne faut pas confondre cette 
affection avec le trichiasis proprement dit, dans lequel les cils 
seuls, et non la paupière, sont déviés. Lorsque la déviation ne 
porte que sur quelques cils, on peut les arracher isolément avec 
une pince, et c'est merveille de voir combien les accidents dis- 



DÉFORMATION DES PAUPIÈRES. 231 

paraissent rapidement, mais ils repoussent. Le meilleur traite- 
ment consiste alors à les enlever avec leur bulbe. Pour cela, on 
peut exciser tout le bord palpébral ; il est cependant préférable 
de le dédoubler avec un bistouri fin, de façon à laisser intacte la 
partie de ce bord à laquelle aboutissent les glandes de Meibomius. 

j. Entropion (£v, dans ; Tpérw, tourner). — L'entropion est, ainsi 
que je viens de le dire, une déformation de la paupière constituée 
par le renversement en dedans de son bord libre. L'entropion 
produit une irritation constante de la conjonctive et de la cornée : 
l'œil devient douloureux, larmoyant, et redoute la lumière. Sur- 
viennent ensuite des ulcérations, des abcès de la cornée ; cette 
membrane se vascularise et la vision se trouve fortement com- 
promise, si on n'intervient pas. 

Le diagnostic de l'entropion s'impose. Il suffit d'attirer les 
paupières en dehors pourvoir aussitôt leur bord libre se dérouler: 
mais à peine les a-t-on abandonnées que les bords s'enroulent de 
nouveau. C'est ainsi, d'ailleurs, que vous établirez le diagnostic 
entre le trichiasis et l'entropion. 

Deux causes de nature toute diflFérente produisent l'entropion 
et réclament pour cette atfection un traitement également diffé- 
rent. Tantôt, il résulte d'une contracture spasmodique de l'orbi- 
culaire, principalement de la portion ciliaire de ce muscle. Cette 
contracture reconnaît pour cause habituelle une conjonctivite, ou 
bien un ulcère de la cornée. L'entropion est alors la conséquence 
ultime du blépharospasme, dont j'ai parlé dans un paragraphe 
précédent : c'est un entropion spasmodique. Pour le combattre, 
vous devrez vous attaquer à la cause qui le produit, conjonctivite 
ou kératite, dont il n'est qu'un symptôme. J'ai déjà dit que, dans 
les cas où le blépharospasme est, en quelque sorte, essentiel, on 
en peut venir à bout par la section ou la résection des nerfs 
frontaux. Mais ce n'est pas là le véritable entropion; le renver- 
sement en dedans des paupières reconnaît le plus ordinairement 
pour cause une altération organique des couches qui les consti- 
tuent, en particulier de la conjonctive et des cartilages tarses, à 
la suite de la conjonctivite granuleuse. 

Ces parties rétractées attirent en dedans le bord libre des 
paupières et les maintiennent dans cette situation vicieuse d'une 
façon permanente : c'est Ventropion organique. Ainsi produit, 
Tentropion ne peut disparaître sans une intervention chirurgicale. 




232 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

On a bien essayé souvent d'attirer et de maintenir en dehors les 
bords de la paupière avec une couche de coUodion, mais le résultat 
n'est que temporaire. 

Voici l'opération que je conseille : circonscrire par doux inci- 
sions une portion de paupière ayant la forme d'un tranche 
d'orange et une hauteur en rapport avec le degré de l'entropion ; 
enlever la peau et la couche musculaire ; suturer ensuite les deux 
lèvres de la plaie. Le bord libre se trouve, de la sorte, fortement 
relevé, et vous n aurez pas de récidive, à moins que la maladie 
primitive ne soit pas encore guérie. 

k. Ectropion (èx, hors; Tpérw, tourner). — L'ectropion est le 
renversement en dehors du bord libre des paupières. C'est l'une 
des déformations les plus communes et aussi les plus graves de 
cette région. Il affecte des degrés très divers, depuis une simple 
déviation jusqu'à la destruction complète des paupières, de telle 
sorte que les bords ciliaires sont reportés au niveau du sourcil 
ou vers la fosse canine. 

L'ectropion peut résulter d'un défaut de tonicité du muscle 
orbiculaire, comme chez certains vieillards, par exemple, et il 
occupe alors généralement la paupière inférieure : c'est Vectro- 
pion paralytique qui, suivant moi, serait mieux dénommé ectropion 
atonique^ car il n'existe pas, en réalité, de paralysie. On aperçoit 
un rebord rougeâtre fort disgracieux ; le point lacrjrmal inférieur 
est dévié, l'œil est larmoyant et souvent recouvert de muco-pus, 
mais l'occlusion du globe se fait néanmoins. Il est bien rare 
qu'il soit nécessaire d'agir activement dans ce cas : une pom- 
made au précipité rouge suffit, en général. Cette variété d'ectro- 
pion peut, cependant, reconnaître pourpoint de départ une affec- 
tion des voies lacrymales, et ce serait môme la cause habituelle, 
pour certains auteurs. Il convient alors, pour faire disparaître 
la déformation, de traiter les voies lacrymales par les moyens 
que j'indiquerai plus loin. 

La blépharite glandulq-ciliaire s'accompagne souvent, à la 
longue, d'un renversement du bord libre en dehors : c'est Vectro- 
pion inflammatoire^ qui ne demande pas de traitement spécial 
autre que celui de la blépharite. 

Le véritable ectropion est celui qui résulte de la production 
d'une cicatrice vicieuse, Vectropion cicatriciel. 11 succède à des 
plaies mal réunies, à la gangrène, et surtout aux brûlures. Je n'ai 



DÉFORMATION DES PAUPIÈRES. 233 

pas besoin d'insister sur les signes que présente cette affection, 
ni sur les troubles profonds qu'elle apporte dans Torgane de la 
vision. Une opération est indispensable pour y porter remède. 

Beaucoup d'opérations ont été proposées pour guérir Tectro- 
pion, et le praticien éprouve quelque peine à se retrouver et à 
choisir au milieu de cette riche énumération. Je me contenterai 
de faire connaître mon opinion sur ce sujet délicat : 

1** Toute opération d'ectropion doit débuter par la suture des 
deux bords palpébraux, c'est-à-dire par la blépharorraphie ; 

2° Si l'ectropion est assez peu prononcé pour que la coaptation 
des deux bords palpébraux se fasse sans tiraillement de la peau, 
l'opération doit se borner là ; 

3° Si la peau est trop tiraillée, il faut pratiquer dans l'épaisseur 
des paupières ime incision horizontale, dite libératrice; 

4** Si l'écartement des deux lèvres de la plaie qui résulte de 
cette incision est tellement large qu'on ait à craindre une cica- 
trisation difficile et la reproduction de l'ectropion lorsqu'on 
libérera les paupières, il faut pratiquer une autoplastie, c'est- 
à-dire interposer un lambeau cutané entre les deux lèvres de la 
plaie. 

Telles sont, à mon avis, les règles générales qui doivent guider 
le chirurgien dans le traitement de l'ectropion. 

La blépharorraphie est une opération très simple : il suffit 
d'enlever avec une pince à griffes et un bistouri fin une bande- 
lette du bord libre de chaque paupière, en suivant la lèvre posté- 
rieure du bord, sans toucher aux cils, et de réunir avec des fils de 
soie très minces. On laissera à la commissure interne une porte ou- 
verte pour l'écoulement des larmes à partir des points lacrymaux. 

Quant à l'autoplastie, le meilleur procédé est, à coup sûr, ce- 
lui de Denonvilliers, qui lui a dû de si nombreux et si brillants 
succès. Voici en quoi il consiste (je suppose qu'il s'agisse de la 
paupière supérieure). Le bord libre de la paupière étant libéré 
par une incision horizontale, est disséqué et abaissé jusqu'au- 
devant de l'œil. 11 en résulte une vaste plaie qu'il faut combler. 
On dessine à l'avance sur la tempe correspondante un lambeau 
cutané, dont la dimension et la forme sont en rapport avec la sur- 
face cruentée. On pratique deux incisions verticales dont l'une, 
l'antérieure, se continue en bas avec la lèvre supérieure de la 
plaie, et l'autre, la postérieure, avec la lèvre inférieure. Ces deux 
incisions sont réunies l'une à l'autre en haut par une incision 



234 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

arrondie. Ce lambeau est ensuite disséqué de haut en bas, et il 
se continue par sa base avec la lèvre inférieure de la plaie. On 
lui fait alors subir un mouvement de torsion sur son pédicule, de 
telle sorte que de vertical qu'il était il devienne horizontal, et on 
l'insinue entre les deux lèvres de la plaie. On pratique ensuite 
la suture, de telle manière que le bord postérieur du lambeau est 
réuni à la lèvre supérieure de Tincision et le bord antérieur de 
ce même lambeau à la lè\Te inférieure. L'extrémité supérieure 
du lambeau répond à l'angle interne de l'œil et la base à la com- 
missure externe. Cette base, très saillante en raison de la tor- 
sion du lambeau, s'affaisse rapidement, et on est surpris de voir 
que la plaie de la tempe, d'abord énorme, se rétrécit avec rapi- 
dité et ne laisse bientôt plus qu'une ligne cicatricielle. 

De même que pour les autoplasties, le lambeau doit être 
largement taillé : il convient surtout de lui donner une grande 
hauteur, en raison de la perte sensible que la torsion lui fait 
subir. 

Combien de temps faut-il maintenir les bords libres des pau- 
pières soudés entre eux par la blépharorraphie ? Il est bon que 
les parties soient devenues souples, mobiles, qu'elles ne parais- 
sent nullement tiraillées, et j'estime qu'une année environ est 
nécessaire pour obtenir ce résultat. 

3« MALADIES CHIRURGICALES DE LA RÉGION SOURCILIÈRE. 

Les traumatismes de la région sourcilière méritent d'attirer 
notre attention , car ils présentent des caractères tout à fait spéciaux 
en rapport avec les dispositions anatomiqucs. D'abord, cette région 
est recouverte de poils dont la présence dans une plaie contuseest 
susceptible de produire quelque complication. La peau est très 
adliérent(.^ par sa face profonde à la couche musculaire sous-jacen te, 
d'où la difficulté qu'en présente la dissection et le peu d'écartemeni 
des bords des plaies. La peau, doublée de sa couche musculaire, 
repose sur une portion osseuse saillante, presque tranchante, l'ar- 
cade orbitaire ; à ce niveau se trouve un nerf sensitif, le frontal,, 
exposé à être fortement contusionné en môme temps que la peau; 
le squelette lui-même présente une disposition toute spéciale: il 
renferme une largo cavité, le sinus frontal ; enfin, le sourcil répond 
à la première fente branchiale supérieure, ce qui imprime encoreà 
cette région un caractère particulier, de telle sorte que contusions^ 



MALADIES DE LA RÉGION SOURCILIÉRE. 235 

plaies, fractures, lésions organiques du sourcil, diffèrent des 
mêmes affections observées dans les autres parties du corps. 

L'arcade orbitaire sous-tend les téguments, si bien qu'une con- 
tusion du sourcil s'accompagne en même temps d'une contusion 
de Tos et du périoste, pour peu qu'elle soit intense. 11 y a donc 
lieu de faire quelques réserves sur la durée de la maladie, qui 
peut se compliquer d'une ostéopériostite, ainsi qu'on le constate 
si souvent au niveau de la crête du tibia, par exemple, où les 
conditions anatomiques sont sensiblement les mêmes. 

La contusion peut porter sur le nerf frontal et occasionner plus 
tard des douleurs assez vives sur le trajet de cette branche ner- 
veuse pour en nécessiter la résection ou l'élongation. 

A la suite de contusions violentes sur la région sourcilière, on 
a vu survenir, très rarement il est vrai, une cécité complète et 
subite ; c'est au moins ce que racontent tous les auteurs. Le nerf 
frontal a été incriminé ; d'autres explications ont été fournies 
pour expliquer ce phénomène, dont il nous suffit de constater la 
possibilité. 

On conçoit qu'une contusion du sourcil puisse déterminer un 
décollement de la muqueuse du sinus frontal, un épanchement 
sanguin dans le sinus, et que cet accident soit la source de dou- 
leurs de tête que l'on ne sait trop à quelle cause rattacher plus tard. 

hes plaies du sourcil sont simples ou contuses. Un point bien 
particulier de leur histoire, c'est qu'elles sont, le plus souvent, 
produites de dedans en dehors, c'est-à-dire que l'arcade orbitaire 
tranchante est l'agent de la section. Vous pouvez comparer ce phé- 
nomène à celui qui se produit assez fréquemment au niveau des 
fractures bimalléolaires par abduction, lorsque la peau se coupe 
sur le bord tranchant de la malléole interne dont le sommet 
a été arraché. 

Dans ce cas, au sourcil ainsi qu'à la cheville, la peau est coupée 
nettement comme par un couteau. On devine la conséquence qu'il 
faut en tirer, c'est que dans les plaies du sourcil l'os est ordinai- 
rement à nu au fond de la plaie, ce qui constitue une certaine 
complication dont il convient de tenir compte pour établir le pro- 
nostic. La peau et la couche musculaire sous-jacente sont telle- 
ment fusionnées que les bords de la plaie n'ont pas de tendance à 
l'écartement, à moins qu'il ne se soit formé un véritable lambeau 
ayant décollé la couche lâche et lamelleuse située entre le périoste 




236 AFFECTIOiNS CIIIRURGICALES DE L APPAREIL DE LA VISION. 

et le plan musculatre, cette couche qui permet de froncer le sour- 
cil. Dans les plaies sans lambeau du sourcil, la peau est donc 
comme lézardée. 

Le pansement d'une plaie du sourcil doit ùtre fait avec le plus 
grand soin, en raison des considérations qui précèdent. Com- 
mencez par raser la région, enlevez les poils qui pourraient être 
contenus dans la plaie. 11 n'y a généralement pas d'hémorragies à 
redouter et l'hémostase se fait d'elle-même. Lavez la plaie avec 
une solution phéniquée forte. Si la plaie est contuse, mâchée, 
comme cela a lieu assez souvent à la suite des chutes sur des 
gravois , par exemple, ne faites pas de réunion ; si la plaie est 
nette, un peu longue, surtout si elle est à lambeau, réunissez 
immédiatement, mais placez toujours un drain à l'un des angles, 
dans l'hypothèse possible d'une suppuration. Recouvrez d'un 
pansement antiseptique. 

La région sourcilière peut être le siège de /r«c/wre5. En étudiant 
les fractures du crâne en général, (.-'est à dessein que je n'en ai 
pas parlé, parce qu'elles offrent un intérêt régional tout particu- 
lier, en raison du dédoublement des os du crâne à ce niveau 
pour constituer le sinus frontal. 

Rappelez-vous que la fracture peut n'intéresser que la lame 
antérieure du sinus, et que vous serez tenté de croire à la péné- 
tration de la fracture dans la cavité crânienne, alors que celle-ci 
n'est nullement ouverte. Pour donner de ce genre de fracture une 
idée exacte, je rapporterai le fait suivant : 

Je fus appelé auprès d'une jeune fille de vingt ans, qui venait de 
tomber en tenant à lamam un cruchon en grès. Le cruchon était 
brisé en mille pièces, et la jeune fille présentait, au niveau du 
soutcil droit, une plaie béante dans laquelle le doigt pénétrait 
largement; le frontal était fracturé, un fragment complètement 
découvert faisait sous la peau une saillie d'environ 2 centimè- 
tres. Je cherchai à réduire ce fragment en l'abaissant et trouvai 
une résistance invincible; l'exploration attentive de la plaie m'en 
fournit bientôt l'explication : à la profondeur d'au moins 3 centi- 
mètres, siégeait un fragment du cruchon gros comme une forte 
noisette, qui, enclavé dans l'épaisseur du frontal, faisait office de 
cale. Cette large cavité béante au niveau du sourcil, limitée 
en avant par la table externe du frontal relevée, fermée en 
arrière par la lame vitrée, que je pus sentir avec le doigt, 



MALADIES DE LA RÉGION SOURCILIÈRE. 237 

n était autre, en définitive, que le sinus frontal lui-même, dont 
la base avait été défoncée, et dont la paroi antérieure, fracturée 
très loin en haut, au niveau du sommet du sinus, était maintenue 
relevée et calée par le morceau de grès. Le foyer de la fracture 
était rempli de sang agité par des battements isochrones à ceux 
du pouls : aussi avais-je pensé, à première vue, que le cerveau lui- 
même était mis à nu dans cette large étendue. Le corps étranger 
fut extrait etlaguérison s'opéra rapidement. 

Je ne mets pas eu doute que la lésion ait été limitée au sinus 
frontal, ce qui diminuait singulièrement la gravité du pronostic. 
Cette jeune fille avait, d'ailleurs, les bosses frontales remarqua- 
blement développées. 

La région sourcilière peut être le siège de tumeurs variées, au 
même titre que les autres parties du corps, mais on en observe 
une toute spéciale, le kyste dermoïde. Je rappelle que ce genre de 
kyste a pour caractère anatomique d'être constitué par une 
poche dont la paroi interne contient les éléments de la peau : 
cellules épithéliales, glandes sébacées, poils, glandes sudori pares, 
ce qui le distingue des kystes sébacés ordinaires résultant de la 
distension d'une glande sébacée. Un kyste dermoïde est formé 
par la peau retournée. On suppose, ce qui n'a rien que de très 
vraisemblable, qu'une portion du feuillet cutané de l'embryon a 
été pincée entre les deux lèvres de la fente branchiale supérieure 
au moment de la fermeture de cette fente. Le dermoïde a pour 
siège à peu près constant la queue du sourcil.«En raison de son 
mode de développement, il est congénital, recouvert par toutes les 
couches dont se compose la région, etadhérentausquelette. Cepen- 
dant, avec le temps, il peut être légèrement mobilisé sur le frontal. 

Il n'apparaît habituellement que plusieurs années après la 
naissance et arrive lentement au volume d'une noisette. Il peut 
toutefois acquérir un volume beaucoup plus considérable ; j'en 
ai observé qui égalaient une mandarine, se prolongeaient dans 
la région temporale, ou s'abaissaient au-devant de l'œil, qu'ils 
recouvraient en partie. 

Le diagnostic découle aisément de cet ensemble de signes. — 
La difficulté serait plus grande si le dermoïde occupait le grand 
angle de l'œil. Rappelez- vous, en effet, ce que j'ai dit plus haut à 
propos des tumeurs du crâne : lorsqu'une tumeur est congénitale, 
médiane, lorsqu'elle siège au niveau ou au voisinage d'une suture. 



238 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

songez àuncencéphalocèle. Mais, lorsque le kyste répond à l'apo- 
physe orbitaire externe, ce qui est la règle, il ne saurait être 
confondu avec aucune autre tumeur. 

En ne consultant que les troubles apportés par le dermoïde du 
sourcil dans la santé générale du sujet, on serait tenté de ne faire 
aucun traitement : aussi, certains malades préfèrent-ils garder 
leur tumeur, qui n'occasionne pas la moindre gùne. Toutefois, 
conseillez toujours Textirpation (seule opération indiquée), à 
cause du développement que le kyste peut prendre ultérieure- 
ment ; la gravité du traumatisme étant, en général, en rapport 
avec son étendue, mieux vaut enlever une tumeur lorsqu'elle est 
petite que d'attendre qu'elle ait atteint un volume qui rend 
l'opération urgente et plus sérieuse. 

L'opération sera pratiquée de la façon suivante : rasez les 
sourcils, aseptisez le champ opératoire, incisez parallèlement à 
l'arcade orbitaire au milieu des poils, de manière que la cicatrice 
soit dissimulée autant que possible. Rappelez-vous (et c'est le 
point le plus important) que, pour arriver sur la poche, le bistouri 
doit traverser les trois plans qui constituent la poche muscu- 
laire rorbiculaire, frontal, sourcilier. Arrivé surlapoche, énucléez 
en faisant écarter les deux lèvres de l'incision. Ayez grand soin 
d'extraire la poche entière, pour éviter la persistance d'un trajet 
fistuleux. Aseptisez la plaie ; réunion par première intention; 
enlevez les sutures le troisième jour. 

4» MALADIES CHIRURGICALES DE LA RÉGION LACRYMALE. 

Je désigne sous le nom de région lacrymale l'ensemble des 
voies lacrymales, comprenant : les glandes lacrymales, les points 
et canalicules lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal. 

Les maladies de la glande lacrymale sont rares. On y peut 
rencontrer les néoplasies et les dégénérescences propres aux 
autres glandes acineuses de l'économie : on y a vu des kystes. La 
tumeur le plus souvent observée est un sarcome mélanique ; on 
y a trouvé des calculs ou dacryolithes (Voirie chapitre Tumeurs 
deCorbité). Le meilleur procédé opératoire pour enlever laglande 
lacrymale est le suivant : 

Pratiquer au niveau de la queue du sourcil une incision paral- 
lèle au rebord de l'orbite, traversant toutes les parties molles, y 
compris le périoste ; décoller ce périoste, qui est très résistant, 



MALADIES DE LA RÉGION LACRYMALE. 239 

et rabaisser. On rencontre aussitôt le feuillet orbitaire de Tapo- 
névrose de Tenon, ou périoste de Torbite, qui est si mince que 
les granulations glandulaires se voient à travers, et Ton enlève la 
glande avec la plus grande facilité, en même temps qu'on évite 
d'ouvrir la loge postérieure de Torbite. Ce procédé est surtout 
applicable à Textirpation de la glande lacrymale saine, pratiquée 
plusieurs fois pour un épiphora rebelle. 

Je Tai faite moi-même, en 1884, àThôpital Beaujon, dans les 
conditions suivantes : Un jeune homme était atteint d'épiphora, 
par suite d'une inflammation chronique des voies lacrymales. 11 
avait été traité par la dilatation avec les stylets de Bowman, et 
les conduits fonctionnaient d'une façon en apparence régulière ; 
l'injection faite par le point lacrymal avec la seringue d'Anel 
pénétrait dans la fosse nasale, et, cependant, le jeune homme 
était loin d'être satisfait. C'est qu'il était bijoutier. Or, le débit 
par les voies lacrymales était insuffisant, et, très fréquemment, 
les larmes séjournant au-devant de la cornée troublaient la 
vision. Je songeai à tarir la source et proposai l'extirpation de la 
glande, qui fut acceptée avec empressement. L'opération fut 
facile, quoique pratiquée sans chloroforme par suite de circons- 
tances spéciales, et le jeune homme a pu, dès lors, reprendre 
son travail dans les conditions normales. 

Les malades atteints d'une affection des voies lacrymales pré- 
sentent comme signes principaux : du larmoiement^ une tumeur 
située dans le grand angle de l'œil, tumeur lacrymale^ ou une 
fistule occupant le même siège, fistule lacrymale. 

A. Larmoiement, épiphora (èx{, sur ; çipo), porter). — Le 
larmoiement se manifeste dans deux conditions absolument 
différentes ; il peut être dû à une exagération de sécrétion des 
larmes alors que les voies lacrymales sont saines : les émotions 
morales, les corps étrangers de la conjonctive et de la cornée, 
les ulcérations et presque toutes les inflammations du globe de 
l'œil produisent ce résultat ; la sécrétion est plus considérable 
que le débit par le canal nasal, et le surplus des larmes, après 
avoir rempli le lac lacrymal, déborde sur la joue. 

Le diagnostic de cette variété de larmoiement étant facile à 
faire d'emblée, occupons-nous de celui qui dépend d'une lésion 
des voies lacrymales. 

Nombre de malades ne vous consulteront que pour le larmoie- 



ÎW AKF»;TI0SS CHIKUBGICALES DE LAPPAHEIL DE LA V1SI0^. 

riipiil fît VOUS tieudruntk peu près ce langage : — Ma visioD o'est 
[juK altiirf'ie, je ne soulTre nullement, mais, de temps en temps. 
i'ii'ii se remplit de larmes, surtout s'il est exposé à l'air froid 
f;t au vent; je suis contraint de l'essuyer constamment pour 
voir clair. 

Le larmoiement «^tant un signe propre à ta plupart des affections 
d«!S voit;s lacrymales, vous devrez tout d'abord en déterminer la 
4:aus«-, et la plus vraisemlilahle est une obstruction des voies 
lacrymales. Pourtant, il peut n'exister qu'une simple dénation 
dea points et canaliculcs lacrymaux, ce que l'examen direct vous 
prouve tout de suitc:ainsi, dans l'ectropion, la bléphariteglandu- 
locilinire, certains chalazions placés près du bord libre, etc. Lee 
points lacrymaux peuvent cependant présenter une apparence 
normale et ne pas donner passage aux larmes, mais c'est beau- 
coup plus rare : ils sont alors oblitérés par un spasme, un corps 
étranger, ou simplement rétrécis ; d'autres fois, au contraire, ils 
soûl perméables, mais alîaissés, dans la paralysie faciale, par 
exemple. 

L'exumcn direct des points lacrymaux ne vous a rien révélé: 
ils sont normaux, leur oriiico regarde en arrière et plonge dans 
le lac lacrymal: à quoi donc tient le larmoiement? Pour le recon- 
naître, il convient do pratiquer une injection avec la seringue 
d'Anol remplie d'eau tiède. Le malade étant assis, introduisez la 
seringue par un point lacrymal, l'inférieur de préférence. Rap- 
pelez-vous que le canal qui fait suite à cet orifice est d'abord 
perpendiculaire, ot ensuite parallèle au bord libre de la paupière, 
notiiin auatomiquo sans le secours de laquelle vous ne réussirez 
{tas à entrer dans le canalicule lacrymal. 

Si le liquide pénètre et descend dans la narine, concluez-en que 
les voies sont libres. Vous reconnaîtrez qu'elles soutplusou moins 
libres suivant que le liquide pénétrera avec plus ou moins de 
facilité. Si U> lii^nide n'arrive pas dans la narine, mais ressort 
h.pttr le point lacryiual supérieur, c'est que les deux canalicules 
DDaux sont libres et qu'il existe un obstacle dans le sac lacry- 
, Enfin, NÎ le liquide ne pénètre pas et reflue par le point 
lal injoclt-, li< canalicule est évidemment obstrué. Répétez 
■ l'injfîctiou pur le point lacrymal supérieur. 
i Cette ttxplonitit^m bien conduite vous fournira des renseigne- 

iDU Ir^s pn-cicii \ sur l'état des voies lacrymales et sur la cause 
B du lumuiemenl. 



MALADIES DE LA RÉGION LACRYMALE. 2ii 

Tumeur et fistule lacrymales. — Un malade peut èlre 
atteint non seulement d'épiphora, mais encore de tumeur lacry- 
male. Cette vieille expression, consacrée par Tusage, ne traduit 
pas rigoureusement la réalité, dans le sens où nous comprenons 
aujourd'hui le mot tumeur, puisque la tumeur lacrymale est 
constituée par la distension, souvent momentanée, du sac lacry- 
mal ; conscrvons-la néanmoins. 

Dans l'angle interne de l'œil, au-dessous et en arrière du ten- 
don direct de l'orbiculaire, c'est-à-dire au niveau même du sac 
lacrymal, existe une tumeur, en général du volume d'un gros 
pois, qui se vide facilement par les points lacrymaux lorsqu'on 
presse à sa surface ; l'œil se trouve alors baigné par une certaine 
quantité de liquide blanchâtre, plus ou moins épais, ressemblant 
à du mueo-pus. Le sac se distend de nouveau et ainsi de suite. 
Le malade n'en éprouve pas, le plus souvent, d'autre inconvénient, 
Voici donc l'aspect sous lequel se présente un sujet affecté de 
tumeur lacrymale, lorsqu'il n'existe aucun caractère inflamma- 
toire : la peau est normale, le grand angle de l'œil est plus ou 
moins distendu par une tumeur qui se vide sous la moindre pres- 
sion, ou bien par l'injection avec la seringue d'Anel; le larmoie- 
ment est presque continuel ; la narine du côté correspondant est 
sèche, et le malade éprouve plutôt un sentiment de gène que de 
douleur. Tumeur lacrymale, catarrhe chronique du sac, dacryo- 
cystite chronique, sont les termes qui désignent cet état. 

Le liquide contenu dans le sac peut y être emprisonné de toutes 
parts, et constitue un véritable kyste désigné sous le nom de 
mucocèle (îxj;a, mucus; y,T^hT^, tumeur). 

Le catarrhe chronique du sac, ou tumeur lacrymale propre- 
ment dite, peut persister sans modifications notables pendant un 
grand nombre d'années, mais parfois il survient aussi des compli- 
cations, et la plus fréquente est l'inflammation aiguë du sac ou 
dacryocijstite (Baxpjo), pleurer ; xuatiç, sac) ; apparaissent alors les 
symptômes d'un véritable phlegmon : gonflement considérable, 
chaleur, rougeur, douleurs violentes. Ces phénomènes peuvent 
rétrograder progressivement, mais la suppuration survient sou- 
vent et un abcès s ouvre dans le grand angle de l'œil. L'abcès 
s'oblitère spontanément en général : cependant il peut persister, 
surtout lorsqu'il communique avec l'intérieur du sac, et ainsi 
s'établit la fistule lacrymale, qui constitue une infirmité perma- 
nente, si le traitement n'intervient. 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 16 



242 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Non seulement rinflammation s'empare du sac, mais elle 
s'étend toujours à une certaine distance au pourtour, et, comme 
le propre de la dacryocystitc aiguC est de se reproduire de temps 
en temps, il en résulte que le squelette lui-même peut être atteint 
et que Ton observe des lésions de Tos unguis en particulier. 

Au lieu d'un phlegmon, ce sont des poussées d'érysipèle qui 
apparaissent de temps en temps sur les sujets atteints de catarrhe 
chronique du sac lacrymal. 

Il est facile, par un examen un peu attentif, de constater les 
signes qui précèdent, et, en conséquence, d'établir le diagnostic de 
la tumeur lacrymale, ainsi que de ses complications: phlegmon, 
abcès, érysipèle, fistule, ostéite. 

L'énumération seule de ces complications prouve qu'il faut 
toujours engager le malade à soigner une tumeur lacrymale. Mais, 
dira-t-il, je n'éprouve aucune douleur, simplement un peu de 
gêne : c'est vrai, tant qu'il ne survient pas de phase aiguë, mais 
comme cette phase est à peu près certaine et qu'elle peut en- 
traîner des accidents sérieux, conseillez un traitement. 

Le traitement varie nécessairement suivant la cause qui produit 
l'affection. Lorsque le larmoiement est la conséquence d'une dé- 
viation des points et canalicules lacrymaux, produite elle-même 
par un ectropion, une blépharite, etc., commencez par vous occu- 
per de ces dernières maladies. 

Contre le rétrécissement du point lacrymal et des canalicules 
lacrymaux, le meilleur et à peu près unique traitement est celui 
proposé par Bowman, et qui consiste à les fendre à l'aide du cou- 
teau de Weber. Cette opération est très simple, tout à fait insi- 
gnifiante comme douleur, surtout avec l'emploi de la cocaïne, et 
manque rarement son but. 

Le traitement de la tumeur lacrymale est assez compliqué. Au- 
jourd'hui, cependant, l'accord paraît être unanime, car nous som- 
mes fixés sur la pathogénie de cette affection. A une certaine 
époque, on a fait jouer un rôle prépondérant h l'action de val- 
vules hypothétiques; la tumeur lacrymale reconnaissait pour ori- 
gine une cause toute mécanique, et on y remédiait de même en 
introduisant dans les voies lacrymales des canules à demeure de 
modèle varié (Scarpa, Dupuylren). Il est bien certain qu'il existe 
une obstruction des voies lacrymales ; que le traitement doit ten- 
dre à la faire disparaître : mais l'obstruction elle-même est oc- 
casionnée et entretenue par une inflammation chronique de la 




MALADIES DE LA REGION LACRYMALE. 243 

muqueuse, ainsi que cela se passe, par exemple, dans Turètre 
pour la production des rétrécissements de ce canal. 

On peut diriger contre la tumeur lacrymale un traitement 
palliatif et un traitement curatif. 

Le traitement palliatif s'applique surtout à la première période, 
lorsque les malades sont atteints de larmoiement, avec légère dis- 
tension du sac, et qu'il suffit d'une faible pression pour vider le 
contenu, soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal. 
Une injection, pratiquée par le malade lui-même, avec la seringue 
d'Anel, suffit à débarrasser le sac et à faire disparaître momenta- 
nément les petits inconvénients de la maladie. Beaucoup de sujets 
passent ainsi une partie de leur existence, mais il est préférable 
de recourir au traitement curatif. 

Rendre au canal lacrymo-nasal son calibre normal et combattre 
l'inflammation de la muqueuse, telles sont les deux indications à 
remplir pour atteindre ce but. 

La première est satisfaite aujourd'hui par l'emploi de la mé- 
thode de Bowman, qui consiste à inciser d'abord le point et les 
canalicules lacrymaux avec le couteau de Wcber, et à dilater 
peu à peu le canal avec des stylets de plus en plus volumineux. 
Voici la manière de procéder : introduisez d'abord le stylet paral- 
lèlement à la direction du canalicule jusqu'à ce qu'il bute contre 
la paroi interne du sac, et ramenez-le à la verticale ; pressez 
alors doucement en lui donnant la direction du canal lacrymo- 
nasal, c'est-à-dire en le portant en bas, en arrière et en dehors. 
N'exercez aucune violence, et rappelez-vous que le canal nasal est 
tapissé par une fibro-muqueuse résistante, mais très peu adhé- 
rente aux parois du canal, do telle sorte que le stylet pénètre 
facilement entre la muqueuse et l'os. 

L'inconvénient du traitement est de durer longtemps. De plus, 
l'introduction des stylets reste parfois difficile et douloureuse : 
c'est pour cela que l'on a eu recours, dans certains cas, à la strictu- 
rotomie du canal lacrymo-nasal à l'aide des couteaux de Stilling 
ou de Giraud-Teulon. Cette dernière opération est bonne et 
tout aussi rationnelle que l'urétrotomie interne dans cer- 
tains rétrécissements de l'urètre. Elle convient surtout chez les 
enfants. 

La seconde indication, c'est-à-dire combattre l'inflammation de 
la muqueuse, est remplie par les injections astringentes : nitrate 
d'argent, sulfate de zinc, etc. 




244 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. 

Il est une autre méthode de traitement, applicable surtout 
lorsque le sac est très distendu : c'est la ponction et la cauté- 
risation. Au lieu de fendre les canalicules lacrymaux, on fend direc- 
tement le sac par sa paroi antérieure, opération désignée sous 
le nom de ponction du sac lacrymal. La manœuvre est assez déli- 
cate et demande une description spéciale. 

Je rappellerai d'abord sommairement les rapports du sac 
lacrymal. 

Us doivent être considérés surtout en avant. Le sac lacrymal est 
recouvert par la peau, le tissu cellulaire assez dense de la com- 
missure et le tendon direct de l'orbiculaire. Ce tendon croise trans- 
versalement le sac de façon à le diviser en deux parties inégales ; 
la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le 
tiers de la hauteur totale. Il en résulte que dans la tumeur la- 
crymale la saillie sera située principalement au-dessous du ten- 
don, et que c'est également toujours au-dessous de ce tendon qu'il 
faudra pratiquer la ponction du sac, soit pour donner issue au 
pus, soit pour y introduire des instruments. Or, en exerçant une 
légère traction sur la commissure externe, le tendon fait une 
saillie toujours appréciable, môme lorsque le sac est distendu; 
il se dessine sous la forme d'une bride transversale. 

De plus, la gouttière lacrymale dans laijuellc est contenu le 
sac est limitée par deux crêtes dont une, antérieure, est formée 
par la branche montante du maxillaire supérieur : or, cette crête, 
qui se continue avec le bord inférieur de Torbito, est très saillante 
et toujours accessible au doigt. Ce sera donc un point de repère 
précieux, puisque le sac est placé immédiatement en arrière d'elle. 
Par conséquent, pour ponctionner avec succès le sac lacrymal, le 
chirurgien se basera sur les trois données suivantes : le relief du 
tendon de l'orbiculaire, la crête antérieure de la gouttière la- 
crymale, l'obliquité en bas, en arrière et en dehors du canal. Il 
fera saillir le tendon par un aide, portera l'indicateur gauche sur 
le rebord de l'orbite, de façon à sentir la crête osseuse entre 
l'ongle et la pulpe du doigt, et, tenant de la main droite le bis- 
touri, ponctionnera au-dessous du tendon en suivant la surface 
unguéale et dans la direction indiquée, le dos du bistouri tourné 
du côté du nez. 

Le sac étant ouvert, il faut en écarter les parois avec des stylets 
recourbés, ou mieux avec le spéculum de Magne construit dansée 
but, afin de protéger les bords de la plaie contre l'effet du caus- 



MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 245 

tique, surtout si ron se sert d'un caustique liquide, comme le 
beurre d'antimoine. Ce caustique est très puissant et d'une appli- 
cation facile dans le cas particulier; on a eu recours également 
au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, au fer rouge, etc. 

La cautérisation du sac a suffi bien des fois à guérir à elle seule 
la tumeur lacrymale sans aucune dilatation préalable ou consé- 
cutive, preuve évidente du rôle prépondérant que joue Tinflamma- 
tion dans la production de la maladie. Toutefois, avant que la plaie 
se ferme, il me paraît bon d'introduire jusque dans la narine les 
derniers numéros des stylets de Bowman. Lorsque la guérison 
sera complète et que toute trace de tumeur lacrymale aura disparu 
(Topération ne laisse pas de cicatrice appréciable), il sera utile 
de faire, de temps en temps, une injection par les points lacry- 
maux pour maintenir le sac en bon état et empêcher la récidive. 

La dacryocystite aiguë ne demande pas d'autre traitement que 
celui du phlegmon ordinaire. Si la fistule lacrymale résiste à la 
dilatation par la méthode de Bowman, on fera l'ouverture et 
la cautérisation du sac. C'est aussi le seul traitement applicable 
au mucocèle. 

En résumé, combattez l'atrésie des points et canalicules lacry- 
maux par l'incision à l'aide du couteau de Weber. Traitez le 
larmoiement lié au catarrhe chronique du sac lacrymal par la 
méthode de Bowman, c'est-à-dire : incision des canalicules, dila- 
tation graduelle avec les stylets. Ajoutez-y les injections astrin- 
gentes. Si la dilatation marche mal, recourez à la stricturotomie 
avec le couteau de Stilling. 

Lorsque le grand angle est fortement distendu, donnez la pré- 
férence à la méthode de Magne : ponction du sac et cautérisation. 



CHAPITRE III 

MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

L'appareil de l'olfaction comprend le nez et les fosses nasales. 
Il me paraît rationnel d'y rattacher la portion nasale du pharynx, 
ainsi que les sinus : maxillaires, frontaux et sphénoïdaux. Nous 
étudierons successivement les affections chirurgicales de chacune 
de ces parties. 



246 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

Â. Maladies du nez. — Les traumatismes du nez consistent 
en contusions, plaies, ou fractures. 

Les contusions du nez ne présentent rien de particulier. 

hes plaies doivent être traitées avec le plus grand soin, de façon 
à éviter les déformations ultérieures. La réunion immédiate est 
de rigueur; il convient même de la tenter dans les plaies con- 
tuses, pourvu que les parties molles ne soient pas trop mâchées. 
Il existe souvent des graviers, des poussières, qu'il faut enlever 
soigneusement. 

Lorsqu'une portion du lobule du nez a été complètement 
détachée, réappliquez-la et suturez. Cette sorte de greffe peut 
reprendre vie. 

Les fractures du nez portent sur les os propres et sur la ])ranche 
montante du maxillaire supérieur; la cloison peut être intacte, ou 
fracturée en môme temps. Dans ce dernier cas, la déformation est 
beaucoup plus appréciable, car le nez est affaissé. Le tassement 
du nez avec une dépression profonde sur la face dorsale en peut 
être la conséquence. 

Il est, en général, assez facile de reconnaître une fracture des os 
du nez : le malade a perdu une notable quantité de sang par les 
narines au moment de Taccident ; on constate assez souvent un 
peu d'emphysème sous-cutané et, si Ton saisit le dos du nez entre 
le pouce et l'index, on perçoit la crépitation en imprimant à l'or- 
gane des mouvements latéraux. Cette exploration détermine une 
douleur vive. L'emphysème de la racine du nez est certainement 
un bon signe de fracture ; il est utile, cependant, de se rappeler que 
la rupture du sac lacrymal pourrait donner lieu au môme phéno- 
mène et s'accompagnerait également de douleur à la pression 
ainsi que d'hémorragie nasale. La crépitation est donc, avec la 
mobilité anormale, le meilleur élément de diagnostic. 

La fracture des os du nez a été souvent méconnue, lorsque 
les signes étaient peu accusés, et surtout lorsqu'il n'existait ni 
déplacement ni déformation; d'ailleurs, l'erreur est alors peu 
préjudiciable au malade, car le traitement ne consiste que dans 
Tapplication de quelques compresses résolutives sur le nez. S'il 
existe de la déformation, si Tun des fragments faisait saillie dans 
la fosse nasale, il serait indiqué de le relever. De luènic, si la voûte 
nasale était affaissée par suite d'une fracture de la cloison, il 
conviendrait de la redresser, et, au besoin, de la soutenir pendant 
quelques jours à l'aide d un tamponnement. 



k 



MALADIES DU NEZ. 247 

La peau du nez est fréquemment le siège d'éry thèmes, entretenus 
par l'intempérance du sujet ou par une disposition générale. 
Dans ce dernier cas, l'affection est souvent liée à l'existence, dans 
les narines, d'éruptions eczémateuses, qu'il faut faire disparaître 
pour guérir l'érythème. On sait que cette même éruption est le 
point de départ habituel des érysipèles spontanés de la face. 

On observe aussi sur le nez des bourgeonnements, des saillies 
qui peuvent atteindre un volume tel, qu'on leur a donné le nom 
d'éléphantiasis. Les ouvrages classiques en représentent des 
exemples vraiment monstrueux. 

Lorsque les tumeurs sont petites, disséminées, les glandes séba- 
cées seules sont en cause ; c'est de l'acné qui a reçu l'épithète de 
rosacea^ et un très bon moyen de traitement consiste à les toucher 
avec un mélange de 15 grammes de collodion pour 1 gramme 
d'acide salicylique : mais, dans le véritable éléphantiasis, tous les 
éléments qui entrent dans la composition du nez ont subi une 
véritable hypertrophie, y compris les cartilages. 

Cette affection nécessite un traitement chirurgical. On enlèvera 
les tumeurs à l'aide d'un de nos nombreux moyens de diérèse. 
Chaque cas fournira, d'ailleurs, des indications particulières qu'il 
est impossible de spécifier à l'avance. 

Le nez est un lieu de prédilection pour les ulcérations de toutes 
sortes. On y rencontre des ulcérations scrofuleuses (le lupus) ; des 
ulcérations syphilitiques : primitives, secondaires et tertiaires ; 
des ulcérations cancroïdales. Le diagnostic est souvent facile à 
établir entre elles, mais il est parfois si difficile qu'il est bon, avant 
de se prononcer, d'essayer la touche du traitement spécifique. 

Le diagnostic est surtout facile, si l'on assiste au début de la 
maladie. On neconfondrapasun chancre induré (accident très rare 
au nez) avec un épithéliome ulcéré, en se basant principalement sur 
la marche de l'affection, le chancre arrivant en quelques jours aune 
phase dont le développement demanderait plusieurs mois pour l'épi- 
théliome. Les plaques inégales, irrégulières, du lupus se reconnaî- 
tront aisément. La tumeur constituée par l'épithéliome des glandes 
sudoripares au niveau de l'aile du nez ne laissera pas de doutes 
sur sa nature, de même que les cancroïdes dermiques, qu'il n'est 
pas rare d'observer sur le dos et à la racine du nez des vieillards. 

Mais, lorsqu'un sujet se présente avec une vaste ulcération 
ayant détruit tout ou presque tout l'organe, le clinicien éprouve 



Î48 MALAUIES DE fAPPABEIL liE L"OLFACT10>. 

toujours un ciTtaîn embarras pour se proiioQcer; le lupus est, il 
i-st vrai, l'apanage de la jfuiiease, et le cancroide celui de la vieil- 
lesse ; l'ulcère syphilitique présenUi une coloration, une forme de 
ses bords, qui lui sontspéciales etqu'une longue pratique permet, 
le plus souvent, dereconnaitre, mais, en définitive, le diagnostic De 
repose que sur des nuances qu'on n'apprécie pas toujours de la 
même manière, ou qu'ont pu modilier des traitements antérieurs. 
Cependant, le lupus et l'ulcère syphilitique secondaire ou tertiaire 
se cicatrisent après avoir achevé leur œuvre de destruction, tandi» 
que le cancroïdc ne se cicatrise pas et ronge toute la face de 
proche en proche. 

En présence d'une ulcération du nez, il convient toujours 
d'administrer le traitement antisyphilitique avant d'intervenir 
d'une façon chirurgicale. 

La syphilis, surtout la syphilis tertiaire sous forme de gomnies, 
peut se développer non dans l'épaisseur de la peau, mais dans tes 
couches plus profondes du nez, sur son squelette, os et cartilages, 
et eu particulier sur sa cloison. Il en résulte qu'à un moment 
donné le nez s'effondre et s'aplatit. 

Il n'est pas rare non plus d'observer la circonstance suivante : 
un sujet est atteint d'un épithéUome dermique delà racine du nez, 
et le praticien applitpic à sa surface une couche de pAte de Vienne, 
par exemple; le caustique détruit tout jusqu'aux os inclusivement, 
et il reste une ouverture par laquelle sortent l'air et les muco- 
sités nasales. 

Au résumé, que ce soit h la suite d'un traumatisme, tel que 
coup de sabre, éclat d'obus, ou bien à la suite d'une ulcération, le 
nez est quelquefois détruit dans sa totalité. M peut i>lre seulement 
affaissé par destruction de sa charpente. La destruction peut n'être 
que partielle, porter sur une ou sur les deux ailes ou sur la sous- 
cloison. Tels sont les divers «us en pré.sence desquels se trouvera 
le praticien, et qui nécessiteront son intervention. 

Lorsqu'une perte de substance du nez est cicatrisée, lorstiue la 
nature a épuisé sa force réparatrice et qu'il reste une difformité 
choquante, il convient de pratiquer une opération auloplastique 
qui porte le nom de rhinoplustie. 



tthinopiastie. — Cette opération est totale ou partielle, suivant 
qu'il s'agit de restaurer lu totalité ou bien une partie du nez. 
Lorsque le nez est simplement déformé h la suite de la destruction 



MALADIES DU NEZ- Si9 

de la cloison, que la cause soitlraumatique ou spontanée, faut-il 
tenter de le redresser, de le déplisser? D'une façon générale, je ne 
le crois pas. L'aspect du malade est sans doute fort disgracieux, 
mais une autoplastie quelconque aura pour résultat de substituer 
un genre de laideur à un autre genre : au lieu d'un nez en retrait 




Kig. 1C. — Sujet prt'^entant ui 



z {Héparationfuite sur la figure I"). 



VOUS obtiendrez, en cas de succès, un nez en saillie constitué par 
une masse de cbnirplus ou moins informe; la cosmétique n'y aura 
pas gagné grandcliose, car ce que nous ne pouvons refaire, c'est 
la charpente destinée à soutenir les parties molles et à donner 
au nez sa forme. En conséquence, lant que le nez existe, si laid, 
si déformé qu'il soit, du moment oii il recouvre les fosses nasales 
et s'op|K>se à l'écoulement incessant des mucosités nasales, tant 



2Ke MALADIES [IE LAI'PAHEIT. DE L llLKACTlON. 

que c'est une difforniitô et non une infirmiti5. ji' pense que le 
mieux est de sabstenir de toiile opération. Cependant, je dois 
reconnaitre que M. Cli.iput a présent*^ à la Socît^tii de chit 
en 1893, une femme dont il avait maintpnii le neï. redreM 




Kig. 17. — niiliioplDKtlf, Ufiir 



ri^paraliou par le [ircréilf' de N^laUrn. 



l'uido d'une charpente inétjkiliquc en platine ou en argent doré, 
ot lo rt^siiltat était très satisfuisant. Se miiiittiendra-l-il? 

Mais, ijuand l'orj^ne est dt^truit dans sa totnlitii, ou même 
partiellement, il en résulte uno vérituLile intirmité, qui met les 
malades en dehors des conditions de noire \ie sociale. Un soldat, 
dont le nez avait élé emporté.'! (ira\clolle jinr nu (''clat d'oliiis, ne 



MALADIES DU NEZ. 



251 



pouvait, quelque glorieuse que fût sa blessure, trouver de travail 
dans aucun atelier de Paris. Un jeune homme, auquel la syphilis 
avait enlevé Taile gauche du nez, me déclarait n'avoir plus d'autre 
ressource que le suicide, si je ne réussissais à le rendre présen- 
table. C'est qu'en effet l'aspect de l'intérieur des fosses nasales, de 
la muqueuse rougeâtre couverte de mucus, cause un dégoût 
profond. Une simple fistulette, même située sur le dos du nez, 
rend la vie insupportable à certains malades. 

L'autoplastie du nez présente donc une importance considérable. 
La prothèse, il est vrai, peut rendre des services, et elle a réalisé 



» 



• • • 



• • t 



" • t • " 



Fig. 18. — Tracé des lambeaux pour pratiquer la rhinoplastie d*après le procédé 

de Nélaton. 

en caouchouc des nez irréprochables; mais il ne faut y avoir re- 
cours que lorsque toute opération autoplastique est impossible, 
comme à la suite de certains lupus, par exemple : le plus simple 
opercule en peau vaut mieux que le plus beau nez artificiel. 

On en pourrait, d'ailleurs, combiner l'emploi dans certaines 
circonstances, lorsque, par exemple, le sujet doit être vu à 
distance. ^ 

Les opérations autoplastiques applicables à la restauration du 
nez sont : la réfection totale ; — la réfection d'une ou des deux 
ailes ; — celle de la sous-cloison ; — l'oblitération d'un orifice 
ou d'une perte de substance siégeant à la surface du nez. 

Rhinoplastie totale, — Diverses méthodes sont employées pour 
reconstituer le nez dans sa totalité; celle que je conseille est la 
méthode française, ou méthode par glissement ; les lambeaux 
doivent être pris de chaque côté sur la joue, d'après le procédé 
de Nélaton. 



232 MALADIES DE LAPPAREIL DE L OLFACTION. 

Les figures 16, 17 et 18, me paraissent de nature à rendre 
inutile une description détaillée. 

De chaque côté delà perte de substance, taillez un lambeau dont 
le pédicule réponde à la racine du nez ; descendez jusqu'à la lèvre 
supérieure. Tracez la base du lambeau suivant une ligne sinueuse 
qui permette de reconstituer la narine. Mobilisez les lambeaux et 
suturez-les sur la ligne médiane. Maintenez un bout de sonde 
dans chaque narine jusqu'à cicatrisation. 

Lorsque la destruction du nez s'étend si loin qu'il n'y a plus 
moyen de trouver un lambeau sur la joue, on pourra tenter de 
le prendre sur le front (méthode indienne) ou sur le bras (méthode 
italienne), et en suivant les procédés qui sont décrits et figurés 
partout. 

Restauration de Faile du nez, — Que Taile du nez ait été 
détruite par la syphilis (c'est la cause la plus habituelle, et on 
l'observe sur de tout jeunes gens) ou bien emporté par le chi- 
rurgien dans l'ablation d'un cancroïde de cette région, le pro- 
cédé réparateur est le même dans les deux cas. Voici celui que 
je conseille, et qui m'a donné plusieurs fois des résultats toès 
satisfaisants. 

Les figures 19 et 20 en donnent une idée exacte. Je prends le 
lambeau sur la face latérale du nez et le détache suffisamment par 
sa face profcmde pour qu'il puisse être immobilisé et attiré en bas 
sur la pert^ de substance. 

Restauration de la sous-cloison, — La difformité qu'entraîne la 
])ertodcla sous-cloison est beaucoup moindre que celle qui résulte 
de la destruction de l'aile du nez : aussi, l'autoplastie n'est-elle pas 
aussi indiquée que dans le cas précédent : cependant, on est autorisé 
à la pratiquer, si le malade la réclame. On prendra comme lambeau 
la partie médiane de la lèvre supérieure. 

Oblitération d'un orifice siégeant sur le dos du nez. — Qu'il 
exister à la surface du nez un orifice communiquant avec les fosses 
nasales, ou bien simplement une perte de substance résultant de 
l'ablation d'une tumeur épithiUiale, le procédé opératoire qu'il 
convient d'employer est sensiblement le même dans les deux 
cas. Voici celui que j'ai suivi plusieurs fois et que je conseille : 

Reportez-vous à la figure 21. J'ai reproduit en pointillé le tracé 



HALADIES DU NEZ. 



du lambeau qu'il convient de tailler. Celui-ci est détaché par aa 
face profonde, mobilisé, attiré vers la ligne médiane et suturé au 
bord opposé, préalablement avivé. 
11 se peut qu'un orifice très étroit siège au niveau du lobule du 




Fig. 19. — Destruction de l'aile gaucbe t'ig. 10. ■ 



nez et ne nécessite pas l'emploi d'une véritable autoplastie. 
J'ai été assez beureux pour guérir un jeune confrère, affecté de 
cette disposition qui le rendait le plus malheureux des hommes. 
Je touchai le trajet avec une pointe de thermocautère, et, 
quarantc-huii heures après, ayant auparavant gratté les surfaces 



MALADIES DE L'APPAnKli, llE L'OLKACTIÛN. 



obistouri très étroit, 



•, et la r 



passai ui 
parfaite. 

11 est à peine besoin do faire remartfucr que les opérations pré- 
cédentes exigent pour réussir les soins les plus minutieux, ainsi 
d'ailleurs que toutes les autoplasties, mais il faut réaliser dans 



I 




iT lulj't'iricp du dut ilu nc^z. Les li^^nes 
1 c[u'il ff-nviciit de Tnirc jinur ohli 

le eus particulier deux conditions spéciales: le malade ne doit ni se 
moucher, ni éternuer pendant les premitresquariink-huit heures 
pour le inoina : aussi convient-il d'entretenir dans la chambre u 
t«mpérature absolument unifurme et d'éviter la plus lé^fre cause 
de rerrnidissement. 

B. Maladies des fosses nasales. — Les fusses nasale_sstMit 
le siège fréquent d'héiiiorrng'iesrtppeléesc/yM/ojris. On yrencnntre 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 2o5 

des corps étrangers; elles sont souvent atteintes d'une inflam- 
mation chronique avec ou sans ozène, et contiennent un certain 
nombre de tumeurs, en particulier le myxome. 

Je commencerai, toutefois, par dire quelques mots des trauma- 
tismes. 

Si les traumatismes du nez (contusions, plaies, fractures) sont 
fréquents, on rencontre, au contraire, moins souvent ces mêmes 
lésions dans les fosses nasales, vu la profondeur où elles sont 
situées. Les fractures, cependant, ne sont pas rares, mais elles 
atteignent les os qui contribuent à leur constitution et ne sau- 
raient être appelées fractures des fosses nasales : nous disons, en 
effet, fracture de Tethmoïde, fracture du sphénoïde, lorsque c'est 
la voûte qui est atteinte, et nous les rangeons à juste titre parmi les 
fractures de la base du crâne; de même une fracture de la paroi 
inférieure est dite fracture de la voûte palatine; de môme aussi la 
fracture du maxillaire supérieur et celle des apophyses ptérygoïdes. 

On ne peut réellement désigner sous le nom de fractures des 
fosses nasales que celles du cornet inférieur et de la cloison, 
parce qu'alors le traumatisme est limité à des organes faisant par- 
tie exclusive de la région, et que les symptômes tirent leurs ca- 
ractères de la région elle-même. Les fractures du vomer et du 
cornet inférieur isolées, sans fracture des os du crâne et de la face, 
sont évidemment très rares et ne sauraient guère être produites 
que par une cause directe, Tintroduction d'un corps étranger, tel 
qu'un bout de bois, do fer, etc. 

Les signes généraux qu'elles fournissent sont un écoulement de 
sang plus ou moins abondant et une douleur vive. Quant aux 
signes spéciaux, on observera une déviation de la cloison, s'il 
s'agit du vomer, déviation parfois telle que l'une des fosses nasales 
peut être complètement obstruée. Lorsque le cornet inférieur est 
fracturé, il en peut résulter une compression, une oblitération 
même de l'orifice inférieur du canal nasal, avec toutes les consé- 
quences : épiphora, catarrhe du sac lacrymal, etc. 

Si le diagnostic de ces lésions était établi avec précision, 
d'après ces seules données, et ce n'est évidemment pas facile, il 
conviendrait de relever le cornet inférieur, de redresser la cloison 
avec une sonde cannelée, ou bien une sonde de femme. 

Les plaies des fosses nasales empruntent, comme les fractures, 
leur principal intérêt au voisinage de la cavité crânienne. Un 



i 



256 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

instrument piquant pénètre d'autant plus facilement dans le crâne 
qu'il y est conduit directement par le plan incliné du nez, et que 
la lame criblée de Tethmoïde n'offre qu'une très minime résis- 
tance. 11 est bon de songer à la possibilité de ces plaies, en méde- 
cine légale : on conçoit, en effet, qu'un instrument piquant, un 
morceau de fer pointu, ainsi que j'en ai observé un exemple à 
Beaujon, pénètre dans le crâne et provoque la mort sans que le 
cadavre porte aucune trace de blessure extérieure. On peut donc 
exclure l'idée d'un meurtre, ce qui eut lieu, d'ailleurs, dans 
le cas auquel je fais allusion. De même une balle de revolver 
de petit calibre pénétrerait directement dans le cerveau à travers 
la lame criblée sans laisser de traces extérieures appréciables. 

On peut rapprocher des plaies de la voûte des fosses nasales 
l'arrachement d'une portion de cette voûte dans l'extirpation des 
polypes. J'ai rapporté avec quelques détails, dans mon Traité 
(Vanatomie topographique, im cas de ce genre : pendant plusieurs 
années, le malade fut atteint d'un écoulement très abondant de 
liquide céphalo-rachidien par le nez. 

Je rappelle que la muqueuse pituitaire qui tapisse de chaque 
côté la cloison nasale est épaisse, résistante et, de plus, médiocre- 
ment adhérente par sa face profonde. Il en résulte qu'à la suite 
d'un traumatisme elle peut se décoller d'un seul côté, ou des 
deux côtés à la fois, et qu'il se produit alors un épanchement 
sanguin constituant une hématocèle de la cloison. Lorsque la 
tumeur est double, on ne peut la confondre avec aucune autre 
affection; lorsqu'elle est unilatérale, ce qui est le cas le plus 
commun, il serait aisé de la prendre d'abord pour une déviation 
de la cloison, mais il suffira, pour établir le diagnostic, d'ins- 
pecter l'autre narine : au niveau de la saillie dans la narine 
droite, je suppose, on trouvera une dépression correspondante 
dans la narine gauche, s'il s'agit d'une déviation. 

Je ne crois pas utile d'ouvrir ces hématocèles, à moins d'indi- 
cations spéciales, telles que gène de la respiration, douleur. 

Le foyer sanguin est susceptible de se transformer en foyer 
purulent, et l'abcès de la cloison se reconnaît aux mêmes signes 
physiques que l'hématocèle. On en fera l'ouverture au bistouri. 

Epistaxis. — L'épistaxis est le saignement du nez. Hien de 
plus commun que cet accident, et rieu de plus simple aussi dans 
la très grande majorité des cas, puisque le sang s'arrête de lui- 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 257 

même : mais parfois le sang ne s'arrête pas et le praticien doit 
intervenir; Thémostase présente même de temps en temps de 
réelles difficultés et le tamponnement devient nécessaire. 

L'épistaxis traumatique se prolonge rarement, à moins de sur- 
venir sur un sujet hémophile. Ce sont, en général, les épistaxis 
spontanées qui se transforment en de véritables hémorragies. 
Voici la conduite que Ton tient ordinairement. On commence par 
remploi des moyens de traitement les plus simples : application 
sur le nez, le front, la nuque, de compresses froides ou glacées ; 
élévation du bras du côté correspondant à l'hémorragie, admi- 
nistration à rintérieur du sulfate de quinine, de quelques gouttes 
de perchlorure de fer. On songe ensuite à toucher la muqueuse 
pituitaire avec le perchlorure de fer, qu'il faut avoir soin de ne 
pas employer pur, mais mélangé avec deux tiers d'eau. On porte 
directement le mélange soit avec un pinceau, ou à l'aide d'une ' 
injection. Enfin, si l'hémorragie continue, on bouche la narine 
avec un tampon de charpie, ce qui constitue le tamponnement 
antérieur; cette dernière manœuvre peut, d'ailleurs, être avan- 
tageusement remplacée en oblitérant avec les doigts le nez du 
malade. Le sang ne sort plus par devant, il est vrai, mais il peut 
saccumuler en arrière, tomber dans la gorge, ou s'écouler par 
l'autre narine; le tamponnement antérieur ne sert alors qu'à 
donner patience au malade; après un temps variable, suivant le 
degré de l'écoulement, il faut enfin recourir au tamponnement 
véritable, c'est-à-dire à l'occlusion de l'orifice postérieur des 
fosses nasales, seul traitement efficace des épistaxis rebelles. 
Souvent, on recule le plus possible cette petite opération, désa- 
gréable à pratiquer et à subir, mais, comme il faudra en défi- 
nitive y arriver, mieux vaut ne pas attendre que le malade ait 
perdu une grande quantité de sang. 

Pour qu'il atteigne son but et produise le minimum d'accidents 
possible, le tamponnement doit être pratiqué suivant certaines 
règles qui n'ont pas été suffisamment établies jusqu'ici. 

D'abord, le tampon ne doit pas seulement être maintenu appli- 
qué contre l'orifice postérieur de la fosse nasale, à la manière 
d'un couvercle, il doit pénétrera frottement dans la. cavité comme 
un bouchon. S'il n'est qu'appliqué sur l'orifice, il pourra, sans 
doute, remplir son but, mais à condition d'être fortement serré, 
sinon le sang sortira sur les côtés. Or, qu'arrive-t-il lorsque le 
tampon est seulement appliqué? D'abord, il fait dans le pharynx 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 17 



2Se MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTIO. 

une forte saillie qui gène singulièrement le malade, lui cause 
parfois un véritable supplice devant durer plusieurs jours, et 
s'oppose aux mouvements de déglutition, mais il est encore la 
source fréquente d'un accident plus grave. Veuillez vous reporter 
à la figure 92 de mon Traité d'anatomie topographiçue {9° éd.), 
où vous verrez les rapports qu'affecte le pavillon de la trompe 
d'Eustache avec l'orifice postérieur des fosses nasales : vous 
constaterez qu'un tampon appliqué sur cet orifice comprime 
nécessairement la trompe. Le séjour prolongé du tampon y dé- 
veloppe une inflammation qui se propage & la caisse, et c'est 
ainsi que vous comprendrez pourquoi l'otite moyenne aiguë, avec 
toutes ses conséquences, a éli' isigoalée par les auteurs comme 
une suite assez fréquente du tamponnement des'fosses nasales. 
Comment éviter cet inconvénient? C'est en donnant au tampon 
une forme convenable, en rnpportavec l'orifice par lequel il doit 
pénétrer. Or, cet orifice n'est pas circulaire, mais rectangulaire; 
il mesure chez l'adulte une hauteur moyenne de 2 centimètres à 
2 centimètres 1/2, et une largeur 
moitié moindre. Ne faites donc pas 
une boulette de charpie arrondie 
devolume quelconque, ayantquel- 
quefois celui d'une noix : cons- 
truisez un tampon, en quelque 
sorte sur mesure, tel que je le 
figure ici en vous représentant la 
forme de l'orifice dans lequel il 
Fig. 21. - Forme et dimen.ioa. du ^,^•^^ pén^rcr ; donnez-lui une di- 
tampoQ pour le Umponnement dei . , . 

foMes Duaiea d'adulte. mension de 3 centimètres en hau- 

teur et IS millimètres de largeur, 
afin que, les hords se repliant légèrement, il entre à frottement 
et bouche hermétiquement la caviti^ en venant s'appliquer sur 
l'extrémité postérieure du cornet inférieur qui lui sert do point 
d'arrêt. De cette façon, vous assurerez rin^mostasc, vous n'irri- 
terez pas la trompe d'Eustache; le tampon, buaucoup moins 
gênant, sera mieux supporté, et le voile du palais pourra se 
mouvoir librement pendant la déglutition. 

Préparez le tampon avec de la cliai-pie, ou encore avec de la 
mèche de coton; il doit iHre sec; serrez-le en son milieu avec un 
fil très solide, de telle sorte que deux longs Ixiuls de fil dépas- 
sent de chaque côté. Si le tampon était destiné Èi être seulement 




MALADIES DES FOSSES iNASALES. 259 

appliqué contre rorifice, le fil devrait être double, ainsi qu'on 
le conseille généralement, afin de pouvoir le maintenir à Taide 
d'un nœud fait sur le tampon antérieur, mais, comme le tampon 
doit pénétrer à frottement, il se maintient de lui-même, et il est 
préférable de se servir d'un fil simple. 

Le temps difficile et pénible de l'opération consiste dans le pas- 
sage du fil des fosses nasales dans la bouche. Toutes les trousses 
contiennent dans ce but une sonde spéciale, la sonde de Belloc, 
dont il faut d'avance vérifier le fonctionnement. Cet instrument 
très ingénieux peut être remplacé par une sonde en gomme que 
l'on pousse doucement d^^vant en arrière et dont on saisit avec 
une pince l'extrémité libre derrière le voile du palais, afin de 
l'attirer à l'extérieur pour y attacher le fil : mais si, ce qui est 
habituel, l'isthme du gosier est rempli de sang et de mucosités, 
si le malade est intolérant et fait des efforts incessants de vomis- 
sement, on peut éprouver une certaine peine, même à voir la 
sonde ; masquée par le sang, ou cachée derrière un des piliers, 
elle est difficile à saisir, de sorte que, à mon avis, la sonde de Belloc 
est l'instrument de choix. 

L'extrémité de la sonde de Belloc, qui fait spontanément saillie 
dans la bouche en contournant le voile du palais, est attirée à 
l'extérieur, et on y fixe un des bouts du fil: ce bout est attiré par 
la narine avec la sonde. L'opération peut, dès lors, être considérée 
comme presque achevée ; on laisse un instant reposer le malade 
«ton peut lui faire gargariser la bouche pour enlever les muco- 
sités sanguinolentes qui remplissent l'isthme du gosier. Attirez 
ensuite le fil de façon à engager le tampon dans la bouche, puis 
derrière le voile du palais, et enfin dans l'orifice postérieur des 
fosses nasales ; tirez sur le fil jusqu'à ce que vous sentiez que le 
tampon est arc-bouté contre le cornet inférieur. 

Un bout du fil est fixé hors de la bouche pour plusieurs rai- 
sons : d'abord, ce fil permet de retirer le tampon quand on 
voudra et empêche qu'il ne soit dégluti ; ensuite, il sert à appli- 
quer un second tampon, si, pour une raison quelconque, le pre- 
mier ne suffisait pas; jl joue le rôle de fil d'attente : aussi, bien 
que sa présence sur le voile du palais gêne un peu les malades, 
faut-il absolument maintenir ce fil pendant la durée du trai- 
tement. 

Pour pratiquer le tamponnement antérieur, faites une queue 
de cerf-volant avec trois ou quatre bourdonnets assez petits 




260 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

pour être facilement introduits Tun après l'autre sans faire souf- 
frir le malade, et laissez sortir par la narine le fil qui les relie 
entre eux. Les trois bouts de fil qui sortent, un par la bouche et 
deux par la narine, sont ramenés derrière Toreille correspon- 
dante. 

Voici comment je conseille d*agir les jours suivants : après 
quarante-huit heures, retirez le tampon antérieur, nettoyez la 
narine, lavez au besoin la fosse nasale avec de Teau phéniquée 
et laissez en place le tampon postérieur. Le lendemain, s'il ne 
s'est pas écoulé de sang, enlevez le tampon postérieur, mais 
laissez un bout de fil, qui doit être assez long pour sortir par la 
bouche et permettre, en cas de besoin, la facile application d'un 
autre tampon. Le lendemain, si rien ne vous fait craindre une 
hémorragie, enlevez le fil. 

Corps étrangers. — Nous avons assez rarement l'occasion dans 
la pratique d'observer des corps étrangers dans les fosses nasales ; 
ce n'est pas que les enfants ne s'en introduisent plus souvent 
encore dans cette cavité que dans l'oreille, mais ils sont, en 
général, expulsés spontanément dans l'action de se moucher. Je 
ne saurais comprendre parmi les corps étrangers les amas de 
mucus nasal concret que l'on a désignés du nom de rhinolithes : 
ils me paraissent devoir être rattachés à la forme de coryza 
caséeuxdont je parlerai plus loin. 

Fait important à établir, surtout au point de vue du diagnostic: 
les corps étrangers des fosses nasales peuvent être, et sont même 
probablement le plus souvent introduits d'arrière on avant pen- 
dant les repas lorsqu'on avale de travers, ou pendant un vomis- 
sement. Un noyau de cerise, par exemple, peut très facilement 
s'y engager de cette façon et y séjourner sans que le malade en 
soupçonne la présence. Des corps étrangers de toute espèce peu- 
vent être introduits d'avant en arrière, soit directement par le 
malade, soit à la suite d'un accident ou coup de feu. Notons 
en particulier l'introduction de corps susceptibles de se tuméfier 
et même de germer, comme un haricot, je suppose. Enfin, on 
observe assez fréquemment dans les pays chauds, d'après 
MM. les D" Coquerel et d'Ornellas, la présence dans les fosses 
nasales d'une mouche, la lucilia hominivore : les larves de cette 
mouche peuvent même pénétrer jusque dans les sinus frontaux 
et donner lieu à des accidents terribles. C'est sur les sujets en- 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 261 

dormis en plein air que cet insecte dépose ses œufs à l'entrée des 
narines, surtout s'il y a du mucus : aussi, bien que l'accident 
soit fort rare dans notre pays, est-il bon de surveiller à. cet égard 
les enfants et de les protéger pendant leur sommeil, principale- 
ment contre la grosse mouche bleue, dite mouche à viande. 

Le diagnostic des corps étrangers est parfois tellement facile 
qu'il s'impose, mais il peut présenter de sérieuses difficultés et , 
dans certains cas, devenir impossible. J'avais dans mon service, à 
l'hôpital Beaiijon, une pauvre vieille femme atteinte, depuis plu- 
sieurs années, d'un coryza chronique. Il s'écoulait fréquemment 
par la narine du pus fétide, et le stylet me conduisait à une 
certaine profondeur sur une surface dure, sèche et rugueuse. Je 
diagnostiquai une nécrose du vomer. En raison de l'âge et de la 
constitution de la malade, je pensai que l'afTection était de na- 
ture syphilitique, pure calomnie de ma part, car, à l'aide d'une 
pince, je retirai un noyau de cerise, cause de tous les acci- 
dents. 

Certains corps étrangers peuvent provoquer des épistaxis abon- 
dantes. Une jeune femme avait reçu un grain de plomb de chasse, 
<qui avait pénétré dans la narine droite par l'angle interne de 
l'œil. Où était exactement le grain de plomb ? on ne pouvait le 
savoir ; mais il survint une épistaxis d'une abondance extrême, 
que mon ami le D' Vœlker ne put parvenir à arrêter par les 
moyens ordinaires, et qui nécessita un tamponnement que je dus 
même renouveler une deuxième fois. 

C'est ordinairement à une suppuration chronique plus ou 
moins fétide que donne lieu le séjour prolongé des corps étrangers 
des fosses nasales, et il faut toujours songer à leur existence pos- 
sible quand on examine pour la première fois un sujet atteint 
d'ozène. A l'aide du spéculum 7iasi éclairé par lalumière réfléchie, 
et surtout avec le stylet, on essayera de reconnaître la cause 
réelle de la suppuration. Quelques malades se plaignent, en 
outre, d'éprouver dans les narines des douleurs intenses qui 
irradient du côté des sinus et revêtent une forme névralgique. 

Dès que le corps étranger aura été reconnu par la vue ou le 
toucher, il faudra en pratiquer le plus tôt possible l'extraction 
avec pinces, crochets, curettes, lenettes, etc. Si son existence 
était certaine et qu'en raison de son volume on ne pût Textraire 
par les voies naturelles, il serait indiqué de détacher le nez, 
comme je l'indiquerai plus loin à propos de l'ozène. 




262 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

Coryza chronique, — Le coryza chronique, c'est-à-dire Tiii- 
flammation chronique de la membrane pituitaire, comprend un 
certain nombre d'états pathologiques fort dissemblables : c'est 
ainsi qu'il peut n'être que la suite d'un coryza aigu. Il peut être 
lié à un état catarrhal de Tarrière-gorge, et je m'en occuperai 
ultérieurement sous le nom de catarrhe naso-pharyngien, en 
étudiant les affections de l'arrière-cavité des fosses nasales. Ces 
formes sont caractérisées par un enchifrènement habituel et une 
perversion de la sécrétion des glandes de la pituitaire, qui est 
tantôt exagérée, et tantôt, au contraire, diminuée : dans ce 
dernier cas, c'est le coryza sec. Les malades éprouvent quelques 
douleurs frontales, ont le plus souvent perdu le sens de l'odorat^ 
mais ils n'exhalent aucune mauvaise odeur. 

Cette affection a encore été désignée sous le nom de rhinite 
hyperplasique parce qu'elle s'accompagne ordinairement d'une 
hypertrophie de la pituitaire, presque toujours partielle, et de 
préférence au niveau du cornet inférieur. Le traitement doit 
être celui que j'indiquerai plus loin à propos du catarrhe naso- 
pharyngien. Si des bourrelets muqueux persistaient et gênaient 
le malade, on pourrait les cautériser au galvanocautère, petite 
opération sans gravité dont on use et abuse même beaucoup de 
nos jours. 

On rencontre d'autres formes de coryza chronique dans les- 
quelles le signe principal, celui sur lequel les malades et les pa- 
rents appellent essentiellement l'attention du chirurgien, est une 
odeur plus ou moins prononcée, parfois infecte et repoussante, 
et auxquelles on donne le non! à!ozène. L'expression ozène, qui 
signifie sentir mauvais^ n'est, en réalité, qu'un symptôme, mais 
ce symptôme est si caractéristique, qu'il mérite de donner son 
nom à la maladie au même titre que la rougeole, par exemple. 

J'estime donc que toute affection chronique des fosses nasales 
produisant une mauvaise odeur doit être considérée comme un 
ozène. 

Il en existe plusieurs espèces qu'il s'agit de déterminer. 

Tantôt, les fosses nasales sont atteintes d'ulcérations analogues 
à celles qui constituent le lupus du nez, et, comme elles, de nature 
tuberculeuse ; tantôt, ces ulcérati(ms sont d'origine syphilitique ; 
d'autres fois, les fosses nasales sont remplies par un produit nau- 
séabond, ressemblant à du mastic ou à du fromage mou; enfin, 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 263 

il n'existe pas de lésion anatomique nettement appréciable, variété 
qui est la plus fréquente. 

J'admets donc quatre espèces d'ozène : Vozène tuberculeux^ 
Vozène syphilitique^ Vozène caséeux^ et Vozèiie essentiel ou idio- 
pathique. 

J'ai dit plus haut que le séjour prolongé d'un corps étranger 
dans les fosses nasales pouvait produire une suppuration fétide, 
mais on ne saurait, à mon sens, considérer comme un ozène 
véritable cette affection à laquelle il faudra néanmoins songer en 
établissant le diagnostie. 

Je cite également pour mémoire les ulcérations que Ton trouve 
dans la morve, et qui concernent surtout la chirurgie vétérinaire. 

L'ozène est-il de nature microbienne ? Certains travaux récents 
tendent à le démontrer, et Ton a espéré guérir Taffection par la 
sérothérapie, mais, sans contester ce que ces recherches peuvent 
offrir d'intéressant, je m'en tiens encore aujourd'hui au côté 
purement clinique. 

Lorsqu'un malade se présente à notre examen avec un écou- 
lement purulent et fétide des fosses nasales, avant de rechercher 
à quelle variété d'ozène nous avons affaire, il faut d'abord résoudre 
cette première question : d'où vient le pus? 

Il est évident qu'une tumeur développée dans les fosses nasales, 
ou dans leur voisinage, peut quelquefois provoquer un écoulement 
purulent, mais ce phénomène est alors secondaire et il n'est pas, 
en général, difficile de le rattacher à sa véritable cause. Le dia- 
gnostic est un peu plus difficile si le pus provient des sinus fron- 
taux et maxillaires ; mais, outre qu'il existe des signes propres 
aux affections de ces sinus, il est facile de constater que les fosses 
nasales elles-mêmes sont libres et saines. De plus, et c'est là un 
un signe pathognomonique, l'écoulement, au lieu d'être à peu près 
continu comme dans Tozène, est intermittent; il ne se produit 
pas lorsque le malade est couché, et survient en abondance si le 
malade penche la tête, comme pour écrire, par exepiiple. 

Le pus provient bien des fosses nasales. Il s'agit maintenant de 
savoir si nous sommes en présence d'un ozme tuberculeux ou d'un 
ozène syphilitique^ car les deux autres variétés ne s'accompagnent 
pas d'écoulement purulent. Le diagnostic n'est pas toujours facile 
à établir : dans les deux cas, en effet, la muqueuse pituitaire est 
boursouflée, ulcérée, et il existe un écoulement incessant de pus 
fétide ; les os peuvent être altérés, nécrosés, accident qui paraît 



264 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

ôtre cependant plus fréquent dans l'ozène syphilitique que dans 
l'ozène tuberculeux. Les malades sont fortement enchifrenés, ont 
la voix nasonnée, respirent très difficilement par le nez. 

L'odorat est presque toujours supprimé (1). 

La rhinoscopie antérieure avec le spéculum nasi et la rhino- 
scopie postérieure pourront, sans doute, fournir des renseigne- 
ments intéressants sur le siège et la forme des ulcérations ou des 
séquestres, mais j'avoue navoir jamais tiré grand parti de ce 
genre d'exploration, quiyà mon sens, n'a qu'une médiocre valeur 
clinique. La rhinoscopie postérieure, qui consiste à introduire 
au-dessus du voile du palais un miroir à la surface duquel se 
reQète l'image de l'orifice postérieur des fosses nasales, présente 
le plus souvent des difficultés matérielles insurmontables, prin- 
cipalement chez les sujets dont le voile du palais est très 
rapproché de la paroi .postérieure du pharynx, et il existe à cet 
égard de grandes variétés. On peut sans doute, chez quelques 
malades, habituer les organes au contact des instruments, surtout 
si l'on a soin de badigeonner les parties avec une solution de 
cocaïne, mais il faut néanmoins un temps assez long. La rhino- 
scopie postérieure demande, en outre, une expérience consommée 
qu'acquièrent seulement ceux qui se livrent journellement à ce 
genre d'investigation, et encore, c'était l'opinion du regretté 
Isambert, ne fournit-elle que peu de renseignements utiles au 
clinicien. Quant à la rhinoscopie antérieure pratiquée avec le 
spéculum nasi, soit à la lumière directe, soit à la lumière réfléchie 
à l'aide d'un miroir, je n'y attache aussi qu'une minime impor- 
tance. J'ai à peu près constamment observé ce qui suit : ou bien 
le spéculum reste dans la narine et on ne voit rien de plus qu'en 
regardant directement, la tète étant renversée et le lobule relevé; 
ou bien on l'introduit plus profondément et, aussitôt que l'on 
écarte un peu les valves, les malades, non seulement les enfants, 
mais aussi les adultes, éprouvent une vive douleur, se soustraient 

(1) L'odorat peut être conservé, bien que le malade exhale une odeur nauséabonde. 
C'est ce que j'ai observé, en 1885, dans mon service de riIôtel-Dieu, sur une élève 
sage-femme que m'avait adressée le professeur Pajot. Cette malade avait un écou- 
lement incessant de pus fétide, etTexploration directe conduisait sur un séquestre. 
Elle sentait parfaitement les odeurs, eten particulier celle qu'elle exlialait elle-même. 
J'en conclus que la lésion n'occupait que la portion inférieure des fosses nasales, 
dite portion respiratoire, tandis que la partie supérieure, celle où se distribue le 
nerf olfactif, devait être saine, ce que révénement justifia d'ailleurs. La malade fut, 
en effet, complètement guérie par l'extraction d'un séquestre comprenant tout le 
cornet inférieur. 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 265 

à l'examen et refusent de s'y soumettre à nouveau. D'autres con- 
frères sont peut-être plus heureux, mais voilà ce que j'ai vu à 
peu près constamment. Je ne repousse pas ce mode d'examen, je 
le pratique même d'habitude, mais j'engage à n'y attacher que le 
degré d'importance qu'il mérite, et cela pour toutes les affections 
des fosses nasales. 

Bien autrement utile est l'exploration méthodique des fosses 
nasales avec un stylet ou une sonde mousse, dans le genre de la 
sonde de femme, par exemple. En se représentant bien à l'esprit les 
détails anatomiques, on parcourt successivement le méat inférieur, 
le méat moyen, le méat supérieur et la cloison dans toute sa 
hauteur. A Taide du doigt recourbé en crochet derrière le voile 
du palais, on se rend un compte exact de la disposition de Tori- 
fice postérieur. 

Lorsque le sujet est jeune, lorsqu'il n'accuse pas daffection 
syphilitique antérieure, lorsque surtout on n'en trouve aucune 
trace récente ou ancienne, force est bien de diagnostiquer un 
ozène tuberculeux, mais l'origine de la maladie est plus souvent 
syphilitique. Elle survient, en général, dans la période tertiaire 
de la syphilis, quoiqu'on l'observe aussi pendant la période secon- 
daire : la muqueuse est alors recouverte de plaques muqueuses 
qui exhalent une odeur insupportable. Le diagnostic ne présente, 
dans ce cas, aucune difficulté. 

Le traitement est local et général ; le traitement local consiste 
surtout en injections, et j'indiquerai plus loin, à propos de l'ozène 
essentiel, la manière de les pratiquer. Il faut extraire les séquestres 
aussitôt qu'ils sont mobiles. Le traitement général consiste dans 
les reconstituants pour l'ozène tuberculeux et dans le traitement 
spécifique pour l'ozène syphilitique. Ce dernier doit être fait aus- 
sitôt que possible, et largement, soit avec le sirop de Gibert, soit 
avec l'iodure de potassium à dose croissante de 1 à 6 grammes 
par jour. Peut-être, en arrivant à temps, pourrez-vous sauver 
le squelette nasal. 

Ozène caséeux. — Sous une influence difficile à déterminer, il 
se produit parfois dans les fosses nasales une sécrétion de matière 
épaisse, grisâtre, blanchâtre, de la consistance du fromage mou ou 
de la matière sébacée ; elle s'y accumule peu à peu et est souvent 
expulsée, sous forme de masse isolée, dans laclion de se moucher 
ou de renifler. Elle s'y accumule de nouveau et est rejetée de 




266 MALADIES DE L'APPAREIL DE LOLFAGTIOiN. 

môme. Quand on examine le produit à sa sortie du nez, on est 
portr» à croire à l'expulsion d'un corps étranger, tant il a des con- 
tours bien limités, mais il se désagrège facilement et on le trouve 
composé en grande partie de substance épithéliale. 

 mesure que le départ se produit dans la fosse nasale, Tair 
passe de plus en plus difficilement, puis ne passe plus et un 
ichor fétide s'écoule par la narine. Dès que le bouchon est expulsé, 
les accidents disparaissent complètement pour se reproduire peu 
après. J'ai vu des malades chez lesquels ces phénomènes s'étaient 
ainsi succédé pendant des années. ' ' 

Il arrive cependant que le bouchon trop adhérent ou trop 
gros ne sort pas ; son volume augmente peu à peu et les désor- 
dres les plus graves en peuvent être la conséquence : sur une 
jeune femme que j'opérai à Beaujon, la cavité du nez et celle des 
fosses nasales étaient littéralement remplies parle produit caséeux 
qui débordait des narines; la cloison, les cornets étaient dé- 
truits et le nez considérablement élargi. 

Je ne pense pas qu'après avoir indiqué ces caractères de 
l'ozène caséeux il soit nécessaire d'insister sur le diagnostic, car 
il est bien rare qu'en venant consulter, le malade n'apporte pas 
le corps du délit, ou du moins ne donne pas des renseignements 
suffisamment précis. Lorsque la masse a rempli les narines, on 
pourrait la confondre avec de volumineux myxomes dont la co- 
loration rosée habituelle serait altérée et devenue grisfttre, mais 
la consistance de la masse caséeuse dans laquelle pénètre aisé- 
ment le stylet et l'expulsion de fragments détachés ne tarderont 
pas à faire reconnaître la nature de la maladie. 

Au début de l'affection, il faut favoriser par des injections 
fréquentes la sortie du produit caséeux, et ce traitement s'oppo- 
sera en même temps à la reproduction de la maladie. On devra 
également modifier la surface de la pituitaire, mais j'insisterai 
sur ces points dans le paragraphe suivant. 

Si la matière caséeuse ne peut être chassée par Tinjection, il 
en faut pratiquer l'extraction à l'aide de curettes. Lorsque la 
matière remplit toute la cavité, le curage se fait difficilement d'une 
manière complète à travers les narines, et il est bon, d'ailleurs, 
après le curage, de cautériser vigoureusement les parois. Voici l'opé- 
ration que je pratiquai sur la jeûne femme à laquelle je viens de 
faire allusion : le nez fut détaché complclement, eu portant le bis- 
touri sur le sillon muqueux naso-labial, et renversé sur le front 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 267 

de façon à mettre complètement à découvert les fosses nasales ; la 
matière caséeuse fut enlevée rapidement avec une curette, lea 
parois osseuses nettoyées et touchées avec le fer rouge sur toute- 
leur surface. Le nez, rabattu ensuite, reprit aussitôt sa place, et 
aucun pansement ne fut nécessaire. Quelques jours après, la 
malade sortait de Thôpital complètement débarrassée, et je sais 
que la guérison s'est maintenue. Cette opération, imaginée par le- 
D^ Rouge (de Lausanne), est d'une exécution facile ; elle donne un 
large accès dans les fosses nasales, surtout quand celles-ci sont 
déjà distendues par un produit quelconque, et n'offre pas de gra- 
vité. De plus, elle ne laisse à sa suite aucune cicatrice. 

Ozène essentiel ou idiopathiqtie. — L'expression d'ozène essentiel' 
n'est évidemment que relative, car cette maladie est occasionnée, 
ou du moins accompagnée par une altération de la muqueuse* 
pituitaire, mais la lésion est, en réalité, très peu prononcée, sur- 
tout si on la compare à celle des affections précédentes. D'après 
une opinion toute moderne, née en Allemagne et que Calmettes 
soutint en France, l'ozène essentiel serait le résultat d'un 
vice de conformation des fosses nasales. Par suite d'une atrophie 
du cornet inférieur, les fosses nasales seraient trop larges ; la 
colonne d'air qui les traverse pendant l'expiration, rencontrant 
moins d'obstacles à sa sortie, serait impuissante à chasser les mu- 
cosités, et ces dernières, en s'accumulant, deviendraient fétides au 
contact de l'air. Il faut, à mon avis, faire très bon marché des 
théories en général; toutefois, j'avoue que celle-ci me surprend et 
ne me satisfait que médiocrement. J'ai la conviction d'avoir 
exploré bon nombre de fosses nasales des sujets atteints d'ozène 
sans rencontrer cette dilatation ; et comment, d'ailleurs, expliquer 
avec cette théorie l'apparition de la maladie à l'âge de douze, 
quinze ans et plus, alors que la conformation est congénitale ? 

Quoi qu'il en soit, voici l'étatdans lequel se présentent les sujets 
atteints d'ozène essentiel. Ils se plaignent de trois choses : besoin 
trop fréquent de se moucher, formation dans les narines de croûtes 
plus ou moins épaisses, difficiles à expulser, et dégagement d'une 
mauvaise odeur. Il n'existe pas d'écoulement purulent. A part 
cela, la santé est, en général, excellente, et rien dans l'aspect ex- 
térieur ne révèle cette infirmité, car les malades ne présentent ordi- 
nairement aucun des attributs de la scrofule ni de la syphilis. 
L'odeur est d'autant plus forte que les croûtes de mucus desséché 



SGS M\LA[)IEb liE L'AI'PAIŒIL 1>E LOLFACTION. ^M 

sont restées filus longtemps dans le nez ; uUe diminue au point ^H 
\ disparaître presque complf-tement quand les croAtes ont é^H 
expulsées. L'odeur augmente parfois d'une façon appréciatile^^f 
Tépoquo dos règles; enfin, elle présente des degrés très varittbl^H 
, d'un sujet à l'autre et aussi chez le mâiue sujet, ce qui ne mepar^H 
pas être favorable à la théorie mécanique des autours allemand^H 
car, enfin, tel sujet exhale une odeur infecte, tel autre sent ft peij^H 
mauvais : est-ce donc que le premier a les narines plus largos f^H 
le second ?mais tous les duux mouchent descrodtes qui présenta^H 
les mêmes caractères extérieurs et séjournent un temps égal dl^H 
les narines au contact de l'air, et chacun sait que certains su ja^| 
salissent beaucoup de mouchoirs, mouchent des croûtos de mucus 
et, cependant, ne sentent pas mauvais, Il ne me paraît pas dou- 
teux qu'il existe chez ces malades une altération primitive, soit 
dans la muqueuse, soit dans le produit de sécrétion des fosses a 
sales, et c'est k juste raison que Trousseau comparait les put* 
b ceux qui sentent mauvais des pieds. 

Cet état persiste jM'udantde longues années sans suhir de mw 
ficatiuns notables, et parait cependant diminuer avec le tempj 
car il est très rare de rencontrer celte forme d'ozène chez b 
personnes ftgéos, à moins qu'ello neulraine uue mort plus rupî^ 
ce que j'ignore. 

I* traitement de cette afFection est incertain, et la guériat 
entourée des plus grandes diflicultés: aussi, ne fuut-il janmisl 
promettre aux malades, que cet état plonge dans une griu 
tristesse, surtout quand il s'agit de jeunes filles. 

Et d'abord, faut-il pratiquer un traitement chirurgical sur li 
personnes atteintes d'ozéne essentiel '.' Beaucoup do médecins, 
reconnaissant à cette maladie une origine consliluliuiinelle. 
repoussent le traitement local comme inutile et se contentent des 
modificateurs généraux. Ce raisonnement me])aralt aussi just^ que 
celui qui consisterait une pus traiter localement un abcès froid, euus 
prétexte qu'il est d'origine diatbésique. Certainement, tout n'est 
pas local dans celte maladie, mais il y a une manifestation locale 
très pénible, sinon douloureuse, qu'un traitement approprié peut 
atténuer et uu^nie guérir, si on l'emploie concurremment avec 
le traitement général, lorsque l'oz-ène apparaît de bonne heure, 
vers huit ou dix ans. jr suppose, chez uue petite fille, c'est uue 
erreur de croire qu'il diminuera ou dispaniitru à l'époque de UM 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 269 

puberté : il faut donc conseiller de commencer le traitement le 
plus tôt possible. 

Le traitement de Tozène est palliatif et curatif : le premier 
consiste à faire disparaître les croûtes nasales à Taide d'injections ; 
le second a pour but de produire une modification de la muqueuse 
pituitaire et de ses produits de sécrétion. 

Les injections, appelées encore douches nasales liquides, par 
opposition aux douches d'air dont je me suis occupé en étudiant 
les maladies de Toreille, jouent un rôle très important dans la 
plupart des affections des fosses nasales et méritent d'être dé- 
crites avec soin, d'autant plus que bon nombre de praticiens ne 
savent pas exactement en quoi elles consistent. 

Pour qu'une injection nasale produise un effet convenable, il 
faut que le liquide pénètre par une fosse nasale et ressorte par 
l'autre, après avoir lavé la face dorsale du voile du palais et la 
portion nasale du pharynx. Il est donc nécessaire, pour obtenir 
ce résultat, que le voile du palais soit redressé et tondu, sans quoi 
le liquide, descendant dans le pharynx et dans le larynx, détermi- 
nerait un accès de suffocation. Pour tendre le voile du palais, il faut 
respirer par la bouche, ou, ce qui vaut mieux, faire passer le cou- 
rant du liquide après que le malade a fait une grande inspiration, 
de façon à pouvoir cesser de respirer un instant. Pendant tout le 
temps que la respiration est suspendue, le liquide pénètre en tota- 
lité d'une fosse nasale dans l'autre. Les malades, même les enfants, 
arrivent très facilement à pratiquer eux-mêmes cette injection. Je 
conseille ordinairement, dans ce but, l'irrigateur, mais il est très 
commode aussi d'employer un système en caoutchouc fonctionnant 
comme le clysopompe, ou bien le siphon de Weber. On peut, de 
cette manière, introduire facilement et rapidement une quantité 
considérable de liquide et faire un nettoyage complet ; la seule con- 
dition est que les deux fosses nasales soient complètement perméa- 
bles. Tout autre système d'injection est à peu près de nulle valeur. 

On emploiera successivement ou alternativement comme liquide 
injecté : de l'eau phéniquée, boriquée, do l'eau de goudron, de 
l'eau salée, chloralée, du chlorate de potasse, etc., des eaux miné- 
rales sulfureuses, l'eau de la Bourboule, etc. Ces injections rendent 
un énorme service aux malades ; elles détergent les fosses nasales 
et masquent la mauvaise odeur, si elles ne la détruisent pas. 
Cependant, malgré ce courant de liquide balayant plusieurs fois 
par jour les produits de sécrétion, les croûtes ne s'en forment pas 



k 



270 MALADIES DE L'APPAREIL DE L OLFACTION. 

moins et sont expulsées quand elles ont acquis un certain volume. 
Par conséquent, les injections, môme très bien faites, ne gué- 
rissent pas les malades, à moins peut-être qu'elles ne soient 
employées tout à fait au déhutde l'affection. On est donc autorisé 
k tenter quelque chose de plus, afin de modifier la muqueuse : 
c'est ce que j'appelle le traitement curatif. 

Je me sers, en général, de la teinture d'iode, au moins au début 
du traitement, et je l'applique delà façon suivante : le sujet étant 
endormi (cette opération est très douloureuse et serait abso- 
lument impraticable sans le secours du chloroforme), un pinceau 
de charpie ou de blaireau bien imbibé de teinture d'iode est intro- 
duit dans les fosses nasales ; je touche successivement le méat 
inférieur, le méat moyen, le méat supérieur de l'un et de l'autre 
côté. J'ai soin, pendant la durée du traitement, de suspendre l'usage 
des injections afin de mieux apprécier le résultat produit. Un la- 
vage complet des fosses nasales est seulement pratiqué un instant 
avant la cautérisation, pour que l'action de la teinture d'iode sur 
la muqueuse soit plus immédiate. Cette manœuvre est répétée à 
quatre ou cinq jours de distance huit à dix fois de suite. On pour- 
rait remplacer la teinture d'iode par la liqueur de Van Swieten, une 
solution concentrée de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, etc. 

Est-on certain de guérir ainsi l'ozène essentiel ? non, sans doute; 
cependant, j'affirme avoir obtenu des guérisons, et presque tou- 
jours de l'amélioration. 

Quant à l'ozène tuberculeux et syphilitique, si les injections ne 
suffisaient pas à amener la guéri son et qu'une extraction des sé- 
questres et une cautérisation au fer rouge fussent jugées néces- 
saires, il faudrait recourir à l'opération du D' Rouge, c'est-à-dire 
détacher préalablement le nez de bas en haut, afin d'agir directe- 
ment sur les fosses nasales, ce que j'ai pratiqué à l'Hôtel-Dieu 
(1885), avec un plein succès, sur l'élève soge-femme dont j'ai 
déjà parlé plus haut. 

Se basant sur la tliéorie qu'ils ont proposée pour expliquer la 
production de l'ozène essentiel, les auteurs allemands conseillent 
l'introduction dans la fosse nasale d'un cylindre de coton qui a 
pour but d'en rétrécir le calibre : la sécrétion, disent-ils, est modifiée 
et ne porte plus aucune odeur. Je ne suis pas à même d'apprécier 
l'efficacité de ce traitement que je u'ai pas employé, mais on 
conviendra qu'il est loin de constituer une guérison et que des 
injections bien faites arriveront probablement au même but. 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 271 

Tumeurs des fosses tiasales. — On rencontre dans les fosses 
nasales un certain nombre de tumeurs (je ne parle que de celles 
qui s'y développent primitivement) fort différentes les unes des 
autres. Parmi ces tumeurs, Tune d'elles est remarquable par sa 
fréquence et par la prédilection qu'elle affecte pour cette région : 
je veux parler du myxome désigné sous le nom de polype des 
fosses nasales : c'est par là que je commencerai cette étude. 

Polypes ou myxomes des fosses nasales. — Les polypes des fosses 
nasales se présentent sous la forme de tumeurs arrondies dont 
la couleur blanc rosé caractéristique se détache nettement sur le 
fond rouge de la piluitaire. Ils sont pédicules, s'implantent, en 
général, dans le méat moyen vers la voûte de la ca\4té. Presque 
constamment ils se portent vers l'ouverture antérieure des fosses 
nasales, cependant, exceptionnellement, les polypes peuvent faire 
saillie à l'orifice postérieur et déprimer le voile du palais. 

Mobile sur son pédicule, la tumeur est agitée de mouvements 
de propulsion en avant, si l'on fait expirer le malade en fermant 
l'autre narine. 

Le nombre des polypes ainsi que leur volume sont extrême- 
ment variables : tantôt, il n'existe qu'un seul polype ramifié comme 
une grappe ou bien mamelonné comme une tomate, ce cas est le 
plus heureux, car on peut guérir le malade d'un coup ; le plus 
souvent, il en existe plusieurs ; c'est quelquefois un véritable 
semis de polypes implantés un peu sur tous les points de la mu- 
queuse, circonstance très défavorable, car un grand nombre de 
prises sont nécessaires pour débarrasser les malades et la récidive 
est la règle. Dans certains cas, les i)olypes sont tassés, comme 
empilés dans les fosses nasales, et le nez élargi se trouve consi- 
dérablement déformé. 

Les polypes, étant très hygrométriques, se tuméfient par les 
temps humides et gênent alors beaucoup plus les malades. Ils n'oc- 
casionnent, d'ailleurs, aucune douleur, mais seulement de la gêne, 
qui atteint son maximum lorsque les deux narines sont affectées 
à la fois et complètement oblitérées. Les malades ne peuvent plus 
respirer que la bouche ouverte : la gorge est constamment sèche, 
la voix nasonnée, etc. Lorsqu'il passe encore un peu d'air, on 
perçoit un bruit de drapeau dû à la locomotion du polype. Parfois, 
on observe un écoulement séro-purulent. 

Le diagnostic des polypes des fosses nasales est ordinairement 



272 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

très facile àTaide des signes qui précèdent. Quand le myxome est 
resté longtemps dans les narines, la partie exposée à Tair subit 
une modification de texture qui en altère Taspect : la muqueuse 
qui le recouvre, au lieu d'être limitée en ce point par une couche 
d epitliélium cylindrique à cils vibratiles, ainsi que cela a lieu sur 
le reste de la surface, est tapissée par une couche d'épithélium 
pavimenteux stratifié. Il en résulta que le polype, de rosé qu'il 
doit être, devient gris brunâtre, de consistance plus ferme, et on 
pourrait le confondre avec une tumeur d'une autre nature, un 
polype glandulaire, par exemple, erreur qui ne peut être évitée 
que par Texamen histologique. L'erreur n'est pas grave, d'ailleurs, 
puisqu'un même traitement est applicable à ces deux cas, dont le 
pronostic, toutefois, est différent. 

Une erreur plus préjudiciable aux malades consiste à prendre 
pour un polype l'extrémité antérieure du cornet inférieur ou la 
saillie formée par la déviation de la cloison : mais la muqueuse 
pituitaire est rougeâtre ; elle forme une saillie qui n'est nullement 
mobile, et il suffit, en général, d'être prévenu pour éviter Terreur. 

La déviation de la cloison en a imposé plus d'une fois pour un 
polype. Elle se présente sous l'aspect d'une tumeur souvent rouge, 
parfois rosée, qui obstrue la fosse nasale et s'oppose plus ou moins 
au passage de l'air. Le diagnostic en est facile : dans la narine oppo- 
sée à celle où existe la saillie se trouve une dépression siégeant 
au point correspondant. De plus, si on explore la cloison avec un 
stylet, on voit que la tumeur fait corps avec elle, et (|u'on ne peut 
ni la soulever ni la mobiliser. C'est ce denier signe qui sert à 
différencier les polypes d'une tumeur quelconque développée 
dans l'épaisseur de la cloison : fibrome, ostéome, chondrome. 

Afin de ne pas revenir sur la déviation de la cloison, je dirai 
(|uc cette petite 'difformité gêne très peu les malades et que, 
jusqu'à présent, je n'ai pas jugé utile de pratiquer d'opération 
pour y remédier. 

Le seul traitement à opposer aux polypes des fosses nasales 
est lexlirpation, et le meilleur procédé est l'extraction avec dos 
pinces. Ces pinces sont légèrement recourbées à leur extrémitij 
et les mors aplatis latéralement pour mieux pénétrer dans les 
fosses nasales. Certiiins malades sont doués d'une sensibilité 
tellement vive, que l'introduction de la pince cause par elle-même 
une réelle douleur : dautres, au contraire, n'éprouvent qu'un 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 273 

chatouillement désagréable. Chez les premiers, badigeonnez 
préalablement les surfaces avec une solution de cocaïne. 

Laj)rincipale difficulté consiste à éviter la prise de la muqueuse 
et des cornets avec la pince et à ne pas saisir indistinctement 
tout ce qui se rencontre sous l'instrument : c*est dans ce but que 
Ton a conseillé d'éclairer les fosses nasales avec le miroir frontal 
et de se conduire comme j'ai conseillé de le faire pour l'extrac- 
tion des corps étrangers du conduit auditif, c'est-à-dire de 
n'enlever que ce que l'on voit. Ce procédé est rationnel, sans 
doute, et met sûrement à l'abri des erreurs, mais il n'est appli- 
cable qu'au début de l'opération, lorsque la fosse nasale n'est 
pas remplie de sang et qu'il n'y a qu'un seul polype à extraire. 
Lorsqu'il y a de nombreux polypes, lorsqu'ils sont petits et siègent 
à la partie postérieure des fosses nasales remplies de sang, ce 
procédé ne donne plus qu'une fausse sécurité ; il est même irréa- 
lisable, parce qu'on ne voit plus rien d'une façon distincte. Il est 
alors préférable d'agir comme on le fait dans la lithotritie pour 
rechercher les fragments de la pierre avec le seul secours du tou- 
cher. Voici comment je conseille de manœuvrer dans tous les cas : 

Le sujet est assis sur une chaise basse, la tête légèrement ren- 
versée en arrière. La pince est introduite fermée jusqu'au niveau 
du polype. Les deux branches sont alors écartées l'une de l'autre, 
et s'appliquent contre les parois des fosses nasales, lesquelles 
de la sorte ne peuvent être saisies. Fermant l'autre narine, on 
ordonne au malade de faire une forte expiration, qui a pour but 
de porter le polype d'arrière en avant et de le pousser entre les 
mors de la pince ouverte. Les anneaux sont alors rapprochés et 
maintenus par le cran d'arrêt. Soutenant la pince de la main 
gauche, on lui imprime de la droite des mouvements de torsion 
sur place sans aucune traction, et le polype se détache au niveau 
de son pédicule. Cette même manœuvre est répétée autant de 
fois qu'il est nécessaire. On détermine ainsi le minimum de 
douleur, et il est à peu près impossible de saisir la muqueuse ou 
les cornets. 

Il est assez commun, lorsque les polypes sont nombreux, de ne 
pouvoir débarrasser le malade dans une seule séance, et l'on est 
parfois surpris de trouver encore des polypes très volumineux 
que l'on n'avait pas rencontrés. Ces derniers étaient probablement 
tassés et refoulés au niveau de leur attache à la voûte des fosses 
nasales. 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — iS 



274 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

Le traitement consécutif est nul. 

La récidive est fréquente, et c'est vainement, jusqu'à présent 
du moins, que j'ai cherché à m'y opposer en faisant renifler des 
poudres d'alun, du tanin, etc., en faisant pratiquer des douches 
nasales avec des solutions liquides. 

Au lieu d'être constitués par du tissu myxomateux, les polypes 
des fosses nasales peuvent se développer aux dépens des glandes, 
qui sont si abondantes dans l'épaisseur de la pituitaire. Ce sont 
des polyadénomes, et souvent de véritables épithéliomes glandu- 
laires, analogues à ceux que l'on trouve parfois dans la cavité 
utérine. Ces tumeurs de couleur brunâtre peuvent atteindre un 
volume considérable, repousser et détruire les cornets, franchir 
la limite des fosses nasales, soit qu'elles fassent saillie à l'extérieur, 
ou dans le pharynx, ou vers l'angle interne de l'œil, qui se trouve 
fortement repoussé en dedans. Ces productions me paraissent 
devoir être, en clinique, rapprochées des polypes muqueux, parce 
que, comme eux, elles sont pédiculées et peuvent être enlevées 
facilement sans occasionner trop de dégâts. La couleur les fera 
surtout reconnaître; cependant, il sera parfois utile, pour établir 
le diagnostic, de porter un fragment sous le champ du microscope. 
Toutefois, les myxomes s'observent souvent des deux côtés à la 
fois, tandis qu'il m'a semblé que les polyadénomes étaient ordi- 
nairement unilatéraux. L'obstruction de la fosse nasale, la défor- 
mation du nez, les épistaxis et les douleurs irradiant dans la tète, 
sont des signes qui leur sont propres. 

Le pronostic de cette variété de polypes est beaucoup plus sé- 
rieux que celui des myxomes, en raison de leur tendance mar- 
quée à la récidive, et aussi du volume considérable qu'ils peuvent 
atteindre rapidement, les myxomes restant souvent stationnaires 
pendant de longues années. 

Si les polyadénomes sont peu développés, il convient de les 
extirper par les voies naturelles, à l'aide de pinces, comme les 
myxomes, mais lorqu'ils sont volumineux et débordent la 
région, une opération préliminaire est indispensable pour les 
enlever en totalité et pénétrer jusqu'à leur insertion. Celle qui 
convient le mieux, en général, est une incision verticale partant 
de l'angle interne de l'œil, descendant dans le sillon naso-jugal, 
et gagnant la commissure en traversant le pli gonio-labial. La 
cicatrice qui en résulte est peu apparente, môme chez les femmes. 




MALADIES DES FOSSES NASALES. 275 

Le lambeau comprenant Taile du nez est détaché, et la fosse 
nasale largement ouverte. Si un prolongement avait traversé 
Tethmoïde et pénétré dans Torbite, il serait nécessaire de résé- 
quer, avec la pince de Liston, une portion de la branche montante 
du maxillaire supérieur. La réunion immédiate sera pratiquée 
avec le plus grand soin pour obtenir le minimum de déformation. 

Tumeurs diverses des fosses nasales. — On rencontre dans les 
fosses nasales, indépendamment des myxomes et des polyadé- 
nomes, qui sont de beaucoup les plus communs, des sarcomes, 
des fibromes, et des ostéomes. 

Les sarcomes évoluent comme les polyadénomes et donnent 
lieu aux mêmes signes physiques, de telle sorte que le diagnostic 
anatomique de la tumeur ne peut être fait qu'à l'aide du micro- 
scope. 

Cependant, si la tumeur présente une maj*che rapide, si elle 
n'est pas pédiculée, on est autorisé à soupçonner l'existence du 
sarcome. 

Le traitement est, d'ailleurs, le même : pratiquer l'extirpation 
de la tumeur le plus tôt possible, soit par les voies naturelles, si 
elle n'est pas trop volumineuse, soit en se créant une voie arti- 
ficielle, ainsi que je l'ai dit précédemment. 

Les fibromes des fosses nasales méritent une mention spéciale, 
car ils constituent une variété de tumeur propre à la région, et 
même à une certaine partie de la région. On les a, en effet, 
observés au voisinage de l'orifice postérieur, dans le point où la 
muqueuse pituitaire est doublée par une couche fibreuse très 
épaisse, aux dépens de laquelle se développe la tumeur, ainsi que 
l'a fait remarquer M. Panas. Ces fibromes donnant lieu à un en- 
semble de signes qui se rapprochent de ceux que déterminent les 
polypes naso-pharyngiens, j'y reviendrai à propos de ces derniers. 

Les ostéomes des fosses nasales prennent généralement naissance 
dans les sinus de la face : aussi les décrirai-je avec les affections 
de ces cavités. 

C. Maladies de Tarrlère-cavlté des fosses nasales. — 

L'arrière-cavité des fosses nasales est encore désignée sous le 
nom de portion nasale du pharynx, de pharynx nasal, de rhino- 
pharynx. 



S78 HA1.AMKS i)E L'APPAHF.1L DE L'OLKACTIOM. ^^M 

C'est uii espace quadrilatère, limité en arrière par l'apophyse 
basilaire. en avant par l'orifice postérieur des fosses nasales et le 
bord tranchant du vonier, de chaque càli' par l'aile interne des 
apophyses ptérygoïdes. on bas par le voile du palais. Cet espace 
mesure environ 3 centimètres en hauteur et en largeur. Quant à 
sa profondeur, elle est très va riable : chez certains sujets, tu face 
dorsale du palais touche presque la paroi postérieure du pharynx, 
de telle sorte qu'il est très difficile d'explorer la région avec le 
doigt recourhi^ en crochet derrière le voile. Je rappelle que lu 
paroi postérieure de cette cavité est exclusivement formée par 
l'apophyse basilaire, l'arc antt^rieur de l'atlas correspondant exac- 
tement au prolongement de la voûte osseuse du palais. L'apophyse 
est très obliquement dirij^ée en bas et en arrière, circonstance 
qu'il ne faut pas oublier quand il s'agît d'enlever une tumeur 
développée à sa surface avec Vécraseur linéaire ou «ne mise mé- 
tallique quelconque. L'angle que forme l'apophyse basilaire avec 
l'arc antérieur do l'atlas est comblé par un trousseau fibreux 
d'une grande épaisseur, et d'où naissent, dans la majorité des cas, 
les polypes naso-pharyngiens ( Voy. Anal, topogr., lig. 9i, 9° éd.). 

Un autre détail anatomique d'une haute importance est relatif 
aux glandes de cette région. On trouve, en effet, une couche 
épaisse de plusieurs millinnètres de follicutes lymphatiques 
simples ou composés, comme ceux dos ttmygdales. Il existe, en 
outre, une couche épaisse de glandes en grappes visibles à l'œil 
nu. Leur existence rend coraple de phénomènes pathologiques 
absolument spéciaux h cette région, et que je signalerai plus loin. 

En raison de la profondeur à laquelle siège le rhi no-pharynx, 
les blessures de cette région sont rares. Je ne parle pas des frac- 
tures de l'apophyse basilaire, qui font partie des fractures de 
la base du crâne. Des instruments piquants peuvent y pénétrer 
par la bouche et par les fosses nasales, mais ce sont principale- 
ment dos plaies par armes à feu qu'on y observe à la suite de 
tentatives de suicide. Le diagnostic en est fort difficile, et la bles- 
sure lie peut être, le plus souvent, que soupçonnée. 

]m truiloment osl il peu près nul et ne saurait être dirigé que 
contre les complications inflammatoires qui [wuvnnt se dévelop- 
pera la milite. 

La portion itasale du pharynx est le siège fréquent d'une în- 
fiammation chronique qui porte le nom de ealnirhennso-pharyn- 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 277 

fften; on y rencontre des ulcérations de nature diverse; des 
adénomes \ une tumeur spéciale connue sous le nom de polype 
naso-pharyngien et le fibro-myxome. 

Catarrhe naso-pharyngien. — Les sujets atteints de cette afifec- 
tion présentent un nasonnement habituel : ils respirent avec dif- 
ficulté par les fosses nasales, et dorment ordinairement la bouche 
ouverte, d'où résulte une certaine sécheresse de la gorge. La 
trompe d'Eustache participe souvent à Tinflammation : aussi, les 
malades ont l'ouïe moins fine et souvent même sont atteints d'un 
certain degré de surdité. J'ai déjà dit, plus haut, que le catarrhe sec 
de la caisse du tympan était la conséquence ultime de cette affection. 

La guérison s'obtient très difficilement, parce que le catarrhe 
est souvent lié à un état constitutionnel : scrofule, herpétisme, etc. 
Aussi, l'usage des eaux sulfureuses et arsenicales est-il indiqué. 
Comme traitement local, on aura recours aux douches liquides 
nasales, sur lesquelles j'ai insisté en étudiant l'ozène, aux pul- 
vérisations d'eaux minérales. 

Ulcérations. — Les ulcérations de la portion nasale du pha- 
rynx ne sont pas rares, et elles reconnaissent, en général, pour 
cause la syphilis à l'état de plaques muqueuses ou de gommes 
ulcérées; elles peuvent cependant être liées à la scrofule. Si 1^ 
lésion occupe le voisinage de la trompe d'Eustache, le diagnostic 
ne peut guère être affirmé qu'à l'aide du rhinoscope, dont l'em- 
ploi, je l'ai déjà dit, présente des difficultés parfois insurmonta- 
bles : aussi, ne peut-on, le plus souvent, que les soupçonner. La 
syphilis peut, à la longue, déterminer une atrésie de l'isthme 
du gosier, qu'Alphonse Guérin compara à celle qu'une cause 
analogue détermine sur le rectum. On peut même observer la 
soudure du voile du palais avec la paroi pharyngienne, de telle 
sorte que toute communication entre les cavités buccale et 
nasale est interceptée. 

Ces ulcérations se traduisent par une sécrétion puriforme, de la 
douleur, de la difficulté dans la déglutition, souvent par une 
odeur infecte. L'ouïe peut être plus ou moins altérée. 

Le traitement consistera dans l'application de topiques locaux, 
à l'aide d'une baleine recourbée en crochet et portée derrière le 
voile ; on emploiera le nitrate d'argent, la teinture d'iode, etc. ; 
les douches nasales pratiquées avec des liquides antiseptiques : 
acides phénique, thymique, solution de chloral, seront d'un 



à 



278 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

puissant secours. Le traitement général, reconstituant en cas de 
scrofule, ou spécifique dans le cas de syphilis, sera mis concur- 
remment en usage. 

Adénoïde, — La présence de tumeurs adénoïdes dans l'arrière- 
cavité des fosses nasales est assez commune. Ces tumeurs siègent 
ordinairement sur les parties latérales au pourtour des trompes 
d'Eustache. On peut toutefois en rencontrer dans d'autres points, 
par exemple à la face supérieure du voile du palais ; j'en ai pu- 
blié un cas dans la Gazette des hôpitaux (19 mars 4885) [\). Il 
s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, mais c'est prin- 
cipalement chez les enfants qu'on les observe. Les follicules clos 
de la région représentent une sorte d'amygdale diffuse, et ils 
subissent une hypertrophie comme l'amygdale elle-même. 

Les signes auxquels donne lieu cette variété de tumeur adé- 
noïde sont à peu près les mêmes que ceux du catarrhe naso- 
pharyngien : nasonnement, difficulté à respirer par le nez ; les ma- 
lades dorment la bouche ouverte, ronflent fortement et crachent 
parfois un peu de sang au réveil. L'ouïe est plus ou moins altérée, 
et généralement d'une façon intermittente ; l'odorat diminue. 

Cet ensemble de signes se rapproche beaucoup de celui auquel 
donne lieu l'hypertrophie des amygdales : aussi, confond-on sou- 
vent ces deux affections, qui ont, d'ailleurs, des liens de parenté 
très étroits; mais un examen attentif démontre que les amyg- 
dales ne sont pas tuméfiées, ou, du moins, ne le sont pas suffisam- 
ment pour expliquer les accidents. L'un des meilleurs moyens 
d'établir le diagnostic est d'examiner avec le rhinoscope, si l'on 
peut, mais surtout d'explorer la région avec le doigt recourbé 
en crochet derrière le voile du palais. 

Au résumé, lorsqu'on voit un enfant, de préférence une jeune 
fille, présenter les signes de l'hypertrophie des amygdales sans 
altération appréciable de ces glandes, il est à peu près certain 
qu'il existe une adénoïde du pharynx nasal. Ces enfants ont ordi- 
nairement une constitution lymphatique, et souvent on trouve 
en même temps des ganglions cervicaux engorgés. 

Le traitement de cette affection présente quelques difficultés, 

(1) J'ai opéré de nouveau cette malade, A la Charité, onze ans plus tard, en 1896. 
La récidive, quoique très tardive, et les caractères cliniques de la tumeur qui rem- 
plissait le rhino-pharynx et avait envahi les deux fosses nasales, me faisaient 
craindre un épithéliome, mais Texamen pratiqué par .M. Pilliet démontra qu'il s'agis- 
sait d^un adénome pur. 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 279 

car il n'est pas toujours aisé de manœuvrer dans cette région. Il 
faut, d'ailleurs, savoir que ces tumeurs sont susceptibles de dimi- 
nuer spontanément avec l'âge : aussi, ne doit-on pas se hâter d'in- 
tervenir. Mais les symptômes sont parfois si accusés, surtout du 
côté de la trompe d'Eustache, qu'il est plus sage de ne pas 
attendre l'efifet du temps. 

Une circonstance favorable au traitement est que ces tumeurs 
sont facilement énucléables : ainsi, dans le cas de ma malade, 
après avoir fendu le voile du palais (ce qui fut fait sans provo- 
quer aucune douleur, grâce aux applications préalables de 
cocaïne), je pus détacher la tumeur avec le doigt et l'extraire en 
moins de temps qu'il n'en faut pour le dire : mais c'est excep- 
tionnellement qu'il est nécessaire de fendre le voile du palais ; il 
faut agir par-dessus. Voici la marche que je conseille de suivre 
pour les adénoïdes des jeunes sujets : commencez le traitement 
par des douches nasales liquides, si toutefois les deux fosses 
nasales sont perméables, et si l'âge des malades en permet l'usage. 
Employez le chlorate de potasse, les eaux sulfureuses, etc. ; avec 
une baleine recourbée au bout de laquelle est fixée une petite 
éponge, touchez la partie malade avec une solution de nitrate 
d'argent (1 gramme pour 10 grammes d'eau). Si ce traitement 
échoue, il faudra enlever la tumeur. Essayez de la détacher avec 
l'ongle, et si c'est impossible, servez- vous de l'instrument tran- 
chant. Un grand nombre d'instruments ont été imaginés pour 
pratiquer cette opération , chaque spécialiste ayant le sien. On se 
sert de pinces coupantes recourbées, ou mieux du couteau de 
Schmidt, qui opère une sorte de raclage. Si l'enfant est trop indo- 
cile, il sera endormi et placé la tête renversée, mais on aura, 
autant que possible, recours à l'anesthésie locale par la cocaïne. 

Polypes nasO'pharyngiens. — On voit quelquefois naître de 
l'apophyse basilaire, probablement aux dépens du trousseau 
fibreux que j'ai signalé plus haut, une tumeur de nature fibreuse, 
contenant cependant dans son épaisseur des éléments fusiformes, 
à laquelle on donne le nom de polype naso-pharyngien, bien 
qu'elle ne soit pas nettement pédi culée. Cette tumeur est très 
remarquable en ce qu'elle ne se développe que dans l'adolescence, 
de quinze à vingt-cinq ans, et qu'elle est spéciale au sexe mascu- 
lin; on n'en a pas, jusqu'ici, signalé d'authentiques chez la femme. 
Cette considération d'âge et de sexe doit donc être prise en 




280 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

très sérieuse considération pour l'établissement du diagnostic. 
Autre détail important : le polype fibreux naso-pharyngieii 
ne s'observe plus à partir de trente ans, parce que, d'après les obser- 
vations judicieuses de Gosselin et de Legouest, il aurait une 
tendance à disparaître spontanément à partir d'une certaine 
époque de la vie. Si ce fait était confirmé d'une manière absolue, 
il serait d'une importance capitale dans le traitement de cette 
affection, car, au lieu de cherchera faire des opérations radicales, 
toujours très périlleuses pour la vie du malade, il suffirait d'at- 
tendre que les accidents fussent menaçants pour opérer, et ensuite 
d'avoir recours aux méthodes les plus douces qui permettent 
d'atteindre sans encombre la période de régression ; les opéra- 
tions partielles seraient suffisantes. 

Une tumeur siégeant au-dessus du voile du palais, et dont le 
doigt sent nettement l'implantation sur la paroi pharyngienne 
postérieure, tumeur de couleur le plus souvent violacée, ferme 
au toucher, un peu rénitente, immobile sur son point d attache, 
déprimant le voile du palais, tel est l'aspect sous lequel se pré- 
sente le polype naso-pharyngien. La tumeur peut acquérir un 
volume considérable et envoyer des prolongements dans diverses 
directions : en bas, vers le larynx ; en avant, dans les deux fosses 
nasales, qui se trouvent considérablement élargies ; en dehors, 
vers la fosse zygomatique en passant par le trou sphéno-palatin ; 
en haut, vers la cavité crânienne qui peut être ouverte par la des- 
truction de l'apophyse basilaire. 

11 est facile de deviner tous les troubles qu'apporte, dans la 
santé du jeune garçon, une tumeur ayant atteint un pareil déve- 
loppement : la respiration ne peut se faire que par la bouche, et 
encore est-elle très pénible en cas de prolongement laryngien; 
la d^lutition, la phonation sont altérées ; la face est considéra- 
blement déformée. Il n'existe pas de troubles cérébraux, même 
dans le cas de communication avec la cavité crânienne. 

La tumeur est peu vasculaire par elle-même, mais la muqueuse 
du pharynx qui la recouvre renferme un grand nombre de vais- 
seaux. Or, la muqueuse, exposée incessamment au contact de l'air, 
puisque le malade respire la bouche ouverte, finit par s'ulcérer, 
et il survient des hémorragies qui constituent l'un des plus 
graves accidents des polypes naso-pharyngien. Ces hémorra- 
gioB se répètent fréquemment et plongent le malade dans une 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 281 

anémie profonde, à ce point qu'il ne tarde pas à succomber. 
Le diagnostic des polypes fibreux naso-pharyngiens est généra- 
lement facile. On pourrait, toutefois, les confondre avec une autre 
tumeur de cette région, décrite seulement depuis 1869 sous le 
nom de fibro-myxome^ et dont je m'occuperai plus loin. 

S'il est aisé de reconnaître un polype naso-pharyngien, il Test 
beaucoup moins de le traiter. Ce point de médecine opératoire a 
vivement préoccupé, età juste titre, les chirurgiens de notre temps. 

Et d'abord, faut-il opérer un polype naso-pharyngien ? On con- 
çoit que la question puisse être posée, après ce que je viens de 
dire de l'opinion de Gosselin et de Legouest. D'une façon générale, 
on peut répondre par l'affirmative. Cependant, si le sujet avait 
dépassé une vingtaine d'années, si la tumeur était peu volumi- 
neuse, ne provoquait pas d'hémorragies, on pourrait se conten- 
ter d'une expectation armée. 

Le chirurgien mis en demeure d'opérer un polype naso-pharjm- 
gien doit choisir entre plusieurs méthodes. On peut diviser ces 
dernières en méthodes non sanglantes et méthodes sanglantes. Les 
premières consistent dans la destruction de la tumeur avec des 
caustiques, le chlorure de zinc, par exemple, et dans l'emploi de 
l'électrolyse. Les secondes comprennent l'ablation de la tumeur 
avec l'instrument tranchant, ou un autre mode de diérèse tel que 
l'écraseur linéaire, le galvano ou le thermocautère ; l'écoulement 
sanguin est, sans doute, moins abondant avec ces instruments 
spéciaux, mais il s'en produit toujours une certaine quantité. 

Trois voies ont été suivies pour arriver jusqu'au polype : la 
voie buccale, avec ou sans division de la voûte palatine ; la voie 
nasale avec réclinaison du nez, et la voie génienne avec résection 
du maxillaire supérieur. 

Quelle est la meilleure méthode, la méthode de choix? La ré- 
ponse à cette question est impossible à faire, parce que chaque 
méthode convient, selon moi, à des cas particuliers. 

Il me paraît utile d'admettre, sous ce rapport, les trois cas cli- 
niques suivants : 1*^ la tumeur forme saillie dans le pharynx et 
ne déborde pas cette cavité ; 2° la tumeur envoie des prolonge- 
ments dans les fosses nasales ; 3^ la tumeur envoie des prolon- 
gements dans la fosse zygoma tique. 

Dans le premier cas, lorsque le polype est limité au pharynx, la 
voie buccale est celle qui se trouve tout indiquée. Il sera le plus 



282 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

souvent nécessaire de fendre le voile du palais dans son milieu, 
et môme d^intéresser la voûte suivant la pratique de Nélaton, ce qui 
permet d'arriver directement sur le point d'implantation du polype. 
M. E. Bœckel a eu Tidée de couper le voile en travers au lieu de 
le couper en long, mais je doute qu'on ait ainsi autant de facilités 
pour atteindre le but principal, c'est-à-dire la découverte du polype. 

L'incision de Nélaton donne un jour très large, et le chirurgien 
peut alors employer directement divers moyens de destruction. 
C'est dans ces cas que convient surtout la méthode électrolytique, 
qui donna de bons résultats à Nélaton, mais a l'inconvénient d'agir 
très lentement. Il faut se servir d'une pile composée de 6 à 12 élé- 
ments, enfoncer dans le sein de la tumeur une aiguille correspon- 
dant au pôle négatif (Nélaton enfonçait les deux aiguilles), laisser 
en place l'aiguille pendant cinq à dix minutes, et renouveler cette 
manœuvre tous les quatre ou cinq jours. 

A. Richard préférait enfoncer dans la tumeur des flèches de 
pâte de Ganquoin. 

Enfin, on pourrait se servir de l'anse galvanique, du thermo- 
cautère. L'anse galvanique, de môme que la chaîne de l'écraseur, 
seraient des moyens très indiqués dans ce cas, mais comme il n'est 
pas possible de faire manœuvrer ces instruments de bas en haut 
mais seulement de haut en bas, il résulte de la direction très obli- 
que en bas et en arrière de l'apophyse basilaire qu'une bonne 
partie du polype n'est pas enlevée. Rampola avait eu jadis l'idée 
ingénieuse, pour vaincre cette difficulté, de faire agir la chaîne 
de l'écrasour de bas en haut, en faisant pénétrer celle-ci par 
l'angle interne de l'œil jusque dans le pharynx ; mais je pusm'as- 
surer, en 1861, avec Rampola lui-môme, que l'exécution de cette 
manœuvre est à peu près impossible. En dernier ressort, on aurait 
recours au bistouri, aux ciseaux, aux rugines tranchantes. Il y 
aura avantage à opérer, la tète du sujet étant fortement renver- 
sée, d'après le procédé de Rose. Qn peut ainsi détacher rapi- 
dement le pédicule avec la pince de Ruault. 

L'ouverture palatine est maintenue jusqu'à guérison si on a 
eu recours à l'électrolyse, et on loblitère ensuite par une opéra- 
tion complémentaire. Rappelons que la destruction absolument 
complète du pédicule n'est peut-être pas indispensable. 

Dans le second cas clinique, la tumeur a envoyé des prolonge- 
ments dans les fosses nasales : or, il arrive que ces dernières sont 
distendues, que la cloison et les cornets sont refoulés et détruits. 



MALADIES DES FOSSES NASALES. 283 

ce qui permet un libre accès sur le polype. La voie nasale, com- 
binée ou non avec une boutonnière palatine, est alors indiquée. 
Remarquez, d'ailleurs, qu'eu égard aux dispositions anatomiques 
cette voie est la meilleure, puisque l'apophyse basilaire se trouve 
exactement dans l'axe des fosses nasales. Cette méthode, 
conseillée par Chassaignac et par M. OUier, consiste à détacher 
le nez à sa base et à le rabattre sur la bouche. Les fragments du 
polype sont arrachés, et, à l'aide d'une curette tranchante, on 
pénètre sur le pédicule que l'cm détache. Une pince de Museux, 
préalablement implantée par la bouche dans la tumeur, sert à 
attirer celle-ci au dehors quand elle est détachée, et l'empêche de 
tomber sur l'orifice supérieur du larynx. 

Enfin, lorsque le polype a atteint un volume considérable, lors- 
qu'il envoie des prolongements dans toutes les directions, et en 
particulier dans la fosse zygomatique, les méthodes précédentes 
ne sont pas suffisantes : une mutilation préalable est nécessaire 
pour arriver jusque sur la tumeur ; pour en faire l'extirpation com- 
plète, il faut suivre la voie génienne et pratiquer la résection du 
maxillaire supérieur. 

C'est un sacrifice, à coup sûr pénible, que d'enlever un maxil- 
laire sain sur un jeune garçon; aussi, a-t-on songé à détacher 
seulement le maxillaire en conservant les principaux moyens de 
nutrition, à le récliner, à l'écarter, à pratiquer, en un mot, une 
résection temporaire. Huguier eut, le premier, cette pensée ingé- 
nieuse. Je ne saurais me prononcer sur la valeur clinique de cette 
opération ; ce que je puis dire, c'est qu'elle est, sur le cadavre, 
d'une exécution très difficile, et qu'elle ne donne peut-être pas un 
jour suffisant pour mener à bien l'opération dont elle n'est que 
le prélude. Le sacrifice du maxillaire supérieur est douloureux, 
sans doute, mais, en somme, je pense qu'il ne faut pas s'arrêter 
à cette considération, car c'est la vie du jeune homme qui est 
immédiatement en péril. Une condition de succès dans ce genre 
d'opérations est d'aller vite : or, la résection temporaire est plus 
pénible, plus longue que la résection définitive : aussi, je préfère 
cette dernière jusqu'à nouvel ordre, d'autant plus qu'il n'est pas 
démontré que le maxillaire supérieur ainsi détaché puisse tou- 
jours reprendre vie lorsqu'il a été remis en place. 

Fibro-myxome du pharynx nasal. — On désigne sous ce nom 
une tumeurcomposée, ainsi que l'indique son nom, de tissu fibreux 



284 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

et de tissu myxomafeux. Depuis le cas présenté ea 1869, par 
Legouest, les exemples se sont multipliés, et j'en ai moi-môme 
publié (Gaz. des kôp., 3 janvier 1886) une observation bien 
typique. La figure 23 représente exactement la tumeur, et k' 
schéma (fig. 2i} donne une idëe fidèle de la situation qu'elle occu- 
pait. Ces dessins ont été faits 
par M. le D' Loisnel (de Li- 
sieux). alors élève dans mon 
service. 

Le libro-myxome du pha- 
rynxnasat est bien, en réalité, 
un polype naso -pharyngien 
dans le sens grammatical du 
mot, puisqu'il est pédicule et 
siège partie dans les fosses 
nasales, partie dans le pha- 
rynx, mais il diffère essen- 
tiellement du polype pure- 
ment libreux. On peut dire 
que, sauf le siège commun 
aux deux genres de tumeurs, 
tous tes autres caractères sont 
différents. Le pronostic, en 
particulier, est loind'èlre iden- 
tique, le fibrome étant infini- 
ment plus grave que le tibro- 
myxome. Voici les principaux 
signes cliniques qui permet- 
tent de les différencier : 
A. loba usai. I.£ libromc est spécial au 

cl X«u pX"| é^Mii H.^.i. lum»». sexe mascul in et aux adoles- 

cents ; — le fibro-myxome 
s'observe chez les femmes et à tous les âges de la vie. Le fibrome 
est très ferme au toucher; — le libro-myxome est presque mou. 
Le fibrome attaque les os, pénètre dans les cavités de la face et 
les détruit ; — le libi-o-myxome n'attaque jamais les os, même 
après plusieurs années d'existence. Le libromc s'imjjluDte toujours 
sur l'apophyse basilaire; — le fibro-myxome s'insère de préfé- 
rence au pourtour de l'orifice postérieur des fusses nasales; la 
paroi pharyngienne est libre. L'implantation du fibrome est très 




Fig.îS,- 



MALADIES DES POSSES NASALES. 28S 

large, c'est une tumeur sessi le ; — le flbro-myxome est beaucoup 
plus neltement pédicule, on lui imprime des mouvements dans 
le sens transversal, il pend dans le pharynx comme un battant 
de c/oche. Le fibrome provoque toujours des hémorragies, qui 
compromettent la vie du malade ; le jibro-mi/xome n'en provoque 
jamais. 

11 i-ûsulte do ces différences nombreuses que le traitement des 



Fig. 34. -' Schéma reproduisant la dit position et le mode d'implantation du fibro- 
myiome nasal représenté ligure 33. 

fibro-myxomes est beaucoup plus simple que celuides fibromes. 
Dans le cas qui m'est personnel, je fendis le voile du palais sur la 
ligne médiane, et, après avoir passé un fil dans la tumeur pour 
qu'elle ne pût tomber sur l'orifice supérieur du larynx, je la dé- 
tachai facilement avec une curette tranchante: le voile du palais 
fut aussitôt recousu. Il me paraît probable que j'aurais pu 
arracher la tumeur en la saisissant avec des pinces courbes por- 
tées derrière le voile resté intact, et c'est ce que 'o tenterais d'abord 
dans un cas analogue. 



286 MALADIES DE L'APPAHEIL [iE LTJLKACTION. 

II. Ifaladies des sinus de la face. — Au nombre de IrolS 
li;s sinus spliL-nuidat, Fiuntal, et maxillaire, soiil loin de pri^senter 
chacun 1)1 inènio ini|i(ii'tunce patliol unique. Le premier n'a pas de 
maladies qui luisoii'nt propres: le second est très rarement atteint; 
il n'en est pas de mâme du sinus maxillaire, dont les alTections 
sont assez communes. 



Maladies du sinus frontal, — A propos do la région sourcilière 
j'ai parlé des (raclures du sinus FronUil, jo n'y reviendrai pas ici. 

J'ai déjà signalû également la pénétration dans les sinus fron- 
taux de larves d'insectes (la lucilic hominïvore) qui peuvent s'y 
développer et causer de très graves accidents ; mais ce sont là des 
lésions dont il suffît de faire mention. On conçoit que des corps 
étrangers, tels que balles, grains de plomb, etc.. puissent s'y 
loger. 

L'in/lammalion de la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux 
doit être tr^s commune, car il est vraisemblable que les douleurs 
frontales qui accompagnent si souvent le coryza aigu en sont la 
conséquence, mais elle disparaît, en gt'uéral. avec le coryza, sans 
laisser de traces. 

Il peut cependant n'en pas être ainsi ; sous une influence qn'il 
est difficile de préciser, peut-ftlre une disposition anatomiquespé- 
ciatu, l'inflammation persiste dans la cavité du stnus et peut don- 
ner naissance h l'affection décrite sous le nom d'hydropisie ou 
d'abcès dusinus frontal. J'ai observé récemment un avocat, qui, à 
la suite d'une longue station sur le pont au Change, fut atteint de 
coryza aigu accompagne d'une douleur frontale telle qu'il dut 
quitter le palais. Depuis cette époque, l'inflammation a persisté 
et produit des signes que je vais signaler plus loin. 

On conçoit que l'ostéite, la iiécrosodu frontal, puissent donner 
naissance k des collections purulentes du sinus, mais ces eus n'ont 
rien de spécial ot rentrent dans ta catégorie des abcès du crdne, 
qui ont été étudiés plus haut. 

Une douleur plus ou moins intense, siégeant toujours dans le 
même point, la région du sinus, douleur difTérant de celle de la 
migraine en ce qu'elle ne s'accompagne pas de troubles gastriques, 
cl ayant succédé à un coryza aigu, esta peu prés le seul symptl^me 
par lequel se révèlucette afTection dans les premiers temps. Mais 
bientfit apparaissent deux signes spéciaux; un écoulement par les 
fosses nasales et la déformation do la région frontale. Le malade 



MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 287 

raconte qu'il est atteint d'un écoulement séro-purulent par Tune 
des narines, et que cet écoulement est intermittent. Il n'a jamais 
lieu pendant la nuit, lorsque le malade est couché, mais seulement 
quand il est debout, et surtout lorsqu'il incline la tête en avant, 
pour écrire, par exemple. On peut considérer ce signe comme 
pathognomon ique, car, si le liquide ne provient pas du sinus 
maxillaire, ou si ce n'est pas du liquide céphalo-rachidien, ce qu'il 
est facile de reconnaître par l'examen direct et surtout par l'ana- 
lyse clinique, il ne saurait provenir que du sinus frontal, du 
moment où il ne s'écoule que dans la position déclive de la tète 

On conçoit, toute fois, que l'écoulement par le nez puisse manquer 
si l'orifice de communication avec les fosses nasales est oblitéré. 
C'est alors que l'on pourraitconfondre une affection du sinus avec 
une ostéopériostite du rebord orbitaire, et ces deux affections 
présentent, en effet, un certain nombre de points communs. 

La déformation de la régi on frontale consiste en une saillie exa- 
gérée de la région sourcilière par rapport à celle du côté opposé. 
Les parois du sinus sont effectivement peu à peu distendues par le 
liquide: la paroi antérieure du côté de la peau ; la paroi postérieure 
du côté de la cavité crânienne ; la paroi inférieure du côté de l'or- 
bite. Il peut môme, dans ce dernier cas, survenir de l'exophtal- 
mie. On conçoit, d'ailleurs, que cette distension varie suivant que 
l'écoulement du liquide au dehors se fait plus ou moins facile- 
ment. 

Je rappelle que l'orifice constant du sinus maxillaire se trouve 
dans l'infundibulum qui fait communiquer le méat moyen avec 
le sinus frontal, et qu'en conséquence une partie du liquide qui 
s'écoule de ce dernier sinus tombe non dans la fosse nasale, mais 
dans l'antre d'Highmore : aussi, les malades accusent-ils une 
certaine douleur dans la région de la fosse canine. 

Que deviennent les collections du sinus frontal ? L'écoulement 
par le nez peut persister indéfiniment et constituer une sorte de 
soupape de sûreté, mais il se peut aussi que les parois du sinus 
se distendent et s'amincissent de plus en plus, au point de se per- 
forer, surtout du côté de la peau ; il en résulte alors la formation 
d'une /istule^ qui persiste. On conçoit la gravité de l'ouverture du 
côté de l'encéphale. 

Le traitement de cette affection n'est pas sans présenter de 
réelles difficultés : lorsque les symptômes sont peu accusés et que 
le malade n'éprouve qu'une gêne plus ou moins grande ; lorsque 



288 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

l'état général est normal, je suis d'avis qu'il n'y a pas lieu d'in- 
tervenir d'une façon chirurgicale ; il faut surveiller attentivement 
les phénomènes du côté du cerveau, du côté de l'orbite, et atten- 
dre. Il est malheureusement difficile, sinon impossible, de porter 
des substances modificatrices dans la cavité atteinte : le canal de 
communication du sinus avec la fosse nasale est tellement si- 
nueux que je ne vois guère le moyen d'y faire pénétrer ni liquides, 
ni gaz. Pour cela, il faudrait agrandir ce canal, ce qui serait, 
d'ailleurs, assez facile, étant connue la direction de l'infundibulum 
du méat moyen, on y pourrait faire pénétrer un trocart courbe 
assez volumineux pour y introduire une sonde, évacuer le con- 
tenu et faire des lavages dans le sinus. Peut-être pourrait-on 
songer à cette opération avant d'en pratiquer une plus importante, 
d'autant plus qu'elle ne présenterait que peu de gravité. L'objec- 
tion la plus sérieuse, c'est que l'orifice ainsi produit aurait, sans 
doute, une grande tendance à se resserrer, ce qui rendrait néces- 
saire une nouvelle intervention. 

Lorsque des accidents menaçants se développent du côté du 
cerveau ou du côté de l'orbite, lorsque la distension du sinus 
est considérable et provoque de violentes douleurs qui réagissent 
sur l'état général du malade, il n'y a plus qu'un parti à prendre, 
c'est d'ouvrir la cavité du sinus à l'aide d'une couronne de trépan 
en pratiquant une incision parallèle à la ligne des sourcils préa- 
lablement rasés : mais l'opération ne devrait pas se borner là. 
En effet, lorsque le sinus frontal a été ouvert pour une cause 
quelconque, il reste souvent à la suite une fistule, dont laguérison 
présente les plus grandes difficultés, ce qui se conçoit, puisque 
les parois de la cavité suppurante ne peuvent se rapprocher 
complètement de façon à l'oblitérer. Or, la fistule se produira 
fatalement, si l'orifice de communication du sinus frontal avec 
les fosses nasales est fermé. Pour débarrasser les malades de 
cette infirmité des plus pénibles, ou pour la prévenir, il faut donc 
assurer l'écoulement du produit de sécrétion par ses voies natu- 
relles, c'est-à-dire par les fosses nasales. En conséquence, je 
pense qu'après avoir largement ouvert la paroi antérieure du 
sinus, il faudra faire pénétrer un stylet soit de bas en haut, soit 
de haut en bas, dans l'orifice de communication avec les fosses 
nasales, et introduire un drain à travers cet orifice, que l'on agran- 
dirait au besoin. Si Torifice était oblitéré, il serait encore plus 
nécessaire de le rétablir, car la guérison de la fistule est à ce prix. 



à 



MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 289 

Le sinus frontal peut être le siège de tumeurs osseuses ébur- 
nées, dont j'ai déjà parlé plus haut à propos des tumeurs du 
crâne, et sur lesquelles je reviendrai dans le chapitre suivant. 

Maladies du sinus maxillaire. — Le sinus maxillaire est rare- 
ment le siège de traumatismes. Dans un grand délabrement de 
la face, sa paroi antérieure peut être déprimée, défoncée, sa 
cavité remplie de sang, et Ton conçoit que des corps étrangers 
puissent s'y loger et y demeurer sans qu'on en soupçonne la 
présence. Le traitement est des plus simples, car il suffit d'at- 
tendre la réparation des désordres produits, en donnant au 
malade des soins généraux. Si l'on pouvait reconnaître l'existence 
d'un corps étranger, il suffiroit, pour l'extraire, d'ouvrir la paroi 
antérieure du sinus par la fosse canine. 

Les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire sont 
également assez rares, ainsi que les collections purulentes de 
cette cavité. Les ostéites, les nécroses de la mâchoire supérieure 
sont susceptibles de les déterminer, mais d'une façon secondaire* 
La cause la plus ordinaire des afifections inflammatoires du sinus 
maxillaire est le rapport qu'il afifecte avec la racine des mo- 
laires ; une très mince couche osseuse sépare le fond de l'alvéole 
de la muqueuse, et quelquefois même la racine est à nu dans le 
sinus. Il est donc aisé de concevoir que les ostéopériostites 
alvéolo-dentaires, les altérations de la racine des dents, puissent, 
à la longue, déterminer une inflammation de voisinage. 

On ne peut souvent que soupçonner l'existence d'un abcès du 
sinus par l'existence et la persistance de douleurs vives, profondes, 
siégeant dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure, avec intégrité 
des parties molles de la région. Toutefois, un signe important 
peut se rencontrer : c'est l'écoulement qui se fait, dans certains 
cas, par le nez. Il n'est pas rare, en effet, de constater une com- 
munication entre le sinus maxillaire et le méat moyen. Cet 
orifice est situé très haut par rapport au plancher du sinus, aussi 
l'écoulement par le nez ne se produit-il pas lorsque le sujet est 
debout, à moins que le sinus ne soit tout à fait rempli. Mais 
lorsque le sujet est couché, lorsqu'il incline la tête du côté du 
sinus sain, le liquide pénètre alors dans la fosse nasale corres- 
pondante et, par son odeur nauséabonde, incommode singulière- 
ment le malade. Le liquide peut, pendant le sommeil, tomber 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 19 



290 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 

dans restomac et provoquer des troubles gastriques intenses. Un 
malade était soigné, dans ces conditions, par mon collègue 
M. Potain. Je reconnus une suppuration du sinus maxillaire 
gauche, pratiquai l'opération nécessaire, et, dès le lendemain, les 
phénomènes gastriques qui persistaient depuis plusieurs mois 
avaient complètement disparu. 

Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, 
d'affirmer au début qu'il ne s'agit pas d'une tumeur organique. 
Ce ne sont que la marche de la maladie et le résultat fourni par 
l'opération qui fixent le diagnostic. On pourrait encore songer à 
une névralgie du nerf sous-orbi taire, mais les névralgies pré- 
sentent des caractères particuliers qui permettent d'éviter 
l'erreur : les douleurs sont alors paroxystiques, intermittentes, 
rayonnantes. 

Un cas plus complexe est celui dans lequel existerait une né- 
vralgie du nerf sous-orbitairc, en même temps qu'une inflamma- 
tion du sinus maxillaire, et le fait est possible, en raison des 
rapports anatomiques qui existent entre le nerf et la paroi supé- 
rieure du sinus. Dans un cas de ce genre, après avoir réséqué le 
nerf sous-orbitaire au fond de l'orbite, j'ouvris largement le sinus 
et trouvai la muqueuse très épaissie, tomenteuse, remplissant 
presque complètement la cavité. Je nettoyai le sinus et le lavai 
avec une solution phéniquée forte. Les accidents d'une intensité 
extrême, qui avaient nécessité cette opération, ne disparurent que 
peu à peu, à mesure que l'inflammation du sinus disparaissait 
elle-même, preuve, ce me semble, que la névralgie n'était que 
secondaire. 

Lorsqu'on a des raisons de croire qu'il existe dans le sinus 
maxillaire une collection purulente, il faut donner issue au pus 
par une opération qui porte le nom do trépanation du sinus, 
opération des plus simples, que l'on peut pratiquer par deux voies 
différentes : le fond d'un alvéole ou la fosse canine. Lorsqu'une 
molaire manque (les petites molaires ou la première grosse mo- 
laire), la voie alvéolaire est tout indiquée, puisqu'elle mène 
directement dans le sinus et dans le point le plus déclive : mais 
s'il ne manque pas de dents, il est préférable de pénétrer au niveau 
du pli gingivo-labial et d'ouvrir la cavité par sa paroi antérieure. 
On se sert à cet effet d'une sorte de poinçon conique et triangu- 
laire. 

Cette opération, quoique simple et inoffensive, ne doit cepen- 



MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 291 

dant être pratiquée que lorsqu'elle est bien réellement indispen- 
sable, parce qu'elle laisse souvent après elle une fistule dont la 
guérison est parfois d'une difficulté insurmontable. L'impossibi- 
lité de rapprocher les unes des autres les parois osseuses du sinus 
rend bien compte de la production de ces fistules, surtout lorsque 
l'orifice siège au fond d'un alvéole. Il semble que la cure de la 
fistule soit plus aisée lorsque celle-ci occupe la fosse canine, car 
l'orifice peut être recouvert par la muqueuse et le périoste. La 
fistule a d'autant plus de chances de devenir permanente que 
l'on est obligé de laisser plus longtemps dans son intérieur le 
tube qui sert à faire les lavages quotidiens. Pour mettre le ma- 
lade à l'abri de l'écoulement incessant de pus dans la bouche, on 
n'a parfois d'autre ressource que celle d'introduire un bouchon 
dans l'orifice. L'ouverture du^inus maxillaire, exposant donc les 
malades à une véritable infirmité, ne doit être faite qu'à bon 
escient, et je pense qu'à moins de raisons spéciales la voie de la 
fosse canine est la meilleure. 

Dans une opération d'ouverture du sinus maxillaire pour 
abcès (1889), ayant lavé, gratté et touché ensuite la muqueuse avec 
une solution de chlorure de zinc, je cherchai à obtenir la fermeture 
immédiate de Torifice, dans l'espérance que la suppuration ne se 
produirait plus. J'y réussis, mais les phénomènes réapparurent 
et je dus ouvrir à nouveau la cavité et y introduire un drain pour 
faire des lavages. La malade conserve encore son drain (1896). 

Je ne parle que pour mémoire du cathétérisme du sinus maxil- 
laire, que l'on avait la prétention de faire par le méat moyen des 
fosses nasales, à travers l'orifice de communication de ces deux 
cavités II suffit, pour juger cette manœuvre, de dire que, le plus 
souvent, cet orifice n'existe pas. 

Les kystes du sinus maxillaire sont une affection relativement 
commune. Avant les recherches de Giraldès, on donnait, en gé- 
néral, à cette affection le nom d'hydropisie du sinus, parce qu'on 
supposait que le liquide occupait la cavité elle-même, c'est-à-dire 
était sécrété par la muqueuse, tandis que les kystes se déve- 
loppent primitivement dans la muqueuse aux dépens des glandes 
qu'elle renferme dans son épaisseur. Ces kystes remplissent peu 
à peu la cavité osseuse et en distendent les parois, tout comme le 
ferait, d'ailleurs, une collection de liquide directement en contact 
avec la muqueuse. 



292 MALADIES DE L'APPAREIL DE L*0LFACT10N. 

D^autres kystes dcH'cloppés dans le voisinage du sinus maxil- 
laire aux dépens du système dentaire finissent également par faire 
saillie dans le sinus, le remplissent, et les signes cliniques fournis 
par ces productions d'origine diverse arrivent à se confondre 
tellement qu'il est impossible de les différencier les unes des 
autres au lit du malade. Le sinus maxillaire est rempli par une 
collection liquide, voilà ce que la clinique apprend. Quant à 
savoir si le liquide est ou non enkysté, et, dans ce dernier cas, 
à reconnaître d'où part le kyste, c'est affaire à Fanatomie patholo* 
gique, etcette notion n'a, d'ailleurs, qu*une très médiocre importance 
pour le traitement. Je re\nendrai plus loin sur ce sujet à propos 
des tumeurs de la mâchoire inférieure. 

Le traitement de ces kystes est plus simple que celui de la 
sinusite et réussit plus souvent à amener la cure radicale. 
Agissez sous la lè\Te supérieure par la fosse canine, détachez la 
muqueuse, enlevez avec les ciseaux une portion de la paroi 
osseuse amincie, et touchez la cavité avec la teinture d'iode ou la 
solution au chlorure de zinc. 11 sera, en général, nécessaire d'y 
introduire, pendant quelque temps, un petit bourdonnet de 
gaze iodoformée, mais le retrait se produit graduellement et 
détermine la guérison complète. 

Des tumeurs du sintis maxillaire en général. — Le sinus maxil- 
laire peut être le point de départ des néoplasmes que l'on observe 
dans les autres régions : sarcome, épithéliome, carcinome, etc., 
qui se développent aux dépens delà muqueuse. 11 faut, toutefois, 
remarquer que, dans la très grande majorité des cas, le sinus n'est 
envahi que secondairement par des productions morbides pri- 
mitivement situées dans l'épaisseur du maxillaire supérieur. Ce 
serait donc faire double emploi que de décrire ici la marche, 
l'évolution de ces tumeurs et les symptômes qu'elles provoquent, 
d'autant plus qu'ils sont à peu près identiques, quel que soit le 
point de départ primitif. C'est à grand'peine si Ton peut sur le 
vivant reconnaître ce point de départ, et quelquefois même on n'y 
réussit pas avec la pièce pathologique entre les mains. J'ajoute 
que pour le traitement il n'importe en rien qu'une tumeur de la 
mâchoire ait pris son point de départ dans le sinus ou dans 
l'épaisseur du rebord alvéolaire : je renvoie d(mc l'étude des 
tumeurs du sinus maxillaire au chapitre « Tumeurs du maxil- 
laire supérieur ». 



MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 293 

Je crois cependant devoir faire exception pour Tune d'entre 
elles, qui présente des caractères bien particuliers dont j'ai parlé 
plusieurs fois déjà : c'est Vostéome. Cette tumeur mériterait d'être 
décrite sous le nom d^ostéome de la face^ parce qu'elle peut 
prendre son point de départ dans le sinus frontal, l'orbite, les 
fosses nasales, le sinus maxillaire, et, dans ces divers cas, pré- 
sente des caractères identiques. J'ajoute que, lorsque la tumeur 
est volumineuse et a refoulé les parties, il est souvent impossible 
d'en déterminer rigoureusement le point de départ. Disons aussi 
que son extrême rareté en constitue presque une curiosité pa- 
thologique. 

Ces tumeurs sont remarquables au point de vue pathogénique 
en ce qu'elles paraissent se développer ordinairement aux dépens, 
non pas des os eux-mêmes, mais de la couche profonde de la 
fibro-muqueuse qui tapisse l'appareil de l'olfaction. Cette mu- 
queuse jouant dans ces régions le rôle de périoste, on peut donc 
dire que ce sont des productions périostales. 

On ne saurait les méconnaître sur le vivant, car. elles présen- 
tent la marche des tumeurs bénignes, c'est-à-dire une marche 
extrêmement lente, et sont d'une dureté pierreuse. C'est, en effet, 
un de leurs caractères les plus constants que d'offrir la consis- 
tance éburnée. Elles contiennent parfois dans leur épaisseur du 
tissu spongieux, mais le plus souvent un tissu qui ressemble à de 
l'ivoire; aussi, sont-elles inattaquables avec nos instruments ordi- 
naires, et l'on conçoit que Michon, par exemple, ait pu jadis 
passer un temps infini à sectionner ce qu'il considérait comme le 
point d'attache de la tumeur. Or, il résulte de l'origine périostale 
de ces tumeurs, ainsi que le fit remarquer Dolbeau, qu'il n'y a 
pas, en réalité, de pédicule, de point d'attache au squelette; la 
tumeur est enclavée dans les os de la face et immobilisée dans 
une cavité osseuse. Les conséquences opératoires qui découlent 
de cette disposition présentent une haute importance. Au lieu de 
chercher à détacher très laborieusement un pédicule qui n'existe 
pas, il faut, à l'aide du ciseau et du maillet, agrandir la loge 
osseuse qui contient la tumeur, et, quand celle-ci est suffisamment 
dégagée, exercer à sa circonférence des pesées à Taide d'un levier. 
L'opération devient alors relativement simple. 

On s'est occupé, dans ces dernières années, des affections du 
sinus sphénoïdal, que certains praticiens ont la prétention de dia- 



294 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

gnostiquer par Texploration directe. L'anatomie nous enseigne 
que la chose ne doit pas être facile, et, sans vouloir contester les 
résultats annoncés, j'avoue n'avoir aucune expérience sur ce 
sujet. 



CHAPITRE IV 

MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES 

Je suivrai pour cette étude l'ordre que j'ai adopté dans mon 
Traité danatomie topographique, c'est-à-dire que je passerai suc- 
cessivement en revue les maladies : 

1® De la région parotidienne ; 

2* De la joue ; 

3° Des lèvres ; 

i"" De la région palatine ; 

5° Du plancher de la bouche ; 

6® De l'isthme du gosier ; 

7* De la mâchoire supérieure ; 

8** De la mâchoire inférieure ; 

9* Des dents et des gencives. 

l'» MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 

A. Traumatismes. — La région parotidienne est assez rare- 
ment affectée de traumatismes. Par contre, les plaies qu'on y 
observe présentent une gravité particulière, en raison des vais- 
seaux et des nerfs qui s'y rencontrent ; en raison aussi de la bles- 
sure de la glande parotide, dont une fistule salivaire peut être la 
conséquence. 

Si la plaie est superficielle, elle ne diffère pas de celle des autres 
régions ; tout au plus pourrait-elle avoir intéressé le nerf auriculo- 
temporal, ce qui n'offre pas grand inconvénient : mais, si la plaie 
est profonde, de quelque nature qu'elle soit, il peut survenir des 
accidents qui placent le chirurgien dans une situation fort embar- 
rassante. Le principal est une hémorragie immédiate, prove- 
nant de la blessure d'une des nombreuses artères contenues dans 
la loge parotidienne ou dans son voisinage. La plaie porte-t-elle 
sur une collatérale : l'occipitale, l'auriculaire postérieure? Porte- 



MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 295 

t-elle sur le tronc de la carotide externe, ou même sur le tronc 
beaucoup plus profond de la carotide interne? Autant de ques- 
tions dont la solution présente les plus grandes difficultés. Si la 
plaie est large et permet une exploration complète, on arrive à 
voir le vaisseau blessé, mais si la plaie est le résultat d'un ins- 
trument piquant, d'un couteau à lame étroite, ou d'une arme à 
feu, le problème est à peu près insoluble. 

Que faire dans ce cas? 

Une compression méthodique pourra réussir, et, lorsqu'on ne 
connaît pas Tartère blessée, je suis d'avis qu'il est bon de com- 
mencer par là, car cette manœuvre suffira peut-être, s'il s'agit 
simplement d'une collatérale : mais, si l'hémorragie persiste, 
une intervention directe sera nécessaire. 

Ou bien la plaie extérieure est large, ou bien elle est étroite. 
Dans le premier cas, l'indication est toute tracée : nettoyez la 
plaie, débarrassez-la des caillots qui la remplissent, et allez à la 
recherche du vaisseau. Il est indispensable, en raison des nom- 
breuses anastomoses des carotides entre elles, de faire l'hémo- 
stase sur les deux bouts. Si vous le pouvez, appliquez une liga- 
ture sur chacun d'eux. La région est si profonde et ses parois 
latérales sont si rapprochées Tune de l'autre, quïl sera peut-être 
difficile de placer un fil; dans ce cas, appliquez une pince à 
forci pressure, que vous laisserez en place pendant vingt- 
quatre heures. 

Si la plaie est très étroite, faut-il l'agrandir pour aller chercher 
le vaisseau dans les profondeurs de l'excavation parotidienne? 
C'est évidemment la meilleure pratique à suivre, c'est même la 
seule qui soit logique d'une façon générale, mais elle présente un 
inconvénient sérieux dans le cas particulier. Le nerf facial tra- 
verse la région d'arrière en avant et croise presque à angle droit 
la direction de la carotide externe, qui est verticale. Or, ce nerf 
est plus superficiel que l'artère, de telle sorte que, si l'on prati- 
que une incision pour découvrir le vaisseau, il y a toutes chances 
de couper le nerf en route, avant d'arriver sur l'artère, et il en 
résultera une paralysie faciale. Il est vrai que, lorsque la vie du 
malade est en jeu, cet accident vient en second plan; cependant, 
il constitue une infirmité si pénible qu'il faut tout faire pour 
l'éviter. Le nerf facial courra de grands dangers, surtout si l'in- 
cision est pratiquée verticalement, c'est-à-dire dans un sens per- 
pendiculaire à sa direction : il faudra donc faire une incision 



i 



296 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

horizontale, parallèle aux branches principales du nerf, et che- 
miner dans le même sens en écartant les parties molles, jusqu'à 
ce qu'on arrive sur le vaisseau. A rencontre de l'artère, qui 
adhère solidement au stroma fibreux de la glande, le nerf facial 
est entouré d'une couche celluleuse lâche, qui facilitera son 
éloignement du champ opératoire. 

On pourrait encore songer à la ligature à distance de la caro- 
tide primitive ou de la carotide externe, mais cette méthode est 
beaucoup moins certaine que la précédente, ainsi que je le démon- 
trerai dans un instant. 

Nous avons raisonné dans l'hypothèse d'une hémorragie pri- 
mitive, voyons le cas suivant. L'hémorragie s'est arrêtée spon- 
tanément ou par la compression, mais après quelques jours elle 
se reproduit, s'arrête, et se reproduit encore ; bref, il existe une 
hémorragie secondaire. Si les parties molles de la région ne sont 
pas trop altérées, on devra suivre la môme conduite que dans le 
cas précédent, c'est-à-dire aller trouver les deux bouts de l'artère : 
mais, s'il existe une violente inflammation de la région, si les 
parties sont tuméfiées, indurées, ce qui a lieu surtout dans le cas 
de plaie par arme à feu, la recherche dans la plaie devient à peu 
près irréalisable. Quelle conduite tenir? 

Il faut évidemment faire l'hémostase à distance, mais quel 
vaisseau convient-il de découvrir? La blessure porte-t-elle sur la 
carotide externe ou sur l'interne? Il est souvent fort difficile de 

« 

le dire. Cependant, si les battements ont complètement disparu 
dans l'artère temporale, ou s'ils sont beaucoup moins forts que 
ceux du côté opposé, il est vraisemblable que la lésion porte 
sur la carotide externe, et alors il n'y a pas de doute, c'est ce 
vaisseau qu'il faudra lier à son origine : mais, dans le doute, 
disent la plupart des auteurs, ou bien si la ligature de la carotide 
externe n'avait pas suffi, liez le tronc commun aux deux caro- 
tides, c'est-à-dire la carotide primitive. Il semble que qui peut 
le plus peut le moins, mais ce n'est pas exact dans l'espèce, et 
cette dernière ligature ne donne qu'une bien médiocre sécurité. 
Rappelez- vous, en effet, que les deux carotides internes s'anasto- 
mosent largement entre elles par la communicante antérieure, et 
qu'elles s'abouchent également à plein canal avec les artères 
vertébrales. Or, à quoi servira de lier la carotide primitive dans 
l'hypothèse d'une blessure de la carotide interne? Absolument 
à rien. Cette ligature sera plus efficace, sans <loute, dans Thypo- 



MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENiNE. 207 

thèse d'une blessure de la carotide externe : mais n'y a-t-il pas 
lieu de craindre que le sang ne survienne dans le bout central de 
cette artère par la carotide interne qui sera libre ? 

De cette discussion il résulte que, dans une hémorragie de la 
région parotidienne, s'il est impossible, pour une cause quel- 
conque, de faire l'hémostase dans la plaie, on doit lier la caro- 
tide externe à son origine, si c'est ce vaisseau qui est blessé, et 
encore faut-il savoir qu'une hémorragie peut se reproduire par le 
bout périphérique, en raison des nombreuses anastomoses des 
artères du cuir chevelu d'un côté à l'autre. Si l'hémorragie 
provient de la carotide interne, et qu'on ne puisse faire l'hémo- 
stase dans la plaie, la lésion est au-dessus de nos ressources, 
aucune ligature à distance ne pouvant réussir. 

En cas de doute, sur la source de l'hémorragie, plutôt que de 
lier la carotide primitive, il faut découvrir les carotides externe 
et interne à leur origine, et les lier isolément. 

Un autre accident consécutif aux plaies profondes de la région 
parotidienne, c'est la section du nerf facial et la paralysie qui en 
est la conséquence. La section peut porter sur le tronc du nerf 
ou sur l'une de ses deux branches principales de bifurcation, d'où 
la production d'une paralysie totale ou partielle de la face. Nos 
ressources chirurgicales sont certes, bien minimes alors ; cepen- 
dant, je n'hésiterais pas en parail cas à rechercher dans la plaie 
les deux bouts du nerf, et à les suturer le plus exactement pos- 
sible. Le malade n'a rien à perdre en tentant l'entreprise. 

Un troisième accident des plaies profondes est la blessure de 
la glande parotide et l'établissement d'une fistule salivaire. Ces 
fistules consécutives à une plaie de la glande sont loin d'être 
aussi constantes que celles qui résultent d'une plaie du canal de 
Sténon. Elles en sont même très rarement la conséquence, à 
moins qu'il ne s'établisse une suppuration prolongée par le séjour 
d'un corps étranger, je suppose. Nous en avons souvent la 
preuve dans les opérations que nous pratiquons sur la région. 
Lorsqu'une tumeur siège dans l'épaisseur de la glande, celle-ci 
est nécessairement divisée dans une grande étendue, et je n'ai 
jamais vu, pour mon compte, une fistule succéder à ces opéra- 
tions ; il s'écoule parfois, pendant quelques jours, un mélange de 
salive et de pus, mais, en général, la plaie se referme spontané- 
ment. Si elle persistait, il suffirait d'établir un peu de compres- 
sion et, au besoin, de faire une légère cautérisation. Cet accident 



^08 MALADIES DE l-\ ilOUCHE ET DE SES nRl'ENDANCES. 

est, en somme, beaucoup plus léger ([ue les deux précédents. 
L'artère carotide externe est uccompagnée dans l'épaisseur de 
1b parotide par la veine jugulaire externe, de môme que dans 
profiindeur de l'excavation l'arti^re carotide interne est aci 
pagnée de In veine jugulaire interne : il est donc possible que 
deux vaisseaux soient blessés à la fois et qu'il en résulte 
blisseraent d'un anévrysme artérioso-veineux. De mâme, une 
simple piqûre de ces artères pourrait donner naissance à la pro- 
duction d'un anévrysme artériel, maïs ces accidents sont d'une 
rareté extrême. Si un traitement chirurgical devenait nécessaire, 
car je suis d'avîs de temporiser tant qu'il n'y a pas d'accidents 
pressants, le seul rationnel consisterait à découvrir rorifice de 
communication entre les vaisseaux et ù placer une ligature au- 
dessus et au-dessous ; en cas d'impossibilité, on pratiquerait la 
ligature de In carolide primitive. 



ur (le 

lOS J^^^ 



B. Inflammations de la région parotidienne. — La régii 
purotidienne est le siège d'iutlammattous spéciales qui ont reçu 
le nom de piirotidites. It en existe deux espèces distinctes : l'une 
d'elles, la plus bénigne, porte le nom A'oreillon, affection 
Henné, les ourles, et l'autre celui de phlegmon de la parotide. 



1 

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ine 

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L'oreillon est une affection spéciale à l'enfance, plutôt médf- 
cale que chirurgicale, qui se traduit par un gonflement doulou- 
reux de In région, sans rougeur ni clialeur, occupant souvent les 
deux eûtes, de nature épidémîque, et se terminant toujours par 
résolution ; c'est une sorte de lluxion. l'n des traits les plus 
remarquables de cette affection est sa coïncidence avec une 
orchitfl, une ovarile, une mammitt! et même (D' Leriche. 1893) 
ime dacryo-adénite. Le diagnostic s'impose eu quelque sorte de 
lui-même, et le traitement consiste dans l'upplicntinn de quelques 
topiques calmants et résolutifs. ^| 

Bien autrement grave est le phlegmon de lu parotide, ou par^B 
lidite proprement dite. Elle se rencontre le plus ordinairemeat 
dans le cours des fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulier, 
dans leH états cachectiques, et résult4> probablement du transport 
d'un produit septique, d'un microbe, de la bouche dans la glande 
par le canal de Sténon. En mâme tumps que la n'-gion est tum^ 
fiée comme dans l'oreillon, elle est rouge et chnude, 



INFLAMMATIONS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 299 

lades éprouvent un grand état de malaise. La suppuration en- 
vahit à peu près constamment et vite toute l'épaisseur de la 
glande, mais, en raison de la texture très serrée du stroma de 
la parotide, le pus se collecte difficilement, reste longtemps à 
Tétat d'infiltration, de telle sorte qu'il n'existe pas de fluctuation 
véritable. 11 faut tenir grand compte de cette disposition, afin de 
donner issue au pus en temps opportun. Si l'on attend, en effet, 
que la suppuration soit très manifeste, il est souvent trop tard 
pour éviter la production des fusées purulentes vers la bouche, 
le pharynx, l'oreille, sans compter qu'une incision précoce sou- 
lage beaucoup les malades. Il est bon d'agir dès que l'on constate 
de l'empâtement, une sorte d'oedème. 

L'incision devant être assez profonde, il convient de songer à la 
blessure possible du nerf facial. Aussi, rapprochez-vous de préfé- 
rence du sterno-mastoïdien plutôt que de l'angle de la mâchoire, 
le nerf devenant de plus en plus superficiel à mesure qu'il arrive 
près du masséter, à la surface duquel il s'épanouit. Parvenu à la 
profondeur de 1 1/2 à 2 centimètres, si vous jugez nécessaire 
d'aller plus loin, abandonnez le bistouri, servez-vous de la sonde 
cannelée pour débrider, et faites des mouvements de va-et-vient 
dans le sens transversal, c'est-à-dire parallèles à la direction du 
nerf. 

La région parotidienne peut renfermer des abcès provenant 
d'une autre source, une lésion de l'articulation temporo-maxillaire, 
par exemple. L'origine la plus fréquente est l'oreille. Il suffit de 
se rappeler que les granulations de la parotide sont en rapport 
immédiat avec la portion cartilagineuse du conduit auditif externe, 
sans interposition d'un plan aponévrotique, pour comprendre la 
propagation d'une otite externe à la parotide, d'autant mieux que 
le pus peut passer à travers les incisures du cartilage. C'est sur- 
tout dans l'otite externe, que j'ai appelée sous-périostique, que 
Ton observera cette complication. 

Ilest encore une autre source de phlegmon parotidien. La glande 
présente dans son épaisseur quelques ganglions lymphatiques, qui 
reçoivent les vaisseaux des parties supérieure et antérieure du 
crâne; l'un de ces ganglions est superficiel, constant, et désigné 
sous le nom de préauriculaire. Ces ganglions peuvent être atteints 
d'adénite et donner naissance à un adéno-phlegmon de la loge 
parotidienne. On observera alors une inflammation franche et 
un gonflement beaucoup plus circonscrit que dans la parotidite 



300 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

septique. Il faut attendre alors, avant d'ouvrir, que la collection 
purulente se manifeste par une iluctuation évidente. 

Rapprochons des affections inflammatoires de la région paroti- 
dienne le simple engorgement de la glande par rétention de la 
salive, à la suite de Fobslruction du canal de Sténon. Des corps 
étrangers s'y peuvent engager, ou bien c'est un petit calcul, un 
caillot sanguin ou un spasme qui déterminent celte obstruction. 
Toute la région est tuméfiée sans réaction inflammatoire, et la 
douleur est très vive. Il faut alors pratiquer le catbétérisme du 
canal, ainsi que je le dirai en étudiant les affections de la joue. 

Je signalerai encore une affection inflammatoire curieuse delà 
parotide et dont la pathogénie me semble fort obscure. Ghassaignac 
la désigna sous le nom de parotidite purulente canaliculaire^ ce 
qui ne nous apprend pas grand'chose. Voici un fait que j'observai 
à Beaujon, et qui donnera une bonne idée de la maladie. Un jeune 
homme, âgé de seize ans, est pris subitement d'un gonflement de 
la parotide gauche. En quarante-huit heures, apparaît sous la peau 
une tumeur du volume d'un œuf de poule, nettement limitée à la 
région, et cette tumeur disparait en vingt-quatre heures. Cette 
disparition est due à l'écoulement par la bouche, à travers le canal 
de Sténon, d'un liquide purulent d'aspect laiteux. La tumeur est 
indolente, et la pression à sa surface détermine la sortie du pus 
par la bouche. C'est la quatrième fois depuis sept ans que les 
mêmes phénomènes se produisent. Le catbétérisme du canal de 
Sténon ne me permit de découvrir lexistence d'aucun calcul 
salivaire. 

C. Tumeurs de la région parotidienne. — La peau et la 
couche sous-cutanée qui passent au-devant de la glande parotide 
sont susceptibles de présenter les mêmes affections que dans les 
autres parties du corps : on y rencontre des lipomes, des kystes 
sébacés, des angiomes, des épithéliomes : mais ces tumeurs ne 
présentent rien qui soit spécial à la région. 11 n'en est pas de 
même de celles qui sont situées dans la lofje parotidienne et dont 
je m'occuperai spécialement dans ce chapitre. 

Il est facile de reconnaître si la tumeur est située en dedans ou 
en dehors de l'aponévrose qui limite la loge par l'épaisseur des 
parties qui la couvrent et par sa délimitation précise. 

Les tumeurs de la parotide empruntent, de même que les plaies, 
un caractère tout particulier aux dispositions anatomiques de la 




TUMEURS DE LA RÉGION PXROTIDIENNE. 301 

région, et c'est ce qui rend leur étude intéressante. Je signalerai la 
présence de Tartère carotide externe au sein de la glande, mais 
surtout celle du nerf facial. Les rapports de la tumeur avec le nerf 
seront Tun des points les plus délicats à déterminer dans le dia- 
gnostic. Autre détail d'une importance majeure : la loge paroti- 
dienne est incomplète et présente constamment un orifice dans la 
partie la plus profonde de la région, en avant de l'apophyse sty- 
loïde. Par cet orifice, s'engage un prolongement de la glande qui 
se trouve directement en contact avec les vaisseaux et nerfs de 
l'espace maxillo-pharyngien : artère carotide interne, veine jugu- 
laire interne, nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien. 
Ce rapport fait déjà pressentir combien doit être périlleuse l'extir- 
pation complète de la glande, surtout lorsqu'elle est atteinte de 
dégénérescence et que sa délimitation est encore moins précise 
qu'à l'état normal. 

Los tumeurs de la loge parotidienne doivent être divisées en 
gazeuses^ liquides et solides. C'est à déterminer ce caractère qu'il 
faut tout d'abord s'attacher pour établir le diagnostic. 

Je ne ferai que mentionner les tumeurs gazeuses, dont j'ai rap- 
porté un cas que j'observai à l'hôpital Saint-Louis. Je n'en connais 
pas d'autre exemple. Il s'agissait d'un homme exerçant la profes- 
sion de souffleur de verre. Dans la région parotidienne existait 
une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, sonore à la percus- 
sion et réductible. Une injection de lait pratiquée dans la tumeur 
pénétra dans la bouche par le canal de Sténon, dont l'orifice était 
dilaté. Le repos et la compression suffirent à faire disparaître la 
tumeur. 

Il faut rapprocher de ces tumeurs purement gazeuses celles, 
également tout à fait exceptionnelles, dans lesquelles existe un 
mélange de pus et d'air dans la poche. En pressant cette dernière, 
le pus s'écoule dans la bouche, et Ton perçoit un bruit de gargouil- 
lement : il est probable que l'origine est la même dans les deux 
cas. 

Les tumeurs liquides de la parotide sont des anévrysmes ou 
des kystes. 

Les anévrysmes sont artériels ou artério-veineux. Fort rares, 
d'ailleurs, ils ne dififèrent pas de ceux que l'on observe dans les 
autres régions et donnent lieu à des phénomènes dus à la com- 



302 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPExNDANCES. 

pression des organes voisins, au même titre que les diverses 
tumeurs de la parotide. 

Les kystes de la loge parotidienne sont relativement fréquents. 
Ils sont constitués par une distension des culs-de-sac glandulaires 
et peuvent contenir de la salive. On y rencontre même des calculs 
en plus ou moins grand nombre. Ils sont parfois purement séreux 
— j'ai opéré à Beaujon, en 1878, un kyste hydatique — mais ils 
contiennent le plus ordinairement un liquide noirâtre semblable 
à du café. Ce sont des kystes sanguins, qui me paraissent pré- 
senter une grande analogie avec ceux que Ton observe plus 
fréquemment encore dans le corps thyroïde. 

Au point de vue des signes cliniques, les kystes de la parotide 
ne diffèrent pas de ceux des autres régions du corps, c'est-à-dire 
qu'ils constituent des tumeurs lisses, régulières, de consistance 
absolument uniforme, fluctuantes et indolentes. 

Ils affectent des sièges fort différents, et, sous ce rapport, 
peuvent être divisés en trois espèces : les kystes superficiels, les 
interstitiels et les profonds. Les premiers forment relief sous la 
peau, mais, comme ils sont recouverts par une couche plus ou 
moins épaisse de tissu glandulaire, il est beaucoup plus difficile 
d'en constater exactement la consistance, et on peut très facile- 
ment les confondre avec un adénome, dont les caractères exté- 
rieurs sont sensiblement les mêmes. 

Les kystes parotidiens profonds sont développés, sans doute, aux 
dépens du prolongement pharyngien de la glande, et l'on conçoit 
que leur diagnostic présente une certaine obscurité, qu'il soit 
même tout à fait impossible au début. On trouve sur les parties 
latérales du pharynx, au niveau de l'amygdale, une tumeur lisse 
et fluctuante qui s'est développée d'une façon indolente. On pour- 
rait songer à un anévrysme de l'artère carotide interne, mais la 
tumeur est complètement silencieuse. En pressant avec une main 
sur la peau, un doigt de l'autre main étant dans le pharynx, on 
peut déterminer la fluctuation, ce qui constitue un signe patho- 
gnomonique. La tumeur comprime la veine jugulaire interne et 
produit parfois des phénomènes de congestion cérébrale ; sup- 
posez que le nerf facial soit aussi comprimé et qu'il existe une 
paralysie faciale, on conçoit que Ton puisse songer tout d'abord à 
une affection du cerveau. Un homme me fut amené dans ces con- 
ditions à Beaujon, et ma première idée fut qu'il était atteint d'une 



TUMEUBS DE LA RÉGION PAROTIDIENiNE. 303 

tumeur cérébrale, parce que les accidents s'étaient développés 
lentement. Je pratiquai une ponction de la tumeur par le pharynx, 
retirai une assez grande quantité de liquide noirâtre, et les acci- 
dents de compression disparurent. Le liquide se reproduisit: je ré- 
pétai la ponction plusieurs fois, et finalement le malade sortit guéri . 
J'ai établi plus haut un rapprochement entre les kystes de la 
parotide et ceux du corps thyroïde ; non seulement ces kystes ont 
de l'analogie par la nature de leur contenu, ils se ressemblent 
encore par la circonstance suivante : la ponction donne issue à du 
liquide noirâtre, mais, lorsque .ce liquide est écoulé, c'est du sang 
pur qui sort à la suite, et avec la même abondance ; la canule re- 
tirée, le kyste se remplit immédiatement, devient extrêmement 
tendu, et quelquefois est agité de battements. Je ne saurais 
fournir l'explication de ce phénomène qui ne se produit pas dans 
les kystes séreux, mais seulement dans les kystes sanguins et dans 
certains cas seulement, car, heureusement, il ne survient pas sur 
le malade atteint de kyste profond. Je parlerai plus loin de leur 
traitement. 

Les tumeurs solides de la région parotidienne sont nombreuses. 
Les auteurs les divisent en bénignes et en malignes, ce qui ne me 
satisfait pas beaucoup, car, si l'on peut quelquefois dire à l'avance 
que telle tumeur sera bénigne, ce n'est souvent que l'avenir qui 
le démontre. De plus, une tumeur primitivement bénigne peut 
devenir maligne en subissant certaines transformations. 

Je préfère une division basée sur un caractère anatomique que 
la clinique peut révéler dans la très grande majorité des cas : les 
tumeurs sont encapsulées^ mobiles sur les parties sous-jacentes, ou 
bien elles ne sont pas encapsulées^ mais adhérentes et fusionnées 
avec les tissus ambiants. Remarquez, d'ailleurs, que les premières 
sont ordinairement de nature bénigne, tandis que les secondes 
sont, presque toujours, de nature maligne. 

Les tumeurs encapsulées ou mobiles sont: l'adénome, le sar- 
come, lechondrome, lemyxome, lelymphome; ce sont, dumoins, 
celles que l'on y rencontre le plus souvent. Les tumeurs non 
encapsulées, et par conséquent non mobiles, sont le carcinome, 
le lipome profond et l'angiome. 

Je ne décrirai pas en particulier chacune des tumeurs encap- 
sulées, car leur texture est la même que celle qu'elles présentent 
dans tous les autres points du corps. Je les décrirai d'autant moins 



304 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

isolément que, d'après les examens de Ranvier, on les rencontre 
très rarement à Tétat de pureté ; ce sont généralement des tumeurs 
mixtes: Virchow n'a-t-il pas décrit le chondro-myxo-sarcome de 
la parotide ? Si l'usage du microscope est indispensable pour 
connaître la nature exacte de la tumeur, il ne faut pas demander 
à la clinique plus qu'elle ne peut donner. En se basant sur la 
conformation extérieure, sur la marche, le mode de développe- 
ment de la tumeur, on peut supposer qu'il y a prédominance de 
tel ou tel tissu, mais aller plus loin est s'exposer à Terreur, et 
d'ailleurs ce n'est pas nécessaire pour établir un diagnostic suffi- 
samment exact et instituer une thérapeutique rationnelle. 

Les tumeurs non encapsulées, le carcinome, le lipome et l'an- 
giome, ne doivent pas davantage nous occuper isolément. 

Etant donnée une tumeur quelconque siégeant dans la région 
parotidienne, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Trois pro- 
blèmes sont à résoudre : 

1* La nature de la tumeur ; 

2** Ses connexions avec les principaux organes de la région ; 

3* Le traitement qu'il convient d'employer. 

!• Nature de la tumeur. — Le premier soin du chirurgien sera 
de reconnaître si elle appartient aux tumeurs gazeuses, liquides 
ou solides. La sonorité, la réductibilité de la tumeur gazeuse 
avec ou sans gargouillement, la feront diagnostiquer tout de suite. 
Je répète que cette variété de tumeur est plutôt une curiosité 
pathologique. 

La fluctuation est le seul signe qui autorise à admettre l'exis- 
tence d'une tumeur liquide. 

La poche contient-elle du pus, du sang, un liquide sanguinolent, 
ou bien de la sérosité ? Ce pourrait être un abcès froid développé 
dans un des ganglions lymphatiques situés dans la loge, ou bien 
consécutif à une affection de l'oreille, de l'articulation tempbro- 
maxillaire. Mais le malade aura quelquefois éprouvé ou éprouvera 
encore de la douleur, la marche aura été assez rapide. Cependant, 
le diagnostic peut être si obscur dans ce eus qu'il exige l'emploi 
de la ponction exploratrice, car un abcès froid peut être absolu- 
ment indolent. 

La poche contient-elle du sang? on n'est autorisé à l'admettre, 
que s'il existe des signes d'anévrysme : battements, souffle, 



TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 305 

thrill, etc. ; or l'anévrysme est fort rare dans cette région ; cepen- 
dant j'ai dit plus haut, à propos des plaies, qu'on y avait observé 
des anévrysmes artérioso-veineux et j'enai présenté un exemple, 
en 1890, à la Société de chirurgie. 

Le kyste renferme-t-il un liquide sanguinolent, noirâtre, ou bien 
de la sérosité ? Si la poche faisait une saillie suffisante à la surface 
des téguments, on rechercherait le phénomène de la transparence, 
et encore faut-il avoir soin de se servir d'un stéthoscope, car la 
simple application de la main posée en travers, laissant passer les 
rayons lumineux entre la peau et les doigts, fait croire aune trans- 
parence, qui n'existe pas en réalité : mais la tumeur fait très rare- 
ment une saillie suffisante, et ce diagnostic ne peut, le plus sou- 
vent, être établi qu'à l'aide d'une ponction exploratrice ; on ne 
pourra reconnaître autrement qu'il s'agit d'un kyste hydatique. 

Vous avez admis l'existence d'un kyste séreux ou séro-sangui- 
nolent, mais ce n'est pas encore tout. Ce kyste est-il simple, idio- 
pathique, en quelque sorte, ou bien est-il développé au sein d'une 
masse sarcomateuse? est-ce un cysto-sarcome? L'absence de toute 
partie indurée à son pourtour le fera généralement reconnaître. 
Cependant, ce point capital dans l'établissement du diagnostic peut 
rester obscur et nécessite alors l'emploi de la ponction explo- 
ratrice. Si, la poche étant vidée, il ne reste plus trace de la tu- 
meur c'est que le kyste est simple. 

Un examen minutieux ne vous a permis de reconnaître aucune 
espèce de fluctuation, la tumeur est solide. Appartient-elle au 
groupe des tumeurs encapsulées? Pour le reconnaître, recherchez 
si la peau et la couche sous-cutanée glissent facilement à sa sur- 
face ; mettez le sterno-mastoïdien dans un relâchement complet, 
car son aponévrose se continuant avec celle qui ferme la loge, 
cette dernière pourrait se trouver tendue et brider la tumeur 
pendant la contraction du muscle. Imprimez à la tumeur des 
mouvements dans tous les sens et voyez si elle est mobile, si elle 
se déplace. Elle pourrait être fixée en un point, vers le lobule 
de l'oreille, par exemple, etappendueen ce point par un pédicule, 
autour duquel elle paraît se mouvoir, sans cesser pour cela d'être 
encapsulée. D'ailleurs, si la tumeur fait à la surface de la région 
une saillie nettement circonscrite, c'est qu'elle est encapsulée, 
quand bien même on ne lui imprimerait pas de mouvements sur 
les couches profondes, quand bien même la peau serait adhé- 
rente. En effet, l'enclavement de la tumeur dans la loge peut 

TiLLAUX. — Chiimrgie clinique. I. — 20 



306 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

en masquer la mobilité, et la peau est susceptible d'éprouver à la 
longue un certain degré d'inflammation, et même de sulcérer. 

La tumeur appartient au groupe des tumeurs encapsulées. Si 
elle est lisse, régulière, de consistance élastique, c'est-à-dire réni- 
tente, si elle s'est développée très lentement, si, par exemple, 
en l'espace de cinq à six ans, elle a atteint le volume d'un œuf 
de pigeon, il est vraisemblable qu*il s'agit d'un adénome. Cepen- 
dant, un fibrome^ un lymphome donneraient lieu aux mêmes 
signes cliniques. Toutefois, il est rare qu'un lymphome soit 
unique. 

La tumeur a- t-elle marché un peu plus vite, est-elle de consis- 
tance inégale, molle dans certains points, plus ferme dans d'au- 
tres, tout en conservant sa rénitence, il est probable qu'il sagit 
d'un sarcome^ et il est très possible aussi (ju après ablation le 
microscope révèle l'existence d'un tissu myxomateux. 

Si, au contraire, la tumeur est irrégulière, inégale, bosselée, 
d'aspect mural ; si elle est dure au toucher, privée de toute réni- 
tence, vous avez affaire à un chondronie. 

M. Hanvier a quelquefois rencontré dans ces diverses tumeurs 
de la parotide de VépUhéliome tubulé^ mais, je le répète, ces di- 
vers détails de texture intime, très intéressants sans doute, que 
nous révèle l'histologie, f(mt plutôt partie de l'histoire naturelle 
des tumeurs que de leur étude clinique, puisqu*aucun signe ne 
nous permet de les apprécier sur le vivant. 

La tumeur n'est pas mobile sur les couches profondes, elle fait 
corps avec la parotide; elle pointe du côté de la peau, suivant une 
bonne comparaison, comme une tête de brioche, mais elle ne 
forme pas une saillie nettement limitée à son pourtour, bien cir- 
conscrite ; elle ne se détache pas de la région : c'est qu'elle n'est 
pas encapsulée, c'est-à-dire que les éléments qui la constituent 
se fusionnent avec les éléments voisins, sans interposition d au- 
cune couche celluleuse qui les sépare et les isole. II s agit alors, 
à peu près certainement, d'un carcinome. 

On rencontre, très exceptionnellement, il est vrai, dans cette 
région, une tumeur d'une nature toute différente et qui paraît 
également fusionnée avec la glande : c'est un lipome profond. 
Dans le fond de lexcavation parotidienne, en effet, entre la glande 
et l'apophyse styloïde, existe une couche celluleuse au sein de 
laquelle peut prendre naissance un lipome. Celui-ci envoie par- 
fois un prolongement vers la joue, ou bien vers la peau : il re- 



TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. SOT 

pousse la glande en divers sens et semble faire corps avec elle, 
mais il est impossible de confondre avec le cancer de la parotide 
une tumeur absolument indolente et qui marche très lentement. 
On conçoit, d'ailleurs, que le diagnostic soit très obscur, à peu 
près impossible même, lorsque la tumeur n'a pas franchi les 
limites de la loge parotidienne. Au surplus, les lipomes profonds 
sont tellement rares d'une façon absolue, et aussi relativement 
aux autres variétés de tumeurs, qu'on est presque en droit de 
les négliger dans un diagnostic différentiel. J'en dirai autant de 
l'angiome caverneux, dont mon ami le D' Notta présenta un 
bel exemple à la Société de chirurgie, en 1880. La consistance 
spéciale de cette dernière tumeur, qui est pâteuse, la ferait, en 
général, reconnaître. 

2° Connexiofis de la tumeur avec les principaux organes de la ré^ 
(jion. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur 
avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx 
et le paquet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien, 
avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement 
de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale 
du malade. 

Je viens d'établir comme base du diagnostic différentiel des 
tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument 
indépendantes de la glande, dont les séparait une couche de 
tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est 
comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle 
contient, et, en particulier, le nerf facial, dont le chirurgien doit 
toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la paro- 
tide. La parotide peut môme finir par s'atrophier à ce point 
qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien, 
venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé 
de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société 
de chirurgie (et chez lequel la guérison s'est maintenue), après 
avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je 
nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde 
et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert. 
Or ce jeune homme n avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce 
à dire que j'avais disséqué le nerf aQn de le ménager? pas Je 
moins du monde ; je ne l'avais pas vu au cours de l'opération : 
c'est donc qu'il avait été rt'fnulé tout à fait en haut de la loge avec 




308 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

la glande, tellement atrophiée qu'on aurait pu la croire absente. 
Je suis convaincu que les prétendues extirpations do la parotide 
avec conservation du nerf facial sont des cas analogues à celui-là. 

Dans le cancer de la parotide, au contraire, le néoplasme et la 
glande ne font qu'un, le nerf facial et la carotide externe sont 
englobés dans son épaisseur, et il est matériellement impossible, 
pour peu que la tumeur ait un certain volume, de conserver ces 
derniers organes, si l'on veut faire une opération complète. J'ai 
assisté jadis à une opération de ce genre où le nerf facial fut 
respecté, mais l'opération avait été très incomplète, le chirurgien 
n'ayant enlevé de la tumeur que ce qui faisait une saillie à 
l'extérieur, que la tête de la brioche, pour me servir de la com- 
paraison précédente. 

Les connexions avec l'artère carotide externe n'ont qu'une im- 
portance secondaire, car le pis qui puisse arriver est la section de 
cette artère, ce qui causera, sans doute, une complication momen- 
tanée désagréable, mais non sérieuse. Cependant^ il est bon de 
s'enquérir si l'artère siège en dehors ou en dedans de la tumeur, 
en avant ou en arrière, ce que fera reconnaître l'existence des 
battements. 

Les connexions avec le nerf facial nous sont connues dans le 
cas de cancer, ce nerf fait corps avec la tumeur; mais dans les 
tumeurs encapsulées, celles précisément qui sont justiciables 
d'une intervention chirurgicale, il serait de la plus haute impor- 
tance de connaître son siège précis. A-t-il été refoulé en dehors 
vers la peau, ou bien en dedans vers le fond de l'excavation ? il 
est malheureusement impossible de le savoir exactement, et 
nous n'avons à cet égard que des présomptions. Si la tumeur 
fait à l'extérieur un relief considérable et ne s'enfonce pas dans 
l'excavation, il est probable que le nerf a été refoulé en dedans 
et que l'opérateur ne le rencontrera pas en route, mais ce n'est pas 
certain, et il faut toujours se comporter comme si le nerf devait 
être superficiel, car cela peut exister dans le cas même en appa- 
rence le plus favorable. 

Les connexions avec le pharynx seront appréciées par le tou- 
cher buccal, combiné à une pression exercée à la surface de la 
région. C'est de la sorte que seront diagnostiqués les kystes pro- 
fonds ainsi que les lipomes. J'ai déjà dit que la compression de 
la veine jugulaire interne pouvait déterminer des phénomènes 
de congestion du cerveau. 



TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENiNE. 309 

Le système lym plia tique sera indemne dans le cas de tumeurs 
encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs 
dans le cas do cancer. 

La santé générale ne subit aucune altération, s'il s'agit d'une 
ciiïection du premier groupe; elle est rapidement atteinte dans le 
cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une 
paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie 
h de violentes douleurs, ce qui n a lieu que très exceptionnellement 
dans les tumeurs encapsulées. 

3° Traitement des tumeurs de la loge parotidienne. — Comment 
se comporter à l'égard des kystes de la parotide ? Je ne parle que 
des kystes simples et non des cysto-sarcomes. 11 convient de 
faire une ponction et, si l'on veut, une injection iodée comme 
dans l'hydrocèle de la tunique vaginale. Cependant, les ponctions 
simples, et répétées au besoin plusieurs fois, peuvent amener la 
guérisou. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand 
il s'agit d'un kyst« sanguin qui s'est rempli de suite pendant la 
ponction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir. 
Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon ser- 
vice, j'ai fait, avec le D' Onimus, plusieurs séances d'électrolyse, 
dans le but de déterminer la production de caillots et la régression 
graduelle de la poche, mais je n ai pas réussi. Si la tumeur ne 
s enfonce pas trop dans l'excavation parotidienne, on en peut 
pratiquer l'extraction comme s'il s'agissait d'une simple tumeur, 
mais il faut s abstenir d'enlever les kystes profonds à prolonge- 
ment pharyngien. 

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible 
de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il estvolumineux, s'il remplit la 
loge, s'il la déborde môme du côté du pharynx, de la joue, de 
Toreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve 
qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les 
plus graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s abstenir 
et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit 
rire opéré (ju'au début, quand on peut le circonscrire, et encore 
faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers 
sérieux. 

Il faut conseiller aux malades l'ablation de toutes les tumeurs 
encapsulées, et cela le plus rapidement possible. Ces tumeurs, en 
effet, grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 25), aniè- 



310 MALADIES IIE LA BOUCUE ET DE SES DÉPEMUNUES. 

neiit, & la longue, uiie Jt^fonnalioii et une gîiio iiot^iLles, peuvent 

s'ulcérer, et même subir des transformations de mauvaise nature. 

J'en figure «no ici, que j'ai observée el njn'ri'i' dans nmn scr- 




¥iu. V>. - 






vice de l'Hôtel-Dieu, eu IKtto. ï.ii tumeur avult acquis ce volume 
en l'espace de deux ans environ. 

Voici la manière habilndle df pron'di'r à r<>]irr;itiun dans les 
cas simples : 

Pruti(|uvr une incision vcrllL-ule parulièleanliordde lamâclioire 



MALADIES DE LA JOUE. 



31t 



inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau. 
Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en 
épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on ren- 
contre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la 
tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le 
bistouri, autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à 
griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher 
des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que 
rinstrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échap- 
pées, réunir par première intention en plaçant un petit drain dans 
l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme 
dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste 
plaie ouverte, qui se cicatrise peu à peu par seconde intention. 



TABLBAU STXOPTIQUB DBS TUMEURS PROPRES A LA I.OOB PAROTIDIEIfNB. 



Gazeuses 



Liquides 



Solides 



Kystes 



Anév rysDies. 



Encapsulées. 



.1 



Non encapsulées. . . 



\ Ne contenant que de Tair. 
( Contenant du pus et de l'air. 

Purulents. 

Séreux. 

Sanguins. 

Cysto-sarcomes. 

Artériels. 

Artério-veineux. 

Adénome. 

Sarcome. 

Chondrome. 

Fibrome. 

Myxome. 

Lymphome. 
^ Carcinome. 
j Lipome profond. 
( Angiome caverneux. 



2« MALADIES DE LA JOUE. 

Dans mon Traité (Tanatomie topographique ^']'d\ décomposé la 
joue, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions : 
massétérine, malaire, sous-orbi taire, mentonnière et buccale, mais 
cette division n'est pas applicable à la clinique. Les maladies des 
régions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la 
mâchoire supérieure, et les maladies des régions massétérine et 
mentonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les 
affections de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans 



312 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

ce chapitre, de cette portion exclusivement formée de parties 
molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la mu- 
queuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la ligure 98 de 
mon Traité d'aiiatomie topographique (9* édition), qui représente 
une coupe horizontale de la joue^ et sans la(|uelle il est difficile 
de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entrent 
dans la composition de la région. 

Dans chaque partie du corps existe, en général, un 4)rgane plus 
importantque les autres etqui doit attirer spécialement Tattention ; 
c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténon, 
dont la blessure peut être suivie de conséquences sérieuses. 

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue, 
il doit songer au canal de Sténon, et avoir présente à Tesprit la 
situation de ce conduit. 

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, dos 
gangrènes, dos fistules, des névralgies, et quelques tumeui*s spé- 
ciales. 

A. Plaies de la Joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne 
sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement 
sur les parties de la face qui sont les plus saiUantes : le front, le 
sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je nai rien de particulière 
en dire, si ce n est que la réunion doit être pratiquée avec un 
soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou 
vicieuse. Il faut rechercher la première intention, même dans le 
ras de plaie contuse. Lorsque la plaie est profonde et produite 
principalement par un instrument tranchant, il en peut résulter 
une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le 
canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il se 
produira très probablement une fistule salivairequo Ton pourrait 
peut-être, d'ailleurs, prévenir à Taide d'une mano'uvre spéciale 
au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin 
en parlant des fistules. 

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès de 
la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou résécpier le nerf 
buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner, 
autant que possible, le canal de Sténon. Happolez-vous que ce 
canal présente une direction horizontale et siège sur le traj(»t d'une 
ligne étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois 
donc qu'une incision doit atteindrez une certaine profondeur, il est 



MALADIES DE LA JOUE. 313 

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpen- 
diculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle 
à ce canal. 

B. Brûlures de la Joue. — Les brûlures de la joue se rencon- 
trent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des 
enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu ; des 
sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou 
encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La 
gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que déter- 
mine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, le nez, 
les lèvres. Malheureusement, le traitement ne saurait empêcher la 
production de ces cicatrices vicieuses. Il y aurait cependant inté- 
rêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques. 

G. Abcès de la Joue. — Les abcès de la joue sont situés soit 
en dehors, soit en dedans de Taponévrose buccinatrice. S'ils sont 
situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie 
qu'ilss'ouvrentspontanémentouqu'ilen faut pratiquer l'ouverture. 

Lorsque le pus siège sous l'aponévrose, l'abcès fait saillie du 
côté de la bouche, et c'est par la muqueuse qu'on peut l'ouvrir. Je 
rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique 
de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la 
région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de 
la loge parotidienne. La joue peut donc être Taboutissant des 
foyers purulents développés dans ces diverses régions. 

D. Gangrène de la Joue. — Génioplastle. — La joue est le 
siège d'une affection, heureusement rare, caractérisée par le déve- 
loppement d^une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants, 
et qui a reçu le nom de noma. Toute l'épaisseur de la joue est 
envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il 
reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement dé- 
forment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires 
par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires. 
Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il 
est parfois possible d'intervenir par une opération autoplas- 
tique, de pratiquer une génioplastie^ mais l'étoffe manque, le plus 
souvent, pour réparer une telle perte de substance. 

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou- 



^ 



314 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

vent Tun à Tautre les deux maxillaires ; pour diminuer l'éten- 
due de la brèche, il est quelquefois nécessaire d'enlever les mo- 
laires ; il est à craindre que, même avec ce sacrifice, on n'arrive 
pas à la combler complètement et que, les brides se reprodui- 
sant, le malade ne retrouve pas la liberté des mouvements 
des mâchoires. 

La principale difficulté de la génioplastie n'est pas tant, en effet, 
de trouver une quantité de peau suffisante, car on pourrait en 
emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les inci- 
sions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvre inférieure, 
ou sur le bras en suivant la méthode italienne ; la difficulté, c'est 
de trouver de la muqueuse pour doubler cette peau. S'il n'existe 
pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci 
contracte presque fatalement des adhérences nouvelles, et si 
la difformité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup 
sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or, où prendre de la 
muqueuse? ce ne peut être que sur les lèvres, mais c est souvent 
impossible. 11 existe dans ces cas difficiles une dernière ressource, 
c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce côté, afin de dimi- 
nuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à com- 
bler, et, surtout, de permettre la mobilisation de l'autre côté. Il 
semblerait a /7non qu'une moitié de maxillaire soit impuissante à 
fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est une 
erreur : le jeune Canadien, auquel j'ai fait allusion plus haut, 
cassait très facilement une noisette entre ses dents sans le secours 
d'aucun appareil prothétique. 

E. Fistules de la Joue. — Les fistules de la joue sont de 
deux espèces : les fistules purulentes et les fistules salivaires; les 
premières sont très communes, les secondes fort rares. 

Les fistules purulentes se rattachent à deux causes principales : 
une lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ces 
deux causes peuvent exister à la fois, mais c'est la maladie de la 
dent qui est primitive et a déterminé, à la longue, une altération de 
l'os. Il est facile d'établir le diagnostic de cette affection ; toutefois, 
il ne faut pas s'attendre à ce que le stylet introduit par l'un des 
trajets fistuleux (il y en a souvent plusieurs) conduise nécessai- 
rement sur une partie dénudée ; c'est même là une cause d'erreur 
très préjudiciable au malade, car on en conclut que la fistule n'est 
pas d'origine dentaire, et le retard apporté au seul traitement utile 



TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. SOT 

pousse la glande en divers sens et semble faire corps avec elle, 
mais il est impossible de confondre avec le cancer de la parotide 
une tumeur absolument indolente et qui marche très lentement. 
On conçoit, d'ailleurs, que le diagnostic soit très obscur, à peu 
près impossible même, lorsque la tumeur n'a pas franchi les 
limites de la loge parotidienne. Au surplus, les lipomes profonds 
sont tellement rares d'une façon absolue, et aussi relativement 
aux autres variétés de tumeurs, qu'on est presque en droit de 
les négliger dans un diagnostic différentiel. J'en dirai autant de 
l'angiome caverneux, dont mon ami le D' Notta présenta un 
bel exemple à la Société de chirurgie, en 1880. La consistance 
spéciale de cette dernière tumeur, qui est pâteuse, la ferait, en 
général, reconnaître. 

2** Connexioîis de la tumeur avec les principaux organes de la ré^ 
gion. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur 
avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx 
et le paquet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien, 
avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement 
de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale 
du malade. 

Je viens d'établir comme base du diagnostic différentiel des 
tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument 
indépendantes de la glande, dont les séparait une couche de 
tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est 
comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle 
contient, et, en particulier, le nerf facial, dont le chirurgien doit 
toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la paro- 
tide. La parotide peut même finir par s'atrophier à ce point 
qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien, 
venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé 
de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société 
de chirurgie (et chez lequel la guérison s est maintenue), après 
avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je 
nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde 
et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert. 
Or ce jeune homme n'avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce 
adiré que j'avais disséqué le nerf afin de le ménager? pas Je 
moins du monde ; je ne l'avais pas vu au cours de l'opération : 
c'est donc qu'il avait été nfoulé tout à fait en haut de la loge avec 



TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 309 

Le système lymphatique sera indemne dans le cas de tumeurs 
encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs 
dans le cas de cancer. 

La santé générale ne subit aucune altération, s'il sagit d'une 
affection du premier groupe; elle est rapidement atteinte dans le 
cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une 
paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie 
à de violentes douleurs, ce qui n a lieu que très exceptionnellement 
dans les tumeurs encapsulées. 

3° Traitement des tumeurs de la loge parotidienne. — Comment 
se comporter à l'égard des kystes de la parotide ? Je ne parle que 
des kystes simples et non des cysto-sarcomes. Il convient de 
faire une ponction et, si Ton veut, une injection iodée comme 
dans rhydrocèle de la tunique vaginale. Cependant, les ponctions 
simples, et répétées au besoin plusieurs fois, peuvent amener la 
guérison. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand 
il sagit d'un kyst« sanguin qui s'est rempli de suite pendant la 
(K)Dction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir. 
Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon ser- 
vice, j'ai fait, avec le D' Onimus, plusieurs séances d'électrolyse, 
dans le but de déterminer la production de caillots et la régression 
graduelle de la poche, mais je n ai pas réussi. Si la tumeur ne 
s enfonce pas trop dans lexcavation parotidienne, on en peut 
pratiquer l'extraction comme s'il s'agissait d'une simple tumeur, 
mais il faut s abstenir d'enlever les kystes profonds à prolonge- 
ment pharyngien. 

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible 
de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il estvolumineux, s'il remplit la 
loge, sil la déborde même du côté du pharynx, de la joue, de 
l'oreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve 
qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les 
plus graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s'abstenir 
et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit 
être opéré qu'au début, quand on peut le circonscrire, et encore 
faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers 
sérieux. 

II faut conseiller aux malades lablation de toutes les tumeurs 
encapsulées, et cela le plus rapidement possible. Ces tumeurs, en 
effet, grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 25), aniè- 



MALADIES DE LA JOUE. 



31t 



inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau. 
Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en 
épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on ren- 
contre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la 
tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le 
bistouri, autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à 
griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher 
des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que 
Tinstrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échap- 
pées, réunir par première intention en plaçant un petit drain dans 
l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme 
dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste 
plaie ouverte, qui se cicatrise peu à peu par seconde intention. 



TABLBAU SYNOPTIQUE DBS TUMEURS PROPRRS A LA I.OOB PAROTIDIEIfNB. 



Gazeuses 



Liquides , 



Solides 



Kystes 



Anév rysmes. 



/ Encapsulées. 



Non encapsulées. . 



\ Ne contenant que de Tair. 
i Contenant du pus et de Tair. 

Purulents. 

Séreux. 

Sanguins. 
\ Cysto-sarcomes. 

Î Artériels. 
Artério-veineux. 

Adénome. 

Sarcome. 

Chondrome. 

Fibrome. 

Myxome. 

Lymphome. 
^ Carcinome. 

Lipome profond. 
( Angiome caverneux. 






2* MALADIES DE LA JOUE. 

Dans mon Traité (Tanatomie topographique /l'dîi décomposé la 
joue, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions : 
massétérine, malaire, sous-orbitaire, mentonnière et buccale, mais 
cette division n'est pas applicable à la clinique. Les maladies des 
régions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la 
mâchoire supérieure, et les maladies des régions massétérine et 
mentonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les 
affections de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans 



312 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPEiNDANCES. 

ce chapitre, de cette portion exclusivement formée de parties 
molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la mu- 
queuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la figure 98 de 
mon Traité d'anatomie topographique (9* édition), qui représente 
une coupe horizontale de la joue^ et sans laquelle il est difficile 
de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entrent 
dans la composition de la région. 

Dans chaque partie du corps existe, en général, un organe plus 
important que les autres et qui doit attirer spécialement l'attention ; 
c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténon, 
dont la blessure peut être suivie de conséquences sérieuses. 

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue, 
il doit songer au canal de Sténon, et avoir présente à l'esprit la 
situation de ce conduit. 

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, des 
gangrènes, des fistules, des névralgies, et quelques tumeurs spé- 
ciales. 

A. Plaies de la Joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne 
sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement 
sur les parties de la face qui sont les plus saillantes : le front, le 
sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je n'ai rien de particulière 
en dire, si ce n'est que la réunion doit être pratiquée avec un 
soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou 
vicieuse. Il faut rechercher la première intention, même dans le 
ras de plaie contuse. Lorsque la plaie est profonde et produite 
principalement par un instrument tranchant, il en peut résulter 
une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le 
canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il se 
produira très probablement une fistule salivaire que l'on pourrait 
peut-être, d'ailleurs, prévenir à l'aide d'une manoeuvre spéciale 
au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin 
en parlant des fistules. 

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès de 
la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou résé(|uer le nerf 
buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner, 
autant que possible, le canal de Sténon. Rappelez-vous que ce 
canal présente une dirt'ction horizontale et siège sur le trajet d*unc 
ligno étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois 
donc qu'une incision doit atteindre une certaine profondeur, il est 



MALADIES DE LA JOUE. 313 

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpen- 
diculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle 
à ce canal. 

B. Brûlures de la joue. — Les brûlures de la joue se rencon- 
trent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des 
enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu ; des 
sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou 
encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La 
gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que déter- 
mine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, le nez, 
les lèvres. Malheureusement, le traitement ne saurait empêcher la 
production de ces cicatrices vicieuses. Il y aurait cependant inté- 
rêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques. 

C. Abcès de la Joue. — Les abcès de la joue sont situés soit 
en dehors, soit en dedans de laponévrose buccinatrice. S'ils sont 
situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie 
qu'ils s'ouvrent spontanément ou qu'il en faut pratiquer Touverture . 

Lorsque le pus siège sous Taponévrose, Tabcès fait saillie du 
côté de la bouche, et c est par la muqueuse qu'on peut l'ouvrir. Je 
rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique 
de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la 
région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de 
la loge parotidienne. La joue peut donc être l'aboutissant des 
foyers purulents développés dans ces diverses régions. 

D. Oansn^ène de la Joue. — Génioplastle. — La joue est le 
siège d'une affection, heureusement rare, caractérisée par le déve- 
loppement d'une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants, 
et qui a reçu le nom de noma. Toute l'épaisseur de la joue est 
envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il 
reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement dé- 
forment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires 
par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires. 
Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il 
est parfois possible d'intervenir par une opération autoplas- 
tique, de pratiquer une géniopiastie, mais l'étoffe manque, le plus 
souvent, pour réparer une telle perte de substance. 

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou- 



3IÏ 



MALADIES tiE LX TtOUCIIE ET DE SES. Di^IPEMlANCES. 



vent l'un à l'autre les deux maxillaires; pour iliminner Tel 
due de la brèche, il est quelquefois nécessaire d'enle%'er les 
laires ; il est à craindre que, tn^me avoc cl- sarrilice, on n'arri' 
pas à la combler cimpIMeraent et que, les brides se reprodui- 
sant, le malade ne retrouve pars lu liberté des mouvemuuls 
des mâolioires. 

La principale dilliculté de la génioplastie n'est pas tant, en 
de trouver une quantité de peau suflisanlfl, car on pourrail' 
emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les ind- 
sions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvre inférieure, 
ou sur le bras en suivant la méthode italienne ; la difficulté, c'est 
de trouver de Ib muqueuse pour doubler cette peau. S'il n'exista; 
pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci 
contracte presque fataK.'ment des adhérences nouvelles, et si 
la difformité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup 
sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or. où prendre de la 
muqueuse? ce ne peut être que sur les lèvres, mais r'est souvent 
impossible. Il existe dans ces cas difficiles une dernière ressource, 
c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce ciMé, afin dn dimi- 
nuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à com- 
bler, et, surtout, de permettre la mobilisation de l'autre cdté. Il 
semblerait a ;)riof-j qu'une moitié de maxillaire soit impuissante à 
fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est «ne 
erreur : le jeune Canadien, auquel j'ai fuit allusion plus haut, 
cassait très facilement une noisette eutre ses dents sans le secours 
d'uuL-un jqipareil protliétique. 



E. Fistules de la joue. — Les listules de la joue sont 
deux espèces : les fixliilex purulentes et les fislnlfs salivaires; 
premières sont très comumnes, les secondes fort rares. 

Les fistules purulentes se rattachent à deux causes principal* 
nne lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ces 
deux causes peuvent exister à la fois, mais c'est la maladie de la 
dent qui est primitive et a déterminé, à la longue, une altt^ration de 
l'os. Il est facile d'étiiblir le diagnostic de cette atfection; toutefois, 
il ne faut pas s'attendre à ce que le slylet introduit par l'un des 
trajets fistuleux (il y en a souvent plusieurs) conduise nécessai* 
rement sur une partie dénudé*.-; c'est même là une cause d'erreur 
très préjudiciable au malade, car on en conclut que la fistule n'est 
plis d'origine dentaire, et le relanl apporti' au seul traitement u( 



Hjr« I 



MALADIES DE LA JOUE. 315 

prolonge la suppuration en accentuant de plus en plus la diffor- 
mité. Le praticien doit être bien pénétré de ceci : toutes les fois 
qtiil existe un trajet fistuleux au voisinage des maxillaires, il est 
presque certain que le point de départ est dentaire. 

La découverte de la dent malade n'est pas toujours facile, car il 
se peut que la couronne soit intacte, la racine seule altérée, et 
que le malade n'accuse aucune douleur; d'ailleurs je reviendrai 
plus loin sur ce point en étudiant les dents. Toutefois, en exami- 
nant la face interne de la joue, on trouve, en général, un cordon 
dur, qui part de la fistule et se dirige vers le collet de la dent ma- 
lade, ou bien du côté delà partie osseuse altérée. 11 faut, sans plus 
tarder, enlever la dent ou les dents suspectes, et c'est merveille 
de voir des fistules qui durent parfois depuis des années, guérir 
en quelques jours lorsque le diagnostic a été fait exactement. 

J'ai observé sur une enfant âgée de quelques mois des fistules 
géniennes, dues à une cause que je crois très rare, l'ectopie de 
follicules dentaires dans l'épaisseur du maxillaire supérieur vers 
le plancher de l'orbite. Je dus enlever tous les follicules pour 
guérir l'enfant. 

Si le point de départ de la fistule était osseux, il serait nécessaire 
de pratiquer une incision soit à travers la fistule, soit par la bouche 
au niveau du repli muqueux gingivo-buccal, pour arriver jusque 
sur la partie malade, et en pratiquer l'ablation. 

Les fistules salivaires résultent de la division du canal de Sténon. 
En étudiant la région parotidienne, nous avons vu que la bles- 
sure de la glande parotide pouvait être suivie de l'établissement 
d'une fistule salivaire, généralement facile à guérir par une simple 
cautérisation et môme la compression seule. Il n'en est pas de 
môme des fistules du canal de Sténon, lesquelles, une fois établies, 
n'ont aucune tendance à guérir spontanément et nécessitent tou- 
jours une intervention, souvent délicate. 

La cause de ces fistules est ordinairement une plaie qui a divisé 
complètement le canal ; un abcès consécutif à la présence d'un 
corps étranger, d'un calcul, pourrait aussi les produire. Le dia- 
gnostic s'impose, puisqu'il s'écoule par l'orifice génien un liquide 
clair, limpide, surtout au moment des repas. 

Les indications à remplir sont les suivantes : 1* rétablir le cours 
normal de la salive : mais c'est impossible, car on ne retrouverait 
que fort difficilement dans l'épaisseur de la joue le bout périphé- 



316 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

rique du canal, et comment, d^iilleurs, réunir les deux bouts? — 
2"* tarir la source de la salive en atrophiant ou en extirpant l'or- 
gane sécréteur, la glande parotide, mais on ny réussira pas, si 
ce n'est à Taide d'une opération grave laissant après elle des 
traces plus pénibles que la fistule elle-même; — 3*" détourner le 
cours de la salive en créant un nouvel orifice dans la cavité buc- 
cale ; cette dernière indication est la vraie et c'est à la remplir 
que se sont attachés les chirurgiens à Taide des nombreux pro- 
cédés qui ont été proposés. 

Je dois établir à cet égard une distinction importante qui n'a 
peut-être pas été faite jusqu'ici. Le canal de Sténon présente dans 
son trajet deux portions distinctes : une portion massétérine et 
une buccale. La fistule peut porter sur l'une ou Tautre de ces por- 
tions. Or, l'indication précédente, à savoir établir un nouvel ori- 
fice buccal, est impossible à remplir dans la première portion, 
puisqu'il faudrait pour cela traverser le masséter, la branche 
montante du maxillaire inférieur, le ptérygoïdien interne, et encore 
narri verait-on pas dans la bouche, mais dans la fosse zygomatique. 
La méthode n'est donc applicable qu'à la portion buccale ou buc- 
cinatrice du canal, et il en résulte qu'une fistule salivaire de la 
portion massétérine doit être considérée comme incurable. Avant 
de se prononcer, il faudrait toutefois établir un diagnostic très 
exact, c est-à-dire être certain que la fistule part bien du canal et 
non de la parotide accessoire, qui accompagne et recouvre sou- 
vent le canal jusqu'au bord antérieur du masséter. On le recon- 
naîtra à ce signe : si la fistule part du canal, il ne s*é(*oulera pas 
du tout de salive par la bouche, tandis que, si elle partdelaglandey 
il s'en écoulera à la fois et par la joue et par la bouche. Ce dia- 
|;:nostic a d'autant plus d'importance que, si la fistule du canal 
est incurable, celle de la glande peut très bien guérir, ainsi que 
je l'ai déjà dit plus haut. 

Nous admettons <|ue le malade est atteint d'une fistule salivaire 
curable siégeant sur la partie buccale du canal. Comment réaliser 
la seule indication qu'il y ait à remplir, c'est-à-dire dériver le cours 
de la salive? 11 suffit de perforer la muqueuse buccale dans le 
point correspondant à Torifice fistuleux cutané, de façon que la 
salive s'écoule par la bouche, mais la difficulté est de maintenir 
cet orifice ouvert. On y peut réussir de plusieurs manières : en 
perforant la joue avec un fer rouge ou le thermoitautère pour 
produire une escarre. Desault maintenait une mèche dans le 



MALADIES DE LA JOUE. 317 

trajet ; Déguise coupait peu à peu un bout de muqueuse avec un 
fil de plomb noué dans la bouche. Je serais d'avis de commencer 
par remploi du moyen suivant : traverser de part en part la joue 
au niveau de la fistule, introduire un drain dans le trajet, tirer le 
drain de façon que Textrémitë externe affleure la peau, faire 
sortir Tautre extrémité par la bouche, le fixer au niveau de la 
commissure, et réunir ensuite la plaie extérieure convenablement 
avivée. Laisser le tube en place pendant trois ou quatre jours, 
jusqu'à cicatrisation de la peau. 

J'ai parlé précédemment des plaies de la joue dans lesquelles le 
canal de Sténon est intéressé ; je crois que, dans ces cas, si la 
paroi buccale n'est pas divisée dans sa totalité, il y aurait lieu de 
le fendre pour que la salive puisse s'écouler, d'y introduire, au 
besoin, un tube à drainage et de fermer ensuite la plaie extérieure : 
on éviterait sans doute ainsi la production d'une fistule salivaire 
consécutive. 

F. Névralgies de la Joue. — Dans l'épaisseur de la joue, se 
trouve un plexus nerveux formé par l'anastomose du nerf facial 
et du buccal, branche de la cinquième paire. Cette dernière est 
parfois le siège de névralgies fort douloureuses et peut même dé- 
terminer à la surface de la peau la production d'un zona génien. 
Il est facile de diagnostiquer la névralgie par la direction et le siège 
des irradiations douloureuses étendues suivant une ligne allant 
de l'oreille vers la partie moyenne de la joue. Elles offrent trois 
points douloureux : 1° en avant du lobule de l'oreille ; 2° près du 
rebord antérieur du masséter ; 3" à la partie moyenne de la joue. 
Lorsque cette névralgie est rebelle aux moyens ordinaires de trai- 
tement, on a pu songer à pratiquer la résection ou l'élongation 
du nerf. Les procédés de Michel (de Strasbourg), de MM. Letiévant 
et Valette (de Lyon), consistent à atteindre le nerf par une inci- 
sion à la peau, pratiquée parallèlement au bord antérieur du mas- 
séter ; mais la présence du canal de Sténon, de l'artère faciale et 
de quelques rameaux moteurs du facial, rend cette opération très 
difficile et souvent nuisible, d'autant plus que ces divers organes 
ont une direction perpendiculaire à celle de l'incision. Pour ma 
part, je préférerais une incision horizontale passant au-dessous 
de la ligne fictive qui indique la direction du canal de Sténon(ligne 
étendue du lobule de l'oreilleàla commissure labiale), afin d'éviter 
l'inconvénient le plus sérieux, la fistule salivaire. 



318 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

M. Panas a pratiqué la section du nerf buccal suivant une 
méthode qui me parait encore préférable : déjà Nélaton l'avait 
employée, mais sans en tracer les règles. Elle consiste à opérer 
par la bouche. Après avoir disposé convenablement son malade, 
le chirurgien place Tongle de son indicateur sur la lèvre externe 
du bord antérieur de la branche montante, à sa partie moyenne, 
et coupe successivement en avant de ce bord la muqueuse et les 
libres du buccinateur; il recherche ensuite le nerf avec la sonde 
cannelée et en pratique la section. 

(i. Tumeurs diverses de la joue. — Les tumeurs de la 
joue se développent aux dépens de la graisse : ce sont des lipomes ; 
aux dépens du groupe des glandes molaires : ce sont des kystes, 
des adénomes, adéno-sarcomes, etc. ; aux dépens du canal de 
Sténon : des calculs, des kystes. 

On rencontre plus souvent des kystes sébacés, des angiomes, 
des épithéliomes, mais ces tumeurs n'offrent rien de spécial à la 
région. Je dirai seulement qnïl convient d'enlever les kystes 
sébacés avec le bistouri, afin d'obtenir une cicatrice linéaire ; j'ai 
l'habitude de traiter les angiomes en les lardant avec la pointe du 
thermocautère chauffé au rouge sombre. Quant aux épithéliomes, 
si leur ablation entraîne une grande perte de substance, il faut la 
réparer aussitôt par la génioplastie, en empruntant de la peau 
aux parties voisines. 

Lipomes de la joue, — La joue présente deux couches de graisse 
distinctes : l'une, superficielle sous-cutanée, sus-aponévrotique ; 
l'autre, profonde, sous-aponévro tique. La première couche com- 
munique avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané des régions 
temporale et parotidienne ; la seconde se continue avec les 
graisses de la fosse zygomatique, et, par suite, avec la couche 
sous-aponévrotique de la région temporale, ainsi qu avec le tissu 
celluleux lâche occupant le fond de la loge parotidienne. 

Ces notions anatomiques jettent une certaine clarté sur la ques- 
tion encore obscure des lipomes de la joue. Se développant aux 
dépens des deux couches de tissu adipeux qui existent dans la 
région, ils sont : les uns sous>cutanés ou sus-aponévrotiques ; les 
autres sous-aponévrotiques. C'est à tort qu'on désigne ces der- 
niers sous le nom de sous-muqueux^ car ils ne siègent jamais 
directement sous la muqueuse, mais bien à la face externe du 



MALADIES DE LA JOUE. 319 

muscle buccinateur ; la cause de Terreur vient de ce que, bridés 
en dehors par l'aponévrose, ils font saillie dans la bouche plutôt 
que sous la peau. On conçoit donc qu'un lipome sous-aponévro- 
tique de la joue puisse gagner la fosse zygomatique, la fosse 
temporale, et forme une tumeur profonde dont le diagnostic sera 
fort difficile. On conçoit également que des lipomes développés 
dans le même point se propagent à la loge parotidienne en passant 
derrière la branche montante, ou que, réciproquement, ils vien- 
nent de la région parotidienne faire saillie dans la joue. 

Cette étiologic des lipomes génien s offre plus qu'un intérêt théo- 
rique. En effet, si le lipome est sous-aponévrotique, on devra 
l'attaquer par la muqueuse buccale. Dolbeau a fait remarquer que 
ces tumeurs ne présentent aucune adhérence avec les parties voi- 
smes ; que la graisse dont elles sont formées est molle, s'étire sous 
l'effet d'une traction soutenue, en sorte qu'on en peut faire l'extir- 
pation par une incision étroite. Etait-ce le cas du lipome dont a 
parlé Demarquay à la Société de chirurgie, et qu'il a désigné du 
nom de lipome sous-parotidien ? Il en fit l'extraction de dehors 
en dedans à travers la parotide. Il sera bon de rechercher si les li- 
pomes parotidiens profonds font saillie du côté de la bouche, car, 
en les attaquant par la voie buccale, on substituerait une opération 
très légère à un grave traumatisme. 

Kystes^ adéiiomes^ adéno-sarcomes de la joue, — Au-dessous de 
l'aponévrose buccinatrice, entre ce feuillet fibreux et le muscle, 
se trouve constamment un groupe de glandes en grappe, dont le 
conduit excréteur traverse les fibres musculaires et va s'ouvrir à la 
surface de la muqueuse. 11 est vraisemblable que les kystes ou les 
tumeurs solides de nature bénigne que l'on observe parfois, ra- 
rement, il est vrai, dans l'épaisseur des joues, ont pour point de 
départ ce groupe glandulaire. Bridées par l'aponévrose, ces tumeurs 
ont plus de tendance à faire saillie du côté delà muqueuse que vers 
la peau, et c'est par la bouche qu'il convient de les attaquer. Je 
crois inutile de m'y arrêter davantage, car c'est tout ce qu'elles 
présentent de particulier dans cette région. On éviterait la bles- 
sure du canal de Sténon en pratiquant une incision horizontale 
en dehors de la ligne que j'ai indiquée précédemment comme 
représentant la direction du canal. 

Le canal de Sténon peut renfermer des calculs, des corps étrangers 



320 MALADIES DE LA BOUCBE ET DE SES DÉPENDANCES. 

introduits par son orifice dilaté ; il peut contenir des caillots san- 
guins à la suite d'une contusion de la face. Dans ces diverses cir- 
constances, le cours de la salive est interrompu, et il en résulte 
un gonflement très douloureux de la glande parotide. Le toucher 
buccal permet parfois de reconnaître la présence d'un calcul, dont 
on pratique facilement rextra<;tion directe en incisant la muqueuse 
à sa surface ; mais on peut ne pas le sentir, et le diagnostic n'est 
établi qu'à Taide du cathétérisme. Cette exploration peut aussi 
servir de moyen de traitement lorsqu'il s'agit d'une obstruction 
passagère du canal. 

J'ai observé dans mon service (mai 1886), chez une femme 
d'une quarantaine d'années, une affection du canal de Sténon 
que je crois absolument rare. Sous une influence que je n'ai 
pu déterminer, ce canal se dilata peu à peu et, dans l'espace de 
dix-huit mois, parvint à acquérir le volume d'un œuf de poule. 
La tumeur était bilobée, dirigée transversalement dans le sens 
du canal, et à peu près indolente. La pression à sa surface faisait 
sourdre à travers l'orifice buccal un liquide lactescent. La glande 
elle-même n'était pas tuméfiée. Je fendis largement le kyste par 
la bouche et touchai la surface interne avec la teinture d'iode, 
qui amena la gué ri son. 

Bien que l'orifice du canal de Sténon soit très étroit, on réussit 
cependant ày introduire un stylet fin. Il suffit de se rappeler qu'il 
correspond à la partie moyenne du coll(?t de la première grosse 
molaire supérieure, qu'il est situé à 4 millimètres au-dessous du 
cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale, et à 33 millimètres 
■TOviron en arrière de la commissure. Les courbures du canal 
causeront un léger obstacle au cathétérisme, mais on les fera 
disparaître par une traction exercée sur la joue. 

3<» MALADIES DES LÈVRES. 

Les lèvres sont le siège de deux affections que nous rencontrons 
communément dans la pratique et qui nécessitent toujours une 
intervention active et souvent délicate : Tépithéliome et le bec-de- 
lièvre; je m'en occuperai donc d'une façon plus spéciale. On y 
observe cependant aussi d'autres vices de conformation, tels que 
la macrochylie, l'atrésie buccale. Elles sont également le siège de 
plaies, d'abcès, de furoncles, d'anthrax, d'ulcérations, de tumeurs 
variées dont je dirai seulement quelques mots. 



k 



MALADIES DES LÈVRES. 324 

Macrochylie. — Une grosse lèvre est, presque toujours, l'indice 
d'un tempérament scrofuleux et ne nécessite aucune intervention. 
En est-il de même de ces hypertrophies énormes de la lèvre supé- 
rieure, de ces sortes d'éléphantiasis que Ton peut comparer à la 
macroglossie, analogues à celle que présenta Blot à la Société 
de chirurgie, en 1873? Dolbeau résolut la question en opérant, en 
1874, l'enfant auquel je viens de faire allusion. Il dédoubla la lèvre 
à l'aide de deux incisions horizontales, l'une rapprochée de la peau, 
l'autre de la muqueuse, et en enleva un fragment de forme 
prismatique et triangulaire. Après avoir ainsi diminué l'épaisseur 
de la lèvre, il en diminua la largeur en retranchant un lambeau 
triangulaire de la muqueuse comprenant environ le tiers moyen 
de celle-ci. 

Il n'y eut pas d'hémorragie appréciable. 

L'examen histologique de cette pièce exceptionnelle, sinon 
unique, faite par le professeur Grancher, alors chef du laboratoire 
d'histologie de Clamart, démontra qu'elle était essentiellement 
composée de faisceaux de tissu conjonctif parfaitement organisé. 
Entre les faisceaux existaient des espaces de dimensions variables, 
qui n'étaient autres que des espaces lymphatiques. 

Atrésie buccale. — Si l'orifice buccal est parfois large, il 
peut aussi être très étroit, surtout dans certains cas pathologiques, 
à la suite de brûlures, par exemple. On peut remédier à cette 
atrésie par la très ingénieuse opération de DifiFenbach, qui con- 
siste à retrancher au niveau de chaque commissure un lambeau 
ayant la forme d'un V à base interne, comprenant seulement la 
peau ; à diviser ensuite la muqueuse et en ourler les deux lèvres 
de la plaie cutanée. 

Plaies des lèvres. — Les plaies des lèvres s'observent 
fréquemment : je ne parle pas des plaies chirurgicales, dont je 
m'occuperai plus loin. Bien qu'elles soient ordinairement contuses, 
il n'en faut pas moins pratiquer la réunion avec le plus grand soin, 
en retranchant au besoin avec des ciseaux les petits lambeaux de 
peau ou de muqueuse qui pourraient s'opposer à la réunion immé- 
diate. La suture doit être faite de façon que les artères coro- 
naires soient comprises dans l'anse du fil. 

Abcès des lèvres, furoncles, anthrax. — Les abcès pro- 
prement dits des lèvres sont assez rares ; il n'en est pas de môme 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 21 




322 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

des furoncles et des anthrax, qu'on y observe fréquemment, sur- 
tout à la lèvre supérieure, grâce au grand nombre de follicules 
pileux et de glandes sébacées qui s'y trouvent. Je rapprocherai 
de ces deux affections la pustule maligne, qui se rencontre aux 
lèvres comme, d^ailleurs, sur toutes les parties découvertes du 
corps. Ces diverses affections, très douloureuses, empruntent leur 
principal caractère de gravité à ce qu'elles peuvent déterminer 
une phlébite de la veine faciale qui se propage à la veine ophtal- 
mique et au sinus caverneux avec tous les accidents de la throm- 
bose des sinus. S'il s'agit d'une pustule maligne, on pourra 
débrider avec le thermocautère, mais le meilleur traitement con- 
siste à cerner la tumeur avec des injections interstitielles de 
teinture d'iode, traitement applicable, du reste, à la pustule 
maligne, quel qu'en soit le siège. 

Ulcérations des lèvres. — On rencontre très souvent sur 
les lèvres des ulcérations de diverse nature. Ce sont tantôt des 
plaques d'herpès, qu'il est très facile de reconnaître au groupement 
des vésicules multiples qui les composent, ou des aphtes de courte 
durée, ou bien des plaques muqueuses qui occupent de préférence 
les commissures. Ce sont encore des ulcérations cancroïdales 
siégeant presque constamment sur la lèvre inférieure, ou un 
chancre induré. J'ai rencontré deux fois une vaste exulcération de 
toute la surface des deux lèvres, très douloureuse, rebelle au 
traitement, sur des hommes d'ailleurs très bien portants. Je n'ai 
pu en découvrir la cause. 

En général, le praticien n'éprouve d'hésitation à se prononcer 
qu'entre le chancre induré et un ulcère épitfiélial, mais, outre que 
ces deux affections ont une physionomie spéciale qui trompe peu 
quand on les a observées une seule fois, le chancre se présente de 
préférence chez les jeunes sujets, arrive en quelques jours à un 
degré d'ulcération que le cancroïde mettrait plusieurs mois à 
atteindre, et s'accompagne, dès le débul, d'adénopathie sous- 
maxillaire, caractères opposés à ceux de l'épithéliome. 

Tumeurs des lèvres. — Il n'entre pas de tissu adipeux dans 
la constitution des lèvres, pas plus que dans celle des paupières 
ou de la verge, aussi n'y rencontre-t-on pas de lipomes. Par contre, 
les lèvres sont très abondamment fournies de glandes acineuses, 
qui forment sous la muqueuse une couche épaisse de plusieurs 



MALADIES DES LÈVRES. 323 

millimètres. Cette couche est parfois si abondante, qu'elle refoule 
la muqueuse et donne naissance à une sorte de double lèvre. Il 
n'y aurait aucun inconvénient à faire disparaître par une excision 
ce vice de conformation assez disgracieux. 

Les glandes des lèvres peuvent être le point de départ de kystes 
et d^adénomes. Gomme dans les autres régions, le tissu glandulaire 
peut coexister avec le tissu sarcomateux et cartilagineux. Ces 
tumeurs font, de préférence, saillie vers la muqueuse, et c'est de 
ce côté qu'il convient d'en faire l'extirpation. 

Les lèvres sont assez fréquemment le siège d'angiomes. Je con- 
sidère que le meilleur traitement consiste à larder la tumeur avec 
la pointe du thermocautère chauffée au rouge sombre, de façon 
à ne provoquer aucun écoulement de sang. Il faut opérer le plus 
tôt possible. 

Épithéliome des lèvres. — L'épithéliome ou cancroïde des 
lèvres, appelé encore cancer des fumeurs, est une affection des 
plus communes, des plus graves, et qui atteint à peu près exclu- 
sivement le sexe masculin. 

On en a cherché l'explication dans l'usage du tabac, mais il y a 
des pays où les femmes fument, même la pipe, et elles ne sont 
pas pour cela atteintes de cancroïde des lèvres. La vérité est 
qu'une irritation locale prolongée peut déterminer l'apparition 
d'un épithéliome de la lèvre, mais sur un sujet qui est prédisposé. 
Cette affection siège presque toujours sur la lèvre inférieure. 

Le cancroïde est une maladie de l'âge mûr et de la vieillesse, 
ce qui constitue même un élément de diagnostic. Il débute sur 
le bord de la lèvre et forme d'abord un petit bouton, ainsi que 
disent les malades. Ce bouton, un peu dur, est parfaitement limité. 

Il ne tarde pas à s'ulcérer, et les sécrétions de l'ulcère, en se 
desséchant à l'air, forment croûte. La croûte se détache, ou bien 
est enlevée, et à sa place on trouve une surface d'un rouge vif, 
granuleuse et saignante ; une croûte se forme de nouveau et 
ainsi de suite. Cependant, la tumeur s'étend du côté de la mu- 
queuse, du côté de la peau, et forme le plus souvent saillie au- 
dessus du niveau de la lèvre ; c'est une surface rugueuse, iné- 
gale, mamelonnée, d'aspect mural. Non seulement le cancroïde 
s'étend en profondeur, il s'étend aussi en largeur et finit par ga- 
gner la commissure voisine, de telle sorte qu'il ne reste presque 
plus de muqueuse saine. Plus tard encore, la lèvre tout entière est 



BEC-DE-LIÈVRE. 329 

je préfère le bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus 
hémostatiques. Il s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si Ton 
procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt, 
la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la 
bouche, afin que Tenfant n avale pas le sang. Il faut que la joue 
et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un 
résultat favorable, empêcher la traction, et ramener l'aile du 
nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec 
une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens. 
C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui né- 
cessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour 
opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année. 

3® BeC'de-lièvre compliqué avec saillie de l'os incisif. — Dans 
ce cas, le bec-de -lièvre est nécessairement double. L'os incisif 
fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recou- 
vert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec 
l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. Il 
est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant 
ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse 
encore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre 
ans sont nécessaires, ce qui dépend, d'ailleurs, de la santé du 
sujet. 

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ? 
La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il 
contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible. 
Il est si saillant, dans certains cas, que force est de le réséquer, et 
le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection 
de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il ren- 
ferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tuber- 
cule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le re- 
foulant eu arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux 
maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en 
produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je pré- 
fère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup 
de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de 
façon à produire par la pression une sorte de chevauchement. 
On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un 
morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement 
avec ou sans section. 




324 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

envahie ; des fragments sphacélés se détachent de la tumeur, et les 
incisives sont découvertes, ainsi que le rebord alvéolaire. Le pé- 
rioste du maxillaire inférieur se prend à son tour, fait corps avec 
le tissu morbide, et Thistologie nous enseigne qu'à cette pé- 
riode Tos lui-même est pénétré par des traînées de tissu épithé- 
lial. La salive, qui n*est plus retenue, s'écoule incessamment 
par la bouche, entraînant avec elle le pus sanieux que sécrète 
la surface ulcérée, ce qui cause au malheureux un tourment con- 
tinuel, d'autant plus que la sécrétion salivaire est encore plus 
active qu'à l'état normal. 

Au début de l'affection, les ganglions sous-maxillaires sont 
intacts, mais ils ne tardent pas à être atteints, et c'est à cons- 
tater leur lésion que doit surtout s'attacher le chirurgien, lorsqu'ils 
sont encore peu développés. Le meilleur mode d'exploration con- 
siste à appliquer un doigt dans la bouche, tandis qu'un doigt 
de l'autre main déprime la peau dans le point correspondant : 
on peut ainsi apprécier l'existence de ganglions d'un très petit 
volume. Plus tard, cette exploration minutieuse devient inutile, 
car les ganglions forment sous la mâchoire une tumeur dure, 
immobile, appréciable même à la vue. 

Tandis que les phénomèmes locaux se déroulent ainsi, et même 
lorsque déjà ils sont parvenus à une période avancée, l'état gé- 
néral reste très bon ; il n'existe aucun signe d'infection ni de 
généralisation ; le malade souffre peu et conserve toutes les 
apparences de la santé. Cependant, mais après de longs mois, 
il finit par maigrir, pâlir, devient jaune, et succombe avec les si- 
gnes de la cachexie cancéreuse. 

Le traitement de l'épithéliome des lèvres est exclusivement 
chirurgical ; il faut enlever la tumeur le plus tôt et aussi radi- 
calement que possible : — le plus tôt possible, car on a chance 
d'arriver avant le commencement de l'infection ganglionnaire, et 
radicalement, afin de ne laisser aucune traînée épithéliale. Si les 
ganglions sous-maxillaires sont atteints, l'opération n'est com- 
plète et n'est légitime que si on les enlève en même temps que 
la tumeur. Lorsque la lèvre est détruite, le périoste atteint, l'os 
envahi, et qu'il existe sous la mâchoire une masse ganglionnaire 
indurée et partout adhérente, je pense qu'il convient de s'abs- 
tenir, car on est certain de ne pas enlever la totalité du mal. Ce 
qu'il faut éviter par-dessus tout, ce sont les demi-mesures, telles 



MALADIES DES LÈVRES. 325 

que les cautérisations légères au nitrate d'argent, qui ne font 
qu'activer la marche de la maladie, d'oii le nom de noli me tangere. 

Le procédé d'extirpation est, en général, des plus simples, et 
varie d'ailleurs suivant l'étendue de la lésion. S'il n'existe qu'un 
simple bouton bien limité, du volume d'un pois, par exemple, et 
ne dépassant pas le tissu muqueux de la lèvre, il suffit de l'enlever 
d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur est plus volumineuse, 
mais que, cependant, une partie du bord libre soit saine, il faut, la 
lèvre étant préalablement bien tendue par un aide, qui comprime 
en même temps les coronaires au niveau des commissures, il faut, 
dis-je, circonscrire la tumeur par deux incisions latérales qui se 
rejoignent au-dessous d'elle de façon à former un V. Les deux 
lèvres de la plaie sont ensuite rapprochées et réunies par pre- 
mière intention. L'ouverture de la bouche parait d'abord singuliè- 
rement rétrécie, mais elle s'agrandit avec le temps, et c'est à 
grand'peine que l'on aperçoit les traces d'une opération, si la su- 
ture a été bien faite. 

Si le cancroïde était fort étendu en largeur et occupait la lèvre 
presque d'une commissure à l'autre, on serait contraint de ne pas 
réunir et de panser à plat. Enfin, si la lèvre est complètement 
envahie jusqu'à sa base et d'un côté à l'autre, il est nécessaire de 
boucher immédiatement la large brèche par une autoplastie. Le 
meilleur procédé, le seul même à employer, est celui de Chopart ; 
faire partir de chaque angle de la plaie une incision verticale al- 
lant jusqu'à l'os hyoïde ; disséquer ce vaste lambeau carré, le re- 
lever jusqu'à ce que son bord supérieur réponde aux commissures, 
et le suturer dans cette position. Le résultat immédiat de cette 
opération est très satisfaisant, car la perte de substance est exac- 
tement comblée : mais, plus tard, le lambeau se colle sur le 
maxillaire, se rétracte, et, comme son bord libre n'est pas 
ourlé d'une muqueuse, il reste immobile, ne retient que très 
incomplètement la salive, et ne saurait remplir l'office de la lèvre. 

Il est bien entendu que les ganglions lymphatiques seront en- 
levés par une incision indépendante, en suivant le procédé que 
j'indiquerai en étudiant les maladies du cou. 

Bec-de-lièvre. — On désigne sous ce nom la division con- 
génitale de la lèvre supérieure. On peut, en eff'et, négliger les 
divisions congénitales de la lèvre inférieure, dont la science ne 
compte qu'un très petit nombre de cas. Pour bien comprendre 



326 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

le bec-de-lièvre, il est utile de faire appel au mode de déve- 
loppement des lèvres. Je le rappellerai sommairement (1). 

Cette question d'embryogénie, restée longtemps obscure, a été 
résolue de la manière la plus complète par notre savant compa- 
triote Goste. Tout le monde est aujourd'hui d'accord pour ad- 
mettre que ce vice de conformation n'est autre chose qu'un ar- 
rêt de développement, plus ou moins compliqué suivant qu'il 
s'est produit à une période plus ou moins avancée de la vie em- 
bryonnaire. 

Les lèvres ont pour origine des bourgeons qui« d'abord placés 
sur les côtés de l'extrémité céphalique, vont au-devant les uns 
des autres vers la ligne médiane, où ils finissent par se rencontrer 
et se souder. 

La lèvre inférieure est formée de deux bourgeons, la lèvre 
supérieure de trois. 

Les deux bourgeons de la lèvre inférieure marchent très vite 
l'un vers l'autre, et il est très rare qu'ils ne parviennent pas à 
se souder. 

Les bourgeons de la lèvre supérieure sont l'un médian, les deux 
autres latéraux. Le premier a été appelé par Goste bourgeon in~ 
cisif^ les seconds sont les bourgeons maxillaires. Le bourgeon in- 
cisif renferme les germes des dents incisives et est lui-même com- 
posé de deux moitiés symétriques. 11 correspond à la cloison des 
fosses nasales. 

Etant donnés ces trois bourgeons qui marchent à la rencontre 
les uns des autres, on conçoit que, sous une iniluence que nous 
ignorons d'ailleurs complètement, la rencontre ne se fasse pas, 
soit d'un côté, soit de l'autre, soit des deux à la fois, c'est-à-dire 
qu'il existe à la naissance un bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral. 
Il existe aussi des becs-de-lièvre médians par suite de l'écar- 
tement des deux moitiés de l'os incisif, mais le cas est tout à 
fait exceptionnel. 

L'arrêt de développement peut porter sur toute la profondeur 
du bourgeon, c'est-à-dire qu'en même temps que la lèvre sera 
divisée on observera une fente portant à la fois sur la voûte et 
voile du palais : ce sera un bec-de-lièvre Sipipelé giieule-de-loup. 

(1) Quelques notions nouvelles ont été ajoutées au développement des bourgeon 
maxillaires; le lecteur en trouvera la mention dans mon Traité (Tanatomie; mais 
ce qui suit est amplement suffisant pour comprendre la pathogénie du bec-de- 
Uèvre. 



BEC-DE-LIÈVRE. 327 

L'arrêt de développement pourra ne consister qu'en une encoche 
du bord libre de la lèvre supérieure, difformité qui est la plus 
simple de toutes, ou bien en une division limitée au voile du 
palais. 

Le bec-de-lièvre unilatéral occupe, le plus souvent, le côté 
gauche. 

Lorsqu'il est bilatéral et accompagné d'une division de la voûte 
palatine, c'est à-dire lorsque les deux bourgeons maxillaires ont 
été frappés à la fois d'arrêt de développement dans toute leur 
profondeur, le bourgeon médian ou incisif, resté isolé sur la ligne 
médiane, n'en a pas moins continué à se développer. De plus, 
n'étant pas bridé en avant par la lèvre supérieure, puisqu'elle fait 
défaut, ce bourgeon prend des proportions énormes ; il se déjette 
en avant, devient presque horizontal, et forme un véritable bec 
d'oiseau qui continue la saillie du nez. 

Le bec-de-lièvre présente donc des variétés multiples sur les- 
quelles il importe d'insister, parce que ce sont elles qui four- 
nissent les indications et commandent le mode opératoire. 

Le bec-de-lièvre est simple ou compliqué. Par l'expression de 
simple, je n'entends pas dire que le bec-de-lièvre n'existe que 
d'un côté, car il peut être simple, quoique bilatéral. 

On doit désigner sous le nom de bec-de -lièvre simple celui 
dont les bords peuvent se rapprocher complètement sans qu'il 
soit nécessaire de pratiquer le moindre décollement pour obtenir 
la réunion ; la division peut, dans ce cas, occuper une partie 
seulement de la hauteur de la lèvre, toute la lèvre, pénétrer 
même dans la narine correspondante, mais le rebord alvéolaire 
et la voûte palatine sont intacts. 

Le bec-de-lièvre compliqué (et je me place ici au point de vue 
purement clinique) est celui dont la réunion exige non seulement 
l'avivement des bords, mais encore une autre opération adjuvante, 
telle que décollement de la lèvre, résection d'os. Il s'accompagne 
le plus souvent de division palatine. 

On peut, ce me semble, rapporter à trois les cas en présence 
desquels se trouve le praticien : 1° le bec-de-lièvre est simple ; — 
2** le bec-de-lièvre est compliqué, mais il n'existe pas de saillie 
de l'os intermaxillaire ; — S*' il existe une saillie médiane de l'os 
incisif. La conduite à tenir est différente dans chacune de ces trois 
circonstances. 



32S MXLAHIIÎS DE L\ ilOUCElE ET DE SES [^ePE^DA^CF,S. 

1" Bfc-df-lirvrc nimple. — Od nous demande constamment : 
A quel âgp de la vie faut-il opt-rer le buc-de-lièvre ? Il est impi^s- 
sîble de rt^pondre à cette question d'une manière gént^rule, i-ar cela 
dépend des cas. J'estime, pour mon compte, que le bec-de-lièvre 
simple, celui qui, je le véçkle, n'exige qu'un avivement. doit être 
opért^ tout de suite après la naissance : le traumatisme est insigni- 
liant et la perte de sang si minime que l'enfant ne court aucun 
danger. D'autre part, il y a grand iat<^rôtpour l'alimentation & ce 
que la lèvre soit rdpart^e le plus tôt possible. Je dirai, plus li 
comment il faut pratiquer l'aviv^^ment et la suture. 

2* Bet-de-liévre compti/^ue sans saiUie de fos incisif. — Cctl 
variété de bec -de-lièvre exige le décollement de l'un ou des deux 
bords de la division pour en obtenir le nipprochement, et, par 
conséquent, ne doit jamais être opérée à la naissance. Il rt^suite, 
en effet, do l'opération une perle de sang assez notable, qui ex- 
poserait grandement la vie du nouveau-né. J'estime qu'il faut 
attendre la Tm delà première année, et encore, si l'opération préli- 
minaire à lavivemont devait avoir quelque importance, il serait 
préférable de reculer la limite jusqu'à deux ou trois ans. Ce qui 
s'oppose au rapprochement des lèvres de la division, c'est l'aile 
du nez (la gauche, en général, le buc-de-lièvre étant plus fréquent 
de ce côte), laquelle, déjetée plus ou moins fortement en dehors, 
est adhérente au maxillaire supérieur. Il faut donc détacber, mo- 
biliser celle uile, et souvent pour cela porter la dissection jusque 
dans la fosse canine. Tne simple division du repli muqueux suffit, 
en général, ft libérer età mobiliser le bord droit. Cette variété s'ac- 
t-oni pagne, dans bien des cas, de la division du rebord alvéolaire et 
de la voûte palatine, mais je suis d'avis qu'il ne faut s'occufwr que 
de la restauration de la lèvre, laissant pour beaucoup plus tard celle 
du palais. Dans le i-.is de division du rebord alvéolaire, il est fré- 
quent, sinon constant, d'observer un rcliofbeaucoup plus prononcé 
de la partie qui sous-teud le côté droit de la division. C'est encore 
un obstacle au rapprochement ; d'où la nécessité d'un décollement 
plus grand de lu face profonde de la lèvre de ce côté. Il ne faut, 
d'ailleurs, exercer aucune actiun sur cette saillie osseuse, qui s'af- 
faissera peu à peu par la pression île la lèvre restaurée. 

Je ne suis pas d'avis d'opérer le décollement des deux lèvres de 
la division avec le thermocautère, h cause des escarres qui en sont 
la conséquence et de la suppurutii m que provoque leur élimination ; 



P 



BEC-DE-LIÈVRE. 329 

je préfère le bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus 
hémostatiques. 11 s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si Ton 
procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt, 
la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la 
bouche, afin que l'enfant n'avale pas le sang. 11 faut que la joue 
et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un 
résultat favorable, empêcher la traction, et ramener l'aile du 
nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec 
une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens. 
C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui né- 
cessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour 
opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année. 

3** Bec-de-lièvre compliqué avec saillie de Vos incisif. — Dans 
ce cas, le bec-de -lièvre est nécessairement double. L'os incisif 
fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recou- 
vert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec 
l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. Il 
est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant 
ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse 
encore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre 
ans sont nécessaires, ce qui dépend, d'ailleurs, de la santé du 
sujet. 

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ? 
La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il 
contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible. 
11 est si saillant, dans certains cas, que force est de le réséquer, et 
le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection 
de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il ren- 
ferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tuber- 
cule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le re- 
foulant en arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux 
maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en 
produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je pré- 
fère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup 
de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de 
façon à produire par la pression une sorte de chevauchement. 
On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un 
morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement 
avec ou sans section. 



330 MALADIES DE LA BOUCnE ET DE SES DÉPENDANCES. 

Lorsque Ton a réséqué ou réduit le tubercule incisif, je pense 
que, d'une façon générale, il est plus sage d'ajourner le reste de 
l'opération à une époque ultérieure. Si ce premier temps est bien 
supporté, on procédera à i'avivement et à la suture huit ou quinze 
jours après ; sinon, on attendra plus longtemps. Dans le dernier 
cas que j'ai opéré, l'enfant, âgé de quatre ans, fut tellement affai- 
bli par la résection du tubercule médian, que je dus le renvoyer 
chez lui, remettant à plusieurs mois le complément de l'opération. 

Mode (T avivement et suture du bec-de-lièvre, — Quelle que soit 
la variété du bec-de-lièvre, qu'il ait été ou non nécessaire de pra- 
tiquer des décollements, la réduction du tubercule médian, une 
opération préliminaire quelconque, il faut ensuite procéder à 
l'avivement et à la suture en suivant les règles que je vais main- 
tenant tracer. 

L'avivement doit être fait, en général, avec le bistouri. Il doit 
comprendre toute l'épaisseur de chaque bord de la division. Ayez 
grand soin d'aviver l'angle supérieur dans la narine. On s'est 
beaucoup préoccupé de rendre au bord libre de la lèvre sa phy- 
sionomie normale, et surtout d'éviter une encoche qui se produit 
souvent au niveau de la suture. Dans ce but, on a varié la forme 
de l'avivement en taillant des petits lambeaux, soit d'un côté, 
soit des deux côtés. Lorsque le bec-de-lièvre est simple, que les 
bords de la division sont facilement rapprochés l'un de l'autre, 
que l'aile du nez n'est pas déjetée, et que l'arcade alvéolaire est 
complète, il suffit quelquefois, pour obtenir un bon résultat, de 
faire un avivement ordinaire, c'est-à-dire d'enlever complètement 
avec le bistouri ou avec les ciseaux un liséré de chacun des bords 
sans se préoccuper de l'encoche ; c'est au chirurgien d'apprécier 
si les deux bords de la plaie sont suffisamment parallèles pour 
que le bord libre de la lèvre soit rectiligne après la réunion. 

Le plus souvent, il est préférable de ne pas détacher complè- 
tement la bande d'avivement, de la conserver de l'un ou des 
deux côtés, afin de s'en servir pour combler la dépression qui 
constitue lencoche. Je me sers, depuis bien des années, d'un pro- 
cédé décrit sous le nom de procédé de Giraldès. Il consiste, ainsi 
que le montre la figure 26, à enlever complètement la bande 
gauche d'avivement en conservant la bande droite, qui reste adh<'»- 
rente par sa base au bord libre et que Ton abaisse de manière qu'elle 
devienne horizontale. 



BEC-DE-LIÉVRE. 331 

Si les deux bords de la division étaient également déjetés en 
dehors et que l'on craignit de mantjuer d'étoffe, il serait préférable 
de conseri'er les deux bandes d'avivement, selon le procédé de 
Glémot et de Nélaton, et de les renverser comme le montre la 
ligure 27. Nélaton abaissait les deux bandes d'avivement entières 
en les maintenant réunies entre elles par leur sommet, ce qui 
me parait inutile, car l'extrémité se sphacè]e,ou forme une saillie 
qu'il faut retrancher ensuite. 

Après avoir attendu suffisamment pour que l'hémostase soit 
complète, procédez à la suture. On se servait presque exclusi- 
vement jadis, et on se sert encore quelquefois aujourd'hui, de la 





Fig. ÎG. — Opération du bec-de-liùvre Kig. !7, — Opération du bec-de-liùv r 

à un lambeau. à deux lambeaux. 

suture entortillée avec des épingles, mais je pense que la suture à 
points séparés avec du crin de Florence est préférable. Employez 
pour passer les fils une aiguille très lîue. 

La manière de passer les lits présente dans l'espèce une réelle 
importance. On voit des enfants opérés régulièrement du bec- 
de-liëvTe, sans accidents ni complications, s'éteindre ensuite tout 
doucement dans les heures qui suivent l'opération, et cela parce 
que la suture n'a pas été bien faite. Ces enfants succombent h 
l'hémorragie qui se produit au niveau du bord postérieur de la 
plaie par l'artère coronaire, celle-ci n'ayant pas été comprise 
dans l'anse du fil, comme elle eut di) l'être. Rappelons que cette 
artère est beaucoup plus rapprochée de la muqueuse que de la 
peau et qu'elle est située en arrière du muscle orbiculaire au sein 
de la couche glanduleuse. Or, si les deux bouts de l'artère ne sont 
pas compris dans la suture, ils restent béants dans la plaie. Étant 



332 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DËPENDANCES. 

donnée, en effet, la direction des fibres de l'orbiculaire, toute plaie 
verticale des lèvres présente une grande tendance à l'écartement 
de ses bords, et si, dans le bec-de-lièvre en particulier, toute l'é- 
paisseur de la lèvre n'est pas comprise dans la suture, il reste en 
arrière des fils une sorte d'hiatus dans lequel s'ouvrent précisé- 
ment les coronaires. Ajoutons que l'enfant exécuta des mouve- 
ments de succion qui favorisent la sortie du sang, dont une perte, 
môme minime, peut entraîner la mort. La figure 2S montre la ma- 
nière de passer tes fils. Introduite par la peau il quelques milli- 




Fig. J8, — Manière de passer le fli dans la sulure du bec-de-liè 



mètres de la plaie, l'aiguille doit pénétrer obliquement dans 
l'épaisseur de la lèvre et sortir juste à l'union de la muqueuse 
avec la couche glandulaire, pour suivre un trajet inverse du 
côté opposé. Il est aisé de comprendre qu'avec une pareille suture 
toute hémorragie ultérieure est impossible. Évitez, toutefois, 
d'interposer la muqueuse entre les lèvres de la plaie, ce qui pour- 
rait faire manquer la réunion. Quatre ou cinq points de suture 
wront ordinairement nécessaires. Il suffira de les laisser trois ou 
quatre jours en place. 

Comme pansement, une mince couche de gaze très souple, 
maintenue avec une bande étroite qui entoure la tète. L'opéré 
doit être nourri à la cuiller. Après l'enlèvement des fils, il est 
bon de soutenir la suture à l'aide de quelques bandelettes de 
tarlatane coUodionnée, ou bien avec du coUodion iodoformé. 



MALADIES DE LA VOUTE PALATINE. 333 

4° MALADIES DE LA RÉGION PALATINE. 

La région palatine comprend la voûte et le voile du palais. J'étu- 
dierai successivement les maladies de Tune et de Tautre. 

Maladies de la votiie palatine. 

Les maladies de la voûte palatine sont peu nombreuses : c est à 
peine si Ton y observe des plaies, et ce sont généralement des 
plaies par armes à feu produites dans un but de suicide. Elles 
ne présentent, d'ailleurs, rien de spécial à noter. 

11 est rare également d'y observer des tumeurs, au moins 
primitives, car la plupart des néoplasmes qui bombent vers la 
bouche à travers le palais ont pris naissance dans les parties voi- 
sines : le maxillaire supérieur, le nez. Ghassaignac avait cru 
trouver un signe précieux de syphilis dans ce qu'il appela Texos- 
tose raédio-palatine, mais cette légère saillie se rencontre sur 
des sujets non syphilitiques. 

Il n'y a pas de raison pour que la voûte palatine ne soit le 
siège de tumeurs diverses ainsi que les autres régions, et l'on en 
a observé, en effet, un certain nombre : anévrysme de l'artère pa- 
latine postérieure, angiomes, adénomes, sarcomes, etc., mais 
elles sont si exceptionnelles qu'il me parait inutile d'y insister, 
d'autant plus qu'elles ne donnent lieu à aucune considération 
clinique spéciale. 

Un follicule dentaire peut s'être égaré dans la voûte palatine, y 
devenir kystique, ou bien suivre son évolution normale, et Ton 
trouve plus tard une dent solidement implantée dans le palais. Je 
pense qu'à moins de gène trop grande pour le malade il ne faut 
pas enlever ces dents, car il en pourrait résulter une perforation 
de la voûte, ce qui serait autrement sérieux pour le malade. 

Les affections qui méritent une attention particulière sont l'in- 
flammation, les ulcérations, la perforation, et l'absence du palais. 

A. Inflammation de la voûte palatine. — Les inflamma- 
tions de la voûte palatine sont assez communes et reconnaissent 
ordinairement pour cause initiale une lésion dentaire : c'est une 
périostitealvéolo-dentaire qui se propage à la fibro-muqueuse pala- 
tine. 11 se produit un abcès, qui siège le plus souvent au voisinage 



334 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

du rebord alvéolaire, au niveau de la couche glanduleuse. Cesabcès 
causent de vives douleurs par suite de la compression et de la dis- 
tension des nerfs palatins. Un détail anatomique,dontil faut tou- 
jours se souvenir quand on observe une affection de la voûte pa- 
latine, c'est que le périoste et la muqueuse ne forment qu'une 
seule et même membrane : il en résulte que le pus est en contact 
direct avec Tos. Or, cet os, qui se trouve compris entre deux mu- 
queuses : la pituitaire en dessus et la fibro-muqueuse palatine en 
dessous, reçoit de cette dernière ses principaux éléments de 
nutrition. Si donc elle se trouve décollée dans une certaine éten- 
due, et si surtout ce décollement persiste un certain temps, il se 
produit une nécrose qui peut elle-même entraîner une perforation 
de la voûte, accident rare toutefois dans les inflammations simples. 

L'abcès constitue une petite tumeur rouge, tendue, fluctuante, 
fort douloureuse, facilement reconnaissable. Il faut commencer 
par enlever la dent, cause première de tout le mal, et il est pos- 
sible que cela suffise pour guérir le malade, le pus s'écoulnnt par 
Talvéole ; sinon, il faut ouvrir Fabcès. Cette ouverture doit être 
faite avec une certaine précaution, car il n est pas rare de lui voir 
succéder un écoulement de sang abondant, et même une petite hé- 
morragie. Deux conditions la favorisent : d'abord la situation 
de Tartère palatine postérieure dans l'épaisseur de la fibro-mu- 
queuse, et, par suite, dans la paroi qu'il faut traverser pour 
pénétrer dans le foyer, et ensuite une sorte de gondolement de la 
muqueuse qui rend la compression difficile, inefficace, en s'oppo- 
sant à l'application immédiate de la paroi sur le squelette. De 
plus, l'artère palatine postérieure est souvent assez volumineuse. 
Rappelez-vous que le tronc de cette artère siège très excentri- 
quement tout près des rebords alvéolaires, et, par conséquent, 
portez le bistouri le plus près possible de la ligne médiane, où 
vous ne rencontrerez que des artérioles et une libro-muqueuse 
beaucoup plus mince que sur les côtés. 

La voûte palatine peut être le siège non seulement d'inflamma- 
tion aiguë, mais encore d'inflammation chronique. J'en ai observé, 
en 1884, un exemple bien remarquable sur le prince X..., avec le 
regretté N. Gueneau de Mussy et mon collègue Labadie-Lagrave. 
Le malade avait été jadis diabétique et albuminurique. 11 n'exis- 
tait plus une seule dent à la mâchoire supérieure et, comme cause 
locale, nous ne pûmes invoquer que la pression longtemps pro- 
longée d'un dentier. La fibro-muqueuse palatine était considéra- 



MALADIES DE LA VOUTE PALATINE. 335 

blemeut épaissie ; pendant plusieurs mois, il sortit avec le pus une 
grande quantité de petits séquestres, et une étroite communication, 
suffisante cependant pour déterminer un coryza très gênant et re- 
belle, s'établit avec la fosse nasale droite. Malgré le mauvais état 
général, l'affection marchait vers la guérison, lorsqu'un érysipèle 
de la face et du crâne emporta le malade en quelques jours. 

B. Ulcérations de la voûte palatine. — Les ulcérations de 
la voûte palatine sont loin d'être rares et se rattachent à plusieurs 
causes distinctes ; la plus importante d'entre elles, la plus fréquente 
aussi, celle à laquelle il faut toujours songer, est la syphilis, pour 
laquelle le palais est, en quelque sorte, un siège d'élection. La 
syphilis s'y montre à la période secondaire sous forme de pla- 
ques muqueuses, mais surtout à la période tertiaire sous forme 
de gommes. Les plaques muqueuses sont des ulcérations super- 
ficielles, coexistant avec des plaques semblables qui occupent les 
lèvres ou le pharynx, et qui disparaissent assez rapidement sans 
laisser de traces. Il n'en est pas de même des gommes. Quel que 
soit leur point de départ primitif : pituitaire, paroi osseuse ou 
fibro-muqueuse palatine, ce qu'il est, d'ailleurs, assez difficile de 
déterminer d'une façon précise, car on ne voit pas souvent les 
malades à cette période, l'évolution est identique ainsi que le ré- 
sultat, c'est-à-dire la perforation de la voûte palatine. Je crois 
cependant que le siège le plus commun de cette production est la 
fibro-muqueuse palatine. La tumeur, formée d'abord par le dé- 
pôt du tissu gommeux, se ramollit, donne naissance à un abcès 
qui décolle la muqueuse, et ne tarde pas à s'ulcérer. La nécrose 
se produit par le mécanisme que je signalais tout à l'heure, et 
une perforation plus ou moins étendue en est le résultat. 

La tuberculose et l'épithéliome donnent également naissance à 
des ulcérations de la voûte palatine. Toutefois, le cancroïde pri- 
mitif de cette région est d'une extrême rareté ; les bords en sont 
durs, grisâtres, et la marche est relativement lente. Une gomme 
détruit le palais en quelques semaines, tandis qu'il faut plusieurs 
mois au cancroïde pour produire le même effet ; les bords de 
Tulcère ne sont pas décollés comme dans la gomme. Cette dernière 
se rencontre assez fréquemment chez des sujets encore jeunes, 
et les femmes y sont très exposées, tandis que le cancroïde 
apparaît à un âge avancé et de préférence chez les hommes. 
Enfin, le sujet syphilitique accuse souvent des antécédents, est 




336 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

atteint d'autres manifestations sur divers points du corps, et 
présente ce que j'appelle le faciès syphilitique, qui ne trompe 
pas souvent un œil exercé. 

Le diagnostic différentiel avec Tulcère tuberculeux ou strumeux 
est plus diflicile, car il existe un certain nombre de caractères 
communs : Tàge, le sexe, la marche assez rapide, le décollement 
des bords, mais la couleur n'est pas la môme ; la gomme est 
d'un rouge foncé, et, bien qu'il soit malaisé de faire une analyse 
exacte des signes, parce que ces deux affections ne se distinguent 
que par des nuances, il est certain que la gomme strumeuse et 
la gomme syphilitique ne présentent pas le môme aspect, et que 
la première impression éprouvée par un bon praticien le trompe 
rarement. 

Quoi qu'il en soit, une erreur de diagnostic est possible, môme 
facile : aussi, en présence d'une ulcération de la voûte palatine, le 
traitement doit-il toujours être dirigé d'emblée comme s'il s'agis- 
sait de syphilis, car, dans ce dernier cas, si Ton arrive à temps, 
la maladie sera vite enrayée et Ton évitera la perforation. 

C. Perforation et division de la voûte palatine. — 
Uranoplastie. — La voûte palatine peut être détruite partiel- 
lement par Tune des causes que je viens de signaler: c'est Is, per- 
foration ; elle fait défaut à la naissance par suite d'une vice de 
conformation lié, en général, au bec-de-lièvre : c'est la division. On 
porte remède à ces deux affections par une opération identique, 
Vttranoplastie. 

S'il est, à la rigueur, possible de discuter l'utilité d'une inter- 
vention chirurgicale dans la division de la voûte palatine, il 
n'en saurait être de môme pour la perforation : alors l'opé- 
ration s'impose. Il est à peine besoin de signaler les graves 
inconvénients qui résultent d'une perforation : le nasonnement 
de la voix, le passage des aliments par les fosses nasales, etc. 
L'opération est d'autant plus indiquée dans ce cas, qu'elle donne, 
si elle réussit, un résultat complet au point de vue fonctionnel, 
ce qui n'a pas toujours lieu dans la division. Donc^ conseillez tou- 
jours, imposez en quelque sorte l'opération aux sujets atteints de 
perforation ; attendez, bien entendu, pour agir, que celle-ci soit 
définitivement acquise, c'est-à-dire la cessation de tout travail 
réparateur naturel. 11 convient aussi que toute manifestation 
syphilitique ait disparu depuis un certain temps. 



MALADIES DE LA VOÛTE PALATINE. 337 

La division congénitale du palais présente des degrés et des 
aspects variables. Elle est partielle ou totale, s'accompagne ou 
non du bec-de-lièvre avec ou sans division des arcades alvéolaires ; 
elle est médiane, c'est-à-dire qu'il n existe pas de cloison, ou bien 
bilatérale; dans ce cas, le vomer existe; la division peut être 
latérale et la cloison vient s'insérer sur le bord de la division. 
Tantôt la fente est très étroite, c'est plutôt une fissure : les deux 
apophyses palatines du maxillaire supérieur sont inclinées vers 
la ligne médiane. Elles sont, au contraire, quelquefois fortement 
déjetées en dehors, dirigées presque verticalement, et la division 
est alors très large. Ces degrés, ces variétés, impriment, sans doute, 
quelques modifications aux procédés opératoires, mais de très 
minime importance, car l'uranoplastie a des règles fixes appli- 
cables à tous les cas. 

Deux questions sont d'abord à résoudre : Faut-il opérer les 
divisions congénitales de la voûte palatine ? A quel âge faut-il 
pratiquer l'opération? 

Il est incontestable que la prothèse a fait de grands progrès 
depuis une vingtaine d'années et qu'un bon appareil rend au ma- 
lade de signalés services. Dans sa leçon clinique du i**" mars 1860, 
Nélaton, établissant le parallèle entre la prothèse et l'autoplas- 
tie, concluait, sans hésitation, en faveur de la prothèse, et présen- 
tait à son auditoire un jeune homme atteint de division complète 
de la voûte et du voile, qui parlait très correctement après huit 
mois seulement d'appareil. Jamais, disait-il, l'autoplastie ne 
donne un pareil résultat. Si nous ajoutons qu'à cette époque 
l'antisepsie chirurgicale n'existait pas et que les résultats opé- 
ratoires étaient moins souvent favorables qu'aujourd'hui, on 
conçoit que Nélaton hésitât à employer une opération difficile, 
pénible pour l'opéré et pour l'opérateur, incertaine dans ses ré- 
sultats immédiats ou plastiques, et incomplète dans ses résul- 
tats fonctionnels, lorsqu'il avait à sa disposition un moyen sim- 
ple, facile, non douloureux, et pour le moins, pensait-il, aussi 
efficace. J'ai entendu raconter l'histoire d'un malade, qui, n'ayant 
trouvé aucune amélioration dans le timbre de sa voix à la suite 
de la staphylorraphie, se fit à nouveau diviser le voile du palais 
pour porter un appareil prothétique. Nous avons certainement 
plus de chances aujourd'hui d'obtenir un résultat opératoire satis- 
faisant, et nous pouvons endormir les malades en les opérant la 
tête renversée; d'autre part, l'expérience a démontré qu'il est 

TiLLAUX. ^- Chirurgie clinique. I. — 22 



338 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

possible d'obtenir avec une éducation convenable des résultats 
fonctionnels complets à la suite de Tautoplastie. De plus, il est 
incontestable qu'il est préférable pour un malade de posséder, à 
mérite égal, un véritable palais, plutôt qu'un palais en caoutchouc. 
Les appareils prothétiques sont coûteux, demandent un certain 
entretien, doivent être remplacés, et conviennent peu, par consé- 
quent, aux personnes de la classe pauvre. 11 ne me parait donc 
pas douteux que le devoir du chirurgien est de conseiller l'auto- 
plastie dans le cas de division congénitale de la voûte palatine, 
après avoir exposé au malade et à sa famille les avantages et les 
inconvénients des deux méthodes. 

On vous posera certainement cette question : Etes- vous sûr 
que l'opération fera disparaître le nasonnement d'une manière 
complète ? Ne vous engagez pas trop sur ce point, car vous ne 
pouvez avoir de certitude, le résultat définitif dépendant souvent 
de l'intelligence du sujet et de l'éducation vocale qu'il recevra 
ultérieurement. Il se peut aussi que, malgré une restauration 
parfaite, la voûte et le voile restent relativement atrophiés, ce 
qui s'oppose au rétablissement complet de la fonction. 

J'ai dit, plus haut, que le bec-de-lièvre compliqué ne devait pas 
être opéré dès la naissance, à cause de la perte de sang qu'en- 
traîne l'opération. Je ferai a fortiori la même remarque en ce qui 
concerne l'uranoplastie : ce serait exposer grandement les jours de 
l'enfant que de l'opérer dans les premiers mois de la vie ; atten- 
dez plusieurs années. On conçoit, d'ailleurs, qu'il faille sous ce 
rapport tenir compte de la constitution du sujet, mais on peut, 
en général, opérer de huit à onze ans, âge auquel les muscles 
peuvent encore être soumis à une gymnastique convenable. 

Procédé opératoire de furanoplastie. — Si le sujet est suffi- 
samment avancé en âge pour s'armer de courage, il est possible 
d'opérer sans chloroforme, car le temps vraiment douloureux, le 
temps du décollement, est de peu de durée : mais, s'il s'agit d'un 
enfant de huit à dix ans, l'anesthésie est indispensable; l'injection 
de cocaïne devra rendre, à l'avenir, de grands services dans ce cas. 

J'ai opéré le plus souvent sans chloroforme et tenu mes ma- 
lades assis : mais le sujet endormi doit nécessairement être cou- 
ché, et la meilleure position à donner à la ti'^tc est, suivant la pra- 
tique de Rose, de la renverser en arrière en débordant le lit. 
Au lieu d'opérer de bas en haut dans la bouche, le chirurgien 




MALADIES DE LA VOÛTE PALATINE. 339 

Opère de haut eu bas, et le sang peut être épongé au lieu de 
iomber dans le pharynx ; la bouche sera maintenue ouverte à 
l'aide d'un bâillon. 

Je [n'ai pas à discuter ici les divers procédés d'uranoplastîe ; 
d'ailleurs, il n'y en a qu'un seul bon, celui de Baizeau, dit pro- 
cédé à double pont de lambeaux. Le temps principal de l'opé- 
ration, celui dont dépend le résultat, c'est la confection des 




Fig. 39. — Uranoplastie. — Celle Hgure a pour but de montrer le point où doivent 
porter les iDciiions latéralei et le mode de décollement des lambeaux. 

lambeaux destinés à combler la perforation ou la division, et je 
répète que le procédé opératoire est identique dans les deux 
cas. L'accident le plus redoutable, celui qui, jusqu'à notre époque, 
avait rendu l'uranoplastie impraticable, c'est la gangrène des 
lambeaux. J'ai étudié ce point spécial, avec quelques détails, 
dans un Mémoire publié en 1872, ainsi que dans mon Traité 
d'anatomie lopographique, et j'ai montré que cet accident serait à 
coup sûr évité, si l'on conservait dans ie lambeau l'artère palatine 
postérieure. C'est en évitant de couper cette artère que l'on se 
met également à l'abri de l'hémorragie primitive et secondaire 



340 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

qui a parfois occasionné la mort du sujet. Me basant sur le 
siège qu'occupe dans le palais Tartère palatine postérieure, j'ai 
établi le point où il fallait toujours pratiquer les incisions laté- 
rales afin d'avoir Tartère dans le lambeau. En autoplastie, il est 
de règle de donner au lambeau une largeur en rapport avec 
retendue de la perte de substance qu'il s'agit de combler, mais 
cette règle n'est pas applicable à l'uranoplastie, et j'ai cru de- 
voir formuler ce précepte : Quelle que soit rétendue de la perte de 
substance ou de V écartement des apophyses palatines^ les incisiom 
latérales doivent porter sur le même point de la voûte. L'incision 
sera donc pratiquée aussi excentriquement que possible (fig. 29), 
en longeant Tarcade alvéolaire, sur le collet des dents. 

Voici maintenant le procédé opératoire et la succession des 
temps dont il se compose. 

1* Incision latérale. — Pratiquer avec le bistouri une incision 
allant jusque sur l'os, et étendue de la dernière grosse molaire 
à la canine. 

2** Décollement. — Introduire par cette incision une spatule ou 
une rugine mousse, et, à l'aide de pesées successives, décoller la 
fibro-riiuqueuse dans toute l'étendue comprise entre les limites de 
l'incision et entre celle-ci et la perforation; l'extrémité de la spa- 
tule doit pénétrer dans la perforation afin que le décollement soit 
complet. La môme manœuvre est ensuite pratiquée du côté op- 
posé. La fibro-niuqueuse palatine représente alors, de chaque 
côté de la perforation, un pont flottant qui se continue en avant 
et en arrière avec la partie non décollée et qui contient dans 
son épaisseur les vaisseaux et nerfs du palais. Si le décollement 
devait porter en arrière plus loin que la dernière grosse molaire, 
quand on restaure, par exemple, en même temps le voile du 
palais, il faudrait procéder avec ménagement au niveau de la 
grosse molaire, en se rappelant que c'est à ce niveau que la 
palatine postérieure sort du canal palatin pour pénétrer dans les 
parties molles de la voûte . 

Le décollement constitue le temps difficile, douloureux, de 
Turanoplastie, et l'opération peut être considérée comme presque 
achevée quand il est bien effectué, ce qui demande à peine quel- 
ques instants. On laisse alors reposer le malade, s'il n'est pas 
endormi (et je conseille de ne pas endormir les adultes); il se 
lave la bouche et on attend qu'il ne s'écoule plus de sang. 

3* Aviver les bords de la perforation. — Ce temps est, à la rigueur, 



MALADIES DE LA VOÛTE PALATINE. 341 

inutile, puisque les bords étant décollés de l'os se trouvent par là 
même saignants, et j'ai pu obtenir des réunions l'année dernière 
encore (1896), à la clinique de la Charité, sans rien retrancher de 
la muqueuse ; cependant, si ces bords sont trop amincis, il est 
préférable d'en retrancher un petit Liséré, afin de leur donner 
surtout plus d'épaisseur. 

4* Suturer les lambeaux. — La suture est faite avec des fils 
métalliques ou avec des fils de soie. On se sort d'une aiguille 
analogue à celle de Reverdin, ou bien d'une aiguille courbe or- 




Fig. 30. — Uranoplaitie après la réparation de la perte de substance. 

dinaire. Grâce à l'abaissement facile des deux lambeaux flottants, 
ce temps est, en général, assez aisé. Lorsque le rapprochement 
est effectué, il reste de chaque côté une surface plus ou moins 
large (fig. 30} constituée par le squelette de la voûte palatine, 
mais il ne survient pas de nécrose, et ces surfaces s'oblitèrent 
rapidement. 

Le malade sera nourri à la cuiller avec des aliments liquides, 
pendant les premiers jours ; les sutures seront enlevées du cin- 
quième au sixième jour. 

Lorsque la division est unilatérale, je suppose, et que la cloison 




342 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

des fosses nasales vient s'implanter sur les bords de la division, 
on pourrait, à Texemple de M. Lannelongue, détacher un mor- 
ceau de la pituitaire et le rabattre pour combler la perte de 
substance. 

Lorsque M. Baizeau décrivit son procédé d'uranoplastie, il 
est bien évident qu'il comprenait le périoste de la voûte palatine 
dans ses lambeaux, et j'ajoute même qu'il n'aurait pu faire au- 
trement en pratiquant le décollement, puisque muqueuse et pé- 
rioste ne font qu'une seule et môme membrane : aussi, ne puis- 
je comprendre que des chirurgiens, mômes français, persistent 
à attribuer à Langenbeck le mérite d'avoir fait la première ura- 
noplastie sous-périostique. 

Simon et Fergusson, imités en France par M. Lannelongue, 
ont divisé à la fois la fibro-muqueuse et l'os sous-jacent, de fa- 
çon à mobiliser un lambeau ostéomuqueux. Je préfère, pour mon 
compte, le procédé de M. Baizeau tel que je l'ai décrit. 

Maladies du voile du palais. 

Le voile du palais est susceptible, comme la voûte, d'être at- 
teint par des blessures de diverse nature, des plaies par armes 
à feu en particulier. Le chirurgien incise quelquefois lui-même 
le voile du palais comme temps préliminaire de l'ablation d'une 
tumeur développée en arrière et au-dessus de lui. Je n'ai rien à 
dire de ces plaies, sinon qu'il faut, quand on le peut, réparer le 
voile par le procédé que j'indiquerai plus loin, et le plus tôt 
possible. 

A. XTlcérations. — Les ulcérations du voile du palais sont 
fréquentes. Elles peuvent être de nature tuberculeuse, mais re- 
connaissent beaucoup plus souvent comme cause la syphilis. On 
y observe des plaques muqueuses, surtout au niveau des piliers, 
mais ce sont surtout des gommes qui se développent dans son 
épaisseur. Ces tumeurs gommeuses se ramollissent, s'ulcèrent, et 
finissent par perforer le voile. Les ulcérations cancroïdales, fré- 
quentes sur les piliers, se développent très rarement sur le voile 
lui-même. Ce que j'ai dit du diagnostic différentiel des ulcéra- 
tions de la voûte s'applique à celles du voile, et je répète qu'il 
faut se hâter d'avoir recours au traitement spécifique par le si- 
de Gibert et l'iodure de potassium, ce qui permet d'évi- 



MALADIES DU VOILE DU PALAIS. 343 

ter la perforation, et même de la guérir dans certains cas. 
Les ulcérations du voile du palais, lorsqu'elles coexistent avec 
des lésions semblables de la paroi postérieure du pharynx, sont 
susceptibles de déterminer à la longue une lésion singulière, très 
rare, il est vrai, consistant dans la soudure du voile à la colonne 
vertébrale, de telle sorte qu41 n'existe plus de communication 
entre les fosses nasales et la bouche. Il n'est pas nécessaire d'in- 
sister sur les troubles physiologiques qu'entraîne cette lésion, 
contre laquelle, d'ailleurs, il n'y a le plus souvent rien à faire. 

B. Tumeurs du voile du palais. — Le voile du palais peut 
être le siège de tumeurs de nature diverse, mais il en est une 
spéciale à cette région c'est Vadénome. Je rappellerai que les deux 
faces du voile sont tapissées par une membrane muqueuse, et que 
sous chaque muqueuse existe une épaisse couche de glandes en 
grappes. Il y a donc deux couches de glandes, l'une supérieure, 
l'autre inférieure. Chacune d'elles peut être le point de départ 
d'une tumeur adénoïde, mais c'est principalement aux dépens de 
la couche inférieure ou buccale que celle-ci se développe. Les deux 
couches sont séparées l'une de l'autre par les muscles staphylins, 
mais surtout par l'aponévrose palatine. Cette aponévrose, forte- 
ment tendue entre les deux apophyses ptérygoïdes, détermine la 
direction que prend la tumeur : l'adénome supérieur fait saillie 
dans le pharynx nasal, l'adénome inférieur se développe vers la 
cavité buccale. 

Le diagnostic de l'adénome nasal présente une certaine diffi- 
culté. Il déprime légèrement le voile, fait vers l'orifice postérieur 
des fosses nasales une saillie en rapport avec son volume, et 
donne naissance à des signes à peu près identiques à ceux d'un 
polype fibreux de l'orifice postérieur. Le principal élément de 
diagnostic est le suivant : introduisez l'index derrière le voile 
du palais, recourbez-le en crochet, explorez la face supérieure, 
et vous constaterez aisément que la tumeur fait corps avec le 
voile lui-même J'ai déjà parlé, plus haut, de cette variété d'adé- 
nome à propos des affections du rhino-pharynx. 

L'adénome buccal, celui qui prend son point de départ dans la 
couche glandulaire inférieure, se développe exclusivement du côté 
de la bouche. II fait une saillie en rapport avec son volume, et peut 
remplir complètement l'isthme du gosier, au point de s'opposer 
à la respiration et à la déglutition. 



344 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

L'adénome du voile du palais, qu'il soit nasal ou buccal, présente 
une consistance rénitente et une marche lent«, les caractères, en 
un mot, propres aux adénomes en général. Toutefois, un caractère 
particulier aux adénomes palatins, c'est qu'ils sont très facilement 
énucléables. 11 en résulte que le traitement doit consister en une 
simple incision pratiquée h leur surface ; une pince à griffesetune 
spatule suftisent pour compléter l'opération. Dans le cas au- 
quel je fais allusion plus haut, je dus fendre préalablement le 
voile pour arriver sur la tumeur, que je pus énucléer avec le 
doigt. 

C. Vices de conformation du voile du palais. — Le 

voile du palais peut être atteint de division congénitale, laquelle 
occupe toujours la ligne médiane; la di\nsionpeut être limitée à 
une partie du voile ou bien à tout le voile ; elle peut s accompagner 
de la di\4sion partielle ou totale de la voûte palatine avec bec- 
de-lièvre, ce qui constitue la gueule-de-loup. 

Non seulement le voile peut être divisé sur la ligne médiane, 
il est parfois aussi atrophié, circonstance importante à noter au 
point de vue de la staphylorraphio, car alors, môme après une 
opération bien réussie, on n'obtient qu'un résultat très médiocre 
tant au point de vue plastique qu'à celui du rétablissement fonc- 
tionnel; peut-être, dans ce cas, vaudrait-il mieux s abstenir de 
toute intervention chirurgicale. 

Je répéterai pour le voile ce que j'ai dit à propos de la voûte, 
c'est que l'autoplastie doit être préférée à la prothèse toutes les 
fois qu'il y a chances d'obtenir un résultat favorable cVst-à-dire 
lorsque l'étoffe est suffisante. On doit attendre le môme âge pour 
agir, huit ou dix ans. L'emploi du chloroforme est moins néces- 
saire que pour l'uranoplastie, car l'opération est beaucoup moins 
douloureuse, grâce surtout à l'emploi de la cocaïne. J'ai ainsi 
opéré une jeune iille d'une douzaine d'années qui n'a pas senti 
l'avivcment ; le passage seul des lils a été un peu douloureux. 
Cependant, il faut avoir affaire à un enfant très docile, sans 
quoi le chloroforme est indispensable, et on opérera la tète 
renversée. Chez un adulte, l'anesthésie est inutile. 

Staphyiorraphie, — On désigne sous ce nom l'opération desti- 
née à réunir les deux moitiés divisées du voile du palais. Elle se 
compose de deux temps, l'avivement et la suture. L'avivement 



MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE. 345 

doit porter sur toute Tépaisseur des bords, afin de pouvoir opposer 
entre eux des surfaces d'une certaine largeur; la lèvre droite de la 
division doit être avivée de la main gauche, et réciproquement. On 
se servira d'une longue pince à griffes pour saisir le voile et d'un 
bistouri à lame mince et étroite. Je conseille de faire Tavivement 
de bas en haut, afin de ne pas être gêné par le sang. 

La suture est le temps difficile de la staphylorraphie, et Ton 
a imaginé un certain nombre de procédés, surtout pour passer le 
fil d'arrière en avant dans la lèvre droite de la division, mais 
aujourd'hui nous nous servons d'une aiguille à manche, analogue 
à celle de Reverdin, et nous traversons les deux lèvres du môme 
coup, comme dans une suture ordinaire. Ce temps opératoire se 
trouve ainsi beaucoup simplifié. 

On emploiera des fils métalliques fins ou des fils de soie en 
nombre nécessairement variable, assez rapprochés les uns des 
autres. Lorsque tous les fils sont passés, faites le rapprochement 
des bords de la division et assurez-vous que la coaptation s'effec- 
tue sans effort, sans tiraillement, sans tension trop prononcée. 
11 ne reste plus alors, après avoir attendu que les surfaces sai- 
gnantes soient sèches, qu'à fixer chacun des points de suture en 
procédant d'avant en arrière. 

Si l'on constate que les lèvres de la division se rapprochent 
difficilement, et que le voile soit alors fortement tendu, il est 
indispensable de pratiquer sur les parties latérales, et de chaque 
côté, une incision libératrice parallèle à la division. On incise avec 
le bistouri couche par couche jusqu'à ce que le rapprochement 
s'effectue sans effort; c'est la seule règle qu'il soit, à mon sens, 
utile de formuler quant à la profondeur à donner aux incisions 
latérales. 

Le malade sera nourri à la cuiller ou au biberon, avec des ali- 
ments liquides, pendant les trois ou quatre premiers jours, et les 
fils seront enlevés le cinquième ou le sixième jour. 

MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE. 

Le plancher de la bouche peut se décomposer en deux parties 
dont l'une contient la langue et l'autre la glande sublinguale. 
J'étudierai tour à tour les maladies de ces deux régions. 



MALAIllES DE L* IIOrCIIE ET !>E SES OËPEND.VXCES. 



Maladies de la tangue. 

Les iêsions iraumatiqttes de la lunt^ue : plaies, contusions, corps 
(étrangers, sont rares et ne présentent rien de spécial. Les moi 
sures sont plus communes, chez les épileptiijucs, par exempf 
on ferait, au besoin, une suture, si un liimbeau était (létacb<.J 
n'ai rien à dire des brûlures. 

La langue est susceptible de se tumélicr dans le cas de gM^^ 
site, et la luméfaction se développe avec une exlrôme rapidité. 
C'est ce que nous voyons souvent à la suite de l'emploi du thermo- 
cautère, dans la slumatiU; raercuriolle, etc.; l'application d'une 
substance seplique sur la liingue produit le même elîet: un in- 
dividu, qui avait sottement parié de manger un crapaud, vît 
sa langue prendre un développement énorme et succomba as- 
phyxié. Un malade présenta, dans mon service, une glosstle due 
à une gangrène cachectique du plancher do la bouche. 

Quelle que soit la cause du gonllement, les malades éprouvant 
une gène considérable de la déglutition, de la phonation, mais 
surtout de la respiration, à ce point qu'ils peuveut succomber h 
l'asphyxie. S'il existait un phlegmon du plancher de la bouche 
ou de la région sus-hyoïdienne, il faudrait pratiquer, sans 
retard, un large débridement. Si le gonllemeut ne porte que sur 
la langue et devient menaçant, faites une incision profonde sur 
la face dorsale, et, si la situation ne s'améliore pas, ayez recours 
h la trachéotomie. 



Je rapprocherai de cette affection celle, beaucoup plus rare, 
décrite sous le nom de maçroglome et qui est congénitale, on i 
plul6t qui se développe dans les premières années de l'existenco. 
La langue peut prendre un volume tel qu'elle n'est plus contenue 
dans la bouche et pend au dehoi*». On devine aisément les trouble* 
multiples qui en résultent. Si la vie do l'enfant était compromise, 
il faudrait nécessairement agir et retrancher la partie excédente 
de l'organe, bien que cetlo opération présente de graves dangers, 
surtout à cause do l'iiémorragie possible. La méthode de diérèse 
que je préférerais serait l'excision avec le bistouri ou les ciseaux 
d'une portion de la langue, préalablement cornée avec de lonj 



MALADIES DE LA LANGUE. 347 

pinces hémostatiques laissées en place pendant vingt-quatre heures 
après Topération. Le thermocautère fournit sans doute, s'il est 
bien dirigé, une hémostase primitive suffisante, sinon complète, 
mais il expose beaucoup à Thémorragie secondaire lors de la 
chute des escarres; Técraseur linéaire serait préférable. 

La glossite peut se terminer par la production d'un abcès déve- 
loppé au sein des fibres musculaires de la langue. Cet abcès diflfère 
de ceux observés dans les autres régions en ce qu'il présente une 
consistance ferme qui le fait ressembler à une tumeur solide; la 
fluctuation y est fort difficile à percevoir, et c'est en se basant sur- 
tout sur le mode de développement et la marche de l'affection 
que l'on en pourra établir le diagnostic. L'ouverture au bistouri 
est le seul traitement convenable. 

Lésions organiques de la langue. — Les lésions organiques 
de la langue se manifestent sous deux formes distinctes : à l'état 
de tumeur non ulcérée, à l'état d'ulcération. 

Les tumeurs de la langue peuvent être divisées clinique- 
ment en deux groupes : les tumeurs rares et les tumeurs com- 
munes. 

Le groupe de tumeurs rares comprend : les anévrysmes, les 
angiomes, les kystes, les lipomes, les fibromes et les sarcomes. 
Ce sont, du moins, celles qui ont été, jusqu'à ce jour, rencontrées 
dans l'épaisseur delà langue. On voit qu'elles peuvent être elles- 
mêmes subdivisées en solides et en liquides. 

Les tumeurs communes sont le syphilome et l'épithéliome. 

Le syphilome lingual peut être diffus^ il existe alors une indu- 
ration plus ou moins étendue de l'organe, occupant soit les couches 
superficielles, soit les couches profondes ; c'est une sorte de sclé- 
rose de la langue. Il peut être circonscrit et se présenter sous la 
forme d'une gomme. 

L'épithéliome est tantôt superficiel et revêt l'aspect d'un papil- 
lome ; tantôt, il est situé profondément dans l'épaisseur de la 
langue, il est interstitiel. 

La gomme et l'épithéliome ne tardent pas à aboutir à l'ulcé- 
ration. 

Les ulcérations de la langue sont d'origine traumatique, tuber- 
culeuse, syphilitique, ou épithéliale. 



348 MALADIES DE LA BOUCUE ET DE SES DÉPENDANCES. 

Je crois devoir résumer ces diverses notions dans le tableau 
synoptique suivant : 

. , ( diffus. 

' Anévrysme ... .. 

^ ( circonscrit. 

I 

( tache érectile. 

Angiome j 

° i caverneux. 

1 muqueux. 
. - j séreux. 

ï^ystes ^ purulents. 

hydatiques. 

dermoïdes. 
, ^ sessiles. 

^^P^'"^' * pédicules. 

Tumeurs de la langue. . . ( \ i sessiles. 

Fibromes \ ,,. ,, 

i pédicules. 

\ sessiles. 
Swcomes /pédicules. 

( diffus. 
/Syphiloine.... J eirconscrlt. 

Communes. ) - . , 

\ . i superliciel. 

( Epithéliome . . , interstitiel. 
, Traumatiques. 
. Tuberculeuses. 

UlcéraUons de la langue | Syphilitiques., j secondaires. 

j ( tertiaires. 

Épithéliales. 

Tumeurs de la langue. — Avant de ni'occuper des lésions 
organiques communes de la langue, je dois mentionner le sar- 
come, qui a fait récemment Tobjet d'une excellente étude de 
M. Marion, prosecteur de la Faculté. Le sarcome est quelquefois 
pédicule, plus souvent interstitiel et séparé des parties voisines 
par une capsule d'enveloppe. Il diffère cliniquement de Tépithé- 
liome en ce qu'il se développe également dans les deux sexes, et 
de préférence chez les jeunes sujets, ce qui, d'ailleurs, est le pro- 
pre du sarcome en général. Le traitement ne diffère pas de celui 
que j'indiquerai pour l'épithéliome. 

La tumeur qui est de beaucoup la plus commune dans la 
langue est l'épithéliome, aussi grouperai-je autour d'elle les 
diverses notions qui nous permettront d arriver au diagnostic. 

\j^ epithéliome^ cancroïde^ cancer de la langue, est une des affec- 
tions les plus graves qui puissent atteindre Thomme. On l'ob- 
serve très rarement chez la femme, et il me paraît bien difficile 
d'en découvrir la cause réelle. Ainsi que je l'ai déjà dit à propos 
des lèvres, diverses causes irritantes locales peuvent déterminer 




TUMEURS DE LA LANGUE. 349 

Tapparition du cancroïde de la langue, mais sur un sujet qui en 
porte en lui le germe, ou, si Ton préfère, sur un sujet qui pré- 
sente un terrain de culture favorable au développement de la 
maladie, terrain que lui ont transmis ses parents, car presque 
toujours plusieurs ont été atteints d'aCFections semblables. Entre 
cette prédisposition et la diathèse héréditaire admise avant les 
théories actuelles, je ne vois guère, pour mon compte, qu une 
différence de mots. 

L'épithéliome de la langue présente deux formes au début. 
Tantôt, il apparaît sous Taspect d'un petit ulcère à contours in- 
durés occupant presque toujours Tun des bords de la langue, 
ou bien sous celui d une tumeur siégesuit également au niveau 
d'un bord, située dans l'épaisseur des fibres musculaires, et recou- 
verte par la muqueuse saine. Le diagnostic est souvent difficile 
à établir à cette période. Est-ce une plaque muqueuse, une ul- 
cération produite par une dent mauvaise ou par des tubercules? 
J indiquerai plus loin la réponse à cette question. 

Lorsqu'il y a seulement tumeur, c'est surtout avec un syphi- 
lome lingual que la confusion peut être faite, car les signes sont 
sensiblement les mômes. La tumeur est, en général, peu appa- 
rente à l'extérieur, en raison du léger relief qu'elle fait sous la 
muqueuse, mais, si l'on saisit la langue entre le pouce et l'index 
on sent un noyau très dur dont il est possible de délimiter net- 
tement les contours, et qui s'étend souvent beaucoup plus loin 
que ne le faisait tout d'abord supposer l'aspect de l'organe. Les 
principaux éléments du diagnostic différentiel sont les suivants : 
la tumeur épithéliale occupe le bord de la langue ou la partie 
voisine du bord ; — la tumeur gommeuse siège de préférence 
au centre ; la première est unique, — la seconde est souvent 
multiple. Ricord disait que, dans ce cas, la langue semble rem- 
bourrée de noisettes, expression pittoresque qu'il est bonde con- 
server. Le sujet syphilitique présente souvent d'autres signes 
d'infection sur la peau ou sur le squelette. Mais, il faut bien dire 
que ces éléments ne sont pas suffisants pour acquérir une certi- 
tude, et, d'ailleurs, l'on se plaît toujours à espérer au début 
qu'il s'agit d'une gomme, surtout si le malade accuse l'existence 
antérieure d'un chancre induré, ce qui, cependant, est loin d'être 
une preuve. J'ai soigné un malheureux affecté d'un épithé- 
liome à marche aiguë, et qui, jadis, avait été atteint de chancre 
infectant. Tout cela prouve que, même avec de fortes présomp- 



350 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

lions en faveur de Tépithéliome, il faut donner à Tintérieur de 
riodure de potassium, mais à doses rapidement croissantes, jus- 
qu'à 6 et 8 grammes par jour, pour ne pas perdre de temps et 
ne pas laisser la maladie envahir le système lymphatique, qui 
est, ou, du moins, qui parait souvent intact à cette période. 

Il se pourrait que la tumeur appartînt au groupe de celles que 
j'ai appelées rares. On y devra songer, si on ne rencontre pas 
les caractères propres aux tumeurs communes, c est-à-dire à 
l'épithéliome et au syphilome. Je ferai d'abord observer qu'il 
est à peu près impossible de reconnaître au toucher s'il s agit 
d'un fibrome ou d'un kyste, car la consistance est la même dans 
les deux cas, en raison de la distension de la poche. 

Lorsque la tumeur est unique; lorsqu'elle s'est développée len- 
tement et d'une manière indolente ; lorsque la muqueuse linguale 
glisse facilement à sa surface, n'y adhère en aucun point, et 
peut être plissée avec les doigts ; lorsque la tumeur est mobile 
sur les couches profondes et paraît, en quelque sorte, énucléable ; 
lorsque sa consistance est rénitente, sa surface lisse et absolu- 
ment régulière, on est autorisé à rejeter l'idée d'un syphilome, 
même d'un épithéliome central, et à diagnostiquer une tumeur 
bénigne, telle que kyste, fibrome, lipome (4). Je laisse de côté 
les tumeurs vasculaires anévrysmes, angiomes) ; elles donnent 
lieu à des signes spéciaux qui les feront facilement reconnaître. 

Mais, poursuivons l'étude clinique de l'épithéliome. 

L'ulcération primitive s'agrandit, ou bien la tumeur s'ulcère 
et les deux formes se confondent bientôt lorsque la maladie est 
confirmée. Alors, se déroule le spectacle lamentable du cancroïde 
lingual, tel que nous l'observons journellement, sur lequel il 
est inutile d'insister longuement. La langue est successivement 
envahie de la pointe à la base, et quelquefois d'un bord à l'autre ; 
le plus souvent^ cependant, une moitié seule est prise. Le plan- 
cher de la bouche est, à son tour, intéressé, puis les piliers du 
voile du palais. Le malade peut à peine mouvoir sa langue, 
rend incessamment par la bouche une salive mêlée d'ichor fétide, 
et ressent souvent des douleurs intolérables, surtout dans l'oreille 



(1) J'ai développé ce diagnostic différentiel dans une de mes leçons à THôtel- 
Dieu (février I886)à propos d'un homme qui portait au niveau du bord gauche de 
la langue une petite tumeur du volume d'un gros pois. Je pensai qu'il s'agissait 
d'un fibrome. C'était un kyste simple, dont l'examen histologiquc fut pratiqué par 
M. Cornil. 



TUMEURS DE LA LANGUE. 351 

correspondante. A cette période, on observe sous la mâchoire des 
ganglions lymphatiques indurés. 

La santé générale, d'abord restée bonne, s'altère peu à peu par 
suite d'une alimentation insuffisante et de l'absorption des ma- 
tières putrides, qui de la bouche tombent dans l'estomac. Sur- 
viennent aussi fréquemment des hémorragies, qui affaiblissent 
encore le malade et hâtent sa fin. C'est la période cachectique, 
et le sujet succombe, en général, dans le cours de la deuxième 
année après le début de l'affection abandonnée à elle-même. 

Il est une variété de cancroïde qui marche souvent avec plus 
de lenteur : c'est celle qui succède au psoriasis lingual^ leucopldsie 
linguale. Cette dernière affection est caractérisée par des plaques 
blanches, laiteuses, appelées encore plaques des fumeurs, impro- 
prement, je crois, car il ne me paraît pas que l'usage du tabac 
contribue à leur évolution. Ces plaques peuvent se rencontrer en 
grand nombre, disséminées à la face dorsale de la langue, sur ses 
bords, et même sur la face interne des joues. Elles persistent 
pendant de longues années, dix, quinze ans, sans occasionner la 
moindre gêne (1). A un certain moment, on voit se déve- 
lopper au-dessous d'elles un noyau induré qui parcourt les phases 
du cancroïde ordinaire, mais, en général, plus lentement. En con- 
séquence, lorsqu'un sujet est atteint de leucoplasie linguale, il 
faut lui conseiller de s'en débarrasser, parce qu'elle peut devenir 
le point de départ d'une affection infiniment plus grave. L'opé- 
ration consistera en une abrasion complète. 

Le traitement de l'épithéliome de la langue présente souvent 
de grandes difficultés. Rappelons d'abord que, jusqu'ici du moins, 
toutes les médications internes ont échoué, et que jamais cette 
affection ne guérit spontanément. Le seul traitement interne 
qu'il faille employer au début est le traitement antisyphilitique, 
et je répète qu'il doit être mené rapidement, afin d'acquérir une 
certitude aussitôt que possible. C'est donc à la médecine opéra- 
toire qu'il faut recourir en dernier ressort. 

Doit-on opérer l'épithéliome de la langue ? On conçoit qu'on 

(1) J'ai opéré l'année dernière (1896), à la Charité, un homme de soixante-huit ans 
atteint depuis une trentaine d'années d'une plaque leucoplasique de la langue. 
D'après Texamen de M. Pilliet, la lésion n'avait pas encore dépassé les limites du 
derme muqueux, mais il serait très imprudent de se baser sur ces cas favorables 
pour temporiser. 



352 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

ait pu se poser cette question en présence de certains cas dans 
lesquels il semble que l'opération ait accéléré la marche de 
la maladie ; mais les faits de ce genre sont exceptionnels, et il ne 
me paraît pas douteux que Tintervention soit utile lorsqu'elle est 
opportune et complète. Cependant, il faut bien savoir que Tépi- 
théliome de la langue est l'un de ceux qui récidivent le plus fata- 
lement et le plus rapidement, en sorte qu'en réalité la plupart 
des opérés, du moins parmi ceux que j'ai vus, ne retirent qu'un 
court bénéfice de l'opération. 

Doit-on opérer tous les épithéliomes de la langue? Non, certes. 
Il ne faut agir que si l'afiFection est nettement limitée, si on est 
certain, par conséquent, d'enlever complètement et au delà la 
totalité du mal. Mais la tumeur va jusqu'à l'épiglotte; toute l'é- 
paisseur de la langue est envahie ; cet organe est immobilisé 
dans le plancher de la bouche ; les ganglions forment sous la 
mâchoire une masse volumineuse, souvent fixe et adhérente à 
l'os : je refuse, pour mon compte, d'opérer dans ces conditions. 
Nous avons parfois, en quelque sorte, la main forcée ; des ma- 
lades ont des douleurs si violentes et réclament une opération 
avec une telle insistance que, comme beaucoup de mes collègues 
sans doute, je me suis laissé entraîner, surtout au début de ma 
carrière chirurgicale, à intervenir dans ces cas désespérés ; mais' 
il faut bien reconnaître que l'opération est inutile et ne donne 
guère au malade qu'une satisfaction morale, ce qui, j'en con- 
viens, est encore un bienfait. 

Lors donc que le cancroïde forme dans la langue un noyau in- 
duré dont on apprécie nettement les contours avec le doigt, il 
faut engager le malade à se faire opérer, et cela le plus tôt 
possible. 

Il n'existe pas de procédé opératoire applicable à tous les 
sujets, le chirurgien devant s'inspirer des indications fournies 
par chaque cas particulier. Je ne parle pas ici du cancroïde pri- 
mitivement développé dans le plancher de la bouche au niveau 
des glandes sublinguales, dont je m'occuperai dans le chapitre 
suivant : je n'ai pas non plus en vue le cancroïde ayant son 
point de départ au niveau de l'isthme du gosier, dans les piliers 
du palais ou dans l'amygdale; ces deux variétés de cancroïde 
buccal, également très fréquentes, nécessitent des opérations 
spéciales dont je m'occuperai plus loin. Il ne s'agit que de 
Tépithéliome de la langue, plus ou moins étendu, mais limité 




TUMEURS DE LA LANGUE. 353 

à cet organe, avec ou sans engorgement ganglionnaire sous- 
maxillaire. 

De nombreux procédés ont été appliqués au traitement du 
cancroïde lingual, et on en trouvera Ténumération dans les 
traités spéciaux de médecine opératoire. Je me contenterai de 
faire connaître celui que je considère comme le meilleur. 

Il est bon, tout d'abord, de résoudre quelques questions géné- 
rales. 

Faut-il endormir le malade ? L'emploi du chloroforme com- 
plique sans doute l'opération ; cependant, je me sers toujours de 
Tanesthésie. Si la tumeur est de petit volume, une injection de 
cocaïne suffit. Le malade étant endormi, il est indispensable 
de tenir les arcades dentaires écartées Tune de l'autre avec un 
des nombreux instruments imaginés à cet effet. Un coin en bois 
remplirait le môme office. Le soin de maintenir la bouche ouverte 
sera confié à un aide spécial. La. langue doit être attirée et 
maintenue hors de la bouche; des pinces ont été construites 
dans ce but, mais le meilleur moyen consiste à passer à travers 
l'organe un fil solide qui sert à le fixer pendant tout le cours de 
l'opération. Le passage du fil ne laisse aucune trace, tandis que 
la pince contusionne très fortement les tissus et provoque 
ultérieurement un certain degré de glossite. 

De quels instruments faut-il se servir? L'écraseur linéaire a 
joui d'une grande faveur à l'époque de Chassaignac, mais il n'est 
pas souvent applicable, car il faut pour cela que la tumeur soit 
préalablement pédiculée ; cependant, il convient très bien à quel- 
ques cas que je déterminerai plus loin. Le thermocautère 
Paquelin est très à la mode actuellement, et, comme tout le 
monde, je me sers journellement de ce très ingénieux instrument ; 
néanmoins, je suis décidé à y renoncer pour ce cas particulier, 
où il présente, à mon sens, des inconvénients sérieux, et ne 
donne qu'une fausse sécurité. En effet, s'il met à l'abri de l'hémor- 
ragie primitive, à condition toutefois d'être très bien manié, il 
favorise l'hémorragie secondaire qui se produit à la chute des 
escarres, du quatrième au sixième jour. De plus, il brûle 
souvent les lèvres, les joues, et, dans tous les cas, produit, 
pendant les deux ou trois jours qui suivent l'opération, un 
gonflement inflammatoire de la langue très pénible pour le malade, 
et qui gêne parfois la respiration. 

Je suis revenu, pour mon compte, à l'usage du bistouri, 

TiLLACX. — Chirurgie clinique, I. — 23 



354 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

OU mieux des ciseaux, mais après avoir cerné préalablement la 
tumeur avec les longues pinces à forcipressure de Péan, qui 
rendent les plus grands services dans le cas particulier. La 
section est exsangue, et, si Ton retire les pinces, il est facile le 
plus souvent de mettre un fil sur le vaisseau ouvert, de le tordre, 
ou d'y appliquer une petite pince hémostatique qui reste 
vingt-quatre heures en place. 

Un point très délicat est d'alimenter convenablement les 
malades dans les jours qui suivent l'opération, surtout lorsque 
une grande partie de la langue a été enlevée. Cependant on 
y parvient ordinairement à l'aide du biberon. Quelques chirur- 
giens accoutument le malade, pendant les jours qui précèdent, à 
supporter dans les fosses nasales la sonde en caoutchouc rouge 
de Nélaton, à l'aide de laquelle on pourra injecter des aliments 
dans l'estomac. 11 ne me paraît pas nécessaire de la fixer à 
demeure, comme le faisait Krishaber, à moins que l'introduction 
ne présente des difficultés inaccoutumées. 

Abordons maintenant le procédé opératoire. 

On peut suivre deux voies pour arriver sur la langue : la voie 
buccale et la voie sus-hyoïdienne, ou plutôt il convient de suivre 
en môme temps ces deux voies, dans certains cas que je vais 
déterminer. 

Au point de vue clinique, lecancroïde lingual se présente sous 
les trois aspects suivants : il occupe la pointe, le milieu, ou bien 
la base delà langue (1) ; il s'accompagne ou non d'engorgement 
ganglionnaire. 

Èpithéliome de la pointe de la langue, — C'est le cas le plus 
simple : la langue étant attirée au dehors, on sent entre les doigts 
les bords indurés de l'ulcère, ou bien une petite tumeur comme 
une bille, et il suffit d'embrocher la partie malade avec un téna- 
culum et d'en faire l'excision d'un coup de ciseaux courbes. Si la 
tumeur s'engage trop loin dans la langue pour être enlevée de la 
sorte, on la circonscrit par deux incisions qui se rejoignent en 
arrière en forme de a • Un fil de soie réunit les deux bords et 
suffit en même temps pour assurer l'hémostase d'une manière 
complète. 

(I) U est bien évident que Ton rencontre des cas intermédiaires, puisque chaque 
point de 1& langue peut être envahi, mais j'estime que cette division est pratique 
au point de vue de la médecine opératoire. 




TUMEURS DE LA LANGUE. 355 

Epithéliome du fnilieu de la langue. — Il est encore possible, en 
général, d'opérer cet epithéliome par la voie buccale seule. Deux 
cas cliniques peuvent se présenter. Tantôt, c'est le cas le plus rare, 
Tépithéliome est étendu en surface sur le dos de la langue, et a 
succédé à un psoriasis lingual sous lequel il s'est développé. Il 
s enfonce peu dans les fibres musculaires; c'est plutôt une plaque 
indurée de quelques millimètres de profondeur. 

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas : 

Attirez fortement la langue au dehors avec un fil passé dans la 
pointe, enfoncez de fortes aiguilles au-dessous de la tumeur en 
dépassant largement les limites, et disposez-les en croix (-f-), in- 
troduisez une chaîne d'écraseur au-dessous des broches et divisez 
très lentement le pédicule ainsi formé, en avançant de deux crans 
par minute. L'écraseur linéaire me paraît devoir être conservé 
pour l'extirpation de cette variété de cancroïde. 

Plus souvent, l'épithéliome du milieu de la langue est étendu en 
profondeur et forme une masse nettement isolée, occupant toute 
l'épaisseur de l'organe et s'avançant jusqu'à la ligne médiane 
qu'elle déborde parfois. Mais en attirant fortement la langue, la 
tumeur est facilement accessible et fait presque complètement 
saillie au dehors. Employez, dans ce cas, les grandes pinces 
hémostatiques de Péan; appliquez-en deux ou trois, suivant 
les besoins, dans le sens antéro-postérieur, horizontal, et dans 
le sens transversal ; divisez avec le bistouri ou les ciseaux la par- 
tie ainsi circonscrite et enlevez ensuite les pinces. Si une artère 
donne, tordez-la ou mettez-y un fil, et faites la suture en réunis- 
sant la face supérieure et la face inférieure de la langue. Cette 
suture a l'avantage de rapprocher les bords de la plaie et surtout 
d'arrêter l'hémorragie en nappe, même celle fournie par des ar- 
tères trop enfoncées dans la langue pour qu'on les puisse saisir. 

Epithéliome de la base de la langue. — Lorsque l'épithéliome 
s'étend jusqu'à la base de la langue et rentre toutefois dans les 
conditions de ceux que j'ai déclarés opérables, c'est-à-dire que les 
limites sont accessibles au doigt de tous côtés, les procédés pré- 
cédents ne lui sont pas applicables. Il faut encore, selon moi, 
suivre la voie buccale comme voie principale, mais, en même 
temps, faire une opération préliminaire. L'opération est alors très 
complexe. 

Je vais supposer le cas le plus grave de ceux qui sont opérables. 

La langue est envahie jusqu'à l'épiglotte d'un côté seulement. 



356 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

ce qui est le cas habituel (1 ), et il existe des ganglions sous-maxil- 
laires plus ou moins volumineux, mais mobiles et énucléables. 
L'opération doit être conduite de la façon suivante : commencer 
par faire la ligature de Tartère linguale du côté correspondant 
(j'indiquerai le manuel opératoire en étudiant les maladies de 
la région sus-hyoïdienne), et par cette même incision enlever 
tous les ganglions malades. On fera bien d'enlever en même 
temps la glande sublinguale et même la glande sous-maxil- 
laire, dans la loge desquelles peuvent se trouver de petits 
ganglions qui, sans cela, échapperaient à l'investigation. Em- 
portez ensuite avec des ciseaux la portion de langue malade. Si 
vous pouvez y parvenir en agrandissant suffisamment l'orifice buc- 
cal, limitez là votre action ; sinon, pratiquez une incision commis- 
surale allant jusqu'au masséter. Cette incision donne un très 
grand jour et facilite singulièrement l'accès sur la base de la langue. 
Elle serait absolument indispensable et il faudrait commencer par 
cet acte opératoire, s'il n y avait pas de ganglions sous-maxillaires 
et si l'on ne jugeait pas à propos Je lier préalablement l'artère 
linguale. Dans ce cas, après cette incision, on appliquerait les 
pinces de Péan et on se comporterait comme je l'ai dit pour l'épi - 
théliome du milieu de la langue, en portant successivement les 
pinces de pins en plus en arrière. L'incision commissurale permet 
de voir ce que l'on fait, et surtout d'assurer rhf3mostase : elle se 
cicatrise rapidement, ne déforme que légèrement le visage (sur- 
tout celui de l'homme), et je suis d'avis d'y avoir toujours recours 
lorsqu'on éprouve quelques difficultés à atteindre la limite pos- 
térieure du cancroïde. 

Ce qu'il y a de lamentable, c'est que, malgré tout, même après 
les opérations en apparence les plus complètes, la récidive sur- 
vient presque fatalement et à bref délai. Pour mon compte, je 
n'ai pas encore vu d'exception à cette règle décourageante. 

nioérations de la langue. — Les ulcérations de la langue 
sont fréquentes et reconnaissent pour cause : une dent mauvaise, 
la syphilis, le tubercule, et le cancer. Il en existe donc de quatre 
espèces. Disons tout de suite que le diagnostic diiïérentiel, facile 

(1) J*ai opéré, en 1882, à Thôpital Beaujon, un hommes atteint malgré son jeune 
âge (27 ans), d'un épithéliome occupant la totalité de la langue jusqu'au V lingual. 
Je dus pratiquer la ligature de chacune des linguales, et enlevai ensuite la partie 
malade avec quelques coups de ciseaux. 



k. 



MALADIES DE LA RÉGION SUBLINGUALE. 357 

quelquefois, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une plaque mu- 
queuse, est souvent si douteux que les praticiens doivent essayer, 
avant de se prononcer, la pierre de touche du traitement spécifique. 

Voici les signes qui pourront les différencier les unes des 
autres : l'ulcération traumatique, ou d'origine dentaire, siège exac- 
tement sur un bord de la langue et répond à un chicot , ou bien à 
une dent dont la couronne est coupante ; la base de l'ulcère pré- 
sente parfois une induration inflammatoire, ce qui lui donne une 
grande ressemblance avec la variété de cancroïde débutant par 
une ulcération, car le siège est habituellement le même. L'ablation 
du chicot, le limage de la dent, feront rapidement disparaître la 
lésion qu'ils ont produite. Si cette dernière persistait, ou si aucune 
cause irritante n'en expliquait la production, il faudrait conclure 
à un épithéliome. 

La syphilis se manifeste à la langue sous deux formes : la 
plaque muqueuse et la gomme ulcérée. Je ne fais que mentionner 
le chancre induré, qui est beaucoup plus rare encore que celui 
des lèvres. Le chancre occupe la pointe de la langue et présente 
une marche qui ne permet pas l'erreur, pour peu que Ton y 
songe. II s'accompagne, en général, rapidement d'adénopathie 
sous-maxillaire (1). L'ulcère est rond, à bords nettement dé- 
coupés, à fond grisâtre et induré. 

Les plaques muqueuses de la langue sont le plus souvent multi- 
ples, superficielles, non indurées, et ne pourraient être confondues 
qu'avec des aphtes simples, dont elles diffèrent surtout par leur 
persistance. Elles affectent, presque toujours, la forme de fentes, 
de fissures, et sont très douloureuses. 

La gomme ulcérée ressemble, sous beaucoup de rapports, à l'épi- 
théliome ulcéré ; l'ulcère repose dans les deux cas sur une base 
indurée. Mais la gomme est souvent multiple, elle occupe de pré- 
férence le milieu de l'organe ; les bords sont décollés et l'indura- 
tion n'est pas aussi grande que dans le cancroïde. En somme, ce 
ne sont là que des nuances qui peuvent donner seulement une 
probabilité : aussi, faut-il toujours traiter le malade comme sïl 
s'agissait de syphilis. 

(l) J'ai observé, en 1886, dans mon service de THôtel-Dieu, une vieille femme 
atteinte d'un chancre induré de la pointe de la langue dont le diagnostic ne 
pouvait être douteux ; cependant, il n'existait pas d'adénopathie sous-maxillaire 
appréciable. Depuis celte époque, j'ai constaté plusieurs fois l'absence d'adénopa- 
thie dans des cas de chancre syphilitiques non douteux (note de la A* édition). 



358 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

L'ulcère tuberculeux apparaît chez les phtisiques et coïucide^ 
en général, avec d'autres manifestations de même nature. Un carac- 
tère essentiel, c'est que la base n'est pas indurée et qu'il affecte 
la forme de plaques. Les bords de la plaque sont nettement dé- 
coupés, le fond en est jaunâtre ; tout autour, on aperçoit fréquem- 
ment une série de petits points jaunes du volume d'une tête 
d'épingle. Ajoutons que ces plaques occupent le milieu ou les 
bords de la langue et sont souvent multiples. 

Maladies de la région sublinguale. 

La région sublinguale, située entre la partie libre de la face 
inférieure de la langue et la face postérieure du maxillaire infé- 
rieur, comprend comme organe principal la glande sublinguale : 
on y rencontre, en outre, le canal de Warthon et une cavité close 
constante, appelée bourse de Fleischmann, que j'ai représentée 
et dont j'ai donné une description détaillée dams mon Traité d'ana- 
tomie topographique. On trouve également un repli muqueux 
qui fixe la langue au plancher de la bouche, le frein de la langue. 

Cette région est le siège de prédilection d'une tumeur dont la 
pathogénie a exercé et exerce encore aujourd'hui, la sagacité des 
chirurgiens, la grenouillette, dont je m'occuperai principalement 
dans ce chapitre. Mais, auparavant, passons en re\'ue certaines 
autres affections qu'on y observe plus rarement. 

Quelquefois le frein est plus développé qu'il ne convient et 
parait gêner un peu les mouvements de la langue. Si l'enfant est 
en retard pour parler, les parents l'amènent au chirurgien pour 
lui faire couper le filet^ supposant, ce qui d'ailleurs est inexact, 
que cette disposition est la cause du retard. Toutefois, lorsque le 
frein s'avance trop près de l'arcade dentaire, il n'y a pas d'incon- 
vénient à le diviser. Le meilleur procédé consiste à soulever la 
langue avec le bout le plus large de la sonde cannelée, à intro- 
duire le frein dans la fente que présente cette extrémité et à le 
sectionner d'un coup de ciseaux. Il faut éviter de couper les 
veines ranines, ce qui est très facile, en raison de la transparence 
des tissus. 

On s'est occupé depuis quelques années d'une affection connue 
sous le nom d'angine de Ludivig et dont le siège me paraît être la 
région sublinguale. L'expression d'angine est défectueuse et celle de 



MALADIES DE LA RÉGION SUBLINGUALE. 359 

phlegmon de la région sublinguale plus exacte. 11 survient un gonfle- 
ment considérable, inquiétant, du plancher de la bouche et de la ré- 
gion sus-hyoïdienne. Unabcès ne tarde pas àse former, et, chose im- 
portante à savoir, le foyer siège au-dessus du muscle my lo-hyoïdien . 

Èpithéliome de la région sublinguale, — La muqueuse qui ta- 
pisse la région sublinguale peut être le siège d'une variété de 
cancroïde buccal qui présente une gravité comparable à celui de 
la langue et nécessite une opération spéciale. Il débute, en général, 
par une ulcération très superficielle occupant le frein et les côtés 
du frein. Il s'étend peu à peu en largeur et en profondeur, gagne 
la glande sublinguale, la face inférieure de la langue, atteint le 
périoste de la mâchoire, et finit par attaquer l'os lui-même. Les 
mouvements de la langue sont entravés ; il s'écoule incessam- 
ment par la bouche une sanie putride composée d'un mélange de 
salive et de pus, cl le malade est en proie à de violentes douleurs. 
Les ganglions sus-hyoïdiens médians sont principalement enva- 
his ; cependant, il m'a semblé, dans les cas soumis à mon obser- 
vation, que le système lymphatique résistait plus longtemps à 
l'envahissement que dans le cancroïde lingual. 

Si le praticien peut parfois conserver des doutes sur l'existence 
du cancroïde lingual, il n'en saurait être de même ici, car je ne 
connais pas d'affection de la région qui puisse être confondue 
avec celle que je viens de décrire. 

Le traitement consiste dans Tablation pratiquée le plus tôt 
possible. 

Trois cas cliniques, ou plutôt trois phases de la maladie se pré- 
sentent et nécessitent une opération différente : 1° la maladie est 
limitée à la muqueuse ; 2"" toutes les parties molles situées au- 
dessus du muscle mylo-hyoïdien sont envahies ; 3° le squelette 
est atteint en même temps que les parties molles. 

Dans le premier cas, c'est-à-dire tout à fait au début de la ma- 
ladie, une large excision de la muqueuse pratiquée par la bouche 
sans opération préliminaire peut suffire, mais il est bien rare que 
l'on intervienne à temps pour se contenter de cette intervention, 
car les malades emploient souvent des remèdes divers : garga- 
rismes variés, cautérisations superficielles, etc., avant de se 
décider à subir une opération sérieuse. 

Dans le second cas, une opération préliminaire me paraît indis- 
pensable pour enlever la totalité du mal et mener à bien l'acte 



360 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

opératoire : il faut diviser sur la ligne médiane la lèvre inférieure 
d'abord et le maxillaire inférieur ensuite. Je dirai plus loin, à pro- 
pos des maladies de cet os, comment il convient d'exécuter ces 
deux sections qui constituent les premiers temps de la résection 
totale. Les deux moitiés de la mâchoire étant écartées l'une de 
l'autre et la langue fortement attirée en avant à l'aide d'un fil 
passé dans sa pointe, on peut enlever avec le bistouri ou des ci- 
seaux tout ce qui est affecté. L'hémostase est généralement facile, 
puisque les parties sont sous les yeux.. On réunit ensuite les deux 
moitiés du maxillaire à l'aide d'un fil métallique, ainsi que la 
lèvre inférieure. L'emploi du chloroforme présente moins d'in- 
convénients ici que lorsqu'il s'agit de la langue elle-même, car le 
sang s'écoule en grande partie au dehors, au lieu de tomber dans 
le pharynx. On est bien tenté d'enlever les parties malades avec 
le thermocautère, mais cet instrument expose trop aux hémor- 
ragies secondaires lors de la chute des escarres pour que j'ose en 
conseiller l'usage dans ce cas particulier, en raison delà difficulté 
à se rendre maître du sang. 

La troisième phase de la maladie, c'est-à-dire l'envahissement 
du squelette, nécessite une intervention plus compliquée que la 
précédente, car il ne suffit plus de sectionner le maxillaire inférieur 
sur sa ligne médiane, il faut encore en réséquer une portion à 
l'aide de deux incisions pratiquées de chaque côté de cette ligne, 
à une distance variable suivant l'étendue de la lésion. Cette opé- 
ration entraine une mutilation et une déformation considérables 
du visage ; j'en indiquerai plus loin le manuel opératoire. 

Maladies de la portion sublinguale du canal de Warthon, — La 
seule affection du canal de Warthon qui nous intéresse est la 
présence de corps étrangers dans son intérieur. Ceux-ci peuvent 
provenir du dehors et ce sont alors, en général, des débris d'ali- 
ments, ou bien provenir du dedans, ce sont des calculs salivaires. 

En raison de l'étroitesse de l'orifice buccal du canal de Warthon, 
et aussi, sans doute, de sa contractilité, les corps étrangers s'y 
introduisent très rarement. Lorsque Taceident se produit, les ma- 
lades éprouvent une douleur subite et violente dans le plancher 
de la bouche, une véritable angoisse, et il survient du gonflement 
de la région sus-hyoïdienne au niveau de la glande sous-maxil- 
laire. Dans un cas de ce genre, je fus assez heureux pour faire 
disparaître le phénomène aussi vite qu'il était venu, en prati- 



MALADIES DE LÀ RÉGION SUBLINGUALE. 361 

quant le cathétérisme avec un stylet très fin, et c'est, je crois, 
le seul traitement rationnel à exécuter. 

Les calculs s'observent moins rarement, car la glande sous- 
maxillaire est le siège le plus habituel des concrétions salivaires. 
Ces calculs ont une forme allongée, olivaire, et forment dans le 
plancher de la bouche, derrière la glande sublinguale, une tumeur 
dure que Ton peut sentir avec le doigt. Le diagnostic de ces cal- 
culs n'est donc pas difficile, et c'est parce qu'ils n'y songent pas 
que la plupart des praticiens en méconnaissent la présence. Les 
calculs déterminent de très vives douleurs sur tout le trajet du 
canal et au niveau de la glande sous-maxillaire qui est tuméfiée. 
Fixés le plus souvent dans le point qu'ils occupent, ils peuvent 
cependant changer de place et se porter de temps en temps vers 
la région sus-hyoïdienne, comme cela avait lieu dans le dernier 
ras que j'ai observé, dé telle sorte qu'on ne les sent plus par la 
bouche. Ils cheminent peu à peu vers l'orifice du canal, et 
finissent par s'y montrer sous forme d'une petite saillie blanche 
et, enfin, sortent parfois spontanément, au grand étonnement du 
malade, et souvent aussi du médecin. 

La seule indication à remplir est de faire une incision sur le 
relief même que forme le calcul et de l'enlever : le malade est 
instantanément guéri. 

Tumeurs diverses de la région sublinguale. — La glande sublin- 
guale est, au même titre que les autres glandes acineuses, le 
siège de tumeurs solides : adénomes, adéno-sarcomes, fibro- 
mes, etc. ; on trouve aussi dans cette région des lipomes qui 
affectent le même caractère que les lipomes de la joue, c'est-à-dire 
qu'une fois la muqueuse incisée ils s'étirent facilement sous la 
simple traction d'une pince, mais ces cas sont absolument excep- 
tionnels et ne doivent pas nous occuper ici davantage. 

Par contre, on observe très souvent dans cette région des 
tumeurs kystiques. Ces kystes contiennent des matières tantôt 
molles, tantôt liquides : les premiers sont des kystes dermoïdes, 
les seconds des grenouillettes. 

Kystes dermoïdes de la région sublinguale. — Los 

maxillaire inférieur est primitivement formé de deux moitiés qui 
se soudent de très bonne heure sur la ligne médiane pour former 
la symphyse du menton : or, il est très vraisemblable que sur cer- 



362 MALADIES DE LA fiOUCRE ET DE SES DÉPENDANCES. 

tains sujets il se produit au moment de la fermeture un pince- 
ment du feuillet corné de Tembryon, donnant plus tard naissance 
à la production d'un kyste dermoïde, ainsi qu'on Tobserve à la 
queue du sourcil. Ce kyste se développe peu à peu et parvient 
quelquefois à un volume considérable. En 1885, j'en opérai un 
présentant le volume d'un gros œuf de dinde. Il occupe alors 
toute la région sublinguale de Tun ou des deux côtés, déprime 
le plancher buccal au point de faire une saillie très disgracieuse 
à la région sus-hyoïdienne, refoule la langue contre le palais, et 
gène quelquefois la déglutition et surtout la phonation. 

Les signes qui permettent de reconnaître cette variété de kyste 
sont les suivants : la tumeur est molle, pâteuse, sans aucune 
rénitence, et se laisse déprimer comme si elle contenait du mastic 
de vitrier. Elle est absolument indolente, n'occasionne que de la 
gène. Elle est congénitale, ou du moins remonte aux premières 
années de la vie. Il est impossible, à l'aide de ces caractères, de 
méconnaître le dermoïde sublingual, aucune autre tumeur n'en 
présentant de semblables. 

J'ai pu, en 1883, à l'hôpital Beaujon, énucléer complètement 
par la bouche un gros kyste qui a adhc'îrait que faiblement aux 
parties périphériques, ce qui d'ailleurs est la règle, mais le 
meilleur traitement consiste h extirper la poche par la région 
sus-hyoïdienne. 

Grenouillettes (1). — La grenouillettc se présente sous deux 
formes distinctes : la forme aiguë et la forme chronique. 

La grenouillette aiguës plus rare que la grenouillette chronique, 
se manifeste de la manière suivante : un sujet est en pleine santé 
et n'éprouve pas la moindre gène du côté du plancher de la 
bouche. Tout à coup, sans cause appréciable, il est pris d'une 
violente douleur sous la langue ; en même temps, survient en ce 
point un gonflement considérable qui refoule la langue vers le 
palais, entrave la respiration, et détermine un obstacle presque 
compléta la déglutition et à la phonation. 

On devine l'angoisse qu'éprouve le malade en se sentant ainsi 

(1) La plupart lies auteurs ajoutent l'épilhète de sublin<^uale pour différencier cette 
grenouillette de celle qui se développe dans la région sus-hyoïdienne et qu*on 
appelle grenouillette sus-hyoïdienne. Je pense, toutefois, qu'il n'existe qu'une seule 
espèce de grenouillette, toujours primitivement sublinguale et dont la sus-hyoï- 
dienne n'est qu'un prolongement ou un diverliculum. J'njoute que le siège anato- 
mique de la grenouillette est constamment, selon moi, la bourse de Fleischmann. 



MALADIES DE LA RÉGION SUBLINGUALE. :<63 

subitement envahi par un mal inconnu qui le menace d'asphyxie. 
J'ai observé un homme qui, s'étant couché très bien portant, fut 
réveillé brusquement au milieu de la nuit par l'apparition d'une 
grenouillette aiguë ; une femme tisonnait au coin du feu quand 
les mêmes accidents se développèrent. On trouve alors au-dessous 
de la langue une tumeur molle, tendue, rénitente, fluctuante, qui 
occupe un côté ou les deux côtés de la ligne médiane, ou cette ligne 
elle-même, et la ponction démontre qu'elle est constituée par une 
collection de liquide. Or, est-il possible qu'une masse liquide 
enkystée ait pu apparaître subitement, si ce n'est dans une cavité 
préexistante? Si l'on considère, en outre, que la grenouillette chro- 
nique présente une forme et des rapports identiques à ceux de la 
précédente et n'en diffère que parle mode d'évolution, n'est-il pas 
évident que ces deux maladies ont le même siège ? La difficulté 
est de savoir d'où vient le liquide. Est-il sécrété parles parois de 
la cavité ; provient-il d'une glande salivaire, du canal deWarthon 
déchiré ? Gela est problable, mais je ne saurais l'affirmer, et c'est 
à cette recherche qu'il convient de nous borner aujourd'hui pour 
compléter l'histoire de la grenouillette. 

La grenouillette aignë est facile à reconnaître d'emblée et ne 
pourrait être confondue, en raison de sa marche, qu'avec un 
phlegmon du plancher de la bouche, mais, dans ce dernier cas, il 
existe une tuméfaction générale et non une tumeur bien cir- 
conscrite ; il y a de Tœdème, de l'empâtement, et non de la 
rénitence et de la fluctuation. Le phlegmon du plancher s'accom- 
pagne de phénomènes généraux qui n'existent pas dans la gre- 
nouillette aiguë, où tout est local. 

Le traitement consiste à ouvrir tout de suite la poche, par le 
procédé que je vais indiquer dans un instant, et à évacuer le con- 
tenu, qui est un liquide blanchâtre, plus ou moins rosé, épais et 
filant comme du blanc d'œuf. Les accidents disparaissent aussitôt. 

La grenouillette chronique ne difl'ère de la précédente, je le ré- 
pète, que par son mode de développement, qui s'effectue d'une 
fîK'on lente et progressive. Elle consiste en une tumeur nettement 
circonscrite^ occupant un côté seulement ou la totalité de l'espace 
sul)lingual, soulevant la muqueuse et le frein de la langue, refou- 
lant cet organe en haut et en arrière. La tumeur est tendue, 
rénitente, fluctuante, et en quelque sorte transparente, tant est 
mince, le plus souvent, la muqueuse qui la recouvre. Elle gêne 



MALADIES DE L'ISTHME DU OOSlEfl. 3G.Ï 

nettement la paroi profonde du kysle. Faire laver la bouche du 
malade et attendre (]ue tout i^coulenieu t de sang ait cesse. Promener 
alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de 
la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même 
niutérisation dans les jours suivants, lorsque les escarres seront 
détachées. 

Si la grenouillettc envoie un prolongement dans la région sus- 
liyoïdienne, c'est encore par la boucbe qu'il faut agir et par le 
même procédé. Seulement, il sera préféruble de se servir, pour 
toucher la paroi, d'un petit tampon d'ouate imbibé de teinture 
d'iode. On pénètre ainsi très facilement de la poche sublinguale 
dans ta poche sus-hyoïdienne et la guérison peut être obtenue du 
premier coup, ainsi que je l'ai observé, en 1SÎI3, h la î'itié. 



B° MALADIES DE L1ST11ME DL' GOSIICR. 

L'ifithnie du goiiier e\ii l'orilice intermédiaire à la bouche et au 
pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du 
voile du palais et celles de l'amygdale. 

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont 
presque toujours de nature syphilitique ou épithélîale. Ces ulcéra- 
tions empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région 
qu'elles occupent. Eu effet, immédiatement en dehors de l'amyg- 
dale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce 
vaisseau soit ulcéré ù la longue, d'où la production d'une hémor- 
ragie rapidement mortelle. 

Les ulcérations syphiliUques de l'isthme du gosier se présentent, 
le plus souvent, ft l'état de plaques muqueuses disséminées h la 
surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic n'offre 
aucune difhculté. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécisse- 
ment syphilitique de l'isthme du gosier, qu'il a comparé à l'atré- 
sio de même nature que l'on rencontre si fréquemment dans le 
rectum. 



tiplthôUome de nstbme du gosier. ~ L'épithéliome de 
l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave 
encore peut-être que celui de la tangue, en ce qu'il est moins 
accessible à l'action chirurgicale, et souveut même, à mon sens, 
tout à fait inopérable. Il ilébuU.' tantôt par le pilier antérieur, 
~ aU>t par l'amygdale, et le praticîOD se demande au début, comme 



MALADIES DE L'ISTHME DU GOSIER. 367 

Abcès de l'isthme du gosier. — La science possède et les 
journaux publient de temps en temps des cas d'hémorragie fou- 
droyante à la suite de Tincision d'un abcès de l'amygdale, la caro- 
tide interne avant été ouverte : ces faits ont bien le droit de faire 
réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette 
région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de 
chirurgiens compétents. 

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été 
faite et qui rend compte des faits observés. 

Il existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la ré- 
gion amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge 
de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces 
abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite 
aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond 
du cou. Or, la carotide interne se trouve en contact immédiat avec 
la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulo- 
fibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face 
externe de cette artère. 

11 est facile de déduire les conséquences résultant de ces 
rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la caro- 
tide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est 
donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région 
amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette 
question : Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond 
du cou? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il fau- 
dra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera 
ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas con- 
traire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la 
peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec 
le plus grand soin, à l'aide du doigt, l'existence des battements ar- 
tériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout 
de suite la carotide primitive au milieu du tubercule carotidien 
et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère, 
ou mieux celle de la carotide interne à son origine. 

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. — 

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien 
aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les 
amygdales ? 

L'hypertrophie des amygdales entraîne un certain nombre 



364 MALADIES DE LA fiOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

un peu la respiration et la déglutition, mais modifie surtout 
profondément la voix, qui prend un caractère de coassement tout 
spécial. 

Comme dans le cas précédent, le contenu de la poche est un 
liquide blanc jaunâtre, épais et filant comme le blanc d'œuf. L'ana- 
lyse chimique y fait découvrir les principes caractéristiques de la 
salive. 

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quelconque, 
ou par le fait même de Touverture spontanée d'un vaisseau san- 
guin, un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse 
de Fleischmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbeau 
décrivit sous le nom de grenotiillette sanguine. 

Pour bien faire comprendre ma pensée sur le siège et les formes 
de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sous 
la langue à ce que Ton observe dans les séreuses en général, dans 
la vaginale en particulier, où nous observons la vaginalite aiguë, 
l'hydrocèle et Thématocèle, qui me paraissent correspondre exac- 
tement à la grenouillette aiguë, la grenouillette chronique et la 
grenouillette sanguine. 

Il est inutile d insister sur le diagnostic de cette affection, qui 
ne saurait être confondue qu'avec Tœdème du plancher de la 
bouche : mais pour différencier ces deux états, je n'aurais qu'à 
reproduire une partie de ce que je viens de dire à propos du dia- 
gnostic de la grenouillette aiguë. 

Comme la pathogénie, le traitement de la grenouillette a exercé 
la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des 
traitements proposés. Cette affection est, en effet, très sujette à 
récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de 
Fleischmann (Voy. fig. 109 et 110, Traité (Tanat, topogr,, 9" édi- 
tion), dont les parois restent écartées Tune de l'autre après l'éva- 
cuation du liquide. 

Voici le procédé que je conseille, après lavoir mis en pratique 
un grand nombre de fois, et, en général, avec un succès complet. 
11 est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur, 
si l'on songe que des chirureriens ont proposé la dissection et 
lexcision de la poche. 

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un ténaculum 
et enlever d'un coup de ciseaux courbes la portion ainsi embro- 
chée. Le liquide s'écoule aussitôt, les bords de la plaie s'écartent, 
et il en résulte une large ouverture à travers laquelle on voit 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 369 

tome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main. 
Il faut s assurer auparavant de son bon fonctionnement, car j'en ai 
vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on 
puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension de la 
lunette doit être en rapport avec le volume de Tamygdale, car, 
si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec l'ins- 
trument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en 
haut, en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent 
fortement l'une de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de 
l'eau légèrement vinaigrée. 

L'ignipuncture avec le galvanocautère jouit actuellement d'une 
certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour. 

7° AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les 
maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères 
communs : mais il y a aussi des signes spéciaux, et surtout des 
opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable 
de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions. 

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'in- 
flammations, de fistules, de névralgies, et de tumeurs. 

A. Fractures de la m&choire supérieure. — Les frac- 
tures de la mâchoire supérieure sont, le plus souvent, la consé- 
quence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux, 
coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le 
rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur Tos ma- 
laire ou sur le corps de l'os. Ces fractures saccompagnent tou- 
jours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties 
molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de 
sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est généralement 
facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ; 
mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la frac- 
ture est le rebord alvéolaire. 

Les blessés atteints de ces violents traumatismes présentent 
tout d'abord un aspect de nature à faire porter un pronostic grave, 
d'autant plus qu'il existe ordinairement en même temps un cer- 
tain degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent 
pas à diminuer et la guérison se fait, en général, rapidement. 

TiLLAUX. — CArViirpie c/ini^iie. 1. — 24 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 371 

môme de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'éta- 
blissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet 
est doué d'un tempérament lymphatique. 

C. Fistules de la m&choire supérieure. — Ainsi que je 
viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure 
reconnaissent, à peu près constamment, pour origine première 
une lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la 
lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du 
périoste ou de Tos, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de 
la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, sur- 
tout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà 
parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche 
on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la 
fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien 
ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement. 
Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une 
série d'abcès; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue 
une difformité très choquante. 

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas 
conduire, et m'a semblé môme conduire rarement sur le point 
malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est 
intact, et surtout qu'il n'y a pas de dent malade. Toutes les 
fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure 
et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très 
facile de constater, la maladie est certainement liée à la lésion 
d'une dent, ou, en môme temps, de la partie voisine du sque- 
lette. 

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injec- 
tions, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps ; la lésion 
s'étend, mais, surtout, les cicatrices cutanées deviennent de plus 
en plus indélébiles, car, plus tard, le sujet portera d'autant moins 
les traces de son atfection que celle-ci aura duré moins longtemps. 
Explorez donc avec soin le système dentaire; recherchez s'il 
existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une 
(lent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole 
après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par 
là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule elle- 
même. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre 
lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état 



364 MAUHIF-S DE r,\ DOUCHE ET DE SES DEPENDANCES. 

un peu la respiration et la déglutition, mais modifie surtout 

profondi'tnent la voix. <^ui prend un caractère de coasiiement tout 

spécial. 

Comme dans le ciis préciident, le contenu de la poche est un 
li'juide blanc jaunâtre, épaiset filant comme le blanc d'n'uf. L'ana- 
lyse chimique y Tait découvrir les principes caractéristiques du 1b 
salive. 

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quolcooqne, 
on par le fait m{^ine de l'ouverture spontanée d'un vaisseau ean- 
guin. un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse 
de Fleiscbmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbenu 
décrivit sous le nom de grenouilleite sangiiinp. 

Pour bien fuire comprendre ma pensée sur le siège et lesforme.s 
de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sons 
lit langue à ceque l'on observe dans lus séreuses en général, dans 
la vaginale en particulier, où nous observons la vaginaitte aigut', 
l'bydrocèle et l'bématocèle, qui me paraissent correspondre exac- 
tement à la greiiiiuilletle «igui'. la grenouillette chronique et la 
grenouillette sanguine. 

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de cette alTection. qui 
ne saurait être conrondue qu'avec l'œdème du plancher dfl Is 
bouche : mais pour différencier ces deux états, je n'aurais qu'à 
reproduire une partie do ce que je viens de dire à propos du dia- 
gnostic de la grenouillette aiguë. 

Comme la pathugénie. le traitement de lagrenouîlletteaexercé 
la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des 
traitements proposés. Cette afTuction est, en effet, très sujette h 
récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de 
Fleiscbmann (Voy. fig. 10!) otl40. Traita d'anal, topogr., 9* Wî- 
tion). dont les jiarois restent éeitrtées l'une de l'autre après l'éva- 
cuation du liquide. 

Voici le procédé (juo je conseille, après l'avoir mis en pratique 
un grand nombre de fuis, cl, eu général, avec un sucrés complet. 
Il est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur. 
M l'on songe que des chirurgiens ont proposé la dissection et 
l'excision de la poche. 

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un téuaeuhim 
et enlever d'un coup de ciseaux courbes la (Kirtion ainsi embro- 
chée. Le liquide s'écoule anssitdl, les bords de la plaie s'éi-artent, 
et il en réBuIte nm- large ouverture à travers laquelle on voit 



MALADIES DE L^ISTHME DU GOSIER. 365 

nettement la paroi profonde du kyste. Faire laver la bouche du 
malade et attendre que tout écoulement de sang ait cessé. Promener 
alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de 
la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même 
cautérisation dans les jours suivants, lorsque les escarres seront 
détachées. 

Si la grenouillette envoie un prolongement dans la région sus- 
hyoïdienne, c'est encore par la bouche qu'il faut agir et par le 
même procédé. Seulement, il sera préférable de se servir, pour 
toucher la paroi, d'un petit tampon d'ouate imbibé de teinture 
d'iode. On pénètre ainsi très facilement de la poche sublinguale 
dans la poche sus-hyoïdienne et la guérison peut être obtenue du 
premier coup, ainsi que je l'ai observé, en 1893, à la Pitié. 

6° MALADIES DE LISTHME DU GOSIER. 

L'isthme du gosier est l'orifice intermédiaire à la bouche et au 
pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du 
voile du palais et celles de l'amygdale. 

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont 
presque toujours de nature syphilitique ou épithéliale. Ces ulcéra- 
tions empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région 
qu'elles occupent. En effet, immédiatement en dehors de l'amyg- 
dale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce 
vaisseau soit ulcéré à la longue, d'où la production d'une hémor- 
ragie rapidement mortelle. 

Les ulcérations syphilitiques de l'isthme du gosier se présentent, 
le plus souvent, à l'état de plaques muqueuses disséminées à la 
surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic n'offre 
aucune difficulté. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécisse- 
ment syphilitique de l'isthme du gosier, qu'il a comparé à l'atré- 
sie de même nature que l'on rencontre si fréquemment dans le 
rectum. 

Épithéliome de l'isthme du gosier. — L'épithéliome de 
l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave 
encore peut-être que celui de la langue, en ce qu'il est moins 
accessible à l'action chirurgicale, et souvent même, à mon sens, 
tout à fait inopérable. Il débute tantôt par le pilier antérieur, 
tantôt par l'amygdale, et le praticien se demande au début, comme 



366 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

pour la langue, s'il ne s'agirait pas d'une affection syphilitique 
tertiaire, d'une gomme suppurée de l'amygdale, par exemple. 11 
est certain que le diagnostic différentiel est des plus obscurs, dans 
ces derniers cas, et qu'il est indispensable de recourir au traitement 
spécifique avant de tenter aucune intervention. 

Deux cas cliniques se présentent à l'observation : l' le cancroïde 
est superficiel, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont seuls 
envahis et il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire ; 2" toute 
la région est affectée, la tumeur fait saillie et dans la bouche et 
sur les parties latérales du cou ; l'amygdale, les piliers, les gan- 
glions sous-maxillaires, constituent une masse unique indurée. 

Dans le premier cas, il est relativement facile d'enlever l'épi- 
théliome, et le meilleur procédé consiste à pratiquer l'incision 
préliminaire commissurale, c'est-à-dire une incision horizontale 
étendue de la commissure au bord antérieur du masséter. On ac- 
cède ainsi di^ctement sur le pilier antérieur, que l'on enlève avec 
le thermocautère, ou mieux avec le bistouri, car il est assez 
facile de faire l'hémostase. 

Le second cas clinique n'est plus justiciable du même procédé, 
et la tumeur ne peut être enlevée qu'à l'aide d'une intervention 
des plus compliquées et des plus graves. Voici le manuel opéra- 
toire : 1** pratiquer d'abord la trachéotomie, afin d'éviter la chute 
du sang dans la trachée au cours de l'opération et de pouvoir con- 
tinuer l'anesthésie en faisant respirer le chloroforme par la canule ; 
2° lier la carotide externe à son origine, et mettre un fil d'attente 
au-dessous de la carotide interne ; 3** enlever la portion du maxil- 
laire inférieur correspondant à la tumeur ; 4° pénétrer alors dans 
la bouche, saisir la masse avec les doigts, un crochet, des pinces 
à griffes, et la détacher à coups de ciseaux ou de bistouri ; 5* in- 
troduire une sonde à demeure dans l'estomac pour pouvoir ali- 
menter le malade. 

Cette opération présente de réelles difficultés, un danger 
sérieux, et, si l'on songe quen cas de guérisonle malheureux pa- 
tient est sous le coup d'une récidive très probable et à courte 
échéance, on est, à mon avis, peu tenté de la conseiller et de la 
pratiquer. Cependant, lorsque la tumeur est bien limitée et peut 
être enlevée en totalité, lorsque le malade réclame instamment 
une opération (et certains d'entre eux parlent de recourir au sui- 
cide, si on ne les opère pas), je ne crois pas qu'on puisse la 
refuser. 



MALADIES DE L'ISTHME DU GOSIER. 367 

Abcès de risthme du gosier. — La science possède et les 
journaux publient de temps en temps des cas d'hémorragie fou- 
droyante à la suite de Tincision d'un abcès de Tamygdale, la caro- 
tide interne ayant été ouverte; ces faits ont bien le droit de faire 
réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette 
région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de 
chirurgiens compétents. 

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été 
faite et qui rend compte des faits observés. 

11 existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la ré- 
gion amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge 
de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces 
abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite 
aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond 
du cou. Or, la carotide interne se trouve en contact immédiat avec 
la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulo- 
iibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face 
externe de cette artère. 

Il est facile de déduire les conséquences résultant de ces 
rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la caro- 
tide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est 
donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région 
amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette 
question : Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond 
du cou? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il fau- 
dra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera 
ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas con- 
traire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la 
peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec 
le plus grand soin, à l'aide du doigt, l'existence des battements ar- 
tériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout 
de suite la carotide primitive au milieu du tubercule carotidien 
et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère, 
ou mieux celle de la carotide interne à son origine. 

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. — 

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien 
aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les 
amygdales ? 

L'hypertrophie des amygdales entraine un certain nombre 



368 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

d'accidents ; elle gène la respiration par les fosses nasales et 
oblige à dormir la bouche ouverte, ce qui provoque un état assez 
pénible de sécheresse de la gorge. Ghassaignac disait qu'elle s op- 
pose au développement de la cage thoracique et des poumons, 
ce qui est peut-être un peu exagéré. Elle expose les sujets à des 
amygdalites à répétition, provoque ou entretient un certain degré 
de surdité en oblitérant le pavillon des trompes d'Ëustache ; encore 
est-il probable que, dans beaucoup de cas, la surdité tient plutôt 
à l'existence des petits adénomes pharyngiens dont j'ai parlé plus 
haut. Quoi qu'il en soit, il existe des cas assez nombreux ou l'ex- 
tirpation des amygdales est indiquée et rend service aux malades. 

Il ne suffit pas, cependant, que les glandes soient un peu plus vo- 
lumineuses qu'à l'état normal et qu'elles débordent seulement les 
piliers de quelques millimètres pour qu'on en pratique l'excision. 
La véritable indication de l'opération est lorsqu'elles se touchent, 
ou lorsque l'une d'elles (si une seule est hypertrophiée) arrive jus- 
qu'à la ligne médiane. Dans ce cas, pas de doute, conseillez 
Tamygdalotomie. Il est bien entendu que nous ne devons pas 
nous proposer d'énucléer entièrement Tamygdale, mais seulement 
d'enlever la partie gênante, celle qui déborde les piliers. 

Ne perdez jamais de vue le précepte suivant, sous peine d'ob- 
server des accidents graves, mortels même, à la suite d'une opéra- 
tion aussi bénigne que l'amygdalotomie. Les malades ou les pa- 
rents des malades viennent le plus souvent vous trouver pendant, 
ou bien aussitôt après une amygdalite. Or, gardez-vous d'opérer 
à ce moment. C'est pour n'avoir pas suivi cette règle que l'on voit 
de temps en temps des hémorragies terribles, qui compromettent 
la vie, nécessitent une compression pénible, difficile, des cautéri- 
sations, et même la ligature de l'artère carotide externe. J'ai ra- 
conté l'histoire d'un de mes élèves qui, n'ayant pas voulu suivre 
mes conseils, faillit mourir à bout de sang. 

Informez-vous donc toujours avec le plus grand soin de la date 
de la dernière amygdalite et n'opérez qu'un mois ou six semaines 
plus tard. Un autre accident est possible, si vous opérez sur une 
amygdale enflammée et dont le tissu est encore friable et ramolli : 
des lambeaux de la glande peuvent se détacher et tomber sur la 
glotte. J'ai vu dans son cabinet un praticien n avoir que le temps 
d'aller avec le doigt rechercher ces fragments pour éviter une 
asphyxie imminente. 

Quant au manuel opératoire, j'emploie en général l'amygdalo- 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 369 

tome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main. 
Il faut s'assurer auparavant de son bon fonctionnement, car j'en ai 
vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on 
puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension de la 
lunette doit être en rapport avec le volume de l'amygdale, car, 
si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec l'ins- 
trument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en 
haut, en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent 
fortement l'une de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de 
l'eau légèrement vinaigrée. 

L'ignipuncture avec le galvanocautère jouit actuellement d'une 
certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour. 

7° AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les 
maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères 
communs : mais il y a aussi des signes spéciaux, et surtout des 
opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable 
de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions. 

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'in- 
flammations, de fistules, de névralgies, et de tumeurs. 

A. Fractures de la m&ohoire supérieure. — Les frac- 
tures de la mâchoire supérieure sont, le plus souvent, la consé- 
quence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux, 
coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le 
rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur l'os ma- 
laire ou sur le corps de l'os. Ces fractures saccompagnent tou- 
jours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties 
molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de 
sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est généralement 
facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ; 
mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la frac- 
ture est le rebord alvéolaire. 

Les blessés atteints de ces violents traumatismes présentent 
tout d'abord un aspect de nature à faire porter un pronostic grave, 
d'autant plus qu'il existe ordinairement en même temps un cer- 
tain degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent 
pas à diminuer et la guérison se fait, en général, rapidement. 

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 24 



370 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

II n'est pas nécessaire de s'occuper spécialement de la fracture, 
car il n'y a pas de déplacement ; tout au plus, tenterait-on de 
remettre en place le rebord alvéolaire s'il était refoulé vers la 
cavité buccale. 

La mâchoire supérieure est parfois atteinte de fracture indirecte. 
C'est, à la vérité, plutôt une disjonction, un diastasis, qu'une frac- 
ture proprement dite. Cette lésion reconnaît, le plus souvent, pour 
cause une chute ou un coup violent sur le menton. Le maxillaire 
inférieur, résistant au choc, frappe sur le supérieur comme sur 
une enclume et le sépare de ses connexions, soit avec son congé- 
nère sur la ligne médiane, soit avec le palatin, soit avec los 
malaire. Ce n'est qu'à l'aide d'un examen minutieux et attentif 
de ces divers points qu'on arrivera au diagnostic, car il ne faut 
compter ni sur la mobilité, ni sur la crépitation. A. Guérin a 
cependant signalé la mobilité possible de l'aile interne de l'apo- 
physe ptérygoïde, mais la douleur en un point très limité, quel- 
quefois une ecchymose, seront presque toujours les seuls signes 
de fracture. L'erreur ne serait, d'ailleurs, pas préjudiciable au 
malade, le traitement n'offrant aucune indication spéciale. 

B. Inflammations de la m&choire supérieure. — Les in- 
flammations de la mâchoire supérieure sont, en général, des 
ostéites ou des ostéopériostites liées à une altération du système 
dentaire. Il survient souvent des petits abcès du rebord alvéolaire 
au niveau des gencives, mais l'inflammation peut remonter plus 
haut, et son siège de prédilection est la fosse canine. Cette ré- 
gion est d'abord très tuméfiée, très douloureuse, et le pus vient 
faire saillie du côté de la bouche au point de réflexion de la 
muqueuse génienne. Il faut lui donner issue dès que la fluctuation 
est manifeste. Si la cause, c'est-à-dire la dent malade, persiste, 
l'abcès se reproduit au bout d'un certain temps : aussi, est-il 
indispensable d'enlever la dent. 

Au lieu de se porter vers la bouche, le foyer situé plus en de- 
hors se porte vers la joue et vient faire saillie sous la peau au 
voisinage de Tos malaire, oii il détermine souvent la production 
d'une fistule. 

Lorsque les abcès se reproduisent un certain nombre de fois, 
lorsque la cause réelle en est méconnue ou bien que les malades 
se refusent au seul traitement rationnel préventif, c'est-à-dire 
l'ablation de la dent, il survient de l'ostéite du maxillaire supérieur, 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 371 

même de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'éta- 
blissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet 
est doué d'un tempérament lymphatique. 

G. Fistules de la m&ohoire supérieure. — Ainsi que je 
viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure 
reconnaissent, à peu près constamment, pour origine première 
une lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la 
lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du 
périoste ou de Tos, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de 
la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, sur- 
tout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà 
parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche 
on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la 
fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien 
ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement. 
Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une 
série d'abcès; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue 
une difformité très choquante. 

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas 
conduire, et m'a semblé même conduire rarement sur le point 
malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est 
intact, et surtout qu'il n'y a pas do dent malade. Toutes les 
fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure 
et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très 
facile de constater, la maladie est certainement liée à la lésion 
d'une dent, ou, en même temps, de la partie voisine du sque- 
lette. 

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injec- 
tions, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps ; la lésion 
s'étend, mais, surtout, les cicatrices cutanées deviennent de plus 
en plus indélébiles, car, plus tard, le sujet portera d'autant moins 
les traces de son affection que celle-ci aura duré moins longtemps. 
Explorez donc avec soin le système dentaire; recherchez s'il 
existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une 
dent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole 
après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par 
là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule elle- 
même. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre 
lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état 



372 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

de la fistule n'est pas modifié, instituez une opération pour enle- 
ver les parties osseuses malades, qui certainement entretiennent 
cet état. Deux voies peuvent être suivies : la bouche ou la joue. 
Si le point malade est facilement accessible par la bouche en 
relevant la lèvre supérieure, il est indiqué de suivre la voie buc- 
cale ; sinon, il faut inciser la peau au niveau des fistules, pénétrer 
jusqu'à Tos, et, à Taide d'une rugineou d'une curette tranchante, 
enlever toutes les parties qui semblent malades, et surtout le 
séquestre, si on en constate la présence. 

D. Névralgies de la m&ohoire supérieure. — Les névral- 
gies de la mâchoire supérieure ne sont pas rares et reconnaissent 
pour siège le nerf maxillaire supérieur, branche de la cinquième 
paire. Si la névralgie est d'origine centrale, la chirurgie ny peut 
rien (1) ; si, au contraire, elle est d'origine périphérique, laguérison 
est possible : c'est donc à établir cette distinction qu'il faut tout 
d'abord s'attacher, ce qui n'est malheureusement pas toujours 
facile. Cependant, si le départ des crises douloureuses est un 
point extérieur bien déterminé, et si la névralgie n'occupe que 
cette branche du trijumeau, il est vraisemblable qu'elle est d'ori- 
gine périphérique, et l'on est autorisé à agir. 

Il n'est pas nécessaire de rappeler combien ces névralgies sont 
douloureuses et souvent rebelles à toute espèce de traitement 
médical; aussi les malades sollicitent-ils, en général, avec la plus 
grande insistance, une opération, quelle qu'elle soit, pourvu 
qu'on les soulage. 

La névralgie peut occuper trois points différents : la partie ter- 
minale du nerf après sa sortie du canal sous-orbi taire ; les ra- 
meaux dentaires antérieurs, et les rameaux dentaires posté- 
rieurs. Les rameaux dentaires antérieurs naissent du tronc 
principal dans la gouttière sous-orbi ta ire, h 6 millimètres environ 
en arrière du trou sous-orbitaire; les rameaux dentaires posté- 
rieurs émergent beaucoup plus profondément, au niveau de la 
fente ptérygo-maxillaire, avant que le nerf s'engage dans le canal 
sous-orbitaire. 

Ilestévident que la section du nerf doit être pratiquée en arrière 

(1) C'est pour des cas de ce genre que Ton a pratiqué, dans ces derniers temps, 
l'extirpation du ganglion de Casser. J'attends, pour me pri»Moncer sur la valeur 
de cette opération, que je n'ai d'ailleurs pas pratiquée, quo lavenirnous dise si la 
guérison des malades est durable. 



At^FECTlONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 373 

du lieu d'émergence des branches malades : aussi, doit-elle 
porter en trois points différents suivant les circonstances : sur le 
nerf sous-orbi taire, c'est-à-dire dans la fosse canine ; sur le tronc 
du nerf, dans le canal sous-orbitaire ; sur le tronc du nerf, dans la 
fente ptérygo-maxillaire. Ces trois opérations, très différentes 
Tune de Tautre, correspondent aux névralgies du nerf sous-orbi- 
taire, des rameaux dentaires antérieurs et des rameaux dentaires 
postérieurs. 

i** Névralgie sous-orbiiaire, — La névralgie sous-orbitaire se 
traduit par des douleurs siégeant dans le territoire innervé par le 
nerf de ce nom, c'est-à-dire la fosse canine, la lèvre supérieure, 
l'aile du nez du côté correspondant. Si les douleurs acquièrent 
une intensité telle que les malades réclament une opération, on 
est autorisé à pratiquer la section, ou mieux la résection du nerf. 
La section sous-cutanée me paraît, en effet, devoir être abandonnée 
d'une façon générale, car la récidive est à peu près certaine. Il 
est préférable de découvrir le nerf à sa sortie du canal sous- 
orbitaire et d'en retrancher un fragment. Rappelez-vous à cette 
occasion que le trou est situé à la partie la plus élevée de la 
fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur 
de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers 
interne de ce rebord, et qu'une ligne verticale abaissée de ce 
trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la 
deuxième. 

Je conseille le procodé suivant : rechercher la crôt« osseuse 
qui limite en avant la gouttière de l'unguis, comme s'il s'agissait 
de ponctionner le sac lacrymal ; faire tomber de ce point une 
incision verticale suivant le pli naso-génien jusqu alaile du nez; 
de la partie supérieure de cette ligne en faire partir une seconde, 
horizontale, parallèle au rebord inférieur de l'orbite, et aboutis- 
sant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront 
toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au squelette; disséquer 
ensuite le lambeau circonscrit de la sorte en rasant les os jusqu'à 
ce (juc le nerf soit mis à découvert. L'artère faciale sera divisée à 
sa terminaison dans le premier temps de l'opération, accident 
sans gravité; la veine comprise dans le lambeau pourra être 
ménagée. Quant à l'artère sous-orbitaire qui sort de la gouttière 
avec le nerf, elle partagera le même sort que lui, ce qui ne pré- 
sente, d'ailleurs, aucun inconvénient. 



374 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

2° Nf'vralgie des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névral- 
gie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire 
supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal 
sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines 
et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de ré- 
sultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de Tori- 
gine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire lui- 
même. 

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel 
que je lai pratiqué, en 4873, à l'hôpital Lariboisière : 

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à 
l'aide d'une incision parallèleau rebord de Torbite et d'une seconde, 
perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passc;r un 
lil sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de lorbitc» 
de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de Tœil est alors 
soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en 
même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt 
le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique 
d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du 
côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir 
fig. 63, Anùt, top., 9* édition) ; à petits coups de ciseau et de 
maillet ondéfcmce la lamelle osseuse qui le recouvre en le déga- 
geant à l'aide d'un crochet mousse ; on le soulève, et on le coupe 
avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fil préa- 
lablement fixé sur la partie terminale du nerf, ou amène au 
dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales. 

30 ^fh^ratgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération 
])récéd<»nte, si complexe qu'elle soit, peut complètement man(|U(M* 
son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs 
qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygo- 
maxillaire avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire. 

Comment pénétrer jusqu a cette profondeur ? La caviti» de lor- 
bite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à 
atteindre le nerf de ce côté. 

On doit à un médecin américain, le docteur Carnochan, un . 
procédé ingénieux qu il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette 
opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur 
au niveau du gjmglion sphéno-palatin, en arrière des nerf den- 
taires postérieurs. 



. AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 375 

Au-dessous du plancher de Torbite existe une vaste cavité 
creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxil- 
laire ; or, la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en 
avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supé- 
rieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire 
supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse. 

Voici, basé sur ces données anatomique», le procédé de Carno- 
chan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par 
Letiévant : 

Incision courbe parallèle au bord de Torbite ; — décollement 
du périoste orbitaire et soulèvement du globe de Toeil à Faide d'une 
cuiller, comme dans le procédé précédent; incision perpendi- 
culaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision 
en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T 
et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans l'inté- 
rieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge. 

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une 
pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire, 
et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à 
la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans 
crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la 
fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main, 
rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on 
entraine en môme temps le ganglion de Meckel, en avant duquel 
émergent les nerfs dentaires postérieurs. 

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a 
ét<'» abandonnée, dans ces dernières années, pour la voie de la 
fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre 
pays MM. Segond et Chalot. M. Ghalot découvre la fosse en pra- 
tiquant un lambeau ostéoplastique comprenant l'os malaire préa- 
lablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en frac- 
turant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée 
le tissu cellulaire de lafosse, en se guidantsur la tubérosi té maxil- 
laire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la 
plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous 
la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement 
en dehors, et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du 
ganglion de Meckel. 11 arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à 
laide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéo- 
plastique est ensuite remis en place et suturé. 



TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 37*7 

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développe- 
ment d'un produit morbide dans Tépaisseur de Tos. 

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande, 
mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse 
pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit 
que le diagnostic présente encore à cette période une certaine 
obscurité, et pourtant la marche de rafifection fournit de fortes 
présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief exté- 
rieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le 
début des douleurs, il s'agira d'une tumeur à pronostic grave, telle 
que : sarcome, carcinome, épithéliome ; dans le cas contraire, on 
aura, sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une 
exostose. 

Arrive la troisième période de l'évolution des tumeurs de la 
mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme, ayant 
franchi les limites osseuses, fournit des signes cliniques qui per- 
mettent, en général, d'en reconnaître la nature. 

Commençons par le gi*oupe des tumeurs à marche rapide. 

Sarcome, — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente 
un intérêt spécial ; il fut étudié sous le nom de tumeur à 
myé/op/axes par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bé- 
nigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du 
maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome 
est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue 
pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à 
sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la 
grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de 
sarcome à myéloplaxes^ sarcome myéloïde^ car on trouve dans sa 
composition les éléments de la moelle des os. 

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et 
pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un 
œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement 
après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle, 
tluctuante, d'une coloration rougeàtre, et, presque toujoui-s, on 
fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus : 
mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la 
tumeur, loin de s'affaisser à la suite de cette opération, augmente 
plutôt de volume. 

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord 



374 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDAiNXES. 

2"" Név)'algie des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névral- 
gie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire 
supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal 
sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines 
et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de ré- 
sultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de l'ori- 
gine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire lui- 
même. 

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel 
que je l'ai pratiqué, en 1873, à l'hôpital Lariboisière : 

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à 
l'aide d'une incision parallèle au rebord de l'orbite et d'une seconde, 
perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passer un 
fil sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de l'orbite 
de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de l'œil est alors 
soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en 
même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt 
le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique 
d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du 
côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir 
fig. 63, Anùt, top., 9* édition) ; à petits coups de ciseau et de 
maillet on défonce la lamelle osseuse qui le recouvre en le déga- 
geant à l'aide d'un crochet mousse ; on le soulève, et on le coupe 
avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fil préa- 
lablement fixé sur la partie terminale du nerf, on amène au 
dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales. 

^"^ Névralgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération 
précédente, si complexe qu'elle soit, peut complètement manquer* 
son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs 
qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygo- 
maxillaire avant que le nerf s engage dans le canal sous-orbitaire. 

Comment pénétrer jusqu'à cette profondeur ? La cavité de l'or- 
bite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à 
atteindre le nerf de ce côté. 

On <loit à un médecin américain, le docteur Carnochan. un. 
procédé ingénieux qu il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette 
opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur 
au niveau du ganglion sphéno-palatin, en arrière dos nerf den- 
taires postérieurs. 



. AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 375 

Au-dessous du plancher de Torbite existe une vaste cavité 
creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxil- 
laire; or, la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en 
avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supé- 
rieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire 
supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse. 

Voici, basé sur ces données anatomique&, le procédé de Carno- 
chan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par 
Letiévant : 

Incision courbe parallèle au bord de Torbite ; — décollement 
du périoste orbitaire et soulèvement du globe de Tœil à Taide d'une 
cuiller, comme dans le procédé précédent; incision perpendi- 
culaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision 
en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T 
et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans Tinté- 
rieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge. 

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une 
pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire, 
et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à 
la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans 
crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la 
fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main, 
rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on 
entraîne en même temps le ganglion de Meckel, en avant duquel 
émergent les nerfs dentaires postérieurs. 

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a 
été abandonnée, dans ces dernières années, pour la voie de la 
fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre 
pays MM. Segond et Chalot. M. Chalot découvre la fosse en pra- 
tiquant un lambeau ostéoplastique comprenant l'os malaire préa- 
lablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en frac- 
turant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée 
le tissu cellulaire de lafosse, en se guidantsur latubérosité maxil- 
laire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la 
plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous 
la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement 
en dehors, et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du 
ganglion de Meckel. 11 arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à 
l'aide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéo- 
plastique est ensuite remis en place et suturé. 



376 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DEPENDANCES. 

E. Tumeurs de lam&ohoire supérieure. — La mâchoire 
supérieure est le siège de tumeurs variées, dont quelques-unes 
empruntent un caractère particulier à Texistence des dents et du 
follicule dentaire, organe formateur de la dent. Ces dernières 
constituent le groupe auquel Broca donna le nom d'odontomes. 
On observe parfois des tumeurs absolument dures, des exostoses 
(je n'entends pas parler ici des exostoses éburnées et enclavées 
dans le sinus de la face dont j'ai parlé plus haut), des tumeurs 
complètement liquides, des kystes, et des tumeurs de consistance 
intermédiaire, molles ou demi-dures, qui sont des sarcomes et 
des carcinomes. La plupart de ces tumeurs prennent naissance 
dans l'épaisseur du maxillaire supérieur et présentent une période 
d'inclusion durant laquelle les signes sont fort obscurs et le dia- 
gnostic, par conséquent, difficile ; d'autres naissent à la surface 
de l'os spécialement au niveau du rebord alvéolaire, et forment 
le groupe des épulù. 

En présence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité buccale, 
il faut donc établir tout d'abord si elle provient de l'intérieur de 
Tos, ou bien si elle n'est qu'appliquée à sa surface. La solution 
du problème est lejplus souvent facile ; cependant, si une épulisa 
atteint un volume considérable, remplit complètement le vesti- 
bule de la bouche, fait bomber fortement la joue, et déborde 
l'arcade dentaire, l'erreur est possible et a été commise plus d'une 
fois. Il suffit, pour l'éviter, de savoir que l'épulis est pédiculée et 
que, quel que soit le volume de la tumeur, il est toujours pos- 
sible d'arriver à circonscrire ce pédicule. Je laisse de côté ce 
groupe de tumeurs, sur lequel je reviendrai plus loin. 

Je suppose que la tumeur a pris naissance dans le centre de 
l'os. Pendant la périoded'inclusion, il n'y a pas de diagnostic pos- 
sible et, lorsque les malades éprouvent des douleurs, et ces dou- 
leurs sont souvent violentes, ils les attribuent à des névralgies 
dentaires et exigent parfois Tablation de dents saines dans l'espoir 
d'obtenir un soulagement qui ne vient pas. Un malade que j'ai opéré 
en 1885, à l'IIôtel-Dieu, pour un épithéliome primitivement cen- 
tral (afTection rare), s'introduisit lui-même, au début de son affec- 
tion, un clou aune certaine profondeur dans l'épaisseur de Tos pour 
ouvrir l'abcès qu'il supposait exister. Ce débridement, en permet- 
tant au néoplasme de franchir ses barrières, produisit, d'ailleurs, 
en partiele résultat cherché, c'est-à-dire la diminutic m des douleurs. 



TUMEURS DE L\ MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 377 

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développe- 
ment d'un produit morbide dans l'épaisseur de Tos. 

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande, 
mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse 
pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit 
que le diagnostic présente encore à cette période une certaine 
obscurité, et pourtant la marche de TafiFection fournit de fortes 
présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief exté- 
rieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le 
début des douleurs, il s'agira d'une tumeur àpronostic grave, telle 
que : sarcome, carcinome, épithéliome ; dans le cas contraire, on 
aura, sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une 
exostose. 

Arrive la troisième période de l'évolution des tumeurs de la 
mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme, ayant 
franchi les limites osseuses, fournit des signes cliniques qui per- 
mettent» en général, d'en reconnaître la nature. 

Commençons par le gi'oupe des tumeurs à marche rapide. 

Sarcome, — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente 
un intérêt spécial ; il fut étudié sous le nom de tumeur à 
wyéloplaxes par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bé- 
nigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du 
maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome 
est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue 
pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à 
sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la 
grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de 
sarcome à myéloplaxes^ sarcome myélofde^ car on trouve dans sa 
composition les éléments de la moelle des os. 

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et 
pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un 
œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement 
après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle, 
lluctuante, d'une coloration rougeàtre, et, presque toujours, on 
fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus : 
mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la 
tumeur, loin de s affaisser h la suite de cette opération, augmente 
plutôt de volume. 

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord 



378 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

alvéolaire, les dents correspondantes s'ébranlent et tombent ; la 
masse remplit et déborde bientôt les alvéoles ; elle fait égale- 
ment saillie du côté de la voûte palatine. Elle ne tarde pas à 
s'ulcérer, et forme dans la bouche un champignon grisâtre, 
saignant facilement et sécrétant une sanie purulente abondante. 
L'état général, qui était bon au début, s'altère profondément, 
et le malade succombe dans la cachexie sans que le système 
ganglionnaire ait été affecté. 

La marche du sarcome myéloïde présente parfois une rapidité 
extrême : chez un malade que j'opérai à Beau j on, en 1883, la 
tumeur augmenta en trois jours du volume d'un œuf de poule ; 
elle s'accroissait presque à vue d'œil ; c'est, d'ailleurs, ce qu'on 
observe aussi quelquefois sur les membres, et j'en ai déjà fait 
la remarque à propos de l'orbite. 

11 est une autre variété de sarcome des mâchoires, dont la forme 
clinique est absolument différente de celle qui précède. Le 
sarcome constitue également une tumeur limitée, mieux limitée 
môme que la précédente, mais, au lieu d'être mou et de res- 
sembler à un abcès, il est très dur et rappelle plutôt par sa 
consistance une exostose ou un chondrome. Lorsqu'une mince 
couche d'os le recouvre, on peut percevoir la sensation parche- 
minée et croire alors à un kyste, tant la tumeur paraît bien 
limitée. J'ajoute que la tumeur est indolente et que les dents 
correspondantes ne sont nullement ébranlées. 

Bien que la marche de cette variété soit moins rapide que 
celle du sarcome myéloïde, elle l'est cependant beaucoup plus 
que celle des kystes ou des exostoses, qui mettraient des années 
avant d'atteindre un pareil volume, et c'est là, jo dois le dire, le 
principal et à peu près le seul élément de diagnostic différentiel 
entre ces trois espèces de tumeurs, mais il suffit ordinairement. 

Il va sans dire que dans le doute on pratiquerait une ponction 
exploratrice, qui n'a pas ici les mômes inconvénients que dans 
la variété précédente. 

J'ai observé une fois, sur un jeune sujet, un sarcome sous- 
périostique ossifiant, variété dont je parlerai plus loin à propos 
du membre inférieur, où on l'observe plus souvcMit. Malgré la 
résection, la tumeur se reproduisit sur place, prit une consistance 
éburnée, détermina une asymétrie énorme du visage, mais resta 
ensuite sUitionnaire. 



TUMEURS DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE. 379 

Carcinome. — Le carcinome de la mâchoire supérieure s'observe 
principalement après cinquante ans. Il débute dans le centre de 
l'os ou dans le sinus maxillaire, et, au lieu de former, comme le 
sarcome, une tumeur assez bien limitée qui tend à se porter à 
l'extérieur, il refoule la mâchoire dans toutes les directions : vers 
l'orbite, le pharynx, la bouche, la fosse zygomatique. Il constitue 
une masse diffuse, mal limitée, qui englobe toute la mâchoire, et 
souvent même envahit celle du côté opposé. Il détruit peu à peu 
le tissu osseux, s'y substitue, arrive au contact de l'œil, pénètre 
dans la fosse nasale, envahit la lame criblée, etc. Le cancer ne 
forme donc pas, en général, un gros champignon végétant, 
sanieux, saignant, comme fait d'ordinaire le sarcome mou. 

Le carcinome arrive également à l'ulcération, ce qui précipite 
encore les événements. Les malades éprouvent des douleurs 
souvent intolérables ; le système lymphatique est envahi, et les 
malades succombent cachectiques. 

Èpithéliotne, — L'épithéliome/)rzW///de la mâchoire est rare, 
si rare môme que son existence a été contestée. On se demandait, 
en effet, aux dépens de quels éléments anatomiques une semblable 
tumeur pouvait se développer dans l'épaisseur des os, où n'existe 
pas de tissu épithélial, et l'on pensait que cette forme était 
toujours une extension au corps du maxillaire d'un épithéliome 
du rebord alvéolaire. Mais l'épithéliome primitif central existe ; 
ainsi que je lai dit plus haut, j*en ai observé et opéré un cas à 
l'Hôtel-Dieu, en 1885. D'ailleurs, les recherches récentes de M. Ma- 
lassez, ayant démontré que les racines des dents sont entourées 
de traînées épithéliales, fournissent de ce fait une explication satis- 
faisante. Pendant un temps très variable, ordinairement plusieurs 
mois, le malade éprouve de violentes douleurs dans un point de 
la mâchoire, et ces douleurs sont attribuées soit à de la névralgie, 
soit à de la carie dentaire. Une dent s'ébranle, tombe, et par 
l'alvéole on voit sortir une sorte de petit champignon, qui grossit 
et s'ulcère peu à peu. 

Ces signes cliniques ressemblent beaucoup à ceux du sarcome 
myéloïde et le diagnostic anatomique entre ces deux tumeurs ne 
saurait guère être établi qu'à l'aide du microscope. 

Le groupe des tumeurs à marche lente comprend : l'ostéome, 
le chondrome et le cystomc. 



380 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

Je n'ai rien de spécial àdirede Vosiéome, qui est le plus souvent 
lié à une perversion dans révolution du follicule dentaire, et que 
Broca a désigné sous le nom d'odontome. Les caractères cliniques 
sont ceux de Texostose en général, et le principal diagnostic diffé- 
rentiel consiste à pas confondre cette variété d'exostose avec 
celle qui se développe dans le sinus maxillaire aux dépens de la 
couche ostéogène sous-muqueuse du sinus, et qui, je le rappelle, 
est seulement enclavée dans les os de la face sans présenter de 
pédicule. Le siège de Texostose au voisinage du rebord alvéolaire, 
l'absence d'une dent au niveau du point correspondant, l'appari- 
tion, dès les premières années de la vie, seront autant de signes 
en faveur de l'odontome. Cependant, la confusion serait possible 
si la tumeur reconnaissait pour cause un follicule dentaire surnu- 
méraire atteint d'ectopie. 

Le chondrome de la mâchoire supérieure est fort rare et l'on en 
cite les observations. Il est donc permis de n'en pas tenir grand 
compte en clinique. 

Tantôt, il est constitué par du cartilage hyalin; la tumeur étant 
alors circonscrite et enkystée présente des signes à peu près iden- 
tiques à ceux de l'ostéome. Tantôt, les éléments qui le consti- 
tuent sont du cartilage fœtal à petites cellules, ainsi que je l'ai 
montré dans un cas où l'analyse fut faite par M. Ranvier ; la tu- 
meur est alors moins nettement circonscrite, non encapsulée, et 
pourrait être conf<mdue avec la variété de sarcome dur, ce qui n'a 
d'ailleurs qu'une minime importance clinique, puisque le traite- 
ment est le même et que l'histologie seule peut nous permettre 
de porter un jugement définitif sur le produit. 

Le cystome ou kyste de la mâchoire supérieure présente, en rai- 
son de sa fréquence, un intérêt plus grand que les deux espèces 
précédentes. Disons un mot seulement de la pathogénie de ces 
kystes. Jusqu'aux recherches de Giraldès, ainsi que je l'ai déjà 
fait reman[upr plus haut, on les considérait non comme des cavi- 
tés accidentelles, mais comme une hydropisie du sinus maxillaire, 
ce que l'on con(;oit aisément, puisque Ton trouvait une cavité 
contenant du liquide et occupant exactement la place du sinus. 
Cependant, plusieurs auteurs, Deuonvilliers en particulier, fai- 
saient reman[uer que la paroi externe du sinus (îtait le plus 
souvent rofoulée en dedans, aplatie contre l'interne par un kyste 



TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 381 

situé en dehors d'elle, et qui prenait peu à peu la place de la ca- 
vité osseuse en même temps qu'elle faisait saillie au dehors, 
(iiraldès proposa une autre manière de voir. Il pensa que les 
kystes siégeaient bien réellement dans la cavité du sinus, mais 
étaient développés aux dépens des glandes de la muqueuse qui 
en tapisse la cavité, et il montra des pièces anatomiques parais- 
sant prouver ce mode de production. Ce n'est cependant pas le 
cas habituel. 

Evidemment, les kystes sont, dans la grande majorité des cas, 
situés en dehors du sinus : mais quel est leur point de départ ? 
M. Magitot l'a placé, avec raison, dans le système dentaire. 11 a 
admis \q kyste congénital (\\x\ est lié à une altération du follicule 
dentaire devenu kystique, et le kyste de l'adulte, dont il a placé 
l'origine sous le périoste alvéolo-dentaire et qu'il appelle kyste 
périostique. Cette dernière variété, toutefois, est assez difficile à 
comprendre, car enfin le périoste se rencontre partout et celui 
desâchoires aurait à pemu près seul le privilège de donner nais- 
sance à des kystes. Le kyste périostique existe cependant bien 
réellement eu tant que siège, c'est-à-dire que l'on trouve des 
kystes ayant pour point de départ l'alvéole et rattachés à la 
racine de la dent, mais M. Malassez en a fourni une explication 
beaucoup plus satisfaisante en les faisant naître d'un débris du 
gubei'naculum dentis qui fixait primitivement le follicule den- 
taire. 

Le cystome de la mâchoire constitue une tumeur à marche très 
lente, ordinairement indolente, faisant relief d'abord au niveau 
du repli de la muqueuse gingivale, et prenant peu à peu de l'ex- 
tension vers la joue. La paroi osseuse qui le limite est très mince, 
papyracée, se laisse facilement déprimer sous le doigt, se relève 
aussitôt comme le ferait une feuille de parchemin, et laisse perce- 
voir \\\\ petit bruit connu sous le nom de bruit parcheminé. Ce 
signe est absolument pathognomonique de l'existence d'un kyste, 
si l'on tient compte en même temps de la complète indolence et 
de la lenteur du développement. Lorsque la paroi osseuse a dis- 
paru dans certains points, on perçoit nettement la fluctuation. 
Les dents correspondantes ne sont pas ébranlées. II faut recher- 
cher avec soin si toutes ont évolué, car, si l'une d'elles ne 
s'est pas développée, il est problable que le kyste est d'origine 
folliculaire, à moins cependant qu'il ne se soit trouvé un follicule 
surnuméraire. D'ailleurs, ce diagnostic entre ce que M. Magitot 



382 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

a appelé le kyste folliculaire et le kyste périostique, intéressant 
au point de vue pathogénique, n'a pas d'importance clinique, 
puisque les signes et le traitement sont les mêmes dans les 
deux cas. 

J'ai opéré, en 1894, sur une femme âgée, un kyste du maxillaire 
supérieur, du volume d'une grosse noix, développé autour de 
la canine droite, entièrement constituée, mais qui était restée 
emprisonnée dans l'intérieur de l'os. 

Éptdis. — L'épulis est une tumeur qui appartient spécialement 
au rebord gingival. La texture en est variable ; on y observe sou- 
vent du tissu sarcomateux avec tendance à l'ossification, ce qui 
explique la récidive fréquente sur place, mais ses caractères cli- 
niques sont bien spéciaux et caractéristiques. C'est une tumeur 
ronf^eàtre pédiculée, à pédicule en général très étroit, qui s enfonce 
entre deux dents dans la profondeur de l'alvéole et adhère le plus 
souvent à une dent. Quel que soit le volume de l'épulis (et il peut 
être considérable), il est toujours possible de circonscrire la 
tumeur, d'en trouver le pédicule et de lui imprimer des mou- 
vements sur ce pédicule. Lorsque l'épulis est très volumineuse, 
qu'elle remplit, et au delà, le vestibule de la bouche, que le pédi- 
cule est difficile à trouver et la mobilité obscure, on pourrait 
croire un instant à un sarcome primitivement central de la mâ- 
choire, mais on reconnaîtra que le rebord alvéolaire et surtout la 
voûte palatine ne sont nullement déformés dans le cas d'épulis et 
que la tumeur est tout en dehors. 

Je résumerai ce qui précède en cherchant à résoudre le pro- 
blème suivant : 

Un sujet se présente avec une tumeur de la mâchoire supé- 
rieure : quelle méthode d'examen faut-il suivre ? 

Assurez-vous, dès le début, que la lésion n'est pas de nature 
inflammatoire et que la tumeur est le résultat d'une production 
néoplasique, ce que l'interrogatoire du malade vous révélera 
immédiatement. Je rappelle que le sarcome myéloïde est très 
souvent pris pour un abcès. 

Recherchez ensuite si la tumeur siège dans l'épaisseur du 
maxillaire supérieur, ou bien si elle n'est qu'implantée à sa sur- 
face; dans ce dernier cas, ce sera une épulis dont il vous faudra 
ensuite déterminer exactement le point d'attache. 



TUMEURS DE LA MÀCIIOIRE SUPÉRIEURE. 383 

Si la tumeur occupe le centre de Tos, attachez- vous tout d'abord'* 
au mode de développement : depuis combien de temps la tumeur 
existe-t-elle ? La réponse du malade est qu'elle date d'une époque 
relativement récente, quelques mois, par exemple, et qu'elle a 
rapidement augmenté de volume du jour où elle a commencé à 
se traduire à l'extérieur. Vous êtes alors certainement en pré- 
sence d'un sarcome, d'un carcinome, ou d'un épithéliome. Faites 
le diagnostic différentiel entre ces trois tumeurs en vous basant 
sur les caractères que j'ai donnés précédemment. Tenez compte 
aussi du siège de la douleur pour essayer de reconnaître la partie 
de l'os principalement atteinte : occupe-t-elle le trajet du sous- 
orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs, des rameaux den- 
taires postérieurs, ou des nerfs palatins? Tous ces nerfs sont dou- 
loureux àla fois quandlemaxillaire tout entierest envahi, comme 
dans le carcinome, par exemple. 

La réponse du malade est que la tumeur s'est développée très 
lentement, qu'elle date de plusieurs années, et que les progrès se 
font d'une manière insensible ; il est, à la rigueur, possible que 
vous ayez affaire à un chondrome, mais cette espèce est si rare 
dans la région, que toutes les chances sont en faveur d'une exos- 
tose et surtout d'un kyste. Si vous constatez le bruit parcheminé, 
et à plus forte raison la fluctuation, le doute n'est pas possible, 
il s'agit d'un kyste. 

De ce ([ui précède, je conclus que la véritable classification 
clinique des tumeurs de la mâchoire supérieure est la suivante : 

Tumeurs extraosseuses I Épulis. 

1 Sarcome. 
Carcinome. 
1 umeurs iniraosseuses ^ Épithéliome. 

i ( Chondrome. 

Marche lente < Exostose. 

( Cystorae. 

Traitement des tumeurs de la mâchoire supérieure 

Traitemeîit de r épulis, — Les lèvres étant suffisamment écartées, 
saisir la tumeur avec une pince à griffes, et la détacher d'un coup 
de bistouri ou de ciseaux. Mais cela ne suffit pas, la récidive serait 
presque certaine : il faut poursuivre le pédicule jusqu'à son point 
d'attache, c'est-à-dire, le plus souvent dans l'intérieur d'un 



384 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DEPENDANCES. 

alvéole, et enlever la dent correspondante, dont la racine est peut- 
(Mre le point de départ du néoplasme, gratter cet alvéole ou le 
cautériser pour ne rien laisser de suspect. Dans un cas, pour 
arriver sur la tumeur, qui était énorme, je dus faire un débri dé- 
ment commissural. 

Le traitement des tumeurs à marche rapide (sarcome, carci- 
nome, épithéliome) exige la résection du maxillaire supérieur. 
Suivant que la tumeur occupe une partie ou la totalité de Tos, la 
résection sera partielle ou totale, mais un point de la plus haute 
importance, c'est de dépasser largement les limites de la tumeur. 

Résection partielle du maxillaire supérieur. — Cette résection 
porte sur le rebord alvéolaire à une plus ou moins grande hau- 
teur et nécessite presque toujours une incision préliminaire 
pour accéder plus facilement sur le siège du mal. Si la tumeur 
occupe la partie antérieure du rebord alvéolaire, la meilleure inci- 
sion consiste à partir en haut un peu au-dessous de l'angle interne 
de Tœil, à descendre le long du nez, et à gagner la commissure en 
suivant le pli labio-génien. On détache l'aile du nez et Ton obtient 
un jour très suffisant. Si la tumeur siège sur la partie postérieure 
du rebord alvéolaire, il est préférable de pratiquer une incision 
commissurale horizontale dirigée vers le bord antérieur du mas- 
séter. La tumeur étant mise à nu, je conseille de la détacher à 
l'aide de plusieurs coupsd'uneforte pince de Liston et de l'extraire 
avec un davier. Je donne toujours du chloroforme, même dans 
la résection totale de la mâchoire. 

Résection totale du maxillaire supérieur, — Cette opération 
hardie, imaginée par Gensoul (de Lyon), nest pas aussi grave 
qu'elle le paraît en raison des désordres produits. Lorsque les 
malades succombent, c'est le plus souvent à une pneumonie 
septique ou bien à une insuffisance d'alimentation : aussi, faudra- 
t-il prendre les plus grandes précautions pour désinfecter le champ 
opératoire et assurer la nutrition. Dans ce dernier but, on pas- 
sera des sondes par une narine quelques jours avant l'opération, 
afin d'y accoutumer le malade et de pouvoir plus tard introduire 
des aliments dans l'estomac par cette voie. 

Lune des principales difficultés de la résection du maxillaire 
supérieur est l'hémorragie qui se produit au cours de l'opération : 
on peut dire que le sang pleut de toutes parts. Or, un fait remar- 
quable, c'est que l'hémorragie s'arrête ordinairement d'elle- 
même aussitôt que l'os est enlevé. C'est pourquoi je donne le 



TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 385 

conseil d'opérer très vite, le salut du malade résidant souvent dans 
la rapidité avec laquelle a été menée l'opération, et ce n est pas le 
seul exemple en médecine opératoire: aussi, je ne saurais admettre 
la conduite de certains de nos chirurgiens actuels qui font, par 
exemple, de grandes amputations avec le bistouri, ce qui me 
parait être un signe de décadence. Malgré la suppression de la 
douleur par Temploi du chloroforme, il y aura toujours un intérêt 
majeur pour le malade à ce qu'une opération soit pratiquée aussi 
vite que possible. 

La ligature préalable de la carotide externe ne donne pas de 
résultat, car s'il est vrai qu'il s'écoule moins de sang artériel au 
cours de l'opération, en revanche l'hémorragie veineuse est 
beaucoup plus abondante. 

Il existe un certain nombre de procédés de résection du maxil- 
laire supérieur, mais l'essentiel est d'en connaître un et de le 
connaître à fond. Le chirurgien doit surtout être bien pénétré de 
l'ordre de succession des divers temps opératoires, afin qu'il n'y 
ait pas la moindre hésitation de sa part, car, je le répète, le salut du 
malade est à ce prix; songez à ce qu'une seule minute de retard 
dans l'exécution de l'un des temps peut faire perdre de sang! 

Le maxillaire supérieur est rattaché aux autres os de la face par 
quatre points : en dedans, aux os propres du nez et à l'unguis par 
sa branche montante ; en dehors, à l'os malaire ; sur la ligne 
médiane, à celui du côté opposé; en arrière, au palatin. Je les 
ai énumérés dans Tordre où il convient de les attaqu(»r. 

Voici comment je conseille de pratiquer l'opération : 

1° Incision des téguments. — Armé du bistouri à résection de 
Nélaton, lame courte et manche fort, partez de l'angle interne de 
l'œil, descendez le long du nez et gagnez la commissure buccale. 
Des pinces hémostatiques sont appliquées tout de suite sur les 
coronaires. Pratiquez une seconde incision, celle-là horizontale, 
partant de l'extrémité supérieure de la précédente, divisant la 
paupière inférieure et arrivant sur l'os malaire. Disséquez alors 
rapidement le lambeau externe ainsi formé jusqu'à ce que la 
région zygomatique soit bien découverte ; disséquez ensuite le lam- 
bc»au interne, détachez le nez, mettez à nu la narine correspon- 
dante et la branche montante du maxillaire. 

2^ Dégagement de la paroi inférieure de l'orbite. — Saisissez 
avec une pince à disséquer le bord libre de la paupière inférieure, 
et séparez-le du rebord de l'orbite en même temps que le périoste 

TiLLAiJi.^ Chirurgie clinique. I. — 25 



386 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décolle- 
ment aussi loin que possible en arrière en soulevant doucement 
le globe de Toeil. Assurez-vous avec le doigt que vous avez bien 
atteint la fente sphéno-maxillaire (Voy. fig. 63, Traité d'anatomie 
topographiqiie^ O'' édition). 

3"* Section de la branche montante. — Introduisez une pince 
de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si 
vous doutiez de vos forces, passez une aiguille courbe à travers 
Tunguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une 
scie à chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section. 

4° Section de l'attache à Tos malaire. — Ce temps est le plus dif- 
ficile de l'opération. Il faut l'exécuter avec la scie à chaîne. Le 
globe de l'œil étant bien relevé, et protégé au besoin par uiie 
cuiller à café, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbite et 
cherchez la fente sphéno-maxillaire. Celle-ci siège à 13 milli- 
mètres environ en arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle 
formé par la réunion des parois inférieure et externe de l'orbite. 
Glissez sur votre index gauche placé sur la fente une longue 
aiguille courbe, armée d'un fil solide auquel fait suite la scie à 
chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer mal- 
léable, pour pouvoir être adaptée séance tenante aux courbures 
de la région, variables suivant les sujets. Introduisez l'aiguille 
dans la fente et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaire 
dans la fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez dou- 
cement la chaîne en faisant, à l'aide de l'index gauche, une sorte 
de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez 
l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un 
maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de 
mordre ou cassait. 

S° Section sur la ligne médiane. — Arrachez une dent, si cela est 
nécessaire; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la 
ligne médiane, mais, surtout, détachez l'insertion du voile du 
palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince 
de Liston courbe, et séparez le maxillaire de celui du côté opposé. 
Pas de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit 
toujours. 

6° Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'efiFectue à 
l'aide de quelques coups de ciseau et de maillet portés sur la pa- 
roi inférieure de l'orbite aussi loin que possible en arrière. Il est 
bon à ce moment de sectionner en môme temps le nerf sous-orbi- 



TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 387 

taire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pen- 
dant Tavulsion de Tos (1). 

7** Avulsion de l'os. — Le corps de l'os est alors saisi avec un 
davier, d'abord abaissé, puis arraché à Taide de mouvements de 
traction et de torsion combinés. 

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et 
ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les 
jours suivants, faites des lavages antiseptiques. 

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondro.me, 
ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. — 
Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il 
en faut pratiquer l'extirpation avec ou sans incision préliminaire, 
suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet 
égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de même pour le cystome, 
dont la fréquence est, d'ailleurs, beaucoup plus grande que celle 
des autres tumeurs du même groupe. 

Le kyste fait, en général, saillie du côté de la joue et dans le vesti- 
bule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce 
côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées. 
Le traitement est le suivant : 

1° Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement re- 
levée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans 
le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez une partie de la 
paroi osseuse avec une pince à griffes et des ciseaux, ce qui est 
ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait 
des dents malades ou des chicots dans le point correspondant, ou 
dans la cavité même du kyste, il faudrait les enlever. 

2"* Grattez la surface interne du kyste avec une curette tran- 
chante de manière à bien enlever la poche, ce qui est capital si 
vous voulez éviter la récidive ou la persistance d'ime fistule, 
et touchez ensuite avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. La 
guérison demande plusieurs mois, pendant lesquels on se contente 
de faire des lavages, mais les parois osseuses finissent par se rap- 
procher. 

(1) J'ai publiéf à la Société de chirurgie, un cas de résection de la m&choire supé- 
rieure dans lequel la cornée, absolument saine pendant les trois premiers jours 
qui suivirent Topération, se sphacéla complètement les jours suivants. J'ai pensé 
que cet accident était dû au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par Tinter- 
médiaire du nerf sous-orbitaire non préalablement divisé. 



388 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

8° AFFECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 

J'étudierai successivement : les fractures ; la luxation ; l'ar- 
thrite temporo-maxillaire, Tostéopériostite; la nécrose; la cons- 
triction; les névralgies; les divers néoplasmes, et je terminerai 
par un chapitre de médecine opératoire comprenant la résection 
du maxillaire inférieur. 

A. Fractures du maxillaire inférieur. — Les fractures 
du maxillaire inférieur sont relativement communes. Elles suc- 
cèdent, le plus souvent, à un choc direct. Cependant, une violente 
pression exercée sur la branche droite, je suppose, peut, 
en exagérant la courbure de Tos, produire une fracture indi- 
recte de la branche gauche. J'ai vu un cas plus difficile à com- 
prendre : c'est une fracture directe d'un côté et indirecte de 
l'autre. 

Très rarement médiane, la fracture occupe presque toujours 
les côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou double. 
Dans ce dernier cas existe un fragment médian isolable, sus- 
ceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour être attiré en 
arrière et provoquer des phénomènes de sufiFocation. Je ne désigne 
pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur celles qui 
n'atteignent que le rebord alvéolaire. 

Le diagnostic de ces fractures est généralement facile et s'impose, 
en quelque sorte, si la lésion occupe le corps de l'os, mais, si elle 
siège sur la branche montante, et à plus forte raison vers le col 
du condyle, les fragments étant maintenus en place, on peut aisé- 
ment méconnaître la fracture, ce qui, d'ailleurs, ne porterait au 
malade qu'un léger préjudice, puisque, dans ces cas, il n'y a 
pas de traitement spécial à faire. 

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent 
surtout le praticien; elles s'accompagnent presque toujours d'un 
déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et 
dans le sens antéro-postérieur, ce dont on se rend compte surtout 
en examinant le niveau des dents de chaque côté du trait de la 
fracture. En saisissant chaque fragment avec une main, on ob- 
tient facilement de la mobilité anormale et de la crépitation. Cette 
mobilité est d'abord très variable suivant les sujets et fournit 
pour le traitement des indications spéciales. Lorsque le périoste 
et la gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut être telle. 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 389 

que Ton éprouve uu mal infini à maintenir les fragments en 
contact ; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les 
dents une légère différence de niveau, etlacoaptation des fragments 
se fait d'elle-même. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de 
traitement proposés par les auteurs, depuis la simple menton- 
nière jusqu'à la suture des os. 

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive^ qui, bien 
localisée, peut être presque le seul signe de la fracture des bran- 
ches montantes. Il se produit un écoulement abondant de salive, 
et inutile de dire que les mouvements physiologiques de la mâ- 
choire sont notablement gênés. 

Ce qui précède me paraît suffisant pour permettre au praticien 
d'établir son diagnostic et d'instituer une thérapeutique ration- 
nelle. Il est évident qu'un même traitement n'est pas applicable à 
toutes les fractures de la mâchoire inférieure, et, sous ce rapport, 
on peut les diviser en fractures sans déplacement et fractures 
avec déplacement. Les premières, même avec un très léger dé- 
placement, sont susceptibles de guérir à l'aide d'une simple 
mentonnière, ou bien l'application d'un bandage désigné sous le 
nom de fronde : leur traitement est donc des plus simples. 

11 n'en est pas de même des secondes, contre lesquelles on a 
proposé les moyens les plus variés, preuve qu'ils échouent sou- 
vent. Je signalerai le maintien des dents et du rebord alvéolaire 
dans une gouttière de gutta-percha, procédé ingénieux, mais 
d'une application difficile, et manquant souvent son but ; la fixation 
entre elles des dents contiguës à la fracture au moyen d'un fil 
d'argent passé autour du collet, moyen insuffisant lorsque les 
fragments ont une grande tendance à glisser l'un sur l'autre. 

Ce n'est pas seulement pour obtenir une bonne coaptation qu'il 
est important de maintenir les fragments, c'est aussi pour s'oppo- 
ser à l'inflammation, à la suppuration du foyer de la fracture ; 
celle-ci communique nécessairement avec l'air extérieur et appar- 
tient, en conséquence, à la variété des fractures compliquées. Aux 
accidents ordinaires de ces fractures s'ajoutent encore, dans le cas 
particulier, l'introduction dans l'estomac do matières septiques 
pouvant amener la mort du malade. Aussi, lorsque les moyens 
ordinaires de contention ne paraissent pas suffisants, il ne faut pas 
hésiter, dès le début du traitement, à pratiquer la suture des frag- 
ments à l'aide d'un solide fil d'argent que l'on passe dans un 
trou fait avec un perforateur ; il en résulte parfois la production 



390 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 

d'un petit séquestre, ce qui n'offre pas de gravité. Le malade se 
lavera très fréquemment la bouche avec une solution boriquée et 
sera nourri avec des aliments mous et liquides. On aurait, au 
besoin, recours à la sonde œsophagienne. 

B. Luxation de la mâchoire inférieure. — Les luxations 
de la mâchoire inférieure ne peuvent s'effectuer qu'en avant. 
Dans des cas très exceptionnels, on a vu le condyle se porter en 
dehors et même en arrière dans le conduit auditif externe, mais il 
faut pour cela des désordres complexes et, en particulier, des 
fractures préalables ; aussi, peut-on négliger dans la pratique 
quelques très rares observations qui relatent ces faits. 

La luxation de la mâchoire résulte d'une ouverture exagérée 
de la bouche et se produit à peu près constamment dans le bâil- 
lement. Les malades éprouvent une vive douleur et ne peuvent 
plus rapprocher les mâchoires l'une de l'autre : c'est là le signe 
caractéristique de la luxation. 

J'ai étudié avec quelques détails {Anat. topogr.y fig. \ 12, 9* édi- 
tion) le mécanisme de sa production et je ne dois pas y revenir 
ici, tout en rappelant que la fixation du condyle dans sa nouvelle 
position est, le plus souvent, à mon avis, le résultat de la cou- 
traction musculaire. La meilleure preuve, c'est que la réduction 
se fait, en général, sans le moindre effort, sous le chloroforme, ce 
qui n'aurait pas lieu si l'obstacle était dû à la résistance méca* 
nique du ménisque. Voyez, par exemple, ce qui se passe dans la 
luxation du pouce, où la puissance musculaire n'exerce aucune 
action. Cependant, il y a des cas, très rares il est vrai, où la 
réduction, même sous le chloroforme, présente de grandes diffi- 
cultés, et j'accepte volontiers que l'interposition du ménisque 
joue alors le rôle capital. 

Les signes de la luxation sont si évidents, que le malade établit 
lui-même le diagnostic de son affection : la mâchoire inférieure 
est portée en avant ; les arcades dentaires ne se correspondent 
plus et ne peuvent être mises en contact ; une dépression très 
marquée existe en avant du tragus aux lieu et place du con- 
dyle. Il en résulte ime gêne extrême pour la déglutition, la pho- 
nation, etc. 

Si le diagnostic s'impose quand la luxation est bilatérale, il 
n'en est pas de même lorsque le condyle ne s'est déplacé que 
d'un côté; l'erreur est alors possible, et j'en ai vu des exemples. 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 391 

Les signes sont, en eflfet, beaucoup moins évidents, et il faut les 
analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation 
unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées Tune de 
Tautre et se correspondent au moins d'un côté. On constate 
cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxil- 
laire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une 
dépression antéauriculaire. Mais le principal signe est le suivant : 
portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le 
bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vous constaterez faci- 
lement que Tapophyse du côté luxé est sur un plan notablement 
antérieure celui qu'elle occupe du côté sain. 

Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications : 
porter d'abord le condyle en bas, et ensuite en arrière. Si on re- 
porte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr, 
car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse 
de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste 
à éviter cet écueil. Il est évident que si vous endormez le malade 
jusqu'à résolution, le condyle, n'étant plus maintenu en place par 
la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandon- 
nera presque toujours de lui-même la fosse zygomatique et ren- 
trera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le 
malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne 
faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort ; laissant de 
côtelés divers procédés de réduction décrits par les auteurs, je me 
contenterai d'indiquer celui que je crois le meilleur, et qui m'a 
toujours réussi même dans les luxations un peu anciennes, alors 
que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé. 

La première condition est de pouvoir exercer sur le maxillaire 
inférieur une pression dans le sens vertical, afin de faire descen- 
dre le condyle au-dessous de la racine transverse : or, si vous 
opérez sur le malade couché dans son lit, ou bien assis devant 
vous sur une chaise, vous n'avez aucune force pour exécuter cette 
pression dans le sens vertical ; il faut que le malade soit étendu 
par terre sur un matelas ou un tapis, et que vous soyez placé 
immédiatement au-dessus de la tête située entre vos deux jambes. 

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades den- 
taires, c'est inutile; mais dans le vestibule de la bouche aussi loin 
que possible, c'est-à-dire en arrière de l'axe du nouvement de la 
mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abais- 
ser le menton et, par conséquent, d'exagérer le déplacement du 



MALAIJIE8 DE LA lH)L"i:[IE ET DE SES DËPEfiDANCES. 

condyle on le Taisant basculer cii uvant; allez chiTcher la bai 
des apophyses coronoïdes di^joU-eti normalement eu dehors i 
L'arcade dentaire. Les deux pouces entouri^s de lin|ie, pour qu'il 
ne glissent pas, iMaut appliqui^s en ce point, saisissez Tangle dca 
mâchoires avec les autres doigts et combine/ alors lus deux nio 
vemciits de pression verticale cL de propulsion en arrière, ceq 
■ la position du muUde vous permet de tuirc à la fois. 

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument de Slroineyer, très in^ 
I nieusement construit pour exercer une pression sur la partie I 
I plus reculée des arcades dentaires en même lenipsqu'il relève b 
[ menton. On pourrait y avoir recours en dis de luxation aucienn< 
I ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée, comme ; 
rTicns de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devioat^ 
l-absolument irréductible, comme dans les autres régions du corpf 
f J'en ai pourtant réduit une datant de six semaines. 



I 



I'.. Arthrite temporo-maxiUolre. — .le ne ferai ijuc men-^ 
tiouner l'arthrite tomporo-maxillaire, que l'on a rarement occa-4 
sion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteint de blei 
norragie. Elle se révfrie par ime vive douleur locule, un peu d 
fconlleraent au niveau du condyle, de l'élévalion de tempéra tui-e,( 
Loë malades éprouvent la plus grande difficulté àouvrir la boucha^ 
on raison de la douleur que provoquent les mouvements. 

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture ij 
qui résulte souvent de l'évolution de la dent de sagesse, i 
toujours h cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune suja) 
atteint de douleur dans la région temporo-maxillaîre, 

Quelques topiques calmants, des pointes de feu superlicielKi 
COUslituerKiil le Iraiti-iTient. 

D. Ostéopëriostite ou périostlte phlegmoneuse de la J 
m&choire Inférieure. — L'osti^opi'^riostite de la nnicboire in: 
rivure eî.t une affection commune, laquelle, presque toujoi 
n'est que l'extension au corps de l'os d'une périoslite primiti\ 
ment alvéolo-dentaire. Cette affection m'a paru plus fréquente kM 
la mdchoire inférieure qu'à la mftcboire supérieure, mais ce n'esil 
pas le principal motif qui m'eai^ge à en faire un chapitre à part.. T 
La vraie raison, c'est que la pérîostite alvéolo-dentaire donne éga- 
lement souvent naissunco & un adéno-plilegmon sous maxillaire, 
t je m'occuperai plus tard h propos du cou. et qu'il y " 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 393 

rèf à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une 
marche différente et fréquemment, ne sont pas suivies des mêmes 
conséquences. 

L'affection débute parla douleur au niveau d'une dent, et bien- 
tôt un gonflement douloureux, s'étendant au corps de Tos, envahit 
une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue, 
luisante ; le malade éprouve une violente douleur et il existe un 
mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tumé- 
faction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse, 
puis fluctuante : une collection purulente s*est formée entre le 
périoste et Tos, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le 
maxillaire inférieur à nu dans une certaine étendue. 

On distingue Tostéopériostite de Tadéno-phlegmon par plu- 
sieurs caractères : d'abord le siège ; — dans l'adéno-phlegmon, le 
corps de l'os est intact, surtout au début, où l'on sent nettement 
le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; dans l'ostéo- 
périostite, c'est sur l'os lui-même que porte le gonflement ;] la 
région sus-hyoïdienne est, un peu plus tard, légèrement tuméfiée, 
mais il est aisé de voir qu'elle n'est pas le point maximum de l'af- 
fection. Dans l'osléopériostite, si l'on explore le vestibule de la 
bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point 
correspondant à la tumeur cutanée, on y constate même quelque- 
fois de la fluctuation; dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de 
la bouche est toujours sain. 

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du 
masséler, à côté de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont 
l'inflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, être con- 
fondue avec une ostéopériostite, mais, alors, le vestibule de la 
bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur 
extérieure. 

Le traitement de l'ostéopériostite consiste à appliquer d'abord 
des émoUients ou des résolutifs, mais, surtout, à donner issue au 
pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la pré- 
sence ; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques 
et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette affection, 
en effet, et c'est en cela qu'elle diffère surtout de l'adéno-phlegmon 
du cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée, 
(|ui ne s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse 
après elle une cicatrice déprimée et adhérente. On conçoit.qu'il 
y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit. 



366 MALADIES DE LA BOUCIlli ET UË SES DEPENDANCES. 

orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décolle- 
ment ausâj loiu que possible CD arrière en soulevant douci-aaent 
le globe do l'œil. Assurez-vous avec le doigt (jue vous avez bien 
atteint la fente sphéno-maxillaire (Voy. lig. 63, Traité d' anatomie 
topograjt/ii'/i/e, 9" édition). 

3° Section de la branche inuutante. — Introduises une pînce 
de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si 
vous doutiez de vos [orces, passez une aiguille courbe à Iruvvrs 
l'unguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une 
scie h chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section. 

4" Section de laitaihi' à l'os malairc. — Ce temps est le plus dif- 
licile de l'opéraliou. Il faut l'exëcuLer avec lu scie à chaîne. Le 
globe de l'œil <^tant bien relev«<, et protég(^ au besoin par une 
cuiller à caftf, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbito et 
cherchez la fente sphéuo-maxilluire. Celle-ci siège k iH milli- 
mètres environ eu arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle 
formé par ta réunion des parois inférieure et externe de l'orbite. 
Glissez sur votre index ffimeho plan'; sur la fenle une longue 
aiguille courhi-, armée d'un fit solide auquel fait suite la scie à 
chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer mal- 
léable, pour pouvoir Mre adnpttic séance tenante aux courbures 
de la région, variables suivtint les sujets. Introduisez l'aiguille 
dans la fenle et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaîre 
dans ta fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez dou- 
cement lu chaîne eu faisant, k l'aide de l'index gauche, une sorte 
de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez 
l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un 
maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de 
mordre ou cassait. 

H' Section sur ta ligTie médiane. — Arrachez une dent, si cela est 
nécessaire; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la 
ligne médiane, raaîs, surtout, détachez l'insertion du \oile du 
palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince 
de Liston courbe, et séparez le maxillaire de celui du côté opposé. 
l'as de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit 
toujours. 

6* Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'effectue h 
l'aide de quelques coups de ciseau et d» maillet portés sur la pa- 
roi iuft^rieure de l'orbitj.) ausM loin que possible en arrière. Il est 
boa à ce moment de sectionner eu mime temps lu nerf sous-orbi- 



TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 387 

taire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pen- 
dant l'avulsion de Tos (1). 

?• Avulsion de Tos. — Le corps de Tos est alors saisi avec un 
davier, d'abord abaissé, puis arraché à Taide de mouvements de 
traction et de torsion combinés. 

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et 
ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les 
jours suivants, faites des lavages antiseptiques. 

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondrome, 
ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. — 
Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il 
en faut pratiquer Textirpation avec ou sans incision préliminaire, 
suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet 
égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de môme pour le cystome, 
dont la fréquence est, d'ailleurs, beaucoup plus grande que celle 
des autres tumeurs du mùme groupe. 

Le kyste fait, en général, saillie du côté de la joue et dans le vesti- 
bule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce 
côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées. 
Le traitement est le suivant : 

i' Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement re- 
levée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans 
le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez une partie de la 
paroi osseuse avec une pince à griiïes et des ciseaux, ce qui est 
ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait 
des dents malades ou des chicots dans le point correspondant, ou 
dans la cavité môme du kyste, il faudrait les enlever. 

2** Grattez la surface interne du kyste avec une curette tran- 
chante de manière à bien enlever la poche, ce qui est capital si 
vous voulez éviter la récidive ou la persistance d'une fistule, 
et touchez ensuite avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. La 
guérison demande plusieurs mois, pendant lesquels on se contente 
de faire des lavages, mais les parois osseuses finissent par se rap- 
procher. 

(l)J'ai publié, à la Société de chirurgie, un cas de résection de la ni&choire supé- 
rieure dans lequel la cornée, absolument saine pendant les trois premiers jours 
qui suiTirent ropération, se sphacéla complètement les Jours suivants. J'ai pensé 
que cet accident était dû au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par Tintcr- 
uiédiaire du nerf sous-orbitaire non préalablement divisé. 



.xnlES DE U DOUCHE ET DE SES IiEPENDANCES. 



8' AFFECTIONS DK LA MACHOIRE INFÉHIKCIft:. 

J'étudierai successivement: les Tmctures ; la luxation: l'a? 
llirite temporo-maxiHaire, lostiJopi^riostiU'; la tiécrose; la Cons- 
triclïoD ; les riévTalgieiî ; les divers nt^oplasmos, et jo termine: 
par un chapitre de nn'decine nju'raloire comprenant la réaecl 
du m&xillaire infi^rieur. 

A. Fractures du maxillaire infârieur. — Lee fractui 
du maxillaire infi'rieur sont relativement communes. Elles suc- 
cèdent, le plus souvent, à un choc direct. Cependant, une violente 
pression exercée sur la liriinche droite, jo suppose, peut. 
va exagérant Is courbure de l'os, produire une fracture ind 
rect« de la branche gauche, .l'ai vu un cas plus difficile & corn- 
preiidn-' : c'est une fracture directe d'un cùlé et indirect^ 
l'autre. 

Très rarement médiane, la fracture occupe presque louji 
tes côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou doub1 
Dans ce dernier cas existe un fragment médian isolahle, sus- 
ceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour Hre attiré en 
arrière et provoquer des phénomtnes desulTocatiun. .le ne désigne 
pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur colles qui 
n'atteignent que le rebord alvi>olaire. 

Le diagnostic de ces fractures est généralement facile ets'impose. 
en quelque sorte, si la lésion o<:cupe le corps de l'os, mais, si elle 
siège sur la l)ranche mimtante. et à plus forte raison vers le col 
du condyle, les fragments étant mainlenu.-i eu place, on peut aisé- 
ment mécoimaltri' lu fracture, ce qui, d'ailleurs, ne porli-rail au 
malade qu'un léger préjudice, puisque, dans ces cas, tl n'y a 
pas de traitement spécial à faire. 

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent 
surtout le praticien; elles s'accompagnent presque toujours d'un 
déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et 
dans le sens antéri>-pos té rieur, ce dont on se rend compte surtout 
on examinant le niveau des dents de chaque cflté du trait de la 
fracture. t!n saisissant chaque fragment avec une main, on ob- 
tient facilement do la mohilitt' anormale et de la crépitation. Cette 
mobiliti.^ est d'abord très vuriulde suivant les sujets et fournit 
pour lu traitement des indications spéciales. Lorsque le périosl» 

a gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut 6tre telle. 



ons- 
erai I 

4 

suc- 

ente 

eut. ' 

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cora- ^ 

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sus- I 



AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 389 

que ron éprouve un mal infini à maintenir les fragments en 
contact ; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les 
dents une légère différence de niveau, etlacoaptation des fragments 
se fait d'elle-même. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de 
traitement proposés par les auteurs, depuis la simple menton- 
nière jusqu'à la suture des os. 

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive, qui,